CC BY
32
и др. Сероэпидемиология ВГА в Санкт-Петербурге в 2009 году // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2010; 5: 15-20.
4. Чуланов В.П., Пименов Н.Н., Карандашова И.В. Современные особенности эпидемического процесса гепатита А в России и странах Европы, определяющие стратегии его профилактики // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012; 3: 28-34.
5. Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н. Вирусный гепатит А - важная общеклиническая проблема // Клиническая медицина. 2006; 5: 19-24.
6. Яковлев А.А., Чекунина С.Н. Интеграционный подход к изучению многолетней и годовой динамики заболеваемости гепатитом А и шигеллезами // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2017; 22(2): 69-75.
7. Kurkela S., Pebody R., Kafatos G. et al. Comparative hepatitis A seroepidemiology in 10 European countries // Epidemiol. and Infect. 2012; 25: 1-10.
References
1. Gorovenko M.V., Karimov I.Z., Pen N. et al. Retrospective analysis of the incidence of hepatitis a in the Republic
of Crimea. Epidemiology and infectious diseases. 2016; 21(1): 31-36.
2. Karetkina GN Viral hepatitis a in the past, present and future. Infectious diseases: news, opinions, training. Infectious disease 2014; 3: 38-48.
3. Mukomolov S.L., Stalewska A.V., Zheleznova N. et al. Seroepidemiologia CAA in St. Petersburg in 2009. Journal of Microbiology, epidemiology and immunology. 2010; 5: 15-20.
4. Closets V.P., Pimenov N.N., Karandashov V.I. Modern features of the epidemic process of hepatitis A in Russia and Europe, define strategies for its prevention. Epidemiology and infectious disease. 2012; 3: 28-34.
5. Yushchuk N. D., Karetkina GN Viral hepatitis is an important clinical problem. Clinical medicine. 2006; 5: 19-24.
6. Yakovlev A. A., Kakunina S. N. integrative approach to the study of perennial and annual dynamics of the incidence of hepatitis A and shigellosis. Epidemiology and infectious diseases. 2017; 22(2): 69-75.
7. Kurkela S., Pebody, R., Kafatos G. et al. Comparative hepatitis A seroepidemiology in 10 European countries. Epidemiol. and Infect. 2012; 25: 1-10.
УДК 617.764.1-008.8:617.7-089.243
ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЛЕЗОПРОДУКЦИИ И НАЛИЧИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ЗРЕНИЯ
Жукова Е. А., Шитова О.В., Колеватых Е.П.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: tel.758230@gimal.com
В работе проведен анализ показателей слезопродукции у пациентов с коррекцией зрения мягкими контактными линзами (МКЛ) и наличия вегетирующих на линзах микроорганизмов. Показано, что пациенты с МКЛ чаще испытывают чувство болезненности в области глаз, ощущают больший зрительный дискомфорт в условиях с низкой влажностью («сухой» воздух) и в кондиционируемых помещениях, у них преобладает больший суммарный показатель по тесту Ocular Surface Disease Index, а также сниженные показатели слезопродукции в тесте Ширмера по сравнению с представителями, не имеющими коррекции. Кроме того, удалось показать, что Staphylococcus epidermidis, вырабатывающий слизистое вещество, выделяли у пациентов с МКЛ и не обнаружили у пациентов контрольной группы, не пользующихся линзами (13,0% против 0% соответственно, р<0,05). Обсуждается зависимость наличия патогенной микрофлоры от низких количественных показателей слезы, связанных с ношением линз.
Ключевые слова: синдром сухого глаза, контактная коррекция, слезная жидкость, патогенная микрофлора, миопия.
CHANGES IN INDICATORS OF TEARS PRODUCTION. INFLAMMATORY RESPONSE IN PATIENTS WITH CONTACT LENSES
Zhukova E.A., Shitova O.V., Kolevatyh E.P.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: tel.758230@gimal.com
The work presents analysis of tear production indicators in patients undergoing eyesight correction with soft contact lenses (SCL) alongside with the presence of vegetating microorganisms on the lenses. It has been shown that patients with SCL often have tender eyes, discomfort, pain in low humidity («dry» air) and air-conditioned rooms. They have a larger total figure for the test Ocular Surface Disease Index as well as decreased tear production in the Schirmer test in comparison with people having no SCL correction.
