CC BY
19
УДК 616.831—001:616.11—038
Зміна концентрації К-димерів у плазмі крові при порушенні гемостазу у хворих з черепно-мозковою травмою
Потапов О.О.
Сумський державний університет, м.Суми, Україна Ключові слова: черепно-мозкова травма, гемостаз, продукти деградації фібрину,К-димери.
Своєчасне прогнозування можливого тром-богеморагічного ускладнення тяжкої черепно-мозкової травми є дуже актуальною проблемою сучасної нейротравматології.
При тяжкій черепно-мозковій травмі, коли ушкоджуються кровоносні судини і прилеглі до неї тканини, активується система гемостазу, що призводить до утворення тромбіну в результаті посилення дії протромбіну у внутрішній і зовнішній її частинах, а також плазміну, що є наслідком активації плазміногену внутрішньої системи за участю кінінів плазми й активного чинника XII або впливу тканинного активатора плазміногену (Ч-РА) ззовні. Вплив тромбіну чи плазміну на фібриноген або плазміну на фібрин зумовлює утворення п’яти груп продуктів розпаду [1]:
1. Фібринопептидів А та В (ЕрА, ЕрВ) — коротких (14—16 амінокислот) пептидних ланцюгів, що відщеплюються під впливом тромбіну від М-кінця ланцюга а- і Ь- часток фібриногену.
2 Мономерів фібрину (ЕМ), котрі є частками фібриногену, позбавленого ЕрА або ЕрА і ЕрВ.
3. Продуктів розпаду фібриногену (ЕКР), які утворюються під впливом плазміну; серед них виділяються ранні (X, У) і пізні (К, Е) фрагменти.
4. Продуктів розпаду фібрину ^р), що формуються із стабілізованого фібрину під впливом плазміну, серед котрих найбільш значущим є фрагмент Д-димер (К-К). Д-димери, що розглядаються як найчутливіший маркер стабілізованого фібрину, є найменшими і специфічними структурами продуктів розпаду фібрину та характеризуються стійкістю до дії плазміну через у-у-зв’язки між двома фрагментами К.
5. Розчинні комплекси мономерів фібрину (БСЕМ).
Ці п’ять груп продуктів утворюються в результаті активації згортання крові і фібринолізу (вторинний фібриноліз) та здійснюють негативний вплив на гемостаз у випадках:
- зниження гемостатичної функції тромбоцитів крові, в основному за рахунок фрагмента К - блокування місць, що зв’язують фібриноген (інтегринові рецептори), які обумовлюють процес II-рядової адгезії тромбоцитів крові до колагену і процес агрегації;
- гальмування генерації тромбопластину плазми (найімовірніше фрагмента Е);
- гальмування трансформації фібриногену у фібрин під впливом тромбіну;
- гальмування процесу полімеризації і стабілізації фібрину (фрагмент К);
- утворення згустка, призводячи до його неповноцінності, при інкорпорації FKP у структурі фібрину — так званого дефектного згустка, дуже чутливого до фібринолітичних чинників.
Перераховані властивості вказують на помітну антикоагуляційну дію продуктів розпаду. Це має велике значення для виявлення патоме-ханічного порушення фібринолізу, що розвивається на фоні як дисемінованого внутрішньо-судинного згортання (ДВЗ), так і первинного фібринолізу [2,3,4,5—14]. Ступінь напруженості порушення кровотоку у присутності цих продуктів залежить, певною мірою, від можливості їх евакуації з організму. Час напіввиве-дення FKP з крові становить близько 9 год, для К-димерів він розтягується на 2—3 доби [15]. Існують два основні шляхи зниження концентрації цих продуктів у крові: виведення із сечею і виведення гепатобіліарною системою [16,17].
Метою нашого дослідження було визначення концентрації К-димерів у плазмі крові хворих з черепно-мозковою травмою.
