CC BY
31
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
определяющую роль играют преобладающие симпатические (вазоконстрикторные) или парасимпатические (ва-зодилятирующие) влияния, и их изменения могут служить дополнительным клиническим проявлением ВД [5, 7]. На основе клинического исследования ВД оценивается функционирование вегетативных структур, определяющих дезадаптацию в отдалённом периоде ЧМТ [8].
Известно, что в период нормально протекающей беременности в организме женщины происходят значительные сдвиги в обменно-эндокринной системе, ВНС [9], что обуславливает возможные рецидивы имеющихся либо первые проявления различных заболеваний ЦНС [10]. Сочетание таких изменений с посттравматическими вегетативными нарушениями в условиях повышенных психических и физических нагрузок у беременных может представлять потенциальный риск развития процессов дезадаптации и декомпенсации травматической болезни головного мозга [8, 11, 12, 13].
Цель исследования: изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы у беременных с последствиями ЧМТ.
Материал и методы
Открытое проспективное исследование включало 47 беременных с последствиями ЧМТ, которые были обследованы в условиях акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ с 2013 по 2015 год. Беременные были разделены на две группы в зависимости от вида ранее полученной ЧМТ: 1-я - с последствиями сотрясения головного мозга (СГМ - п=21; 44,7%); 2-я - с последствиями ушиба головного мозга (УГМ - п=26; 55,3%). Средний возраст в 1-й группе составил 31,4±6,3 года, во 2-й - 31,9±6,3 года. Среди пациенток превалировали последствия закрытой (п=40; 85,2%) и изолированной (п=32; 68%) ЧМТ. Катамнез после ЧМТ составил в 1-й группе 9,4±5,4 года, во 2-й группе -8,8±4,7 года. Контрольную группу составили 23 беременные (средний возраст - 29,4±4,8 года), без неврологической и соматической патологии.
Всем беременным проводился клинико-неврологиче-ский осмотр с оценкой вегетативного статуса. При исследовании ВНС определяли ее функциональное состояние по вегетативным показателям: тонус, реактивность, обеспечение деятельности. Известно, что вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение деятельности - об адаптивных механизмах [5].
Исследование вегетативного тонуса состояло из исследования дермографизма и анкетирования (Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений и Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений, где сумма баллов свыше 15 (для вопросника) и 25 (для схемы) расценивалась как признак ВД), а также определения вегетативного индекса Кердо (ВИ) по формуле: ВИ=1-Д/ЧСС, где Д - диастолическое давление, ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин. При эйтонии: ВИ=0, если ВИ>0, то преобладает симпатический тонус, если ВИ<0, то парасимпатический [5, 7].
Вегетативная реактивность, определяющая развитие вегетативных реакций, оценивалась по размаху колебаний вегетативных показателей и времени их возврата к исходному уровню. В исследовании выполнялся синокаротидный реф-
лекс (Чермака-Геринга): после 15-минутного покоя в положении лежа подсчитывалась ЧСС исходного уровня за 1 мин, а затем в течение 15-20 секунд пальцами рук легко надавливали на область верхней трети m. Sterno-claido-mastoideus (до ощущения пульсации сонной артерии) и с 15-й секунды регистрировали ЧСС в течение 15 секунд. За норму принимали замедление ЧСС от 6 до 12 ударов в 1 мин, а более 12 - свидетельствовали о преобладании ваготонии, менее 6 - о снижении вегетативной реактивности и преобладании симпатикотонии. Усиление ЧСС свидетельствует об извращенной реакции [5, 7].
Исследование вегетативного обеспечения деятельности включало рефлекторные вегетативные тесты: ортостатиче-ский тест (оценивается регуляция симпатического отдела ВНС), который в норме приводит к учащению ЧСС от 6 до 24, и клиностатический тест (оценивается регуляция парасимпатического отдела ВНС), приводящий в норме к урежению ЧСС на 4-6. Увеличение или урежение ЧСС сверх нормы при данных тестах - это показатель ВД с преобладанием симпатических или парасимпатических влияний [5, 7].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием унифицированных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0, с применением описательных методов (среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), медианы (Ме) и интерквартильных интервалов ([25%;75%]), абсолютных значений (n) и процентного соотношения величин (%)) и непараметрических критериев Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни. Достоверный уровень значимости различий считали при значении p<0,05.
