CC BY
30
УДК 617.735-007.281-089
П.В. ЛЫСКИН, В.Д. ЗАХАРОВ, М.И. ЗГОБА
МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А
Изменение концентрации маркеров воспаления после интраоперационной эндолазеркоагуляции, выполненной в ходе хирургического лечения отслойки сетчатки
Лыскин Павел Владимирович — кандидат медицинских наук, офтальмохирург отдела витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-89-26, e-mail: plyskin@yahoo.com
Захаров Валерий Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. (499) 488-85-53, e-mail: fgu@mntk.ru
Згоба Марьяна Игоревна — аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-926-371-34-34, e-mail: zgobami@gmail.com
В статье представлен анализ динамики и прироста концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови после витреоретинальных вмешательств у 78пациентов, прооперированных по поводу регматогенной отслойкой сетчатки с выполнением эндолазеркоагуляции (ЭЛК). Пациенты распределены на три группы в зависимости от суммарной лазерной энергии интраоперацинной ЭЛК сетчатки. Степень воспалительной реакции оценивалась по изменению концентрации интерлейкина-lß (ИЛ-Iß), интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Наибольшее увеличение концентрации маркеров воспаления, ИЛ-Iß, ИЛ-8 и СРБ зарегистрировано в группе с интраоперационной эндолазеркоагуляцией в 3-4 ряда и более, что соответствовало 986±178 коагулятам и суммарной лазерной энергии 451,9±126,2 Дж. Увеличение концентрации ИЛ-6 зарегистрировано независимо от объема лазеркоагуляции. Выявлена зависимость между суммарной энергией ЭЛК и приростом концентрации СРБ, ИЛ-Iß, ИЛ-8 в крови после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки. Интра-операционный ожоговый компонент ЭЛК, более 986±178 коагулятов, при суммарной мощности лазерной энергии Q=451,9±126,2 Дж, что соответствует ЭЛК в 3-4 ряда, является одним из факторов риска воспалительно-проли-феративной реакции в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: воспаление, регматогенная отслойка сетчатки, эндолазеркоагуляция, С-реактивный белок, интерлейкин-8, интерлейкин-lß, интерлейкин-6.
P.V. LYSKIN, V.D. ZAKHAROV, M.I. ZGOBA
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59A Beskudnikovsky blvd, Moscow, Russian Federation, 127486
Change in the concentration of inflammation markers after intraoperative endolaser coagulation performed during surgery of retinal detachment
Lyskin P.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmo-surgeon of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (499) 488-89-26, e-mail: plyskin@yahoo.com
Zakharov V.D. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (499) 488-85-53, e-mail: fgu@mntk.ru
Zgoba M.I. — postgraduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-926-371-34-34, e-mail: zgobami@gmail.com
The article presents the analysis of the dynamics and increase of concentration of proinflammatory cytokines in blood serum after vitreoretinal surgical procedures in 78 patients operated for rhegmatogenous retinal detachment employing endophoto-coagulation (EPC). The patients were divided into three groups according to the total laser energy during the intraoperational
'9 (110) август 2017 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 167
(EPC) of the retina. The degree of inflammatory reaction was assessed by the change in the concentration of interleukin-1p (IL-1p), interleukin-8 (IL-8), interleukin-6 (IL-6) and C-reactive protein (CRP) in blood serum. The greatest increase in the concentration of inflammatory markers - IL-1p, IL-8 and CRP — was registered in the group with intraoperative photocoagulation of 3-4 rows or more, which corresponded to 986±178 coagulates and total laser energy of 451.9±126.2 J. The increase in IL-6 concentration was registered regardless of the volume of photocoagulation. A relationship was revealed between the total energy of photocoagulation and the increase in the concentrations of CRP, IL-1p, IL-8 in the blood after endovitreal surgery of retinal detachment. The intraoperative burn component of photocoagulation, more than 986±178 coagulates, with the total laser power Q=451.9±126.2 J, which corresponds to photocoagulation in 3-4 rows, is one of the risk factors for the inflammatory-proliferative reaction in the postoperative period.
Key words: inflammation, rhegmatogenous retinal detachment, endophotocoagulation, C-reactive protein, interleukin-8, interleukin-1p, interleukin-6.
