CC BY
28
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, №4, с. 61-68 2020, №4, pp. 61-68
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004161 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004161
Изменения дыхательной механики и газообмена
при робот-ассистированной радикальной простатэктомии
© И.И. ЛУТФАРАХМАНОВ, И.А. МЕЛЬНИКОВА, Е.Ю. СЫРЧИН, В.Ф. АСАДУЛЛИН, Ю.А. КОРЕЛОВ, В.Н. ПАВЛОВ, Р.И. САФИУЛЛИН, П.И. МИРОНОВ
ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия РЕЗЮМЕ
Роботическая тазовая хирургия осуществляется в условиях применения комбинации пневмоперитонеума с инсуффляци-ей углекислого газа и крутого (равного и более 30°) положения Тренделенбурга (ПТр). Это влияет на интраоперационную дыхательную механику и газообмен и может быть причиной развития осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.
Цель исследования — оценить влияние вида анестезии на дыхательную механику и газообмен при робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) у пациентов с нормальным индексом массы тела.
Материал и методы. В группу ингаляционной анестезии и в группу тотальной внутривенной анестезии распределен 31 пациент. Пиковое давление вдоха, давление плато в дыхательных путях, динамическую податливость респираторной системы сравнивали у пациентов различных групп после интубации трахеи (T2); после наложения пневмоперитонеума (T3); после перевода в ПТр (T4); при препарировании дорзального венозного комплекса (30° ПТр и пневмоперитонеум с давлением 25 мм рт.ст., Т5); после перевода в горизонтальное положение и в конце операции (T6 и T7). Сравнения между группами сделаны с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA с поправкой Бонферрони.
Результаты. Однофакторный дисперсионный анализ выявил статистически значимое уменьшение пикового давления и давления плато в дыхательных путях при увеличении динамической податливости респираторной системы у пациентов группы ингаляционной анестезии (T2—T7; р<0,001; р<0,001; р<0,05 соответственно). Случаев сердечно-сосудистых или дыхательных осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах не было.
Заключение. Ингаляционная анестезия не только уменьшает давление в дыхательных путях, но и увеличивает динамическую податливость респираторной системы у пациентов во время робот-ассистированной радикальной простатэктомии без неблагоприятных дыхательных и гемодинамических эффектов.
Ключевые слова: робот-ассистированная радикальная простатэктомия, дыхательная механика, газообмен, общая анестезия. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Лутфарахманов И.И. — https://orcid.org/0000-0002-5829-5054; e-mail: lutfarakhmanov@yandex.ru*
Мельникова И.А. — https://orcid.org/0000-0002-4427-4439
Сырчин Е.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-0027-6491
Асадуллин В.Ф. — https://orcid.org/0000-0002-8741-5940
Корелов Ю.А. — https://orcid.org/0000-0003-1524-5628
Павлов В.Н. — https://orcid.org/0000-0002-1197-1991
Сафиуллин Р.И. — e-mail: russafiullin@yandex.ru
Миронов П.И. — https://orcid.org/0000-0002-9016-9461
* — автор, ответственный за переписку
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Лутфарахманов И.И., Мельникова И.А., Сырчин Е.Ю., Асадуллин В.Ф., Корелов Ю.А., Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Миронов П.И. Изменения дыхательной механики и газообмена при робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2020;4:61-68. https://doi.org/10.17116/anaestthesiology202004161
Changes in respiratory mechanics and gas exchange in robot-assisted radical prostatectomy
© I.I. LUTFARAKHMANOV, I.A. MELNIKOVA, E.YU. SYRCHIN, V.F. ASADULLIN, YU.A. KORELOV, V.N. PAVLOV, R.I. SAFIULLIN, P.I. MIRONOV
Bashkir State Medical University, Ufa, Russia ABSTRACT
Objective. To analyze the effect of various types of anesthesia on respiratory mechanics and gas exchange during robot-assisted radical prostatectomy (RARP) in patients with normal body mass index.
Material and methods. Thirty-one patients were included in the inhalation anesthesia group or total intravenous anesthesia group. Peak airway pressure, plateau airway pressure and dynamic lung compliance were assessed after tracheal intubation (T2); pneumoperitoneum (T3); Trendelenburg positioning (TrP) (T4); during dissection of dorsal venous complex (TrP 300 and pneumoperitoneum 25 mm Hg, T5); after horizontal positioning and at the end of surgery (T6 and T7). Statistical processing was performed by using of ANOVA univariate variance analysis with Bonferroni correction.
Results. Univariate variance analysis revealed significant decrease of peak airway pressure and plateau airway pressure with an increase of dynamic lung compliance in the inhalation anesthesia group (T2—T7; p<0.001; p<0.001; p<0.05, respectively). There were no perioperative cardiovascular or respiratory complications.
Conclusion. Inhalation anesthesia reduces airway pressure and increases dynamic lung compliance without adverse respiratory and hemodynamic effects in patients undergoing RARP.
