CC BY
32
УДК 616.728.2-007.17-0.89.844-097
ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ АРТРОЗАХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ДО И ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
М.Ю. Воронков, В.Г. Дрягин, Д.Б. Сумная, ИЛ. Атманский, С.Ю. Истомин Уральский Государственный университет физической культуры; Южно-Уральский государственный университет;
Челябинский государственный институт лазерной хирургии;
Городская клиническая больница № 3;
Челябинская Государственная медицинская академия, г. Челябинск
Проведено иммунологическое исследование у 74 пациентов до и после операции эндопротезирования в сроки до трёх месяцев у пациентов с первичным остеоартрозом и травмой тазобедренного сустава. Выявлены статистически значимые различия по всем показателям иммунного статуса в обеих группах.
Ключевые слова: тотальное эндопротезирование, иммунный статус, идиопа-тический артроз, травматическое повреждение тазобедренного сустава.
Остеоартроз - самая распространенная форма поражения суставов и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей. По тяжести нарушения функции опорно-двигательного аппарата остеоартроз тазобедренных суставов занимает первое место [5]. Частота заболеваний тазобедренного сустава составляет от 17,8 до 28,7 на 10 000 взрослых жителей, каждый 11 становится инвалидом, в то время как при всех болезнях органов опоры и движения инвалидизируется каждый сотый [7]. Травма тазобедренных суставов, особенно внутрисуставные переломы, нередко требует эндопротезирования из-за высокого процента неудовлетворительных исходов после выполнения различных видов остеосинтеза [1]. По данным Н.В. Корнилова, из каждых 10 тысяч взрослых жителей 27 человек потенциально нуждается в эндопротезировании [13]. Положительный эффект эндопротезирования бесспорен, однако ему присущи и тяжелые осложнения. Асептическое расшатывание и износ компонентов эндопротеза стоят на первом месте среди отдаленных осложнений данной операции и практически не имеют тенденции к снижению [7]. По мере увеличения сроков наблюдения после тотального эндопротезирования результаты его ухудшаются даже при использовании имплантатов современных конструкций.
Роль иммунологических нарушений в возникновении послеоперационных осложнений в настоящее время не вызывает сомнений. Изменения иммунного статуса до и после первичного эндопротезирования по поводу травматических повре-
ждений и заболеваний тазобедренного сустава изучали многие исследователи, но исследования эти малочисленны и разноречивы [2-4, 6, 8-12].
Целью данной работы явилось изучение параметров иммунологического статуса пациентов с идиопатическим остеоартрозом (ИОА) и с травматическими повреждениями (ТП) тазобедренного сустава (ТС) до и после тотального эндопротезирования (ТЭП) в сроки до трёх месяцев.
Материалы и методы. Проведено иммунологическое исследование 52 пациентов с ИОА и 22 пациентов с травматическим повреждением ТС до и после тотального эндопротезирования. Контрольная группа составила 18 здоровых добровольцев. Исследования проводились: до операции, после операции на 1-3 сутки; 10-14 сутки, через 1 и 3 месяца. Возраст исследуемых пациентов и добровольцев составил от 51 до 79 лет. Для определения поверхностных маркеров лимфоцитов (по классификации СО) применяли методику иммунофено-типирования в модификации С.В. Сибиряк с со-авт. моноклональными антителами, имеющими соответствующую специфичность (серии ИКО -«НПЦ Медиоспектр», Москва). Исследование внутриклеточного кислородозависимого метаболизма нейтрофилов с помощью НСТ-теста проводили в модификации А.Н. Маянского. Определение компонентов комплемента проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем производства ТОО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М, С и Е в сыворотке крови определяли по общепринятой методике (Мапсйп И. е1 а1., 1965) в модификации А.А. Тихомирова (1977). Содержа-
Проблемы здравоохранения
ние циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом фотометрии после осаждения их полиэтиленгликолем (ММ6000). Статистическая обработка материала проведена общепринятым способом с применением непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.
Результаты исследований и их обсуждение. В результате исследований было выявлено:
1. У пациентов с идеопатическим остеоартрозом:
• Дефицит CD3+ (Т-клеточного маркера, характерного для всех Т-лимфоцитов, независимо от субпопуляционной патологии, регуляторной активности и функционального состояния лимфоцитов) и CD4+ (Т-хелперов), имевшийся до операции ТЭП, сохранялся весь послеоперационный период.
• Дефицит CD8+ (Т-цитотоксических лимфоцитов), имевшийся до операции и в 1-3 сутки после первичного ЭП, нивилировался к 10-14 суткам.
• Снижение CD4+/CD8+ (хелперно-супрессор-ного коэффициента), имевшееся до ТЭП, сохранялось и после ТЭП.
