CC BY
5
лов и изделий медицинского назначения. Научный обзор. М: «Медицина», 1982. [Lanina S. Ya. Metodologicheskie i metodicheskie voprosy gigieny i toksikologii polimernyh materialov i izdelii medicinskogo naznacheniya. Nauchnyi obzor. Moscow: Meditsina; 1982. (In Russ.)]
12. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Годунов Б. Н. Свободная синтетическая петля в оперативном лечении недержания мочи при напряжении у женщин / Пленум Правления Российского общества урологов. Материалы. М., 2001. С. 117-118. [Loran O. B., Pushkar' D. Yu., Godunov B. N. Svobodnaya sinteticheskaya petlya v operativnom lechenii nederzhaniya mochi pri napryazhenii u zhenshchin. Plenum Pravleniya Rossiiskogo obshchestva urologov. Materialy. Moskow, 2001. P. 117-118. (In Russ.)]
13. Poon C. I., Zimmern P. E., Wilson S. T. et al. Three-dimensional ultrasonography to assess long-term durability of periureteral collagen in women with stress urinary incontinence due to intrinsic sphincter deficiency. J. Urol. 2005; 1 (65): 60-4.
14. Viktrup L., Summers K. H., Dennett S. L. Clinical practice guidelines for the initial management of urinary incontinence in women: a European-focused review. BJU Int. 2004 Jul; 94 Suppl 1:14-22. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2004.04 810.x. PMID: 15139859.
15. Гладков Д. Н., Мартюшов Г. Г., Пичхидзе С. Я. Применение фторопластового фетра в герниопласти-ке // Молодой ученый. 2015. № 24 (1). С. 60-62. [Gladkov D. N., Martyushov G. G., Pichkhidze S. Уа. The use of fluoroplastic felt in hernioplasty. Molodoi uchenyi. 2015; 24 (1): 60-62. (In Russ.)] Доступно по URL: moluch.ru/archive/104/24059/ Ссылка активна на 15.12.2023.
16. Kolesnik I. M., Bolbasov E. N., Buznik V. M., Tverdokhlebov S. I. Nonwoven PTFE Membranes Fabricated by Electrospinning Method: Preparation and Characterization. IOP Conference Series: Materials Science and Engineering. Bristol: IOP Publishing, 2020. Vol. 731: Advanced Materials for Engineering and Medicine (AMEM-2019): International science and technology conference for youth, 30 September -5 October 2019, Tomsk, Russian Federation [proceedings]. -[012021, 6 p.]. http://earchive.tpu.ru/handle/11683/58048.
17. Бонцевич Д. Н., Голубев О. А. Применение улучшенного шовного материала в эксперименте // Проблемы здоровья и экологии. 2004. № 2. [Bontsevich D. N., Golubev O. A. Application of improved suture material in an experiment. Problemy zdorov'ya i ekologii. 2004;2. (In Russ.)] Доступно по URL: cyberleninka.ru/article/n/ primenenie-uluchshennogo-shovnogo-materiala-v-eksperimente Ссылка активна на 15.12.2023.
18. Eymann R. et al. Micro structural Alterations of Silicone Catheters in an Animal Experiment: Histopathology
and SEM Findings. In: Aygok, G., Rekate, H. (eds) Hydrocephalus. Acta Neurochirurgica Supplementum, vol 113. Springer, Vienna. https://doi.org/10.1007/978-3-7091-0923-6_18
19. Козвонин В. А., Дунаева Е. Б., Куклина С. А. и др. Разработка и оценка в эксперименте эффективности раневого покрытия аэрозольного типа, включающего перфтордекалин, коллаген и гиалуроновую кислоту // Вятский медицинский вестник. 2023. № 3 (79). С. 45-50. [Kozvonin V. A., Dunaeva E. B., Kuklina S. A. et al. Development and experimental evaluation of the effectiveness of an aerosol-type wound coating including perfluorodecalin, collagen and hyaluronic acid. Vyatskii medicinskii vestnik. 2023; 3-79: 45-50 (In Russ.)]
20. Козвонин В. А., Анисимов А. Н., Дунаева Е. Б., Сазанов А. В. Возможность применения соединений пер-фторуглеродов, гиалуроновой кислоты и коллоидного серебра в новых типах раневых покрытий. Экспериментальное исследование // Вятский медицинский вестник. 2022. № 2 (74). С. 67-74. [Kozvonin V. A., Anisimov A. N., Dunaeva E. B., Sazanov A. V. The possibility of using compounds of perfluorocarbons, hyaluronic acid and colloidal silver in new types of wound coatings. Experimental study. Vyatskii medicinskii vestnik. 2022; 2-74: 67-74 DOI: 10.24412/2220-788 0-2022-2-67-74 (In Russ.)]