Keywords: robot-assisted radical prostatectomy, respiratory mechanics, gas exchange, general anesthesia. Information about the authors:
Lutfarakhmanov I.I. — https://orcid.org/0000-0002-5829-5054; e-mail: lutfarakhmanov@yandex.ru*
Melnikova I.A. — https://orcid.org/0000-0002-4427-4439
Syrchin E.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-0027-6491
Asadullin V.F. — https://orcid.org/0000-0002-8741-5940
Korelov Yu.A. — https://orcid.org/0000-0003-1524-5628
Pavlov V.N. — https://orcid.org/0000-0002-1197-1991
Safiullin R.I. — e-mail: russafiullin@yandex.ru
Mironov P.I. — https://orcid.org/0000-0002-9016-9461
* — corresponding author
TO CITE THIS ARTICLE:
Lutfarakhmanov II, Melnikova IA, Syrchin EYu, Asadullin VF, Korelov YuA, Pavlov VN, Safiullin RI, Mironov PI. Changes in respiratory mechanics and gas exchange in robot-assisted radical prostatectomy. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;4:61-68. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004161
Рак предстательной железы остается самым распространенным урологическим злокачественным новообразованием и второй причиной смерти от рака среди мужчин в США [1]. В России распространенность рака предстательной железы составляет 150 случаев на 100 тыс. населения, занимая третье место после злокачественных новообразований молочной железы и тела матки [2]. Из-за широкого использования простатспецифических тестов рак предстательной железы все чаще выявляют на начальных стадиях, и радикальная простатэктомия является самым эффективным лечением этого заболевания. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) в последние годы стала наиболее эффективным хирургическим вариантом. РАРП имеет преимущества перед традиционной открытой простакэтомией — это более точные манипуляции с сосудами и нервами, снижение интрао-перационной кровопотери, уменьшение послеоперационной боли, снижение количества осложнений, лучшие функциональные результаты и сокращение сроков пребывания в стационаре [3]. По сравнению с лапароскопической операцией РАРП сопровождается вдвое меньшей кровопотерей и потребностью в гемотрансфузии, но большей длительностью анестезии и интраоперационной потребностью в опиатах и вдвое чаще — послеоперационной тошнотой и рвотой [4].
При выполнении РАРП требуются специальная позиция тела пациента в крутом (25—45°) положении Трен-деленбурга (ПТр) и наложение пневмоперитонеума. Длительное нефизиологическое положение, с одной стороны, увеличивает внутрибрюшное и внутригрудное давление, обусловливая повышение давления в дыхательных путях и снижение функциональной остаточной емкости легких [5]. С другой стороны, на динамику чувствительности баро-рефлекса при лапароскопической колоректальной хирургии у пациентов с различной чувствительностью периферического хеморефлекса, оцениваемой с помощью пробы с пороговой задержкой дыхания, не оказывало существенного влияния применение пневмоперитонеума [6].
Высокое давление пневмоперитонеума вместе с крутым ПТр приводит к неблагоприятным последствиям в 5,1—
8,8% случаев [7, 8]. Ранее сообщалось о 0,56% частоте сердечно-легочных осложнений с летальностью до 0,55% [9, 10]. Описаны случаи постэкстубационной дыхательной недостаточности вследствие отека верхних дыхательных путей после длительного пневмоперитонеума и 40—45° ПТр [11, 12]. По данным чрезпищеводной эхокардиографии, газовая эмболия выявлена в 17% случаев при препарировании дорсального венозного комплекса при пневмоперитонеу-ме с давлением 15 мм рт.ст. и 30° ПТр [13]. Опубликовано сообщение об отеке легких после 30° ПТр и о фатальном инфаркте миокарда через 3 ч после операции, выполненной в условиях ПТр и пневмоперитонеума [14, 15]. Одним из возможных путей компенсации сердечно-легочных осложнений может быть выбор наиболее приемлемого метода общей анестезии. Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) пропофолом, также как ингаляционная анестезия севофлураном или десфлураном широко используется при РАРП [16—18]. Поскольку до настоящего времени не ясно, может ли общая анестезия вызывать уменьшение высокого давления в дыхательных путях и/или увеличить податливость респираторной системы у пациентов, подвергшихся РАРП, мы провели данное исследование.
Цель исследования — оценить влияние вида анестезии на дыхательную механику и газообмен при РАРП у пациентов с нормальным индексом массы тела.
Материал и методы
Дизайн работы: одноцентровое, проспективное клиническое исследование 31 пациента, которым проведена РАРП в Центре роботической хирургии клиники ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» со 2 мая 2018 г. по 2 февраля 2019 г. Исследование разрешено этическим комитетом университета. Письменное информированное согласие получено от каждого пациента. Оценивали пиковое давление в дыхательных путях (АРреак), давление плато в дыхательных путях (АРрМ), динамическую податливость респираторной системы (Cdyn). Регистрировали частоту сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в интраоперационном
и раннем послеоперационном периодах. Критерии исключения: интраоперационное кровотечение у пациентов, APpeak выше 35 см вод.ст., конечное экспираторное давление углекислого газа (EtCG2) выше 45 мм рт.ст., сатурация крови кислородом (SpG2) меньше 95%. Размер выборки в нашем исследовании ограничен таким образом, чтобы обнаружить изменение в пределах 3 см вод.ст. (примерно 10%) APpeak и/или APplat между последовательными позициями пациента. Для оценки разницы в 3 см вод.ст. между последовательными измерениями мощностью 80%, а ошибкой 5% и ß ошибкой 0,2, в исследование включен 31 пациент.