ТАБЛИЦА 1.
Клинические проявления вегетативной дисфункции у обследованных беременных
Признак ВД 1-я группа (n, %) 2-я группа (n,%) Контроль (n,%)
Дистальная акрогипотермия 13 (61,9)* 14 (53,9* 3 (13)
Гипергидроз дистальный 10 (47,6)* 12 (46,2)* 2 (8,7)
диффузный 4 (19) 7 (27) -
«Сердцебиение», «перебои» 6 (28,6)* 13 (50)* 1 (4,3)
Ощущение общего жара 6 (28,6) 6 (23,1) -
Ощущение зябкости 12 (57,1) # 7 (27) -
Парестезии 11 (52,4)# 5 (19,3) -
Тремор век 15 (71,4)*# 11 (42,4)* 2 (8,7)
Метеочувствительность 15 (71,4)*# 13 (50)* 4 (17,2)
Примечание: * - различия между исследуемой группой и контрольной, р<0,05; # - различия между 1-й и 2-й группами, р<0,05.
РИС.
Примеры возвышенного дермографизма на коже спины (А) и плеча (Б) у пациенток 2-й группы.
Результаты исследования
Объективное неврологическое обследование беременных в группах выявило спектр жалоб и симптомов ВД, которые представлены в таблице 1. Следует отметить тот факт, что в ряде случаев беременные предъявляли жалобы только в результате тщательного опроса врача.
Распространенность ряда симптомов ВД у беременных достоверно чаще наблюдалась в 1-й группе (ощущение зябкости - р=0,0390; парестезии - р=0,0189 ; тремор век -р=0,0208; метеочувствительность - р=0,0382).
Анкетирование в дополнение к жалобам и клиническим симптомам позволило выявить ВД в 1-й группе у 15 (71,4%) беременных, а во 2-й группе - у 18 (69,3%). В группе контроля минимальные проявления ВД по вопроснику выявлены у
6 (26%; средние значения 16 [16; 16] баллов) и по схеме - у
7 пациенток (30,4%; средние значения 26 [26; 26] баллов), что, вероятно, было обусловлено конституциональными особенностями вегетативной регуляции. Обобщенные данные по обследованию вегетативной регуляции в группах представлены в таблице 2.
Исследование вегетативной регуляции в группах выявило изменения по всем трём параметрам (вегетативный тонус, реактивность, обеспечение деятельности).
При последствиях ЧМТ получены практически идентичные (р=0,9273) отрицательные значения ВИ, свидетельствующие о преобладании парасимпатических влияний ВНС, которые отличались от значений в группе контроля (р=0,0497). Состояние эйтонии отмечено лишь в контрольной группе (р=0,0013).
Нарушение местных кожных сосудисто-вегетативных реакций выявлено во всех группах (в 1-й - 14 (66,6%); во 2-й -21 (80,9%); в контрольной - 7 (30,4%); р=0,5126). При последствиях ЧМТ преобладающими кожными реакциями были парасимпатические (вазодилатирующие) в виде стойкого красного дермографизма с преобладанием во 2-й группе (р=0,0347) и при сравнении с контролем (1-я группа -р=0,0061; 2-я группа - р<0,0001). У 5 (19,3%; р=0,0112) пациенток 2-й группы был выявлен возвышенный дермографизм, указывающий на гиперреактивные парасимпатические реакции (рис.). Достоверно значимых изменений по диагности-
рованию кожных вазоконстрикторных реакций (белый дермографизм) среди групп выявлено не было (р=0,2999).
