CC BY
98
БИОХИМИЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Методики клинических лабораторных исследований. Клиническая микробиология / Под ред. В. В. Меньшикова. - М., 2009.
2. Старовойтова Т. А., Стериополо Н. А., Зайко В. В. и др. // Клинико-лаб. консилиум. - 2009. - № 5. - С. 44-55.
3. Старовойтова Т. А., Зайко В. В., Стериополо Н. А. и др. // Рос. биомед. журн. - 2010. - № 11. http://www.medline.ru.
4. Bernard A. M., Lauwerys R. R. // Clin. Chem. - 1983. - Vol. 29, N 6. - P. 1007-1011.
5. Kudo T., KidoA., Nishiama Y. et al. // J. Clin. Microbiol. - 2004. - N 9. - P. 4250-4252.
6. Price C. P., Trull A. K., Berry D., GormanE. G. // J. Immunol. Meth. - 1987. - Vol. 99, N 2. - P. 205-211.
7. Singer J. M, Plotz C. M. // Am. J. Med. - 1956. - Vol. 27. - P. 888892.
8. Singer J. M. // Am. J. Med. - 1961. - Vol. 31. - P. 766-779.
9. Viedma J. A., Pacheco S., AlbaladejoM. D. // Clin. Chem. - 1992. -Vol. 38, N 12. - P. 2464-2468.
10. Wilkins T., Lunec J., Deverill I. // Clin. Chem. - 1985. - Vol. 33, N 5. - P. 685-689.
Поступила 24.03.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.153.922-074
О. В. Островский, В. Е. Веровский, М. Г. Салогубова, В. О. Твердова, Д. Н. Лучинин
ИЗМЕНЕНИЕ ПОРОГОВ ПРИНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ В СВЯЗИ С ВНЕДРЕНИЕМ В
лабораторную практику прямого определения холестерина липопротеинов низкой плотности
Волгоградский государственный медицинский университет
В ретроспективном исследовании с участием 494 пациентов (уровень триглицеридов менее 4,2 ммоль/л), проходивших обследование в январе-марте 2010 г. в четырех медицинских учреждениях Волгограда и г. Волжского, проведено сравнение результатов определения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) по Фридвальду и прямым методом в одних и тех же пробах. Корреляция между результатами определения ХС ЛПНП, полученными разными методами, была низкой (R2 = 0,65). Отнесение пациентов к категориям риска по результатам определения ХС ЛПНП разными методами совпадало только в 55% случаев, в то время как в 40% случаев при прямом определении ХС ЛПНП пациенты были отнесены к более низким категориям риска.
Ключевые слова: холестерин, липопротеины низкой плотности
O.V Ostrovsky, V.E. Verovsky, M.G. Salogubova, V.O. Tverdova, D.N. Lutchinin
THE ALTERATION OF THRESHOLD OF CLINICAL DECISION MAKING IN CONNECTION WITH THE IMPLEMENTATION OF DIRECT DETECTION OF CHOLESTEROL-LOW DENSITY LIPOPROTEINS IN
LABORATORY PRACTICE
The retrospective study included494patients (the triglycerides level was less than 4.2 mole per liter) examined during January-March 2010 in four medical institutions of Volgograd and Voljsky. The comparative analysis was made of results of the Friedewald equation test and direct test of cholesterol-low density lipoproteins in the same samples. The correlation between the results of different tests of cholesterol-low density lipoproteins was low (R2=0.65). The labeling ofpatients as particular category according the results of testing of cholesterol-low density lipoproteins with different techniques matched only in 55% of cases. At the same time, under direct testing of cholesterol-low density lipoproteins in 40°% of cases the patients were labeled as low risk category.
Key words: cholesterol, low density lipoproteins
Согласно национальным рекомендациям "Диагностика и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» [1] концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывается по формуле Фридвальда. Вместе с тем в последнее время в практику клинических лабораторий внедряются наборы различных производителей для прямого определения показателя ХС ЛПНП [45]. Цель данного исследования состояла в оценке возможного влияния метода измерения на клиническое заключение.
Для корреспонденции:
Островский Олег Владимирович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. биохимии.
Адрес: 400001, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
Телефон: (8442) 38-53-63.