Протокол анестезиологического обеспечения стандартизирован до достижения величины биспектраль-ного индекса (BIS VISTA; Aspect Medical System Inc., CШA) в пределах 40—60% и частоты сердечных сокращений в пределах 20% от исходной. B качестве анестетика у 21 пациента (группа севофлурана) применяли 2—4 об% севоран (севофлуран; Abbott Laboratories, Bеликобритa-ния), у 10 пациентов (группа ТBBA) использовали ТBBA по целевой концентрации 2—4 мкг/мл пропофолом (про-пофол; Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия). Премедикацию не проводили. По прибытии в операционную пациентам начинали стандартный мониторинг (BSM-2351^ Nihon Kohden Corp., Япония), включавший электрокардиограмму, пульсоксиметрию, температуру тела, BIS, неинвазивное измерение артериального давления. Катетеризировали две периферические вены и начинали вливание раствора Рингера (ПЛО «Красфар-ма», Россия) со скоростью 5 мл на 1 кг массы тела в час, дальнейшая скорость инфузии не превышала 200 мл/час при отсутствии кровопотери, гемоконцентрации или артериальной гипотонии. После преоксигенации 100% кислородом анестезию начинали введением фентани-ла 4 мкг на 1 кг массы тела в час (в дальнейшем со скоростью 1 мкг на 1 кг массы тела) и пропофола 2—2,5 мг на 1 кг массы тела (5 мкг/мл в случае ТBBA по целевой концентрации с использованием Diprifusor TCI Module (AstraZeneca, Bеликобритaния). Миорелаксацию начинали болюсом круарона (рокурониа бромид, ООО «ЛЭН^ ФAPМ», Россия) в дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела с последующей непрерывной инфузией 20 мг/ч либо повторными болюсами 0,15 мг на 1 кг массы тела под контролем акцелеромиографии (TGF-Watch SX; Grganon Ltd, Ирландия) мышцы, сморщивающей бровь (m. corrugator supercilli) в дозе, необходимой для поддержания глубокого (post-tetanic count 1 или 2) нейромышечного блока; и прекращали за 45 мин до конца операции. Интубацию трахеи осуществляли трубкой №8,0 (Mallinckrodt; Covidien plc., Ирландия). Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратом Fabius GS (Drägger, Германия) кислородно-воздушной смесью 1:1 для поддержания SpG2 равной и более 95%, с частотой дыханий 12 в минуту и положительного конечного экспираторного давления (PEEP) 5 см вод. ст.
Для поддержания целевого EtCG2 в 35—45 мм рт.ст. и предотвращения тяжелой гипо- или гипервентиляции применяли протокол, предусматривающий принудительное увеличение или уменьшение минутной вентиляции легких с шагом 10% в случае EtCG2 более 45 мм рт.ст. или менее 35 мм рт.ст. Bœ зависимости от модальности вентиляции выбирали дыхательный объем 7 мл на 1 кг идеальной массы тела и соотношение вдоха к выдоху 1:2 с APpeak не более 25 см вод.ст.
Идеальную массу тела рассчитывали по формуле для мужчин: 49,9+0,91 (рост 152,4 см) [19]. Системную гемодинамику поддерживали в пределах безопасного интервала с максимальным уменьшением среднего артериального давления (АДср) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 20% от прединдукционной величины. Первоначально снижение АДср ниже 65 мм рт.ст. корригировали с помощью болюса 200 мл раствора Рингера. В отсутствие адекватного ответа при нормоволемии был использован болюс 50 мкг норадреналина. Пневмоперитонеум создавали инсуффля-цией углекислого газа до достижения внутрибрюшного давления 11—15 мм рт.ст. На протяжении всей операции вну-трибрюшное давление поддерживали не более 15 мм рт.ст. и непродолжительно увеличивали до 20 мм рт.ст. в момент препарирования дорзального венозного комплекса для уменьшения венозного кровотечения. Затем пациентов помещали в крутое ПТр (30° от горизонтали, максимальный угол наклона хирургического стола DIAMOND 60 BLK; Schmitz u Sohne GmbH & Co.KG, Германия).
По окончании операции пациентов экстубировали в горизонтальном положении после устранения пневмоперитонеума в ясном сознании при адекватном спонтанном дыхании и соотношении train-of-four (TOF) более 0,9. После экстубации пациенты находились под наблюдением в течение 60 мин в палате пробуждения. Пациентов с неадекватным дыханием, приводящим к гиперкапнии или гипоксии, переводили в отделение интенсивной терапии для респираторной поддержки. BIS, АДср, ЧСС, SpO2 измеряли до индукции анестезии в положении пациента лежа на спине (T1), через 5 мин после индукции анестезии и интубации трахеи (T2), через 5 мин после наложения пневмоперитонеума с внутрибрюшным давлением 15 мм рт. ст. (T3), через 5 мин после перевода пациента в ПТр (T4), в момент препарирования дорзального венозного комплекса при 30° ПТр и пневмоперитонеуме с внутрибрюшным давлением 25 мм рт.ст. (Т5), сразу после перевода пациента в горизонтальное положение (T6) и после десуффляции (T7).
