CC BY
22ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЕСТКОСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОМ БИСОПРОЛОЛОМ ПРИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Цой Л.Г.
Старший преподаватель кафедры терапии, ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID: 0000-0001-6116-2933
CHANGES IN INDICATORS OF CENTRAL HEMODYNAMICS AND ARTERIAL STIFFNESS DURING TREATMENT WITH A BETA-BLOCKER BISOPROLOL IN SYSTOLIC FORM OF CHRONIC HEART FAILURE OF ISCHEMIC GENESIS IN THE ELDERLY
Tsoi L.
Senior teacher of chair of therapy Faculty of Medicine of Kyrgyz Russian Slavic University,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID: 0000-0001-6116-2933
Аннотация
Влияние бета-блокаторов на свойства сосудов артериального русла при сердечно-сосудистых заболеваниях изучено недостаточно. Так, в руководствах по артериальной гипертензии (АГ) бета-адреноблока-торы не рекомендуются пациентам, если у них нет сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН) и других убедительных показаний [15]. Имеются данные утверждающие, что бета-адреноблокаторы даже вредны для пациентов с АГ[8]. Однако бета-бло-каторами, использованными в этих исследованиях, в основном были атенолол или метопролол, а препараты нового поколения не были хорошо изучены. Центральное АД определяется по отражению волн от периферических артерий. Было показано, что в-адреноблокаторы неэффективны для снижения центрального АД [8]. В обзоре Trudeau et al. [16], бета-адреноблокаторы различаются в отношении постнагрузки сердца. Пропранолол и атенолол не были эффективны в снижении отражения волн, но метопролол привел к возможному улучшению, а лабеталол, карведилол и небиволол могут уменьшить отражение волн [16]. В статье представлены данные изменений показателей центральной гемодинамики и артериальной жесткости в процессе 24 недельного лечения бета-адреноблокатором бисопрололом при хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии со сниженной фракцией выброса у лиц пожилого возраста.
Abstract
The effect of beta-blockers on the properties of blood vessels in cardiovascular diseases has not been studied enough. Thus, in the guidelines for arterial hypertension (AH), beta-blockers are not recommended for patients if they do not have concomitant diseases such as coronary artery disease (IHD), heart failure (HF) and other convincing indications [15]. There is evidence that beta-blockers are even harmful to patients with hypertension [8]. However, the beta-blockers used in these studies were mainly atenolol or metoprolol, and the new generation drugs have not been well studied. Central blood pressure is determined by the reflection of waves from the peripheral arteries. It has been shown that в-blockers are ineffective for lowering central blood pressure [8]. Reviewed by Trudeau et al. [16], beta-blockers differ with respect to cardiac afterload. Propranolol and atenolol were not effective in reducing wave reflection, but metoprolol resulted in a possible improvement, and labetalol, carvedilol, and nebivolol may reduce wave reflection [16]. The article presents data on changes in the indicators of central hemodynamics and arterial stiffness during 24 weeks of treatment with a beta-blocker bisoprolol for chronic heart failure of ischemic etiology with a reduced ejection fraction in elderly people.
Ключевые слова: центральная гемодинамика, артериальная жесткость, хроническая сердечная недостаточность, сниженная фракция выброса, ишемическая болезнь сердца, пожилой возраст, бисопролол.
Keywords: central hemodynamics, arterial stiffness, chronic heart failure, decreased ejection fraction, ischemic heart disease, old age, bisoprolol.
Введение.
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе и экономически развитых странах Запада, так как очень велики ежегодные расходы на лечение больных, а смертность остается высокой. Хотя, точных данных о заболеваемости и распространенности ХСН в большинстве стран нет, по
данным Фремингемского исследования, заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом, т. е. ХСН чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и примерно у 10% лиц старше 75 лет [14]. У больных пожилого и старческого возраста нередко имеется несколько этиологических факторов, приводящих к развитию ХСН. Например,
наличие в анамнезе инфаркта миокарда и сопутствующей хронической обструктивной болезни легких и/или артериальной гипертензии. Именно больным старших возрастных групп свойственна полиморбидность, и ХСН у этого контингента носит многофакторный характер. Также необходимо учитывать и возрастные изменения миокарда (гипертрофия, фиброз, формирующие "старческое сердце") и сосудов (повышение показателей центральной гемодинамики и ригидности сосудистой стенки), которые снижают его сократительную способность, а отложение амилоида в тканях сердца лишь усугубляет этот процесс. Повышение жесткости сосудов вносит вклад формирования патологических изменений не только сердечно-сосудистых осложнений [4,6], но и также метаболических [10], нефрологических [1,2] и церебральных [3] расстройств.