21. Волкова О. В., Елецкий Ю. К. Основы гистологии с гистологической техникой. М.: «Медицина», 1971. 272 с. [Volkova O. V., Eletskiy Yu. K. Osnovy gistologii s gistologicheskoi tekhnikoi. Moskow: Meditsina; 1971. 272 p. (In Russ.)]
22. Аверин В. И., Аксельров М. А., Дегтярев Ю. Г. и др. Кишечные стомы у детей. Москва: «ГЭОТАР Медиа», 2020. 112 с. [Averin V. I., Aksel'rov M. A., Degtyarev Yu. G. et al. Intestinal stomas in children. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 112 p. DOI: 10.33029/9704-5794-8-2020-DCP-1-112 (In Russ.)]
23. Дегтярев Ю. Г., Аверин В. И., Никифоров А. Н. и др. Врожденные аноректальные аномалии: клиника, диагностика, лечение. Москва: «Литтера», 2023. 204 с. [Degtyarev Yu. G., Averin V. I., Nikiforov A. N. et al. Congenital anorectal anomalies: clinical picture, diagnosis, treatment. Moscow: «Littera»; 2023. 204 p. DOI: 10.33029/4235-0386-4-REG-2023-1-204 (In Russ.)]
24. Разин М. П., Скобелев В. А., Железнов Л. М., Смо-ленцев М. М., Смирнов А. В. Хирургия новорожденных. Учебное пособие. Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2020. 328 с. [Razin M. P., Skobelev V. A., Zheleznov L. M., Smolentsev M. M., Smirnov A. V. Khirurgiya novorozhdennykh. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2020. 328 p. DOI: 10.33029/5387-2-SH-2020 -1-328 (In Russ.)]
УДК 616.52-02-07:616-008.815 DOI 10.24412/2220-7880-2024-1-51-56
ИЗМЕНЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ВЫЯВЛЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БУЛЛЕЗНЫХ ДЕРМАТОЗОВ
Дрождина М. Б., Кошкин С. В.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: drozhdina@yandex.ru
Пузырные дерматозы - гетерогенная группа тяжелых дерматологических заболеваний с полиорганным поражением, в основе которых лежат сложные, не до конца изученные и неоднозначные механизмы. Цель исследования: установить закономерности реализации отдельных звеньев им-мунопатогенеза пузырных дерматозов на примере вульгарной пузырчатки, буллезного пемфигоида
и доброкачественной семейной пузырчатки, с использованием определения показателей коагуляции; научно обосновать полученные результаты. У 100 исследуемых пациентов с верифицированными диагнозами пузырных дерматозов (вульгарная пузырчатка, доброкачественная семейная пузырчатка, буллезный пемфигоид) в стадию обострения и ремиссии в соответствии с МКБ-10 оценили показатели коагулограммы (протромбин, фибриноген, D-димер). Полученные результаты сравнивали с результатами анализов контрольной группы, состоящей из 101 здорового добровольца, сопоставимыми по возрасту и полу (71 женщина и 30 мужчин в возрасте 26-86 лет), проживающих в Центральной России. Давность заболевания - 1-27 лет. Мужчины - 33 (32,67%), женщины - 68 (67,33%). I группа - общая (n = 101), II группа - пациенты с вульгарной пузырчаткой (n=49), III группа - пациенты с доброкачественной семейной пузырчаткой (n=24), IV группа - пациенты с буллезным пемфигоидом (n=28). Степень тяжести процесса оценивали с применением международных индексов PDAI и BPDAI. Уровень протромбина, фибриногена, D-димера определяли автоматическим клотинговым методом NCCLS, автоматическим иммунотурбидиметрическим методом и по Клаусу на автоматическом анализаторе гемостаза «STA-R Max» и «STA-Compact Max». Для оценки достоверности полученных результатов использовали парный критерий Стьюдента. В тех случаях, когда выборка демонстрировала большой разброс величин, использовали более чувствительный парный критерий Манна - Уитни. Выявлена достоверная корреляция между повышенным уровнем D-димера и заболеваемостью пузырными дерматозами (ВП, ДСП, БП) при обострении патологического процесса. Важное диагностическое значение имеют повышенные уровни фибриногена и D-димера у пациентов с буллезным пемфигоидом.
Ключевые слова: вульгарная пузырчатка, доброкачественная семейная пузырчатка, буллезный пемфигоид, протромбин, фибриноген, D-димер.