Капнометрию (EtCO2) и дыхательную механику (APpeak, APplat, Cdyn) регистрировали во временных точках T2—T7. Рассчитывали среднее значение данных, измеренных 3 раза в течение 3 последовательных циклов вентиляции. Измерения повторяли, если разница между последовательными значениями превышала 5%. Фиксировали длительность оперативного вмешательства и пребывания в ПТр, величину угла ПТр, внутрибрюшного давления, интраоперационной кровопотери, внутривенного вливания, диурез, частоту гемотрансфузий и использования ва-зопрессоров.
Статистический анализ данных выполнен с использованием программного продукта MedCalc Software (v 11.3.1.0; Бельгия). Нормальность распределения непрерывных переменных проверена с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Непрерывные переменные представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD), категорированные переменные как число пациентов (пропорции, %). Сравнения между группами непрерывных переменных выполнены с помощью независимого ¿-критерия Стьюдента, ка-тегорированных переменных — с помощью точного теста Фишера. Для сравнения повторных измерений использовали двусторонний анализ Бонферрони. Различия между парными измерениями APpeak, APplat, Cdyn вычислены с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA с поправкой Бонферрони. Статистически значимым считали р<0,05.
Результаты
Средний возраст пациентов составил 63,6±5,4 года, средний индекс массы тела — 28,6±3,9 кг/м2. Все пациенты отнесены к I или II классу физического статуса American Society of Anesthesiologists (ASA) — 12 и 19 пациентов соответственно. Самые частые сопутствующие заболевания у исследуемых — артериальная гипертензия (41,9% пациентов), сахарный диабет и кардиоваскулярные заболевания (поровну по 12,9%); хронические обструктивные и ре-стриктивные заболевания легких, хроническая болезнь почек, гепатит, болезни желудочно-кишечного тракта (9,7%). Большинство пациентов (70,97%) имели индекс Глисона 7, у остальных пациентов индекс Глисона 6, 8 или 9 распределен поровну.
Мы не выявили статически значимых различий в ин-траоперационных данных между исследуемыми группами (табл. 1).
В табл. 2 представлены переменные индекс BIS, АДср, ЧСС, SpO2, EtCO2. В каждой временной точке индекс BIS поддерживался на постоянном уровне 40—61 без статистически значимых различий между группами. Гемоди-намические переменные статистически значимо изменились после наложения пневмоперитонеума и перевода пациентов в ПТр (T2—T7) от их соответствующего базового значения (T1); различия между группами были статистически значимыми в некоторых временных точках. Хотя
газообмен поддерживался в пределах безопасного уровня на протяжении всей операции, SpO2 постепенно снижалась, а ЕЮ02 увеличивалось за время пневмоперитонеума и ПТр. Величины этого уменьшения или увеличения незначительно различались между группами как в процессе, так и в конце операции.
При анализе параметров механики дыхания после наложения пневмоперитонеума и ПТр (Т3/Т4) мы выявили уменьшение уровней АРреак и АРрМ и статистически значимое увеличение показателя Cdyn у пациентов группы се-вофлурана по сравнению с таковыми у пациентов группы ТВВА (рис. 1, 2). Эти показатели возвратились к исходным уровням после устранения пневмоперитонеума и выведения больного из ПТр (Т7). Анализ временных трендов показал, что межгрупповой эффект был статистически значимым.
Обсуждение
Результаты нашего исследования показали, что пнев-моперитонеум и ПТр приводят к увеличению уровней АРреак, АРрМ и ЕЮО2 и уменьшению уровня Cdyn. Хотя уровни давления в дыхательных путях и Cdyn возвращались к базовым значениям после устранения пневмоперитонеума, уровень ЕЮО2 повышался даже после десуффляции. Эти данные показывают, что пневмоперитонеум и ПТр могут влиять на элиминацию углекислого газа. В нашем исследовании уровень Cdyn уменьшился у пациентов обеих
Таблица 1. Интраоперационные данные обследованных пациентов Table 1. Intraoperative data
Переменные Группа севофлурана («=21) Группа ТВВА («=10) Р
Длительность операции, мин 148,9+45,0 134,0+23,4 0,334
Длительность положения Тренделенбурга, мин 89,8+46,1 80,3+20,9 0,541
Угол положения Тренделенбурга, град. 28,4+2,2 29,7+0,4 0,095
Давление пневмоперитонеума, мм рт.ст. 13,9+3,5 13,1+2,5 0,212
Кровопотеря, мл 221,4+184,1 260,0+84,3 0,535
Диурез, мл 189,1+88,0 200,0+66,7 0,739
Внутривенная инфузия, мл 987,5+296,4 1035,0+402,8 0,716
Гемотрансфузия, п 2 0 0,822
Вазопрессоры, п 12 6 0,813
Примечание. Переменные представлены как среднее и стандартное отклонение (И+ЗП) или как число пациентов. ТВВА — тотальная внутривенная анестезия.