Синокаротидный рефлекс выявил преобладание парасимпатической реактивности у беременных с последствиями ЧМТ (между 1-й и 2-й группами р=0,4209), относительно здоровых беременных (1-я группа - р=0,0039; 2-я группа - р=0,0354).
Клиностатический тест выявил практически одинаковую преобладающую парасимпатическую активность при последствиях ЧМТ (между 1-й и 2-й группами р=0,9701) относительно контрольной группы (1-я группа - р=0,0085; 2-я группа - р=0,0098). При ортостатическом тесте выявлены достоверные отличия между результатами в 1-й и контрольной группах (р=0,0301).
Обсуждение
В ходе исследования было выявлено снижение механизмов адаптации в виде изменений вегетативной регуляции (вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности).
Вегетативная дисфункция - наиболее частое проявление последствий ЧМТ (по нашим данным: 71,4% - после СГМ; 69,3% - после УГМ), выявляемое в различных исследованиях (от 35,7 до 60% у мужчин [3, 14]; 77,6-81,2% -в общей популяции [15]), в том числе и при беременности (66,4% - после СГМ; 71,4% - после УГМ [4]).
Следует отметить, что выявленные в 1-й и 2-й группах расстройства ВНС наблюдаются в виде клинической картины синдрома ВД с ваготоническими проявлениями, что отмечено и в ряде предыдущих исследований (86,4% - после СГМ; 72,9% - после УГМ [11]) [16, 17]. Внешние проявления ВД, такие как стойкий красный дермографизм, а также отклонения в исследовании ортостатического (28% - 1-я группа; 7,7% - 2-я группа) и, что более выражено, клиностатическо-го (по ~42% в 1-й и 2-й группах) рефлексов среди беременных при последствиях ЧМТ подтвердило более ранние аналогичные исследования у небеременных [18].
Выводы
Таким образом, проведённое исследование позволило оценить функциональное состояние ВНС у беременных с последствиями ЧМТ, у которых, как и в ранее проведенных исследованиях на других когортах населения, вегетативные
ТАБЛИЦА 2.
Показатели вегетативного статуса в группах по результатам функциональных тестов и диагностических шкал
Критерий исследования ВНС 1-я группа 2-я группа Контроль
Тонус вегетативный индекс Кердо положительный (п ,%) 7 (33,3) 9 (34,7) 7(30,4)
отрицательный (п ,%) 14 (66,7)* 17 (65,5)* 8 (34,7)
эйтония (п ,%) - - 6(26,1)
дермографизм (стойкий) красный (п ,%) 8 (38,1)* 18 (69,3)* # 1 (4,3)
белый (п ,%) 6 (28,6) 3 (11,6) 6 (26)
Реактивность синокаротидный рефлекс симпатикотония (п,%) 4 (19,1) 6 (23,1) 5 (21,5)
ваготония (п ,%) 13(61,9) * 11(42,4)* 1(4,3)
Обеспечение деятельности клиностатический тест (п ,%) 9 (42,8)* 11(42,4)* 2 (8,7)
ортостатический тест (п ,%) 6 (28,6)* 2 (7,7) 1 (4,3)
Вопросник (баллы, Ме [25%;75%]) 23[17;24]* 20,5[18;24]* 15[15;16]
Схема (баллы, Ме [25%;75%]) 36[27;39]* 33[26;34]* 25[25;26]
Примечание: * - различия между исследуемой и контрольной группами, р<0,05; # - различия между 1-й и 2-й группами, р<0,05.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
нарушения отражают степень компенсации организма на травму и служат для объективной оценки тяжести последствий ЧМТ в отдаленном периоде.
У пациенток с последствиями ЧМТ проявления вегетативной дизрегуляции во время беременности отягощаются посттравматической дисфункцией ВНС с полисистемными изменениями (вегетативный тонус, реактивность и обеспечение деятельности) и преобладанием парасимпатических влияний. Выявленные изменения в регуляции ВНС указывают на снижение адаптационных возможностей организма при беременности и могут являться фактором негативного влияния на её течение, что требует тщательного мультидис-циплинарного динамического наблюдения беременных с последствиями черепно-мозговой травмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2014. 488 с.