• Снижение уровня содержания CD 11 b+ (рецептора СЗ компонента комплемента), имевшееся до операции, сохранялось до двух недель после ТЭП, после чего возрастало к 3-м месяцам после операции.
• Снижение уровня содержания CD16* (гра-нулоциты, моноциты, NK-клетки), имевшееся до операции, сохранялось и в 1-3 сутки после операции, затем возрастало к 3-му месяцу после нее.
• Исходно высокий уровень содержания CD20+ (В - клеточный маркер), имевшийся до ТЭП, после кратковременного снижения на 1-3 сутки после операции в последующем прогредиентно нарастало.
• Уровень содержания CD25+ (рецептор IL-2 на клетках маркеров ранней активации Т-лимфоцитов) был повышен как до, так и после операции до 3 месяцев.
• Уровень содержания CD34+ (клетки - предшественники лимфо- и миелопоэза) как до операции, так и после операции был достоверно повышен (в 10,49-14,2 раза).
• Уровень содержания CD56+ (NK-клетки) у больных с ИОА, по сравнению с группой контроля как до операции, так и после операции ТЭП был повышен (в 1,07-1,49 раз).
• Уровень содержания CD95+ (Fas-антиген опосредованный апоптоз) как до, так и после ТЭП был повышен (в 1,51-4,12 раз).
• Уровень содержания HLA-DR (активационные В-клетки, Т-клетки, моноциты) у больных с ИОА, по сравнению с группой контроля, как до операции, так и после ТЭП снижен (в 1,22-1,88 раз).
• Содержание Ig А, М и G в периферической крови при благоприятном течении послеоперационного периода после кратковременного снижения вновь нарастает к 3-му месяцу послеоперационного периода.
• Достоверное нарастание повышения и ЦИК в периферической крови в 1,45-2,08 раза у больных с ИОА, имевшееся до и после ТЭП, нивелировалось лишь на 10-14 сутки после ЭП, но к 3 месяцу после операции вновь возрастало в 1,45 раз.
• При исследовании содержания СЗ и С5 компонентов комплемента в периферической крови в исследованных группах больных достоверных отличий (р > 0,05) в содержании их как до, так после ТЭП по сравнению с группой контроля выявлено не было.
• Выявлено у данных пациентов также снижение интенсивности индуцированного НСТ-теста. При этом сниженная способность нейтрофилов отвечать на дополнительную стимуляцию сочеталась с увеличением базальной активности НСТ-теста (в 2 раза), что вероятно свидетельствовало об угнетении резервов фагоцитоза в условиях стимуляции внутриклеточного метаболизма.
2. У больных с травматическим поражением зоны тазобедренного сустава:
• До операции имелось угнетение клеточного иммунитета. Это выражалось снижением общего количества лимфоцитов в крови, СДЗ+, СД4+, СД8+ НЬА-В11+ клеток. Эти данные согласуются с данными литературы о подавлении иммунного ответа на травму. При травматических повреждениях ТС максимальная иммунодепрессия отмечена во время оперативного вмешательства. При благоприятном варианте течения послеоперационного периода уже к 10 суткам большинство исследуемых показателей даже превосходило исходные значения.
• У данной категории больных не отмечалось значительного снижения СБ20+.
• Незначительное снижение уровня иммуноглобулинов классов Айв наблюдалось до операции, однако на 10 сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода отмечалось повышение содержания 1§А и ^ О.
• В отличие от пациентов с идеопатическим остеоартрозом, у пациентов с травматическим повреждением зоны тазобедренного сустава как до, так и после операции ТЭП не отмечалось достоверного повышения 1§Е и ЦИК.
Заключение. У пациентов с идиопатическим остеоартрозом до операции были выявлены изменения со стороны показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета, что было, вероятно, обусловлено хроническим воспалительным и дегенеративным процессом в пораженном суставе с наличием аутоиммунного компонента.
Операционная травма провоцировала усугубление уже имеющихся нарушений иммунных реакций у пациентов ИОА в виде нарастания имму-логического дисбаланса в виде прогредиентного нарастания после периода кратковременного снижения маркеров В-лимфоцитов (%-ное содержание СБ20 +) с активацией гуморального звена иммунной системы в виде повышения иммуноглобули-
102
Вестник ЮУрГУ, № 27, 2009
Воронков М.Ю., Дрягин В.Г., Сумная Д.Б., Атманский И.А., Истомин С.Ю.
Изменения иммунологического статуса ________при идиопатических артрозах...
нов ^А, ^ в, ^М, и ЦИК на фоне снижения Т-лимфоцитов (СОЗ+) за счет субпопуляции Т-хел-перов (СДЗ+, СД4+).