Таблица 2. Переменные гемодинамики и газообмена в каждой временной точке Table 2. Parameters of circulation and gas exchange at each time point
Переменные Группа Временная точка
T1 T T T4 T5 T6 T7
BIS, % Севофлуран — 51,0+8,2 46,7+6,5* 45,3+5,7** 45,6+5,9** 46,5+5,5** 50,4+7,8
ТВВА — 43,6+5,5 42,6+4,3 44,6+7,1 47,2+8,9 47,4+6,8* 49,4+5,2*
АДср, мм рт.ст. Севофлуран 106,9+12,5 96,5+12,9** 107,9+14,9** 93,7+11,7** 87,0+8,6** 85,1+10,1** 89,1+14,0**
ТВВА 102,8+10,8 86,0+10,7** 93,8+6,8** 92,0+10,1* 94,8+14,3 88,2+11,4** 87,2+9,8**
ЧСС, удары/мин Севофлуран 78,0+12,3 73,9+11,8* * 70,5+10,7** 67,6+9,1** ** 67,6+9,9** 67,8+9,5** 69,7+9,8**
ТВВА 71,0+9,9 64,8+5,9* 63,2+7,5** 58,4+2,2** 67,6+6,8 67,6+10,9 68,4+12,7
SpO2, % Севофлуран 97,2+1,5 99,0+0,8** * 98,7+1,3** 98,2+1,1* 98,4+0,9* * 98,0+1,6 98,0+1,4
ТВВА 98,0+0,7 98,2+0,8 98,2+0,8 97,8+1,4 97,4+1,6 98,8+1,0 98,6+1,1
EtCO2, мм рт.ст. Севофлуран — 33,6+3,2* 35,1+2,9** ** 35,6+3,7** 36,6+3,1** 37,1+4,3** 37,6+4,3**
ТВВА — 30,8+1,5 32,0+1,8* 36,2+1,2** 37,4+3,1** 37,4+3,6** 41,0+4,8**
Примечание. Данные представлены в виде M±SD. ТВВА — тотальная внутривенная анестезия; BIS — биспектральный индекс; АДср — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; SpO2 — сатурация крови; EtCO2 — конечное экспираторное давление углекислого газа. * — ^<0,05; ** — ^<0,01 сравнение с базовыми временными точками (T1/T2) в одной группе. # — ^<0,05; ## — ^<0,01 сравнение с группой ТВВА в одной временной точке.
-Группа севофлурана - Группа ТВВА
31,0 -
29,8"
_APpeak Time points APplat_
12 T3 T4 Т5 Т6 Т7 Т2 ТЗ Т4 Т5 Т6 Т7
Временные точки
Рис. 1. Динамические изменения уровня давления в дыхательных путях.
AP — давление в дыхательных путях; APpeak — пиковое давление в дыхательных путях; APplat — давление плато в дыхательных путях; ТВВА — тотальная внутривенная анестезия.
Fig. 1. Dynamic changes of airway pressure.
AP — airway pressure; AP k — peak airway pressure; AP , t — plateau airway pressure, ТВВА — total intravenous anesthesia.
- Группа севофлурана -Группа ТВВА
60,0-
Т2 ТЗ Т4 Т5 Т6 Т7 Временные точки
Рис. 2. Изменения динамической податливости респираторной системы.
Cdyn — динамическая податливость респираторной системы; ТВВА — тотальная внутривенная анестезия.
Fig. 2. Changes of dynamic lung compliance.
Cdyn — dynamic lung compliance, ТВВА — total intravenous anesthesia.
групп после создания пневмоперитонеума и перевода больного в ПТр во временной точке T5 по сравнению с T2 (47,4% у пациентов группы севофлурана и 34,6% — группы ТВВА), значительно меньше у пациентов группы ТВВА. Достижение большей Cdyn при анестезии севофлураном может быть важным во время РАРП, несмотря на снижение указанного показателя по сравнению с исходным более чем на 50%.
Следовательно, в случаях увеличения внутрибрюшного давления и угла ПТр для оптимизации хирургического пространства снижение уровня внутрибрюшного давления и изменение положения важнее и лучше в управлении дыханием во время и после операции. При достаточной минутной вентиляции 8 из 31 пациента достигли уровня APpeak и APplat 30 см вод.ст. и более. Ожидалось, что увеличение давления в дыхательных путях может привести к интра-операционным легочным осложнениям, таким как отек или ателектаз и при плохом исходе — к острому повреждению легких. В нашем исследовании осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах не было, но ограничение дыхательного объема для уменьшения уровня APpeak во время операции могло вызвать гиповен-тиляцию наряду с риском развития гипоксемии и гиперкап-нии. Следовательно, при выполнении длительной робот-ассистированной операции хирург и анестезиолог должны уменьшить вероятность гипоксемии и гиперкапнии при снижении давления в дыхательных путях.
В последние годы исследованы несколько стратегий вентиляции легких, направленных на улучшение дыхательной механики и оксигенации у пациентов во время РАРП (табл. 3).