Lixterman L.B. Cherepno-mozgovaya travma. Diagnostika i lechenie. M.: GE'OTAR - Media, 2014. 488 s.
2. Агаева К.Ф. Процесс накопления и распространения последствий травмы головы среди населения. Журнал неврологии и психиатрии. 2001. № 5. С. 46-48.
Agaeva K.F. Process nakopleniya i rasprostraneniya posledstvij travmy golovy sredi naseleniya. Zhurnal nevrologii i psixiatrii. 2001. № 5. S. 46-48.
3. Карасева Т.А. Экспертная оценка частоты клинических синдромов отдалённого периода черепно-мозговой травмы в зависимости от вида повреждений головного мозга у лиц призывного возраста. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2011. № 3. С. 121-124.
Karaseva T.A. E'kspertnaya ocenka chastoty klinicheskix sindromov otdalyon-nogo perioda cherepno-mozgovoj travmy v zavisimosti ot vida povrezhdenij go-lovnogo mozga u lic prizyvnogo vozrasta. Izvestiya vysshix uchebnyx zavedenij. Povolzhskij region. Medicinskie nauki. 2011. № 3. S. 121-124.
4. Рыжков В.Д. Женская неврология. СПб.: Нормед-издат., 2014. 101 с.
Ryzhkov V.D. Zhenskaya nevrologiya. SPb.: Normed-izdat, 2014. 101 s.
5. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М.: МИА, 2002. 752 с.
Vejn A.M. Vegetativnye rasstrojstva: klinika, diagnostika, lechenie. M.: MIA, 2002. 752 s.
6. Коваленко А.П. Вегетативные расстройства у больных с последствиями лёгкой черепно-мозговой травмы: автореф. дис. ... к. м. н. СПб., 2001. С. 32.
Kovalenko A.P. Vegetativnye rasstrojstva u bol'nyx s posledstviyami lyog-koj cherepno-mozgovoj travmy: avtoref. dis.... k. m.n. SPb., 2001. S. 32.
7. Четвериков Н.С. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1968. 307 с.
Chetverikov N.S. Zabolevaniya vegetativnoj nervnoj sistemy. M.: Medicina, 1968. 307 s.
8. Карпов С.М. Течение адаптационно-компенсаторных механизмов после сотрясения головного мозга у детей // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: мат-лы XIV Междунар. конф. / Научно-практический журнал «Открытое образование». 2006 № 3. С. 373-375.
Karpov S.M. Techenie adaptacionno-kompensatornyx mexanizmov posle sotryaseniya golovnogo mozga u detej // Novye informacionnye texnologii v medicine, biologii, farmakologii i e'kologii: Mat-ly XIV mezhdunar. konf. / Nauchno-prakticheskij zhurnal «Otkrytoe obrazovanie». 2006. № 3. S. 373-375.
9. Филинов А.Г., Брагина Л.Б., Галицкая С.А. Сравнительная оценка состояния вегетативной нервной системы у женщин в различные сроки нормально протекающей беременности. Медицинский альманах. 2015. № 4. С. 58-62.
Filinov A.G., Bragina L.B., Galickaya S.A. Sravnitel'naya ocenka sostoyaniya vegetativnoj nervnoj sistemy u zhenshhin v razlichnye sroki normal'no pro-tekayushhej beremennosti. Medicinskij al'manax. 2015. № 4. S. 58-62.
10. Гилязутдинова З.Ш. Беременность и роды при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. Казань: Изд. Казанского университета, 1988.1ББ с.
Gilyazutdinova Z.Sh. Beremennost' i rody prizabolevaniyax central'noj iperif-ericheskoj nervnoj sistemy. Kazan: Izd. Kazanskogo universiteta,1988. 155 s.
11. Брутман B.K, Филиппова Г.Г., Хамитова И.Ю. Динамика психологического состояния женщин во время беременности и после родов. Bопpосы психологии. 2002. № 1. С. Б9-б8.