У пациентов с травматологической патологией зоны тазобедренного сустава при благоприятном течении послеоперационного периода имела место менее выраженная иммунодепрессия, которая носила кратковременный характер, затрагивая преимущественно клеточное звено иммунитета. Гуморальное звено иммунитета у пациентов с травматическим поражением зоны тазобедренного сустава было более устойчиво к действию травм.
Таким образом, выявлены статистически значимые различия по всем показателям иммунного статуса в обеих группах.
Данная проблема требует дальнейших исследований для использования иммунологических показателей с целью разработки мер по профилактике послеоперационных осложнений с учетом выявленных изменений иммунологического статуса пациентов с идеопатическим остеоартрозом и травматическим поражением зоны тазобедренного сустава до и после тотального эндопротезирования.
Литература
1. Алгоритм выбора метода лечения переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста / Г. М. Ковалерский, Л.Л. Силин,
В.В. Костюков и др. // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара: ООО «Офорт»: ГОУ В ПО «Самарский государственный университет», 2006. — Т.1. - С. 197-198.
2. Антонов, В.В. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра /В.В. Антонов: автореф. ... канд. мед. наук. -М., 2006. - 35 с.
3. Бердюгина, О.В. Иммунологические аспекты резорбции костной ткани при эндопротезировании / О.В. Бердюгина // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара: ООО «Офорт»: ГОУ ВПО «Самарский государственный университет», 2006. — Т. 1. — С. 110—127.
4. Динамика иммунологических показателей при неосложнённом течении раннего послеоперационного периода после эндопротезирования тазобедренного сустава / Е.А. Волокитина, М.В. Че-пелева, О.Л. Кармацких // Новые технологии в лечении и реабилитации пациентов с патологией суставов: материалы Всерос. науч.-практ. конф. — Курган, 2004. - С. 63-64.
5. Ежов, Ю.И. Оперативное лечение больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава / Ю.И. Ежов, КН. Пет-рушов, И.Ю. Ежов // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда
травматологов-ортопедов России. - Самара: ООО «Офорт»: ГОУ ВПО «Самарский государственный университет», 2006. —Т.1. — С. 512—513.
6. Маркелова, Е.В. Роль цитокинового дисбаланса в патогенезе ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава / Е.В. Маркелова, Р. В. Винчель, ИИ. Кузьмин // Эндопротезирование в России. Вып. III. — Всероссийский монотематический сборник научных статей / под ред. ИФ. Ахтямова, P.M. Тихилова. — Казань; СПб.: Центр оперативной печати, 2007. —
С. 208-214.
7. Наш опыт ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава / А.В. Рак, С.А. Лин-ник, А.Г. Кравцов и др. // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара: ООО «Офорт»: ГОУ ВПО «Самарский государственный университет», 2006. — Т.1. — С. 611-612.
8. Чепелева, М.В. Информативность некоторых иммунологических показателей в раннем послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава / М.В. Чепелева, Е.А. Волокитина, О.Л. Кармацких // Гений ортопедии. — 2004.-№4. -С. 58-62.
9. Чепелева, М.В. Особенности иммунного статуса пациентов с дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава / М.В. Чепелева, Е.А. Волокитина // Мед. иммунология: материалы VIII Всерос. науч. форума с междунар. участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в СПб., 2004». - 2004. -Т. 6.- № 3-5. - С. 407.
10. Чепелева, М.В. Особенности иммунного статуса пациентов с посттравматическим и идиопатическим коксартрозом / М.В. Чепелева, Е.А. Волокитина, О.Л. Кармацких // Клин. лаб. диагностика: материалы науч.-практ. симпозиума «Национальные дни лабораторной медицины России - 2004». - 2004. -Nq 9.- С. 28.
11. Чепелева, М.В. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с посттравматическим коксартрозом / М.В. Чепелева, Е.А. Волокитина, О.Л. Кармацких // Человек и его здоровье: ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация: материалы IX Рос. нац. конгр. - СПб., 2004. - С. 110.
12. Чепелева, М.В. Влияние хирургического лечения на иммунный статус больных остеоартрозом коленного и тазобедренного суставов / М.В. Чепелева: автореф.... канд. мед. наук. -Курган, 2007.-22 с.
13. Эндопротезирование как метод реабилитации больных с патологией тазобедренного сустава / О.В. Бейдик, С.Н. Киреев, Ю.В. Трошкин, Г.А. Адамович // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара: ООО «Офорт»: ГОУ ВПО «Самарский государственный университет», 2006. —Т.1.— С. 481^82.
Поступила в редакцию 19 января 2009 г.