Таблица 3. Исследования дыхательной механики и газообмена при робот-ассистированной радикальной простатэктомии Table 3. Trials devoted to respiratory mechanics and gas exchange during robot-assisted radical prostatectomy
Страна, год
Дизайн исследования
Вмешательство
Заключение
Южная Корея, 2011 [20]
Рандомизированное слепое
Режим вентиляции: контроль по давлению по сравнению с контролем по объему
Преимущество PC перед VC в большем уровне Cdyn и меньшем APpeak, но не в оксигенации или гемодинамике
Индия, 2017 [21]
Рандомизированное
Режим вентиляции: контроль по давлению по сравнению с контролем по объему
Меньше уровни АРреак и центрального венозного давления и лучше показатели Cdyn в группе РС. Равная эффективность в оксигенации
Южная Корея, 2018 [22]
Япония, 2018 [23]
Рандомизированное двойное слепое
Рандомизированное
Южная Корея, 2018 [24]
Южная Корея, 2015 [25]
Германия, 2005 [26] Южная Корея, 2013 [27]
Южная Корея, 2016 [28] Южная Корея, 2017 [29] Япония, 2020 [30]
Рандомизированное двойное слепое перекрестное Рандомизированное двойное слепое
Рандомизированное
Рандомизированное
Рандомизированное слепое
Рандомизированное слепое
Рандомизированное слепое
Режим вентиляции: контроль по давлению с гарантированным объемом вдоха по сравнению с вентиляцией с равным соотношением вдоха к выдоху Отношение вдоха к выдоху: контроль по давлению с инверсивным отношением вдоха к выдоху по сравнению с контролем по объему или контролем по давлению Отношение вдоха к выдоху: 1:1 по сравнению с 1:2
Отношение вдоха к выдоху: 1:1 по сравнению с 1:2
PEEP: 5 см вод. ст. по сравнению с 0 см вод.ст. PEEP: 0 по сравнению с уровнями 3, 5, 7 или 10 см вод.ст.
Маневр рекрутмента: однократный 40 см вод.ст. за 40 с по сравнению с PEEP 15 см вод.ст. Маневр рекрутмента: PEEP от 4 до 16 см вод.ст. за 16 вдохов по сравнению с PEEP 5 см вод.ст. Маневр рекрутмента: постоянно 30 см вод.ст. за 30 с по сравнению с PEEP 5 см вод.ст.
Уровень APmean снизился при PC, не было различий между группами PC-VG и ERV
РС-1Я уменьшило отношение физиологического «мертвого» пространства к выдыхаемому дыхательному объему по сравнению с другими режимами вентиляции
Не отмечено различия в содержании кислорода и концентрации углекислого газа, уровне
Cdyn или гемодинамических переменных Отношение вдоха к выдоху 1:1 ассоциировано со сниженным APpeak без гемодинамической нестабильности; нет различий в оксигенации PEEP 5 см вод.ст. улучшает оксигенацию при длительном пневмоперитонеуме PEEP 7 см вод.ст. ассоциировано с лучшим давлением кислорода артериальной крови и
альвеолярно-артериальной разницей давления кислорода без чрезмерного APpeak
Давление кислорода артериальной крови было выше без гемодинамических нарушений в группе рекрутмента. Нет различий в Cdyn Маневр рекрутмента может предотвратить послеоперационные легочные осложнения и управлять интраоперационной оксигенацией Маневр рекрутмента эффективен в улучшении податливости легких, тогда как PEEP не эффективно в устранении ателектазов
Примечание. Все исследования одноцентровые проспективные. РС — контроль по давлению; УС — контроль по объему; РС-УО — контроль по давлению с гарантированным объемом вдоха; БКУ — вентиляция с равным соотношением вдоха к выдоху; АРтеап — среднее давление в дыхательных путях; РС-Ш — контроль по давлению с инверсивным отношением вдоха к выдоху.
В трех рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) сравнивали режимы вентиляции легких с контролем по давлению или по объему. Обобщающий результат этих исследований в том, что режим вентиляции легких с контролем по давлению уменьшал пиковое [20, 21] и среднее [22] давление в дыхательных путях и увеличивал динамическую податливость респираторной системы и легких [20, 21], но не имел преимуществ в оксигенации. В трех РКИ применение режима вентиляции легких с удлиненным временем вдоха по сравнению со стандартным соотношением вдоха к выдоху уменьшило физиологическое «мертвое» пространство [23] и пиковое давление в дыхательных путях [25], но не улучшило оксигенацию [24, 25]. В двух
РКИ использование PEEP от 5 до 7 мм вод. ст. улучшило оксигенацию [26, 27] без излишнего увеличения пикового давления в дыхательных путях [27]. В трех РКИ показано, что применение маневра рекрутмента позволило улучшить интраоперационную оксигенацию [28, 29] и податливость легких [30] и предупредить развитие послеоперационных легочных осложнений [29].
Севофлуран может снижать APpeak и/или увеличивать Cdyn. Пропофол предотвращает бронхоконстрикцию и вызывает бронходилатацию при искусственной вентиляции легких за счет антихолинергического воздействия на дыхательные пути. Напротив, опиоиды уменьшают Cdyn. Так, в двух исследованиях сравнивалось влияние ингаля-
ционной анестезии по сравнению с ТВВА на дыхательную механику при лапароскопических операциях. Ингаляционная анестезия и ТВВА при колэктомии связаны с увеличением APpeak и уменьшением Cdyn в период пневмоперитонеума и ПТр [31]. При сравнении ингаляционных анестетиков при лапароскопических абдоминальных операциях десфлуран вызывал выраженное увеличение уровня APpeak и снижение Cdyn, тогда как севофлуран значительно снижал дыхательное сопротивление [32]. На сегодняшний день не проведено сравнительных исследований влияния вида общей анестезии на дыхательную механику и газообмен при проведении РАРП.