В настоящее время продолжается активная дискуссия о влиянии бета-адреноблокаторов на эластичность сосудов (индекс аугментации и величину центрального артериального давления (АД) [9,17]. Предполагается, что при меньшей частоте сердечных сокращений отраженная волна от периферических артерий достигает следующей волны во время систолы, а не в диастолу, что приводит к повышению центрального аортального давления [7,11].
Целый ряд исследований, закончившихся в последние годы продемонстрировал неблагоприятное влияние бета-блокаторов на уровень центрального АД, что потенциально может снижать или даже нивелировать их органо- и ангиопротективное действие. В частности, в исследовании LIFE [7], несмотря на равную степень снижения АД на плечевой артерии при приеме атенолола и лозартана, последний снижал риск сердечно-сосудистых осложнений на 13% больше, что авторы связывают с незначительным снижением центрального АД на фоне приема атенолола. Именно недостаточное влияние на уровень давления в аорте вследствие удлинения систолы называют в качестве основных причин «неудач» бета-адреноблокаторов в сравнительных исследованиях [17]. Однако необходимо отметить, что в качестве препарата сравнения в большинстве исследований, окончившихся не в пользу лекарственных средств из этой группы, принимал участие атенолол, обладающий невысокой селективностью [18]. В то же время логично предположить, что высокоселективные бета-адренобло-каторы, к которым относится бисопролол, не окажут негативного влияния на параметры центральной гемодинамики.
Поэтому целью нашего исследования было изучение влияния бисопролола на показатели центральной гемодинамики (индекс аугментации и величину центрального артериального давления) и артериальную жесткость у пожилых пациентов, страдающих ХСН ишемического генеза.
Материалы и методы
В исследование вошли 30 пациентов в возрасте старше 60 лет, страдающие хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза со сниженной фракцией выброса. Исследование состояло из периода скрининга, подбора оптимальной дозы в-адреноблокатора и периода динамического наблюдения. Следует отметить, что на момент включения в исследование пациенты по тем или иным причинам более 4 недель не получали в-адре-ноблокаторы.
Исследование являлось открытым, проспективным с последовательным титрованием дозы препарата. В качестве основной терапии (препарат исследования) пациенты в течение 24 недель получали в-адреноблокатор бисопролол (конкор, «Ни-комед») с начальной дозы 1,25 мг/сут однократно. Всем пациентам дозу препарата титровали индивидуально до снижения ЧСС менее 60 уд/мин или снижения уровня АД менее 110/60 мм рт.ст. или до максимальной дозы препарата 5 мг/сут (учитывая пожилой возраст пациентов). Средняя доза препарата составила 3,2 мг/сут.
Общеклинический осмотр проводился через 1, 2, 3 и 6 месяцев. Исходно и после 24-недельного лечения всем пациентам помимо общеклинического осмотра проводилось лабораторное обследование, включавшее определение липидного спектра и сахара крови. Изучение центральной гемодинамики и артериальной ригидности проводили методом контурного анализа пульсовой волны (прибор АнгиоС-кан-01, Россия). Проба проводилась в утренние часы натощак, пациенты не курили и не употребляли кофе перед процедурой. Исследование проводилось в тихом, затемненном помещении, при температуре 20-22°С. При проведении исследования пациенты находились лежа на спине, кисти рук с фотоплетизмографическими датчиками были неподвижны. Датчики прибора АнгиоСкан-01 устанавливались на концевых фалангах указательных пальцев рук, манжета манометра располагалась на правом предплечье, на 2-3 см ниже локтевого сгиба.
Оценивались следующие показатели: частота пульса (ЧП); индекс жесткости (SI), индекс отражения (RI), индекс аугментации (AIx), индекс аугментации, нормализованный для ЧП=75 уд/мин (AIx75), продолжительность систолы (ED); продолжительность систолы в % (ED,%), центральное систолическое АД (Spa).