CHANGES IN COAGULATION POTENTIAL AND PROSPECTS
FOR THEIR IDENTIFICATION IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF BULLOUS DERMATOSES
DrozhdinaM.B., Koshkin S. V.
Kirov State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: drozhdina@yandex.ru
Bullous dermatoses are a heterogeneous group of severe dermatological diseases with multiple organ damage, which are based on complex, not fully understood and ambiguous mechanisms. The purpose of the study: to establish the regularities of the implementation of individual links in the immunopathogenesis of bullous dermatoses on the example of pemphigus vulgaris, bullous pemphigoid and benign familial pemphigus using the determination of coagulation indices; to scientifically substantiate the results obtained. Coagulation parameters (prothrombin, fibrinogen, D-dimer) were evaluated in 100 studied patients with verified diagnoses of bullous dermatoses (pemphigus vulgaris, benign familial pemphigus, bullous pemphigoid) at the stage of exacerbation and remission, in accordance with ICD-10. The results obtained were compared with the results of analyses of a control group consisting of 101 healthy volunteers, comparable in age and gender (71 women and 30 men aged 26-86 years) living in Central Russia. The duration of the disease is 1-27 years. Men -33 (32.67%), women - 68 (67.33%). Group I - general (n = 101), group II - patients with vulgar pemphigus (n=49), group III - patients with benign familial pemphigus (n=24), group IV - patients with bullous pemphigoid (n=28). The severity of the process was assessed using the international PDAi and BPDAI indices. The level of prothrombin, fibrinogen, and D-dimer was determined by the NCCLS automatic clotting method, the automatic immunoturbidimetric method, and by Klaus on the automatic hemostasis analyzer "STA-R Max"; and "STA-Compact Max". The results were compared with a control group consisting of 101 healthy volunteers, comparable in age and gender. To assess the reliability of the results obtained, the Student's paired criterion was used. In cases where the sample showed a large variation in values, the more sensitive Mann-Whitney paired criterion was used. A significant correlation was revealed between an increased level of D-dimer and the incidence of vesicular dermatoses (PV, BFP, BP) with an exacerbation of the pathological process. Elevated levels of fibrinogen and D-dimer in patients with bullous pemphigoid are of important diagnostic criterions.
Keywords: pemphigus vulgaris, benign familial pemphigus, bullous pemphigoid, prothrombin, fibrinogen, D-dimer.
Введение
В настоящее время начали появляться сообщения о том, что иммунная система, воспаление и система коагуляции могут одновременно активироваться при аутоиммунных и иммуноопосредованных дерматологических заболеваниях. Провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-6 и ФНО-а, индуцируют экспрессию тканевого фактора свертывания, вызывая экспрессию различных провоспалительных цитокинов, запускающих воспаление. Кроме того,
они параллельно подавляют естественные антикоагулянты (антитромбин, протеин С) [1-3].
Цель исследования: установить закономерности реализации отдельных звеньев патогенеза аутоиммунных и неаутоиммунных пузырных дерматозов на примере вульгарной пузырчатки, бул-лезного пемфигоида и доброкачественной семейной пузырчатки с использованием определения уровней показателей коагуляции (протромбин, фибриноген, D-димер).
Результаты и их обсуждение
В зависимости от тяжести заболевания 49 пациентов с ВП были разделены на 4 группы: легкая (n=8; 16,3%); умеренная (n=7; 14,3%); тяжелая степень (n=6; 12,2%), ремиссия (n=28; 57,2%). Степень тяжести патологического процесса оценивали с применением международного индекса оценки тяжести пузырчатки PDAI. Баллы PDAI варьировали от 6 до 10 - для легкого, от 9 до 24 - для умеренного и от 25 до 39 - для тяжелого течения заболевания. Среднее значение PDAI у всех пациентов с ВП в период обострения составило 17,38±10,36 (ДИ 12,66-22,10, ДВ 95%). Средний балл PGA - 2 (умеренное заболевание).
Аналогично на 4 группы были разделены и пациенты с ДСП в зависимости от степени тяжести патологического процесса: легкая (n=2; 8,3%); умеренная (n=9; 37,5%); тяжелая степень (n=9; 37,5%); ремиссия (n=4; 16,7%). Баллы PDAI варьировали от 1 до 8 для легкого, от 12 до 23 для умеренного и от 27 до 45 -для тяжелого течения заболевания. Среднее значение PDAI у всех пациентов с ДСП составило 23,05±10,61 (ДИ 18,08-28,02; ДВ 95%).