In addition, it was possible to show that Staphylococcus epidermidis, has a slimy substance was isolated in patients with MCL and found in patients in the control group, do not use lenses (13% to 0%, p <0.05). The dependence of the presence of pathogenic microorganisms from the lower quantitative tears associated with wearing lenses.
Key words: dry eye syndrome, contact correction, lacrimal fluid, pathogenic microflora, myopia.
Введение
Безопасность контактных линз - один из основных вопросов, ограничивающих применение этого метода коррекции. Несмотря на то, что контактная коррекция является эффективным способом оптической помощи населению, вопрос о негативном влиянии на передние структуры глаза постоянно обсуждается в литературе. Причиной такой коррекции в большинстве случаев является миопия, частота которой, по данным современных исследований, колеблется от 25% до 40% среди молодых людей 18 лет [1, 9].
Известно, что мягкие контактные линзы (МКЛ) могут существенно влиять не только на структуру и стабильность слезной пленки, но и на другие показатели слезной системы в целом. При применении контактной коррекции могут возникать симптомы их неблагоприятного воздействия на глаза. МКЛ находятся в непосредственном контакте с роговицей и конъюнктивой глазного яблока, в результате чего нельзя исключить механического влияния на эти структуры. Клетки роговицы, долго находящиеся под контактной линзой, испытывают длительную, медленно развивающуюся гипоксию. Именно эти процессы постепенно приводят к гибели клеток и дистрофическим изменениям тканевой структуры [7]. По данным Мирсаяфова Д.С. и др., [6], был произведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов за 5 лет с целью выявления патологических состояний и заболеваний роговицы в процессе ношения линз. Наличие выявленных изменений составило (в % на человеко-год): эпителиопатия I степени 9.06±0.66, эпителиопатия II степени 2.79±0.38, эпителиопатия III-IV степени 0.32±0.13, микробный кератит 0.32±0.13, герпетический кератит 0.32±0.13, инфильтративный кератит 1.63±0.29, бессимптомный инфильтративный кератит 0.63±0.18, аденовирусный кератоконъюнктивит 0.90±0.22.
Микробный кератит - наиболее опасное осложнение при использовании контактных линз, которое порой приводит к потере зрительных функций [3]. Заболеваемость микробными кератитами сохраняется на высоком уровне в течение последнего десятилетия. Основной задачей при ношении контактных линз является предупреждение возможных осложнений и снижение факторов риска. По статистическим данным, наиболее часто развивается инфекция, вызванная грамотрицательными бактериями. Так, причиной приблизительно 70% всех инфекционных кератитов является синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Высокая доля микробных кератитов обусловлена ее высоким сродством к полимерным материалам МКЛ, способностью к повышенной адгезии на поверхности линзы, устойчивостью к ультрафиолетовому излучению, возможностью размножаться в анаэробных условиях и низкой чувствительностью к большинству антибактериальных препаратов. При гибели синегнойная палочка выделяет эндотоксин, отличающийся высокой патогенностью для тканей роговицы. Микробный кератит, вызванный Pseudomonas aeruginosa, протекает наиболее тяжело и может быть причиной снижения остроты зрения
[3].
Кроме того механическое трение клеток должно приводить к увеличению числа клеток роговицы в конъюнктивальной жидкости. Вероятно, наличие большего числа клеток у людей с коррекцией при
одновременно низкой слезопродукции создает благоприятную питательную среду для размножения микроорганизмов. Дальнейшее размножение микроорганизмов предполагает более легкое, быстрое, по сравнению с лицами без коррекции, развитие воспалительных реакций глаза со стадиями острого воспаления. Нами был произведен анализ слезопродукции с целью выявления патологических состояний и заболеваний роговицы в процессе использования мягких контактных линз, а также вегетирующих на линзах микроорганизмов.
Материалы и методы
В первичном анкетировании принимали участие 253 студента Кировского ГМУ (средний возраст составил 20,1±0,09).