Результаты исследования
Результаты исследования представлены в табл. Как из неё следует, лечение бисопрололом у пожилых пациентов сопровождалось существенным улучшением упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Так, к концу 6-го месяца терапии индекс жесткости (SI) снизился на 16% и составил 7,21±1,98 м/с (p<0,01). В то же время не отмечалось существенной динамики со стороны индекса отражения (RI), связанного преимущественно с тонусом мелких артерий (табл. 1).
Таблица 1
Показатели жесткости артерий и центрального АД у больных пожилого и старческого возраста с сердеч-_ной недостаточностью ишемического генеза_
Показатели исходно через 6 месяцев р
ЧП, уд/мин 67,9±11,7 62,5±6,1 <0,001
Alp% 17,6±13,7 22,4±9,8 <0,05
Alp75% 14,6±11,3 12,5±10,1 нд
SI, м/с 8,38±2,87 7,21±1,98 <0,01
RI, % 40,1±16,2 42,3±14,7 нд
ED,% 31,3±5,0 28,9±4,3 <0,05
ED, мс 277±24 312±34 <0,01
Spa, мм рт.ст. 141,5±18,6 130,2±11,8 <0,001
Примечание: ЧП - частота пульса; Alp - индекс аугментации; Alp75 - индекс аугментации при ЧСС 75 уд/мин; SI - фотоплетизмографический индекс жесткости; RI - индекс отражения; ED - длительность систолы; Spa - систолическое давление в аорте; р - достоверность различий между группами, нд - различия недостоверны
Анализ динамики параметров центральной гемодинамики в процессе лечения бисопрололом показал следующее. Шестимесячная терапия бисопрололом привела к существенной редукции центрального систолического артериального давления (САД) с 141,5±18,6 мм рт.ст. до 130,2±11,8 мм рт.ст. (p<0,001). Однако на фоне приема препарата происходило существенное удлинение систолы желудочков с 277±24 мс до 312±34 мс (p<0,01), что привело к возрастанию индекса отражения (Alx) c 17,6±13,7% до 22,4±9,8% (p<0,05). В том, что именно удлинение систолы желудочков способствовало росту Alx, свидетельствовал факт того, что нормализованный к ЧСС в 75 уд/мин (Alp75%) данный показатель не претерпел существенной динамики в процессе лечения бисопрололом (12,5±10,1% против 14,6±11,3% до лечения, p>0,05).
Итак, 6-ти месячная терапия бисопрололом привела к существенному снижению жесткости магистральных артерий и редукции центрального аортального давления на фоне некоторого роста амплитуды отраженной волны, что, вероятно, связано с брадикардитическим действием препарата.
Обсуждение
Анализируя данные литературы по влиянию бисопролола на центральное АД и жесткость артерий следует отметить крайне противоречивые сведения по данной проблеме. В частности, в российском исследовании «КЛЮЧ» [5] бисопролол эффективно снижал как периферическое, так и центральное АД у больных с мягкой и умеренной АГ. Применение этого препарата сопровождалось выраженным ангиопротективным действием -жесткость магистральных артерий снижалась уже в первые 3 месяца лечения. Сходные данные приводят Zhou WJ и соавт. (2013), которые продемонстрировали большее снижение центрального АД при приеме бисопролола, чем атенолола [18]. В то же время Park S и соавт (2013), Radchenko G. и соавт. (2013), не выявили различий в степени снижения центрального систолического и пульсового АД при приеме атенолола и бисопролола [12,13].
По данным нашего исследования, лечение бисопрололом у пожилых пациентов сопровождалось существенным улучшением упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Так, к концу 6-го месяца терапии индекс жесткости ^Г), отражающий состояние магистральных артерий, снизился на 16% без существенной динамики со стороны индекса отражения (М), связанного преимущественно с тонусом мелких артерий.
Анализ динамики параметров центральной гемодинамики в процессе лечения бисопрололом показал, что шестимесячная терапия бисопрололом привела к существенной редукции центрального САД (на 9,2%). Однако на фоне приема препарата происходило существенное удлинение систолы желудочков, что привело к возрастанию индекса отражения ^Ы) ф<0,05). В том, что именно удлинение систолы желудочков способствовало росту Alx, свидетельствовал факт того, что нормализованный к ЧСС в 75 уд/мин ^^75%) данный показатель не претерпел существенной динамики в процессе лечения бисопрололом.