С учетом степени тяжести заболевания 28 пациентов с БП были разделены на 4 группы: тяжелая степень (n=8; 28,7%), умеренная (n=6; 21,4%), легкая (n=9; 32%), ремиссия (n=5; 17,9%). Для оценки степени тяжести патологического процесса использовали международный индекс оценки BPDAI. Баллы ВPDAI варьировали от 6 до 19 для легкого, от 22 до 29 - для умеренного и от 34 до 69 - для тяжелого течения БП. Среднее значение ВPDAI у всех пациентов при включении в исследование составляло 33,61±22,42 (ДИ 23,91-43,30; ДВ 95%), а средний балл PGA - 2 (умеренное заболевание). Были использованы следующие значения для определения легкой степени тяжести (<19), умеренной (>20 и <56) и тяжелой (>57).
У вышеперечисленных пациентов оценили показатели коагулограммы (протромбин, фибриноген, D-димер). Полученные результаты сравнивали с результатами анализов контрольной группы, состоящей из 101 здорового добровольца, сопоставимых по возрасту и полу (71 женщина и 30 мужчин в возрасте 26-86 лет), проживающих в Центральной России.
Полученные результаты выглядели следующим образом (табл. 1).
Таблица 1
Значения уровней протромбина, фибриногена, D-димера у пациентов в общей группе
пузырных дерматозов
Материал и методы
В проспективное, открытое, простое, сравнительное, научное исследование было включено 100 больных с нижеперечисленными пузырными дерматозами. Исследование проводилось с 2020 по 2023 гг., одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ» Минздрава России.
Критерии включения в исследование: пациенты обоих полов в возрасте от 35 до 90 лет с верифицированными диагнозами пузырных дерматозов (вульгарная пузырчатка (ВП), доброкачественная семейная пузырчатка (ДСП), буллезный пемфигоид (БП)) в стадии обострения и ремиссии, в соответствии с МКБ-10.
Диагнозы, выставленные пациентам, распределились следующим образом: с вульгарной пузырчаткой -49 человек, с буллезным пемфигоидом - 28 и доброкачественной семейной пузырчаткой - 24. Медиана возраста пациентов с пузырными дерматозами составила 63 года. Давность заболевания - от 1 до 27 лет. Мужчины - 33 (32,67%), женщины - 68 (67,33%).
Все пациенты были подробно проинформированы о целях и задачах исследования, каждый подписал информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включались пациенты, не соответствовавшие критериям включения: недееспособные, страдающие психическими расстройствами, с наличием тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации, имеющие инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, туберкулез), пациенты, страдающие алкоголизмом, наркоманией; беременные и кормящие женщины, а также пациенты, не изъявившие желание участвовать в исследовании по каким-либо причинам.
Статистический анализ и расчет выполнен на персональном компьютере с использованием специального пакета прикладных программ для Microsoft Excel, версия 11.0 для Windows 7, программы «Statistica» версия 10, применяя методы общей статистики (М - средняя арифметическая величина, mx - средняя ошибка средней, процентное распределение), сравнения двух величин по t-тесту Стьюдента. Нормальность данных оценивали по критерию Колмогорова - Смирнова.
N Среднее Среднекв. отклонение Средняя ошибка среднего 95% доверительный интервал для среднего значения Минимум Максимум
Нижняя граница Верхняя граница
Протромбин Опытная 100 107,59 18,62 1,86 103,90 111,29 40 155
Контрольная 101 112,84 22,55 2,24 108,39 117,30 57,9 207,5
Фибриноген, мг/дл Опытная 100 359,90 98,76 9,87 340,30 379,49 170 610
Контрольная 101 461,38 880,84 87,64 287,49 635,27 180 8530
D-димер, мг/л Опытная 100 0,85 1,14 0,11 0,62 1,07 0,13 8,71
Контрольная 101 0,69 1,16 0,12 0,46 0,92 0,11 7,12
Среднее значение протромбина в общей группе пациентов с пузырными дерматозами составило 107,59±1,86% (референсные значения 70-130). Не было выявлено корреляции данного показателя
и со степенью тяжести патологического процесса: при тяжелом обострении среднее значение протромбина было равно 106,10±5,40% (N=23; ДИ 94,91-117,30; ДВ 95%; Ме=105,00); при умереннотяжелом обостре-
нии 104,00±3,50% (N=21; ДИ 96,70-111,30; ДВ 95%; Ме=100,60); при легком обострении 113,53±3,90% (N=19; ДИ 105,33-121,73; ДВ 95%; Ме=113,00); при ремиссии 107,51±2,49% (N=37; ДИ 102,47-112,55; ДВ 95%; Ме=100,00). Критерии сравнения Стьюдента и Манна - Уитни не выявили корреляции со значениями протромбина ни при обострении пузырных дерматозов, ни при ремиссии в сравнении с группой контроля (р=0,139 и р=0,185 соответственно).