Введение
Результативность современного хирургического лечения отслойки сетчатки приближается к 100%. К настоящему моменту сформированы основные хирургические принципы витреоретинальных вмешательств в лечении регматогенной отслойки сетчатки. Это максимальное качественное удаление стекловидного тела и эпиретинальных мембран (ЭРМ), мобилизация и адаптация сетчатки к подлежащим оболочкам с помощью ПФОС и формирование удерживающей хориоретинальной спайки с помощью эндолазеркоагуляции (ЭЛК) сетчатки. Один из подходов к выполнению последнего этапа хирургического лечения является проведение интраоперационной ЭЛК сетчатки циркулярно на 3600, таким образом, формируя искусственную «зубчатую линию». Это целесообразно в случаях множественных разрывов, при сочетании разрыва с дистрофическими очагами, при отрыве от зубчатой линии, при отслойке сетчатки после ранее произведенной отграничительной лазеркоагуляции. В ходе исследования воспаления, индуцированного ЭЛК, анализировались именно такие случаи.
Эндолазеркоагуляция запускает цепь реакций асептического воспаления, приводящих к формированию хориоретинальной спайки. Однако, поскольку воспаление сопровождается повреждением тканей, эта защитная реакция имеет и патологический аспект, что может сопровождаться нежелательными проявлениями [1-6]. В результате чрезмерной ЭЛК может возникать избыточное рубцевание на самой поверхности сетчатки и субретинально, что может приводить к возникновению рецидива отслойки сетчатки и снижению остроты зрения [7-10, 11]. Кроме того, нарушение гемато-офтальмического барьера является важным патогенетическим звеном в развитии посткоагуляционных осложнений. Результатом нарушения гемато-офтальмического барьера является воспалительный ответ не только на местном, но и на общем уровне, что сопровождается изменением маркеров воспаления в периферической крови и позволяет их зарегистрировать лабораторными методами. Наличие исходного предшествующего воспаления является фактором дополнительного риска увеличения воспалительной реакции, активируемой хирургическим вмешательством.
Ожог, индуцируемый лазерным воздействием при интравитреальном вмешательстве приводит к массивной индукции острофазного воспалительного ответа, что сопровождается изменениям в большинстве маркеров воспаления, и в частности провоспалительных цитокинов, таких как интер-лейкин-8 (ИЛ-8), интерлейкин-1Ь, интерлейкин-6 и С-реактивного белка (СРБ) [12].
Значительную роль в развитии и регуляции воспалительной реакции играют цитокины — низкомолекулярные белки (молекулярным вес 5-30 кДа), лишенные антигенной специфичности и являющиеся посредниками межклеточных взаимоотношений при воспалении. В аспекте исследования последствий интраоперационной травмы интерес представляют провоспалительные цитокины, основные из которых ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ИЛ-8 [13].
Стартовый цитокин ИЛ-8 является мощным индуктором острой воспалительной реакции, который выделяется тканевыми макрофагами спустя 3-4 часа после индукции повреждающим фактором и обеспечивает хемотаксис нейтрофилов и Т-лимфоцитов. В настоящее время ИЛ-8 рассматривается как центральный медиатор неспецифической защиты организма, связанной с нейтрофилами, продукция которого происходит под действием неспецифических факторов, в том числе таких интраоперацион-ной ожоговой травмы. ИЛ-8 обладает высокой чувствительностью и специфичностью, а в сочетании с определением уровня СРБ его диагностическая ценность еще более возрастает [13].
ИЛ-1Р обеспечивает хемотаксис макрофагов и лимфоцитов, что одновременно с повышением проницаемости сосудистой стенки обеспечивает клеточную инфильтрацию в очаге воспаления. ИЛ-1Р участвует в пролиферативных процессах путем активации фибробластов [13]. В данном аспекте предложена модель пролиферативной витреорети-нопатии у кроликов, индуцируемого ИЛ-1, которая отражает начальную альтеративно-воспалительную стадию этого процесса [14].