Диагностику синдрома сухого глаза проводили с помощью пробы Ширмера у 31 испытуемого (16 человек с коррекцией гидрогелевыми и силикон-гидро-гелевыми линзами при слабой -1,0 и -3,0 дптр. и средней степени миопии от -3,0 до -6,0 дптр)., средний возраст составил 19,7 лет). Использовали полоски фильтровальной бумаги стандартного размера 5х50 мм, которые закладывали в конъюнктивальный мешок нижнего века на 5 минут. После чего полоски извлекали и оценивали уровень увлажнения с помощью измерения длины поверхности, смоченной слезой в миллиметрах. Результаты исследования сопоставляли с данными анкетирования Ocular Surface Disease Index (OSDI) [8].
Видовой состав микроорганизмов, вегетиру-ющих на линзах у пациентов с контактной коррекцией, определяли у 72 человек в возрасте от 18 до 23 лет, из них 30 человек - группа контроля, не использующих контактную коррекцию (группа II) и 42 c контактной коррекцией (группа I). Исследовали материал с поверхности линз и с конъюнктивы пациентов, взятый стерильными коммерческими тампонами. Посев осуществляли на питательные среды: желточно-солевой агар, Эндо, Сабуро, Ко-ринебакагар и кровяно-сахарный агар. Биоматериал помещали в термостат. Дифференцировали микроскопическим и бактериологическими методами. Окрашивали методом Грама. Идентифицировали по биохимическим свойствам.
Результаты исследования подвергнуты статистической обработке. Величины представлены в виде медианы и межквартильного размаха - Ме (Q1-Q3) при этом статистическую значимость количественных показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, и считали значимыми при уровне р<0,05. Количественные показатели выражали в процентах от среднего и сравнивали и считали значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
С помощью тестовых опросников у 253 студентов мы выяснили, что более 75% студентов пользуются средствами коррекции зрения, из них почти половина, 51,1%, применяет контактные линзы (ги-дрогелевые и силикон-гидрогелевые). Необходимо отметить, что из всех респондентов соблюдают правила ношения линз лишь 57%. Это соответствует данным литературы, так, Нугумановой А.М. и др., [4] установлено, что 60% опрошенных студентов не соблюдали сроки эксплуатации линз и не соблюдали правила гигиены. Среди нарушений правил ис-
пользования контактной коррекции нами выявлены: увеличение длительности установленного периода ношения, использование некачественных промывочных средств или даже кипяченой воды, поздняя замена контейнеров и пинцетов.
Применение контактных линз влияет на структуры переднего отдела глаза, приводит к снижению стабильности слезопродукции, нарушению смачиваемости глазной поверхности, снижает количество слезы по сравнению со здоровыми. В тесте Ширмера было показано, что показатели слезопродукции у пациентов группы 1 намного меньше, чем в группе 2,
что представляет статистическую разницу, показанную в табл. 1. Этот низкий показатель является одним из надежных объективных критериев развития синдрома сухого глаза (ССГ). На течение ССГ, связанного с коррекцией, влияет пол, материал полимера линз и длительность их ношения [2, 5, 7].
Установлено, что у лиц группы 1 показатели 6 испытуемых не вошли в таблицу, так как они имели чрезмерно выраженную чувствительность роговицы и не могли пройти тест. В частности, для этих пациентов характерна негативная реакция на любой индифферентный раздражитель.
Таблица 1
Объем слезы в миллиметрах по тесту Ширмера
Показатель Группа контроля (n=10) Ме (Q1-Q3) Пациенты с линзами (n=10) Ме (Q1-Q3) Уровень значимости, р
Слезопродукция, мм 17,25 (11,0-22,5) 13,25 (6-17,0) 0,04*
* - различия статистически значимы, p<0,05
У 31 испытуемого (16 человек в группе 1) был проведен анализ ощущений по тесту Ocular Surface Disease Index [8] (табл. 2). Показано, что пациенты с МКЛ статистически чаще испытывают чувство болезненности или наличие воспаления глаз, зрительный дискомфорт в очагах с низкой влажно-
стью («сухой» воздух) и в кондиционируемых помещениях. Кроме того, они имеют более высокий суммарный показатель по тесту в целом. Исходя из этого, можно сделать вывод о влиянии вкладе контактной коррекции на развитие синдрома сухого глаза.