Средний уровень фибриногена также не продемонстрировал корреляции с патологическим процессом при пузырных дерматозах (рис. 2). Так, в общей группе средний показатель фибриногена составил 359,90±9,88% (референсные значения 190-430 мг/дл). При тяжелом обострении среднее значение фибриногена было равно 385,91±15,89 (N=23; ДИ 352,96-418,86; ДВ 95%; Ме=375,00); при умереннотяжелом обострении 367,43±26,58 (N=21; ДИ 311,98-422,880; ДВ 95%; Ме=360,00); при легком обострении 371,16±26,85 (N=19; ДИ 314,76-427,559; ДВ 95%; Ме=390,00); при ремиссии 333,68±13,70 (N=37; ДИ 305,89-361,46; ДВ 95%; Ме=330,00). Критерии Стьюдента и Манна- Уитни не выявили достоверной корреляции как в общей группе пациентов с пузырными дерматозами (р=0,25), так и по данному показателю у пациентов в период обострения (р=0,442) и в период ремиссии (р=0,381)
В общей группе пациентов с пузырными дерматозами среднее значение D-димера составило 0,85±0,11 (референсные значения 0,05-0,5 мкг/мл). При тяжелом обострении среднее значение D-димера было равно 1,33±0,38 (N=23; ДИ 0,54-2,13; ДВ 95%; Ме=0,43); при умереннотяжелом обострении 0,73±0,16 (N=21; ДИ 0,54-2,13; ДВ 95%; Ме=0,45); при легком обострении 0,68±0,13 (N=19; дИ 0,39-0,96; ДВ 95%; Ме=0,49); при ремиссии 0,70±0,15 (N=37; ДИ 0,40-1,01; ДВ 95%; Ме=0,35). Критерий Манна - Уитни выявил достоверную корреляцию в общей группе пациентов с пузырными дерматозами по сравнению с контрольной группой по D-димеру (р=0,008). В период обострения по критерию Манна - Уитни D-димер также достоверно отличается у больных с пузырными дерматозами по сравнению с группой контроля (р=0,002). В период ремиссии такую корреляцию получить не удалось.
По нозологиям полученные данные распределились следующим образом. В группе пациентов с вульгарной пузырчаткой среднее значение протромбина у всех пациентов составило 108,08±2,35% (N=49; ДИ 103,36-112,80; ДВ 95%); с тяжелым обострением 111,50±5,78% (N=6; ДИ 96,63-126,37; ДВ 95%; Ме=108,00); с умереннотяжглым обострением 94,56±5,45% (N=7; ДИ 81,23-107,88; ДВ 95%; Ме=94,10); с легким обострением - 119,74±5,45% (N=8; ДИ 106,86132,62; ДВ 95%; Ме=119,10); с ремиссией 107,40±2,95% (N=28; ДИ 101,34-113,46; ДВ 95%; Ме=13,78). Достоверную корреляцию выявить не удалось (р>0,05).
В группе пациентов с ДСП среднее значение протромбина составило 104,78±4,49% (N=24; ДИ 95,48-104,71; ДВ 95%). В группе с тяжелым обострением ДСП среднее значение протромбина составило 103,64±10,69% (N=9; ДИ 78,99-128,30; ДВ 95%; Ме=107); с умереннотяжелым - 107,74±5,52% (N=9; ДИ 95,00-120,48; ДВ 95%; Ме=102,00); с легким обострением 90,50±0,50% (N=2; ДИ 90,00-91,00; ДВ 95%; Ме=90,50); у пациентов с ремиссией 107,82±3,99% (N=4; ДИ 95,12-120,53; ДВ 95%; Ме=107,70). Достоверную корреляцию выявить не удалось (р>0,05).
У пациентов с БП наблюдались следующие показатели среднего значения протромбина. В общей группе пациентов с БП уровень протромбина составил 109,21±3,76% (N=27); с тяжелым обострением -104,82±9,70% (N=8; ДИ 81,88-127,77; ДВ 95%; Ме=97); с умереннотяжелым обострением 110,50±6,08% (N=5; ДИ 93,61-127,39; ДВ 95%; Ме=110); с легким обострением - 113,13±5,50% (N=9; ДИ 100,46-125,81; ДВ 95%; Ме=113); с ремиссией 107,86±8,51% (N=5; ДИ 84,23131,49; ДВ 95%; Ме=98). Достоверную корреляцию выявить не удалось (р>0,05).