ИЛ-6 также является индуктором острофазного ответа, продуцируется Т- и В-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, фибробластами. Этот цитокин обладает разносторонним биологическим действием: стимулирует пролиферацию клеток и опосредует синтез и выделение СРБ, фибриногена и других белков острой фазы воспаления гепатоци-тами, способствует экспрессии тканевого фактора, что является важным провоспалительным системным эффектом. При воспалении, индуцированном ожогом, синтез СРБ увеличивается уже через 6 часов после стимуляции провоспалительными цитоки-нами, и концентрация в крови многократно возрастает с первых часов и достигает максимума через 24-48 часов после ожоговой травмы [15].
В доступной литературе множество работ посвящены изучению цитокинового баланса при транс-пупиллярной лазеркоагуляции, однако нами не найдено работ о роли ЭЛКС в индукции воспалительного ответа в аспекте интраоперационого ожогового компонента хирургии отслоек сетчатки.
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ I
Цель исследования — определить динамику концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-8, ИЛ-6 и СРБ в сыворотке крови после витреоретинальных вмешательств, сочетанных с эндолазеркоагуляцией.
Материал и методы
Проведены исследования у 78 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение по поводу регматогенной отслойки сетчатки методом субтотальной витрэктомии с выполнением тампонады витреальной полости перфторорганическим соединением, циркулярной ЭЛК с последующей заменой перфторорганического вещества на силиконовое масло. Пациенты были распределены на группы в зависимости от суммарной лазерной энергии, проведенной интраоперационной эЛк сетчатки и количества наносимых коагулятов. Суммарная лазерная энергия (Дж) рассчитывалась по формуле:
/
где Р — мощность (Вт), t — экспозиция (сек.), n — количество коагулятов.
I группа (минимальная ЭЛК). В данную группу вошло 29 пациентов. Объем интраоперационной ЭЛК составил 273±60 коагулятов, при этом суммарная лазерная энергия составила 1l0,4±23,5 Дж.
II группа (средняя ЭЛК). Во вторую подгруппу вошло 25 пациентов, в этих случаях ЭЛК составила 522±112 коагулятов, суммарная лазерная энергия 232,2±41,9 Дж.
III группа (выраженная ЭЛК). В 24 случаях ЭЛК сетчатки выполнялась в 3-4 ряда и более, что составило 986±178 коагулятов и суммарная лазерная энергия 451,9±126,2 Дж.
Определение содержания СРБ в сыворотке крови проводили с помощью Humatex CRP «HUMAN». Тест основан на взаимодействии СРБ в исследуемых сыворотках со специфическими моноклональными антителами, иммобилизованными на полистирольных латексных частицах. Появление отчетливо видимой агглютинации латекса в ячейках слайда указывает на положительный результат теста. Чувствительность данного метода не менее 6 мг/л. Определение концентрации провоспалительных цитокинов, а именно ИЛ-lß, ИЛ-8, ИЛ-6 проводилась методом
иммуноферментного анализа с помощью наборов реактивов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). В состав набора реактивов входит комплект из двенадцати восьмилуночных стрипов с рамкой с иммобилизованными на внутренней поверхности лунок моноклональными антителами к цитокинам, конью-гаты поликлональных антител и калибровочные образцы. Принцип анализа заключается в «сэндвич»-варианте твердофазного иммуноферментного анализа. Для реализации этого варианта использованы два моноклональных антитела с различной специфичностью к интерлейкинам. Учет результатов проводили с использованием автоматического фотометра CLARIO star (BMG LABTECH, Германия) при длине волны 450 нм. После измерения оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочной кривой рассчитывали концентрацию исследуемого цитокина в определяемых образцах. Результаты выражали в пг/мл. Чувствительность метода 9,75 пг/мл. Забор крови проводился утром перед операцией и через 24 часа после хирургического вмешательства.
Статистическая обработка результатов проведена в программе STATISTICA 6.0. Данные представлены в виде М±т. Достоверными считались различия при p<0,05. Для анализа связи использован коэффициент корреляции Пирсона.
Результаты
I группа (минимальная ЭЛК). Исходный доопе-рационный уровень СРБ до операции в группе составил 0,62±0,62 мг/л, ИЛ-8 — 86,7±9,8 пг/мл; ИЛ-lß — 8,1±1,16 пг/мл; ИЛ-6 — 27,35±2,4 пг/мл. Через 24 часа зарегистрирован рост концентрации СРБ до 1,86±0,79 мг/мл (р>0,05, рис. 1), ИЛ-8 — до 110,1±11,7 пг/мл (р>0,05, рис. 2), ИЛ-lß — до 10,68±1,51 пг/мл (р>0,05, рис. 3), ИЛ-6 — до 37,1±2,5 пг/мл (p<0,05, рис. 4). Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто в 93%. Ранний послеоперационный период протекал без экссудата в передней камере. По завершению силиконовой тампонады по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) ЭРМ не обнаружена ни в одном случае.