E-mail:ol.ostr.@gmail.ru
Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования всех пациентов, обращавшихся в январе-марте 2010 г. в четыре медицинских учреждения Волгограда и г. Волжского, без учета повода обращения и диагноза. Критерием исключения был только уровень триглицеридов выше 4,2 ммоль/л. По этому критерию исключены 493 человека, из них 65,9% - лица женского пола. По возрасту обследованные распределялись следующим образом: 20-40 лет - 18,3%, 40-60 лет - 33,6%, более 60 лет - 48,1%.
Прямые измерения концентрации общего холестерина и триглицеридов были выполнены энзиматическим колориметрическим методом с помощью реактивов и калибраторов фирмы "DiaSys". Измерение концентрации ХС ЛПВП выполнено прямым иммунологическим методом с помощью набора реактивов HDL-C Immuno FS ("DiaSys"). Для измерения концентрации ХС ЛПНП был использован набор для определения ХС ЛПНП пря-
13
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, № 2, 2012
Показатели (в ммоль/л) липидного обмена обследованных пациентов (п = 493)
Показатель Среднее значение Стандартное отклонение 5-95-й перцентиль
ХС-ЛПНП, прямое определение 3,00 0,81 1,70-^4,39
ХС-ЛПНП, по Фридвальду 3,50 1,02 1,82-^5,16
Общий холестерин 5,55 1,20 3,48-^7,56
ХС-ЛПВП 1,37 0,45 0,76-^2,10
Триглицериды 1,49 0,73 0,63^3,01
Разница "холестерин ЛПНП по Фридвальду"-"холестерин ЛПНП,
прямое определение"
Все учреждения 0,50 0,61 -0,38-1,35
Учреждение:
№ 1* 0,51 0,62 -0,54-1,37
№ 2 0,51 0,28 0,11-0,87
№ 3 0,48 0,48 -0,01-1,13
№ 4 0,49 1,77 -1,71-3,01
Примечание: *р > 0,5 при сравнении данных разных учреждений с привлечением критерия Краскела-Уоллеса.
мым селективным методом (LDL-C Select FS, "DiaSys"). Все измерения проводили на биохимических анализаторах "Сапфир 400". Каждый метод был установлен на отдельном канале и калибровку проводили еженедельно. Внутрилабораторный контроль качества осуществляли согласно ГОСТ Р 53133.1-2008. При интерпретации результатов учитывали национальные и международные рекомендации [1, 3].
Результаты и обсуждение. Значения показателей липидного обмена обследованного контингента находились в ожидаемом диапазоне (см. таблицу) [2]. Вместе с тем при расчете ХС ЛПНП по формуле Фридвальда как среднее значение, так и границы 5-95% диапазона смещены в сторону более высоких значений относительно величин, полученных при прямом определении. Результаты регрессионного анализа (рис. 1) показали, что при совокупности методических факторов, которые применялись в нашем исследовании, степень связи между результатами расчета и прямого определения (R2 = 0,65) оказывается гораздо ниже, чем по данным литературы
Прямое определение, ммоль/л
Рис. 1. Диаграмма рассеяния результатов определения холестерина ХС ЛПНП, полученных прямым методом и по Фрид-вальду.
[5]. Значение тангенса угла наклона зависимости, равное единице (см. рис. 1), и пересечение с осью Y в точке 0,46 ± 0,1(Т ± m), достоверно отличной от нуля, указывали на то, что метод Фридвальда завышает значения показателя (относительно прямого определения) примерно на 0,5 ммоль/л во всем диапазоне значений ХС ЛПНП. При этом завышение было типично для всех лечебных учреждений, вовлеченных в исследование (см. таблицу).
Зависимость отклонения результатов анализа от уровня ХС ЛПНП (график Бленда-Альтмана, рис. 2) также указывает на то, что это отклонение не зависит от реального содержания аналита в крови и составляет в среднем 0,50 ± 0,61 ммоль/л (X ± о). Более чем в 18% случаев отклонения от общего тренда превосходят 1о, а в 5% случаев - даже 2о. При этом равновероятно как завышение, так и занижение результата.