Данные по уровням протромбина в зависимости от нозологической принадлежности представлены на рис. 1.
Буллезный пемфигоид
Доброкачественная семейная пузырчатка
Протромбин
100 102 104 106 108 110 112 114
-Ч-1-1-1 1 I 1 1 1 1 I 1 1 1 1 I 1 1 1
Контрольная
Рис. 1. Значение уровней протромбина у пациентов с пузырными дерматозами
Среднее значение фибриногена в группе пациентов с вульгарной пузырчаткой составило 330,59±13,25 г/л (референсные значения 190-430). При тяжелом обострении среднее значение фибриногена у пациентов с ВП было равно 328±33,83 г/л (N=6; ДИ 241,02-414,97; ДВ 95%; Ме=335); при умереннотяжелом обострении 328,43±46,21 г/л (N=7; ДИ 215,34-441,51; ДВ 95%; Ме=290); при легком обострении 331,59±42,88 г/л (N=8; ДИ 230,09-432,91; ДВ 95%; Ме=302,50); при ремиссии 331,43±15,69 г/л (N=28; ДИ 299,23-363,62; ДВ 95%; Ме=333). Достоверную корреляцию между повышенным уровнем фибриногена и ВП выявить не удалось (р>0,05).
Среднее значение фибриногена группе пациентов с ДСП составило 371,70±21,16 г/л. При тяжелом обострении среднее значение фибриногена у пациентов с ДСП было равно 415,78±21,26 г/л (N=9; ДИ 366,75-464,80; ДВ 95%; Ме=393); при умереннотяжелом обострении 358,67±45,83 г/л (N=9; ДИ 95,01-120,48; ДВ 95%; Ме=102); при легком обострении 361,50±102,50 г/л (N=2; ДИ -940,89-1663,89; ДВ 95%; Ме=361,50); при ремиссии 307,00±22,89 г/л (N=4; ДИ 234,16-379,84; ДВ 95%; Ме=304). Достоверную корреляцию между повышенным уровнем фибриногена и ДСП выявить не удалось (р>0,05).
У пациентов с БП наблюдались следующие показатели среднего значения фибриногена. В общей группе пациентов с БП средний уровень фибриногена был равен 402,59±17,32 г/л (N=27). С тяжелым обострением БП уровень фибриногена составил 395,75±23,88 г/л (N=8; ДИ 339,28-452,22; ДВ 95%; Ме=400,50); при умереннотяжелом обострении 437,80 г/л (N=5; ДИ 350,61-524,99; ДВ 95%; Ме=410); при легком обострении 408,56±36,73 г/л (N=9; ДИ 323,86-493,25; ДВ 95%; Ме=409); при ремиссии 367,60±49,40 г/л (N=5; ДИ 230,43-504,76; ДВ 95%; Ме=373). По критерию Манна - Уитни была выявлена достоверная корреляция (р=0,005).
Доброкачественная семейная пузырчатка
Контрольная
Фибриноген, мг/дл 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Рис. 2. Значение уровней фибриногена у пациентов с пузырными дерматозами
Доброкачественная семейная пузырчатка
Контрольная
й-димер, мг/л
Рис. 3. Значение уровней Б-димера у пациентов с пузырными дерматозами
Данные по уровням фибриногена в зависимости от нозологической принадлежности представлены на рис. 2.
В группе пациентов с ВП среднее значение D-димера у всех пациентов составило 0,73±0,13мкг FEU/мл (N=49; ДИ 0,47-0,99; ДВ 95%); с тяжелым обострением составило 0,31±0,04 мкг FEU/мл (N=6; ДИ 0,20-0,41; ДВ 95%; Ме=0,27); с умереннотяже-лым обострением 0,77±0,37 мкг FEU/мл (N=7; ДИ 0,13-1,67; ДВ 95%; Ме=0,41); с легким обострением -0,88±0,30 мкг FEU/мл (N=8; ДИ 0,17-1,60; ДВ 95%; Ме=0,48); с ремиссией 0,77±0,19 мкг FEU/мл (N=28; ДИ 0,38-1,16; ДВ 95%; Ме=0,37). Достоверную корреляцию между повышенным уровнем D-димера и ВП выявить не удалось (р>0,05).