II группа (средняя ЭЛК). Исходный доопера-ционный уровень СРБ составил 0,96±0,75 мг/л, Ил-8 — 98,3±8,1 пг/мл, ИЛ-lß — 10,04±2,44 пг/мл,
Рисунок 1.
Изменение концентрации СРБ в крови пациентов на следующий день после операции
'9 (110) август 2017 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
169
Рисунок 2.
Изменение концентрации ИЛ-8 в крови пациентов на следующий день после операции
Рисунок 3.
Изменение концентрации ИЛ-10 в крови пациентов на следующий день после операции
ИЛ-6 - 24,97±6,42 пг/мл. Спустя 24 часа был зарегистрирован рост концентрации СРБ до 4,8±1,38 (p<0,05, рис. 1), с постепенным снижением на 2-3 сутки на фоне противовоспалительного лечения, ИЛ-8 - до 130,6±12,9 пг/мл (р>0,05, рис. 2), ИЛ-lß - до 13,39±2,85 пг/мл (р>0,05, рис. 3), ИЛ-6 увеличился до 36,21±6,83 пг/мл (p<0,05, рис. 4). Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто в 96%. Впервые сутки после операции экссудативную реакцию наблюдали в 12%. После удаления силиконового масла в сроки от 2 до 6 месяцев ЭРМ по данным ОКТ сетчатки зарегистрирована в 16%.
III группа (выраженная ЭЛК). Исходный доопе-рационный уровень СРБ составил 1,5±0,б5 мг/л, Ил-8 - 102,6±17,9 пг/мл, ИЛ-lß - 9,21±1,58 пг/мл, ИЛ-6 — 23,76±3,49 пг/мл. Спустя 1 сутки был отмечен рост концентрации до 8,5±1,84 мг/мл (p<0,05, рис. 1), ИЛ-8 — до 163±25,4 пг/мл (p<0,05, рис. 2), ИЛ-^ — до 33,46±3,98 пг/мл (p<0,05, рис. 3), ИЛ-6 увеличился до 37,75±3,86 пг/мл (p<0,05, рис. 4). Анатомическое прилегание сет-
чатки было достигнуто в 79,2%. В 5 случаях произошел рецидив отслойки сетчатки. В раннем послеоперационном периоде в 6 случаях из 24 наблюдали асептическую экссудативную реакцию. В числе осложнений позднего периода наиболее значимым является эпиретинальный фиброз, который был зарегистрирован в 29,2%. Из них в 5 случаях диагностирован обширный эпиретинальный фиброз.
Результаты линейного коэффициента корреляции Пирсона свидетельствует о линейной зависимости между суммарной энергией ЭЛК и приростом концентрации маркеров в крови пациентов. Выявлена сильная прямая корреляционная зависимость с ИЛ-1Р (г=0,73 р<0,05), средняя прямая СРБ (г=0,47 р<0,05) и ИЛ-8 (г=0,37 р<0,05), слабая прямая ИЛ-6 (г=0,19 р<0,05) между факторами.
Выводы
1. Выявлена прямая корреляционная зависимость между суммарной энергией ЭЛК и приростом концентрации СРБ, ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИЛ-6 в крови при эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.
Рисунок 4.
Изменение концентрации ИЛ-6 в крови пациентов на следующий день после операции
2. Интраоперационный избыточный ожоговый компонент ЭЛК, более 986±178 коагулятов, при суммарной мощности лазерной энергии Q=451,9±126,2 Дж, что соответствует ЭЛК в 3-4 ряда, является одним из факторов риска избыточной воспалительно-пролиферативной реакции в послеоперационном период, а именно возникновения эпиретинального фиброза и рецидива отслойки сетчатки.