Brutman V.I., Filippova G.G., Xamitova I.Yu. Dinamika psixologicheskogo sostoyaniya zhenshhin vo vremya beremennosti i posle rodov. Voprosy psix-ologii. 2002. № 1. S. 59-68.
12. Mакаpов A.Ю. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб. 200б. б00 с.
Makarov A.Yu. Klinicheskaya nevrologiya s osnovami mediko-social'noj e'kspertizy. SPb. 2006. 600 s.
13. Яичникова H.B. Последствия черепно-мозговой травмы и беременность: автореф. дис. ... к. м.н. Hижний Hовгоpод, 200б. 23 с.
Yaichnikova N.V. Posledstviya cherepno-mozgovoj travmy i beremen-nost': avtoref. dis. . k. m. n. Nizhnij Novgorod, 2006. 23 s.
14. Бофанова H.C, Ермолаева A.K Клинико-функциональные особенности и лечение последствий лёгкой черепно-мозговой травмы различной этиологии. Mедицинские науки. Клиническая медицина. 2014. № 1 (29). С. 37-4Б.
Bofanova N.S., Ermolaeva A.I. Kliniko-funkcional'nye osobennosti i lech-enie posledstvij lyogkoj cherepno-mozgovoj travmy razlichnoj e'tiologii. Medicinskie nauki. Klinicheskaya medicina. 2014. № 1 (29). S. 37-45.
15. Субботин A.B. и др. Особенности клинических проявлений отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы: докл. // V Mежpегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии», Hовоси-бирск, 2б-27 нояб., 2008. Бюл. сиб. мед. 2008. T. 7. № Б. С. 41Б-419.
Subbotin A.V. i dr. Osobennosti klinicheskix proyavlenij otdalennyx posledstvij zakrytoj cherepno-mozgovoj travmy: dokl. // V Mezhregional'naya nauchno-prakticheskaya konferenciya «Aktual'nye voprosy nevrologii», Novosibirsk, 26-27 noyab, 2008. Byul. sib. med. 2008. T. 7. № 5. S. 415-419.
16. Mоpозов B.B., Mальцева О.Б., Посохов B.B., Aйяш К.К Bегетативные нарушения в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы // Проблемы отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы в условиях научно-технического прогресса: тез. докл. Обл. науч.-практ. конф. 1989. Харьков. 1989. С. 97-98.
Morozov V.V., Mal'ceva O.B., Posoxov V.V., Ajyash K.N. Vegetativnye na-rusheniya v otdalennom periode legkoj cherepno-mozgovoj travmy//Prob-lemy otdalennyx posledstvij zakrytoj cherepno-mozgovoj travmy v usloviyax nauchno-texnicheskogo progressa: tez.dokl. Obl. nauch.-prakt. konf. 1989. Xar'kov. 1989. S. 97-98.
17. Mаслова H.H., Семакова E.B., Дедова H.B. Психовегетативные последствия черепно-мозговой травмы. Aктуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: мат-лы конф. Уфа. 1998. С. 143-144.
Maslova N.N., Semakova E.V., Dedova N.V. Psixovegetativnye posledstviya cherepno-mozgovoj travmy. Aktual'nye voprosy nevrologii, nejroxirurgii i medicinskoj genetiki: Mat-ly konf. Ufa. 1998. S. 143-144.
18. Ломако B.B., Прокипишина З.Е. Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде у больных с легкой и средней степенью тяжести ЧMT // Проблемы отдаленных последствий ЧMT в условиях HT"I: тез. докл. обл. науч. конф. Харьков. 1989. С. 89-90.
Lomako V. V., Prokipishina Z.E. Psixonevrologicheskie narusheniya v otdalennom periode u bol'nyx s legkoj i srednej stepen'yu tyazhesti ChMT // Problemy otdalennyx posledstvij ChMT v usloviyax NTP: Tez. dokl. obl. nauch. konf. Xar'kov, 1989. S. 89-90.