Список литературы
1.Муркамилов И.Т. Хроническая болезнь почек у лиц пожилого и старческого возраста: факторы риска и возможности ранней диагностики //Лечебное дело. 2019. № 4. С. 108-115.
2.Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Айтбаев К.А., и др. Функция почек и пульсовое артериальное давления у лиц пожилого и старческого возраста // Нефрология. 2019. Т. 23. № S. С. 37-38.
3.Муркамилова Ж.А., Сабиров И.С., Фомин В.В., и др. Цистатин С и жесткость сосудов как маркеры нефро- и цереброваскулярных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2020. Т. 20. № 5. С. 34-44.
4.Орлова Я.А., Агеев Ф.Т. Жесткость артерий как интегральный показатель сердечнососудистого риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции. Сердце. 2006;5(2):65-69.
5.Орлова Я.А., Михайлов Г.В., Хежева Ф.М. и др. Влияние терапии бисопрололом на показатели периферического и центрального артериального
давления жесткость артерий, диастолическую функцию левого желудочка и качество жизни у больных с артериальной гипертензией (исследование КЛЮЧ). Сердце. 2012; 11(6):342-350. ISSN 1728-4724.
б.Осмоловская Ю.Ф., Глечан А.М., Мареев В.Ю. Жесткость артериальной стенки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной и сохранной систолической функцией левого желудочка. Кардиология 2010;50(10):86-92.
7.Dahlof B., Devereux R., Kjeldsen S., et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)08089-3.
8.De Caterina AR, Leone AM. Why beta-blockers should not be used as first choice in uncomplicated hypertension. Am J Cardiol. 2010 May 15;105(10):1433-8. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.12.068.
9.Dezsi C., Szentes V. The Real Role of P-Block-ers in Daily Cardiovascular Therapy. Am J Cardiovasc Drugs. 2017;17:361-373 DOI: 10.1007/s40256-017-0221-8
10.Murkamilov I.T., Sabirov I.S., Fomin V.V., et al. Correlations between parameters of central hemodynamics and cytokine profile in chronic kidney disease in combination with cerebrovascular diseases. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2019. Т. 119. № 6. С. 65-71. 10.17116/jnevro201911906165
11.Nuttall S., Routledge H., Kendall M. A comparison of the beta1-selectivity of three beta1-selective beta-blockers. J Clin Pharm Ther. 2003 Jun;28(3):179-86. DOI: 10.1046/j.1365-2710.2003.00477.x.
12.Park S, Rhee MY, Lee SY, et al. A prospective, randomized, open-label, active-controlled, clinical trial
to assess central haemodynamic effects of bisoprolol and atenolol in hypertensive patients. J Hypertens.
2013 Apr;31(4):813-9. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32835e8f5b.
13.Radchenko G.D., Mushtenko L.O., Sirenko Y.M. Influence of fixed-dose combination perin-dopril/amlodipine on target organ damage in patients with arterial hypertension with and without ischemic heart disease (results of EPHES trial). Vasc Health Risk Manag. 2018 Oct 11;14:265-278. DOI: 10.2147/VHRM.S163608.
14.Roger VL. Epidemiology of heart failure. Circ Res. 2013 Aug 30;113(6):646-59. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.113.300268.
15.Shimamoto K, Ando K, Fujita T, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2014). Hypertens Res.
2014 Apr;37(4):253-390. doi: 10.1038/hr.2014.20.
16.Trudeau L. Central blood pressure as an index of antihypertensive control: determinants and potential value. Can J Cardiol. 2014 May;30(5 Suppl):S23-8. doi: 10.1016/j.cjca.2014.03.010. Epub 2014 Mar 12. PMID: 24750979.
17.Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006 Mar 7;113(9):1213-25. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595496.
18.Zhou W., Wang R., Li Y., et al. A randomized controlled study on the effects of bisoprolol and atenolol on sympathetic nervous activity and central aortic pressure in patients with essential hypertension. PLoS One. 2013 Sep 10;8(9):e72102. DOI: 10.1371/journal.pone.0072102.