Субъективные показатели ощущений при разных видах занятий у пациентов по тесту Ocular Surface Disease Index (OSDI) Rhett M в баллах
Таблица 2
Показатели ощущений Группа контроля, (n=16) Ме (Q1-Q3) Пациенты с линзами, (n=16) Ме (Q1-Q3) Уровень значимости, р
Повышенная светочувствительность 2,5 (1,5-3) 4,5 (3-7) 0,14703
Ощущение песка в глазах 0,25 (0-0,5) 0,53 (0-1) 0,06825
Чувство болезненности или воспаленности глаза 0,73 (0-1) 0,92 (0-1) 0,04867*
Затуманивание зрения 0,2 (0-2) 0,33(0-1) 0,23539
Ухудшение зрения 0,46 (1-2) 0,5 (1-3) 0,57487
Суммарный показатель 2,26 (1-3) 4,8 (2-7) 0,03547*
Появились ли за последнюю неделю у вас проблемы со зрением, затрудняющие:
1) чтение 0,2 (0-0) 0,53 (0-1) 0,33439
2) работу с компьютером 0,83(0-1) 0,73 (0-0) 0,06253
3) просмотр телевизора 0,33(0-1) 0,2 (0-0) 0,66889
Испытывали ли вы за последнюю неделю зрительный дискомфорт:
1,13 (1-2)
1,26 (1-2)
0,41688
0,33(0-1)
1,4 (1-3)
0,01802*
0,13 (0-0)
0,53 (0-1)
0,04641*
1) в ветреную погоду
2) в местах с низкой влажностью («сухой» воздух)
3) в кондиционируемых помещениях
* - различия статистически значимы, p<0,05
В результате исследования материала, взятого с поверхности контактной линзы пациентов группы 1 и со слизистой глаза здоровых испытуемых в группе контроля, были выявлены следующие микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Corynebacterium granulosum, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Candida spp. Удалось показать (табл. 3), что микроорганизм
Staphylococcus epidermidis, синтезирующий слизистое вещество, выявляли у пациентов с КК и не обнаружили у пациентов в контрольной группе (13 против 0% соответственно, р<0,05). Известно, что эпидермаль-ный стафилококк синтезирует капсулоподобное вещество, способное повышать адгезию к пластиковым поверхностям. Вероятно, физиологические показатели снижения слезопродукции и уменьшение слезооттока
у пациентов с контактной коррекцией способствуют вания воспалительных реакций. Хранение линз в сте-
адгезии данного микроорганизма к линзе, что в свою рильном растворе полностью не является гарантией их
очередь может явиться предпосылкой для формиро- безопасности, так как бактерии могут размножаться.
Таблица 3
Частота вегетации микроорганизмов на поверхности линз
Вегетирующие микроорганизмы Группа контроля (n=17) Группа c КК (n=23)
Staphylococcus aureus 29,4 % 17,4 %
Staphylococcus epidermidis без капсулы 17,6% 47,8 %
Staphylococcus epidermidis с капсулой 0 % 13,0%*
Streptococcus pyogenes 5,8 % 8,6 %
Corynebacterium granulosum 17,6 % 17,4 %
Streptococcus pneumoniae 5,8 % 4,3 %
Escherichia coli 11,7 % 21,7 %
Candida spp 29,4 % 8,6 %
Pseudomonas aeruginosa 16,6 % 23,8%
* - различия статистически значимы, р<0,05
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о том, что применение контактных линз оказывает влияние на показатели слезопродукции, а также на объективное и субъективное проявление ССГ. Уменьшение слезопродукции нарушает физиологическую защиту слизистой глаза и создает условия для развития микробных кератитов.
Учитывая полученные результаты, необходима дальнейшая разработка и получение современных растворов для хранения линз с более высокими антибактериальными свойствами. Соблюдение основных гигиенических требований является необходимым условием применения контактной коррекции.