В общей группе пациентов с ДСП показатель D-димера в среднем составил 0,98±0,35 мкг FEU/мл (N=24; ДИ 0,25-1,71; ДВ 95%), с тяжелым обострением ДСП 1,80-0,89 мкг FEU/мл (N=9; ДИ 0,26-3,86; ДВ 95%; Ме=0,83); с умеренно-тяжелым - 0,50±0,09 мкг FEU/мл (N=9; ДИ 0,29-0,71; ДВ 95%; Ме=0,43); с легким обострением 0,72±0,10 мкг FEU/мл (N=2; ДИ 0,61-2,06; ДВ 95%; Ме=0,72); у пациентов с ремиссией 0,34±0,08 мкг FEU/мл (N=4; ДИ 0,09-0,59; ДВ 95%; Ме=0,35). Достоверную корреляцию между повышенным уровнем D-димера и ДСП выявить не удалось (р>0,05).
У пациентов с БП наблюдались следующие показатели среднего значения D-димера. В общей группе пациентов с БП уровень D-димера составил 0,95±0,17 мкг FEU/мл (N=27); с тяжелым обострением - 1,58±0,38 мкг FEU/мл (N=8; ДИ 0,67-2,49;
ДВ 95%; Ме=1,17); с умереннотяжелым обострением 1,11-0,45 мкг FEU/мл (N=5; ДИ 0,14-2,35; ДВ 95%; Ме=0,81); с легким обострением - 0,48±0,07 мкг FEU/мл (N=9; ДИ 0,32-0,64; ДВ 95%; Ме=0,42); с ремиссией 0,64±0,35 мкг FEU/мл (N=5; ДИ 0,33-1,62; ДВ 95%; Ме=0,34). Критерий Манна - Уитни выявил достоверную корреляцию между повышенным уровнем D-димера и БП (р=0,009).
Сравнительные критерии Стьюдента и Манна - Уитни в группе пациентов с вульгарной пузырчаткой не выявил достоверной корреляции значений ни одного показателя коагуляции (протромбин, фибриноген, D-димер) с ВП по сравнению с контрольной группой (р=0,190; р=0,302; р= 0,839 соответственно).
В группе пациентов с ДСП сравнение с использованием парных критериев Стьюдента и Манна - Уитни также не определило достоверных корреляций ни по одному из показателей коагуляции (при сравнении значений протромбина р=0,116; фибриногена р=0,620; D-димера р=0,328).
В группе пациентов с БП достоверные корреляции были установлены между повышенным уровнем фибриногена и D-димера (при сравнении значений протромбина р=0,446; фибриногена р=0,005; D-димера р=0,009).
Данные по уровням D-димера в зависимости от нозологической принадлежности представлены на рис. 3.
Общая картина значений показателей коагуляции применительно к пузырным дерматозам в зависимости от нозологии представлена в таблице 2.
Таблица 2
Значения уровней показателей коагуляции у пациентов с пузырными дерматозами по нозологиям
N Среднее Среднее квадрати- ческое отклонение Средняя ошибка среднего Доверительный интервал 95% нижняя граница Доверительный интервал 95% верхняя граница Минимум Максимум
Протромбин, % БП 27 109,21 19,55 3,76 101,47 116,94 60,0 142,0
ВП 49 108,08 16,42 2,34 103,36 112,80 71,4 152,0
ДСП 24 104,78 22,01 4,49 95,48 114,08 40,0 155,0
Опытная 100 107,59 18,62 1,86 103,90 111,29 40 155
Контрольная 101 112,85 22,55 2,24 108,39 117,30 57,9 207,5
Фибриноген, мг/дл БП 27 402,59 90,00 17,32 366,99 438,20 222,0 541,0
ВП 49 330,59 92,79 13,25 303,94 357,24 170,0 571,0
ДСП 24 371,71 103,64 21,15 327,94 415,47 200,0 610,0
Опытная 100 359,90 98,76 9,88 340,30 379,50 170 610
Контрольная 101 461,39 880,85 87,65 287,49 635,28 180 8530
N Среднее Среднее квадрати- ческое отклонение Средняя ошибка среднего Доверительный интервал 95% нижняя граница Доверительный интервал 95% верхняя граница Минимум Максимум
D-димер, мг/л БП 27 0,95 0,89 0,17 0,60 1,31 0,19 2,94
ВП 49 0,73 0,91 0,13 0,47 0,99 0,14 4,56
ДСП 24 0,98 1,72 0,35 0,25 1,71 0,13 8,71
Опытная 100 0,85 1,15 0,11 0,62 1,08 0,13 8,71
Контрольная 101 0,6931 1,1673 0,12 0,4626 0,9235 0,11 7,12
Анализируя полученные данные, можно выдвинуть предположение о том, что иммунная система, воспаление и система коагуляции могут одновременно активироваться при аутоиммунных и иммуноопосредованных дерматологических заболеваниях, таких как ВП, БП и ДСП. По всей вероятности, провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-6 и ФНО-а, индуцируют экспрессию тканевого фактора свертывания, вызывая экспрессию различных провоспалительных цитокинов, запускающих воспаление. Кроме того, они параллельно подавляют естественные антикоагулянты (антитромбин, протеин С). С другой стороны, медиаторы коагуляции (FVIIa, FXa и FIIa), в свою очередь, действуют на рецепторы, активируемые протеазой (PAR), вызывая экспрессию провоспали-тельных цитокинов. Перекрестная связь между иммунной системой, воспалением и коагуляцией усиливает и поддерживает активацию всех трех путей. В последнее время появились сообщения о наличии данной взаимосвязи с такими дерматозами, как хроническая спонтанная крапивница, ангионевротичес-кий отек и БП [3-8].