Сравнение распределений пациентов по уровню ХС ЛПНП с рекомендациями ВНОК [1] и АТР-3 [3] (рис. 3) показывает, что метод определения показателя существенно влияет на доли обследованных, относящихся к разным категориям риска. При этом доля пациентов с умеренно повышенным уровнем относительно независима от способа определения и составляет 30-40%. Вместе с тем доля пациентов с оптимальным показателем повышается от 30% (если следовать методу Фридвальда) до 50% (если следовать результатам прямого определения; рис. 4). Соответственно, если следовать результатам прямого определения, то доля пациентов с высоким уровнем ХС ЛПНП снижается от 30 до 10%.
При классификации пациентов по уровню ХС ЛПНП, установленному ВНОК [1], результаты прямого определения и расчета по Фридвальду в 45% случаев приводят к разным заключениям (рис. 5). При этом в 40% случаев это связано с отнесением пациента к категории с более низким содержанием ХС ЛПНП. Более того, 2,6% пациентов, которые по результатам расчета показателя по Фридвальду были отнесены к категории с высоким уровнем ХС ЛПНП, по результатам прямого определения относились к категории лиц с оптимальным показателем.
По сравнению с данными предыдущих исследований
------ Среднее значение отклонения ------± сигма
Го] За пределами±1о-18,1% пациентов [Z] За пределами ±2о-5,3% пациентов
Рис. 2. Сравнительный анализ результатов определения ХС ЛПНП, полученных прямым методом и по Фридвальду. График Бленда--Альтмана.
14
БИОХИМИЯ
Рис. 3. Распределение пациентов по значению показателя ХС ЛПНП при определении прямым методом и по Фридвальду. Указаны медиана и 5, 25, 75, 95-й перцентили распределения.
ИЛ Прямое определение Щ] Расчет по Фридвальду
Рис. 4. Классификация пациентов по уровню риска [1, 3].
[5] взаимосвязь между результатами прямого определения показателя и определения по Фридвальду оказалась гораздо менее детерминированной. Первой возможной причиной этого могли быть аналитические факторы -использование разного оборудования и тест-систем разных производителей [4].
Вторая возможная причина - это то, что результаты исследования [5] отражают взаимосвязь показателей в пределах так или иначе контролируемых, т. е. в однородных по сопутствующим показателям, группах. Отличительной чертой нашего исследования было то, что к анализу привлекались результаты всех пациентов, проходивших медицинский осмотр в определенный календарный период в разных медицинских учреждениях. И здесь мы попадаем в некоторую семантическую ловушку, связанную с близостью названий показателей.
На самом деле, клиническая интерпретация показателя "Холестерин ЛПНП по Фридвальду" основана на эпидемиологической (феноменологической!) оценке свя-
Рис. 5. Доля пациентов с несовпадающими категориями уровня ХС ЛПНП [1] при определении прямым методом в сопоставлении с определением по Фридвальду.
зи между риском возникновения сосудистой патологии и тремя независимыми показателями, которые обозначены как общий холестерин, холестерин в надосадочной жидкости, называемый ЛПВП, триглицериды. Механическое перенесение этих результатов и рекомендаций на четвертый, независимый, как "вещь в себе", показатель - иммунохимическую оценку содержания ЛПНП, обозначаемую как "прямой холестерин ЛПНП", в общем случае не очевидно, хотя бы с той точки зрения, что сами ЛПНП весьма гетерогенны. Иначе говоря, абсолютно корректной в этом случае была бы разработка совершенно новых рекомендаций по профилактике сердечнососудистых заболеваний, основанных на результатах эпидемиологических исследований связи сердечнососудистой патологии именно с "прямым холестерином ЛПНП", что весьма затратно как по финансам, так и что более важно по времени. Вместе с тем прямое определение содержания ХС ЛПНП несомненно целесообразно с позиции оценки кардиального риска и уточнения показаний для терапии гипохолестеринемическими препаратами. * 1 2 3 4 5
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российский рекомендации (IV пересмотр) // Кардиоваскул. тер. и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 6. - Прил. 3.
2. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. - М., 1997.
3. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) // J. A. M. A. - 2001. - Vol. 285. - P. 2486-2497.
4. Miller W. Greg, Myers Gary L., Sakurabayashi Ikunosuke et al. // Clin. Chem. - 2010. - Vol. 56, N 6. - P. 977-986.
5. Mora Samia, Rifai Nader, Buring Julie E., Ridker Paul M. // Clin. Chem. - 2009. - Vol. 55, N 5. - P. 888-894.
Поступила 07.02.11
15