3. Определение изменения концентрации СРБ, ИЛ-1Р и ИЛ-8 может использоваться как индикатор воспалительной реакции, вызванной ЭЛК. Повышение уровня СРБ выше 8,5 мг/мл, ИЛ-1Р выше 33,5 пг/мл и ИЛ-8 выше 163,8 пг/мл указывает на высокий риск воспалительного ответа в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колеченкова И.В. Современные взгляды на патогенез увеи-тов // Российская детская офтальмология. — 2014. — №4. — С. 42.
2. Метелицына И.П., Левицкая Г.В., Гаффари Сахби Бен Мо-хамед Монсеф. Цитокиновый профиль крови у больных регма-тогенной отслойкой сетчатки с разной клинической картиной // УкраТнський медичний альманах. — 2011. — Т. 14, №3. — С. 119-121.
3. Тихонович М.В., Лыскин П.В., Иойлева Е.Э., и др. Экспрессия ростовых, трофических и провоспалительных факторов в эпире-тинальных мембранах пациентов с тяжелой формой пролифера-тивной витреоретинопатии // Офтальмохирургия. — 2015. — 4. — С. 36-42.
4. Ходжаев Н.С., Черных В.В., Кунтышева К.Е. Клинико-патоге-нетическое и прогностическое значение факторов прогрессирова-ния диабетической ретинопатии на фоне гипертонической болезни после факоэмульсификации // Офтальмохирургия. — 2015. — 3. — С. 37-42.
5. Черных Д.В., Смирнов Е.В., Горбенко О.М., и др. Нарушения цитокиновой регуляции в патогенезе пролиферативной диа-
бетической ретинопатии // Офтальмохирургия. — 2015. — 2. — С. 50-54.
6. Шаимова В.А. Роль провоспалительных цитокинов при заболеваниях глаз (обзор литературы) // Офтальмохирургия и терапия. — 2004. — Т. 4, №3. — С. 30-32.
7. Heo M.S., Kim H.W., Lee J.E. et al. The clinical features of macular pucker formation after pars planavitrectomy for primary rhegmatogenous retinal detachment repair // Korean J. Ophthalmol. — 2012 Oct. — 26 (5). — P. 355-61.
8. Kiss C.G., Richter-Muksch S. et al. Anatomy and function of the macula after surgery for retinal detachment complicated by proliferative vitreoretinopathy // American Journal of Ophthalmology. — 2007 Dec. — 144 (6). — P. 872-877.
9. Kunikata H., Abe T., Nishida K. Successful outcomes of 25-and 23-gauge vitrectomies for giant retinal tear detachments // Ophthalmic. Surg. Lasers Imaging. — 2011 Nov-Dec. — 42 (6). — P. 487-92.
10. Martinez-Castillo V., Boixadera A., Distefano L. et al. Epiretinal membrane after pars planavitrectomy for primary pseudophakic or aphakicrhegmatogenous retinal detachment: incidence and outcomes // Retina. — 2012 Jul. — 32 (7). — P. 1350-5.
11. Silva D.J., Kwan A., Bunce C., Bainbridge J. Predicting visual outcome following retinectomy for retinal detachment // British Journal of Ophthalmology. — 2008 Jul. — 92 (7). — P. 954-8.
12. Paulus Y.M., Kuo C.H., Morohoshi K. et al. Serum inflammatory markers after rupture retinal laser injury in mice // Ophthalmic. Surg. Lasers Imaging Retina. — 2015 Mar. — 46 (3). — P. 362-8.
13. Poya Tababat-Khani, Lisa M. Berglund, Carl-David Agardh et al. Photocoagulation of Human Retinal Pigment Epithelial Cells In Vitro: Evaluation of Necrosis, Apoptosis, Cell Migration, Cell Proliferation and Expression of Tissue Repairing and Cytoprotective Genes // PLoS One. — 2013. — 8 (8). — P. e70465.
14. Хорошилова — Маслова И.П., Лепарская Н.Л., Набиева М.К., Андреева Л.Д. Разработка патогенетически обоснованной стандартной экспериментальной модели пролиферативной витреоретинопатии, индуцированной цитокинами // Российский офтальмологический журнал. — 2013. — Т. 6, №1. — С. 78-80.
15. Dehne M.G., Sablotzki A., Hoffmann A. et al. Alterations of acute phase reaction and cytokine production in patients following severe burn injury // Burns. — 2002. — 28 (6). — P. 535-542.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