Заключение
Полученные данные дают представление о том, что из показателей коагуляции у исследованных пациентов с пузырными дерматозами наиболее чувствительным оказался D-димер, который продемонстрировал достоверную связь с патологическими процессами, происходящими при данной группе заболеваний в целом и во время обострения в частности, на примере ВП, ДСП и БП. Также важное диагностическое значение имеют повышенные уровни фибриногена и D-димера у пациентов с БП. По результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что пациенты с ВП, ДСП и БП находятся в группе риска по повышению ряда показателей коагуляции, особенно в период обострения. Целесообразно определять уровень D-димера, а у пациентов с БП дополнительно фибриноген в период обострения. В случае выявления повышенных значений рассматривать вопрос о назначении сопутствующей терапии антикоагулянтами непрямого действия.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Kern A., Barabas E., Balog A. et al. Characterization of the thrombin generation profile in systemic lupus erythematosus. Physiol. Int. 2017; 104: 35-41. https://doi.org/10.1556/2060.104.2017.1.5
2. Lukasik Z. M., Makowski M., Makowska J. S. From blood coagulation to innate and adaptive immunity: the role of platelets in the physiology and pathology of autoimmune disorders. Rheumatol. Int. 2018; 38: 959-74. https://doi.org/10.1007/s00296-018-4001-9
3. Massimo Cugno, Alessandro Borghi, Simone Garcovich and Angelo Valerio Marzano. Coagulation and Skin Autoimmunity. Front. Immunol. 2019; Jun 20; 10: 1407. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01407
4. Дрождина М. Б., Кошкин С. В., Иутин-ская А. О. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении буллезного пемфигоида Левера // Клиническая дерматология и венерология. 2018. Т. 17. № 5. С. 53-58. [Drozhdina M. B., Koshkin S. V., Iutinskaya A. O. Modern concept of the etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and treatment of Lever-type bullous pemphigoid. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2018; 17 (5): 53-58. (In Russ.)] https://doi.org/10.17116/klinderma 20181705153
5. Дрождина М. Б., Кошкин С. В. Современный взгляд на клинику, диагностику и лечение доброкачественной семейной пузырчатки Гужеро-Хейли-Хей-ли. Обзор литературы // Вестник дерматологии и венерологии. 2018. T. 94. № 4. С. 7-14. [Drozhdina M. В., Koshkin S. V. View of the clinic, diagnosis and treatment of familial benign pemphigus (Hailey-Hailey disease). Literature review. Vestnik dermatologii i venerologii. 2018; 94 (4): 7-14. (In Russ.)] https://doi.org/10.25208/0042-4609-2018-94-4-7-14
6. Cugno M., Marzano A. V., Bucciarelli P., Balice Y., Cianchini G., Quaglino P. et al. Increased risk of venous thromboembolism in patients with bullous pemphigoid. The INVENTEP (INcidence of VENous ThromboEmbolism in bullous Pemphigoid) study. Thromb Haemost. (2016) 115: 193-9. https://doi.org/10.1160/TH15-04-0309
7. Дрождина М. Б., Кошкин С. В. Буллезный пемфигоид. Клиника, диагностика и лечение // Вестник дерматологии и венерологии. 2017. № 6. С. 47-52. [Drozhdina M. B., Koshkin S. V. Bullous pemphigoid. Qinic, Diagnosis and Treatment. Vestnik dermatologii i venerologii. 2017 (6): 47-52. (In Russ.)] https://doi.org/10.25208/0042-4609-2017-93-6-47-52
8. Kridin K., Ludwig R. J. The growing incidence of bullous pemphigoid: overview and potential explanations. Front. Med. (2018) 5: 220. https://doi.org/10.3389/fmed.2018.00220