Наше исследование находится в стадии активного анализа дыхательной механики и газообмена у пациентов, перенесших РАРП, и имеет ограничения. Во-первых, пациенты не имели тяжелых легочных заболеваний, не страдали ожирением и относились к I или II классу физического статуса по ASA, поэтому изменения дыхательной механики и газообмена у соматически здоровых пациентов имели меньшее клиническое значение. Во-вторых, наше исследование ограничено небольшим размером выборки, поэтому трудно обобщить влияние метода анестезии на дыхательную механику и газообмен у пациентов, перенесших РАРП в крутом ПТр с пневмоперитонеумом. В-третьих, исследование не проводилось вслепую — анестезиолог информирован об условиях исследования. В-четвертых, для стабилизации артериального давления мы использовали вазоактивное лекарственное средство короткого действия норэпинефрин, что могло оказать определенное влияние на легочную вазоконстрикцию.
Заключение
Таким образом, основные факторы, которые влияют на механику дыхания и газообмен при робот-ассистированной радикальной простатэктомии, — это пневмопери-тонеум и крутое положение Тренделенбурга. Ингаляционная анестезия севофлураном и тотальная внутривенная анестезия позволяют обеспечить адекватную оксигенацию и элиминацию углекислого газа у пациентов с нормальным индексом массы тела, подвергшихся робот-ассистирован-ной радикальной простатэктомии. Ингаляционная анестезия в меньшей степени увеличивает давление в дыхательных путях и уменьшает динамическую податливость респираторной системы для одинаковых значений дыхательного объема в условиях пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга без неблагоприятных дыхательных и гемодина-мических эффектов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Лутфарахманов И.И., Миронов П.И.
Сбор и обработка материала — Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Мельникова И.А., Сырчин Е.Ю.
Статистический анализ данных — Асадуллин В.Ф., Коре-лов Ю.А.
Написание текста — Лутфарахманов И.И. Редактирование — Миронов П.И.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA: Cancer Journal for Clinicians. 2018;68(1):7-30. https://doi.org/10.3322/caac.21442
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 г. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018.
Sostoyanie onkologicheskoj pomoshchi naseleniyu Rossii v 2017g. Pod red. Kaprina A.D., Starinskogo V.V., Petrovoy G.V. M.: MNIOI im. P.A. Ger-cena — filial FGBU «NMIC radiologii» Minzdrava Rossii; 2018. (In Russ.).
3. Yonekura H, Hirate H, Sobue K. Comparison of anesthetic management and outcomes of robot-assisted vs pure laparoscopic radical prostatectomy. Journal of Clinical Anesthesia. 2016;35:281-286. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2016.08.014
4. Hu JC, Nelson RA, Wilson TG, Kawachi MH, Ramin SA, Lau C, Crocit-to LE. Perioperative Complications of Laparoscopic and Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. The Journal of Urology. 2006;175(20):541-546.
https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)00156-4
5. Lebowitz P, Yedlin A, Hakimi AA, Bryan-Brown C, Richards M, Ghavami-an R. Respiratory gas exchange during robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Journal of Clinical Anesthesia. 2015;27(6):470-475. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.06.001
6. Trembach N, Zabolotskikh I. The pathophysiology of complications after laparoscopic colorectal surgery: Role of baroreflex and chemoreflex impairment. Pathophysiology. 2019;26(2):115-120. 10.1016/j.pathophys.2019.05.004
7. Coelho RF, Palmer KJ, Rocco B, Moniz RR, Chauhan S, Orvieto MA, Coughlin G, Patel VR. Early Complication Rates in a Single-Surgeon Series of 2500 Robotic-Assisted Radical Prostatectomies: Report Applying a Standardized Grading System. European Urology. 2010;57(6):945-952. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2010.02.001
8. Lebeau T, Roupret M, Ferhi K, Chartier-Kastler E, Richard F, Bitker MO, Vaessen C. Assessing the complications of laparoscopic robot-assisted surgery: the case of radical prostatectomy. Surgical Endoscopy. 2011;25(2):536-542.
https://doi.org/10.1007/s00464-010-1210-z
9. Patel VR, Palmer KJ, Coughlin G, Samavedi S. Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: perioperative outcomes of 1500 cases. Journal of Endourology. 2008;22(10):2299-2305. https://doi.org/10.1089/end.2008.9711
10. Tooher R, Swindle P, Woo H, Miller J, Maddern G. Laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer: a systematic review of comparative studies. The Journal of Urology. 2006;175(6):2011-2017. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(06)00265-5
11. Phong SV, Koh LK. Anaesthesia for robotic-assisted radical prostatectomy: considerations for laparoscopy in the Trendelenburg position. Anaesthesia and Intensive Care. 2007;35(2):281-285. https://doi.org/10.1177/0310057X0703500221
12. Rewari V, Ramachandran R. Prolonged steep Trendelenburg position: risk of postoperative upper airway obstruction. Journal of Robotic Surgery. 2013;7(4):405-406.
https://doi.org/10.1007/s11701-013-0407-2
13. Hong JY, Kim WO, Kil HK. Detection of subclinical CO2 embolism by transesophageal echocardiography during laparoscopic radical prostatectomy. Urology. 2010;75(3):581-584. https://doi.org/10.1016/j.urology.2009.04.064
14. Hong JY, Oh YJ, Rha KH, Park WS, Kim YS, Kil HK. Pulmonary edema after da Vinci-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a case report. Journal of Clinical Anesthesia. 2010;22(5):370-372. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2009.05.010
15. Thompson J. Myocardial infarction and subsequent death in a patient undergoing robotic prostatectomy. AANA Journal. 2009;77(5):365-371.