Список литературы
1. Жукова Е.А., Попова М.А., Шушканова Е.Г. Возрастная динамика показателей остроты ближнего и дальнего зрения у школьников на протяжении первых четырех лет обучения // Вятский медицинский вестник. 2011. № 2. С. 51-56.
2. Жуковская И.Н., Чупров А.Д., Кудрявцева Ю.В. Клинико-функциональные особенности течения синдрома «сухого глаза», связанного с ношением мягких контактных линз. // Вестник офтальмологии. 2010. № 3. С. 31-34.
3. Лещенко И.А. Проблемы сухости глаз при ношении контактных линз и их решение // Современная оптоме-трия. 2010. № 1 (31). С. 18-20.
4. Нугуманова А. М., Самойлов А.Н., Хамитова ГХ. Изучение контактной коррекции у студентов-медиков // Казанский медицинский журнал. № 6. 2012. С. 975-978.
5. Пульт Х., Пурслоу К., Мурфи Д. Новый взгляд на диагностику проявлений синдрома «сухого глаза» при ношении контактных линз // Современная оптометрия. 2007. № 8. С. 8-11.
6. Мирсаяфов Д.С. Безопасность ортокератологии // Глаз: журнал для офтальмологов и оптометристов. 2009. № 2. С. 18-26.
7. Чупров А.Д., Шатров А.В., Кудрявцева Ю.В., Жуковская И.Н. Физическая модель патогенеза синдрома «Сухого глаза», связанного с ношением мягких контактных линз // Соврем. технол. мед. 2010. № 2. С. 79-81.
8. Rhett M, Schiffman M.D. et al. Reliability
and validity of the ocular surface disease index. Clinical Sciences. 2000, 118 (5), 615-621. URL: http://archopht. jamanetwork.com/article.aspx?articleid=413145 (Дата обращения 01.02.2016)
9. Rozhkova G.I., Jukova Е.А., Tokareva VS. Relationship between distance dependence of visual acuity and refraction in junior school children. Сенсорные системы. 2007. Т. 21. № 1. С. 60-71.
References
1. Zhukova E.A., Popova M.A., Shushkanova E.G. Age dynamics of indicators of the severity of near and far vision among schoolchildren during the first four years of study. Vyatskiy meditsinskiy vestnik. 2011, no. 2, pp. 51-56.
2. Zhukovskaya I.N., Chuprov A.D., Kudryavtseva Yu.V. Clinical and functional peculiarities of syndrome of dry eye associated with wearing soft contact lenses. Vestnik oftalmologii. 2010. no. 3, pp. 31-34.
3. Leshchenko I.A. The problem of dry eyes when wearing contact lenses and their solution. Sovremennaya optometriya. 2010, no. 1 (31), pp. 18-20.
4. Nugumanova A.M., Samojlov A.N., Hamitova G.H. the study of contact correction of medical students. Kazan medical journal. 2012, no. 6, pp. 975-978.
5. Pul't H., Purslou K., Murfi D. New look at the diagnosis of the manifestations of the syndrome of "dry eye" when wearing contact lenses Sovremennaya optometriya. 2007, no. 8, pp. 8-11.
6. Mirsayafov, D.S. The safety of orthokeratology. Glaz: zhurnal dlya oftalmologov i optometristov. 2009, no. 2, pp. 18-26.
7. Chuprov A. D., Shatrov A. V., Kudryavceva Yu. V., Zhukovskaya I. N. A physical model of the pathogenesis of the syndrome of the Dry eye associated with wearing soft contact lenses. Sovrem. tekhnol. med. . 2010, no. 2, pp. 79-81.
8. Rhett M., Schiffman M.D. et al. Reliability and validity of the ocular surface disease index. Clinical Sciences. 2000, 118 (5) 615-621. Available at: URL: http://archopht. jamanetwork.com/article.aspx?articleid=413145 (accessed 01.02.16)
9. Rozhkova G.I., Jukova E.A., Tokareva V.S. Relationship between distance dependence of visual acuity and refraction in junior school children. Sensors systems . 2007, vol. 21, no. 1. pp. 60-71.