16. Danic MJ, Chow M, Alexander G, Bhandari A, Menon M, Brown M. Anesthesia considerations for robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: a review of1,500 cases. Journal of Robotic Surgery. 2007;1(2) 119-123. https://doi.org/10.1007/s11701-007-0024-z
17. Gainsburg DM. Anesthetic concerns for robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Minerva Anestesiologica. 2012;78(5):596-604.
18. Казаков А.С., Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Пасечник И.Н. Анестезиологическое обеспечение робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;2:56-62. Kazakov AS, Kolontarev KB, Pushkar' DI, Pasechnik IN. Anesthetic management of robot-assisted radical prostatectomy. Hirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2015;2:56-62. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/hirurgia2015256-62
19. Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 2000;342(18):1301-1308. https://doi.org/10.1056/nejm200005043421801
20. Choi EM, Na S, Choi SH, An J, Rha KH, Oh YJ. Comparison of volume-controlled and pressure-controlled ventilation in steep Trendelenburg position for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Journal of Clini-calAnesthesia. 2011;23(3):183-188. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2010.08.006
21. Jaju R, Jaju PB, Dubey M, Mohammad S, Bhargava AK. Comparison of volume controlled ventilation and pressure controlled ventilation in patients undergoing robot-assisted pelvic surgeries: An open-label trial. Indian Journal of Anaesthesia. 2017;61(1):17-23. https://doi.org/10.4103/0019-5049.198406
22. Kim MS, Soh S, Kim SY, Song MS, Park JH. Comparisons of Pressure-controlled Ventilation with Volume Guarantee and Volume-controlled 1:1 Equal Ratio Ventilation on Oxygenation and Respiratory Mechanics during Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy: a Randomized-controlled Trial. International Journal of Medical Sciences. 2018;15(13):1522-1529. https://www.medsci.org/v15p1522.htm
23. Hirabayashi G, Ogihara Y, Tsukakoshi S, Daimatsu K, Inoue M, Kura-hashi K, Maruyama K, Andoh T. Effect of pressure-controlled inverse ratio ventilation on dead space during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: A randomised crossover study of three different ventilator modes. European Journal of Anaesthesiology. 2018;35(4):307-314. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000732
24. Hur M, Park SK, Jung DE, Yoo S, Choi JY, Kim WH, Kim JT, Bahk JH. Effect of prolonged inspiratory time on gas exchange during robot-assisted laparoscopic urologic surgery. Der Anaesthesist. 2018;67(11):859-867. https://doi.org/10.1007/s00101-018-0486-6
25. Kim MS, Kim NY, Lee KY, Choi YD, Hong JH, Bai SJ. The impact of two different inspiratory to expiratory ratios (1:1 and 1:2) on respiratory mechanics and oxygenation during volume-controlled ventilation in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a randomized controlled trial. Canadian Journal of Anaesthesia. 2015;62(9):979-987. https://doi.org/10.1007/s12630-015-0383-2
26. Meininger D, Byhahn C, Mierdl S, Westphal K, Zwissler B. Positive end-expiratory pressure improves arterial oxygenation during prolonged pneu-moperitoneum. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2005;49(6):778-783. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2005.00713.x
27. Lee HJ, Kim KS, Jeong JS, Shim JC, Cho ES. Optimal positive end-expiratory pressure during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Korean Journal of Anesthesiology. 2013;65(3):244-250. https://doi.org/10.4097/kjae.2013.65.3.244
28. Ahn S, Byun SH, Chang H, Koo YB, Kim JC. Effect of recruitment maneuver on arterial oxygenation in patients undergoing robot-assisted laparoscopic prostatectomy with intraoperative 15 cm H2O positive end expiratory pressure. Korean Journal of Anesthesiology. 2016;69(6):592-598. https://doi.org/10.4097/kjae.2016.69.6.592
29. Choi ES, Oh AY, In CB, Ryu JH, Jeon YT, Kim HG. Effects of recruitment manoeuvre on perioperative pulmonary complications in patients undergoing robotic assisted radical prostatectomy: A randomised single-blinded trial. PLoS One. 2017;12(9):e0183311. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0183311
30. Kudoh O, Satoh D, Hori N, Kawagoe I, Inada E. The effects of a recruitment manoeuvre with positive end-expiratory pressure on lung compliance in patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2020;34(2):303-310. https://doi.org/10.1007/s10877-019-00306-y
31. Bang SR, Lee SE, Ahn HJ, Kim JA, Shin BS, Roe HJ, Sim WS. Comparison of respiratory mechanics between sevoflurane and propofol-remifent-anil anesthesia for laparoscopic colectomy. Korean Journal of Anesthesiolo-gy. 2014;66(2):131-135. https://doi.org/10.4097/kjae.2014.66.2.131
32. Sivaci R, Orman A, Yilmazer M, Yilmaz S, Ellidokuz H, Polat C. The effect of low-flow sevoflurane and desflurane on pulmonary mechanics during lap-aroscopic surgery. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. Part A. 2005;15:125-129. https://doi.org/10.1089/lap.2005.15.125
Поступила 29.03.2020 Received 29.03.2020 Принята к печати 25.05.2020 Accepted 25.05.2020