Матеріали і методи. Для визначення продуктів розпаду фібрину і фібриногену у крові (суцільній, плазмі і сироватці) або в сечі можна використовувати імуноферментний (ензимо-зв’язаний імуносорбентний аналіз ELISA), латексний, імунофільтраційний або турбодимет-ричний методи, проте у лабораторній практиці частіше застосовуються кількісні методи ELISA і напівкількісні латексні тести. Ці ману-
альні методи дозволяють відрізнити продукти фібринолізу (застосування К-К — моноклональ-них антитіл) від продуктів фібриногенолізу ^КР
— з використанням поліклональних антитіл). Концентрація К-димерів у плазмі дорівнює близько 500 нг/мл, у той час як рівень FKP не перевищує 10 нг/мл. Найголовнішими параметрами, що характеризують придатність зазначених методів для клініки патології кровообігу
з порушеннями процесу згортання крові і застоєм у судинах , є: висока чутливість (виявлення кожного випадку тромбозу венозних, артеріальних і капілярних судин), специфічність (що особливо важливо в діагностуванні тромбозу), а також визначення так званих можливих позитивних (PPV — positiv ргеШсЦуе value) чи негативних (NPV — negativ predictive value) показників, що підтверджують або виключають випадки тромбозу, діагностовані клінічними методами (дослідження за методом Допплера, артеріографія легеневих артерій). Чутливість методів ELISA оцінюється більшістю авторів у межах 85—100%, відсоток визначення можливих негативних величин — у межах 80—100%; підкреслюється відносно низька вартість дослідження у перерахунку на кожного хворого. У наших дослідженнях ми використовували модифікований метод ELISA — цілком автоматизований метод ELFA: ензимозв’язаний флюоресцентний аналіз (VIKAS К-Кішєг, bioMeriex), що грунтується на явищі флюорес-ценції. Перевагами методу є короткий час дослідження, що не перевищує 30 хвил, включаючи підготування проби крові, і можливість виконання одиничного тесту. Проте необхідно пам’ятати, що для кожного чутливого методу низькі значення К-К виключають згортання й обмежують або цілком елімінують виконання інвазивних клінічних досліджень. За допомогою вказаного вище методу обстежено 74 хворих з черепно-мозковою травмою різного ступеня тяжкості. Визначення К-димерів плазми крові проведено також у 15 здорових чоловіків-до-норів. Статистичний аналіз цифрових даних проводили критерієм Ст’юдента.
Результати. При виявленні у крові продуктів деградації фібрину (ПДФ) у контрольній групі (15 осіб) та у 9 хворих зі струсом головного мозку концентрація К-димерів у плазмі крові залишалась у межах норми (415,1±73,2 нг/мл).
У 65 пацієнтів (88%) з тяжкою черепно-мозковою травмою зареєстровано позитивний 0-нафтоловий тест, який свідчить про циркулювання в крові розчинних комплексів мономерів фібрину ^КМФ). Наявність PКМФ свідчить про активацію процесу згортання крові.
У 33 хворих (45%) з тяжким забиттям го-
ловного мозку, в тому числі при поєднанні з внутрішньочерепними гематомами (9 хворих — 12%), було встановлено багатократне перевищення концентрації К-димерів у плазмі крові порівняно з контрольною групою (1372,5±97,1 нг/мл; р<0,05).
У 23 хворих (31%) із забиттям головного мозку середнього ступеня тяжкості рівень К-димерів був нижчим, але удвічі перевищував норму (825,5±89,7 нг/мл; р<0,05).
При повторному обстеженні 19 хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою (у тому числі 5 оперованих з приводу внутрішньочерепних гематом) було виявлено, що на 17—19-ту добу після травми у 4 потерпілих (21%) концентрація К-димерів знизилась до нормальних значень, у 9 (47%) цей показник мав тенденцію до зниження (823,1±92,4 нг/мл). У 6 пацієнтів (32%) концентрація К-димерів у плазмі крові, як і раніше, перевищувала рівень 1000 нг/мл. Ці хворі були на час дослідження у тяжкому стані, регрес неврологічних розладів у них був незначним, існувала загроза для життя.
Підвищена концентрація К-димерів у плазмі крові свідчить про активізацію системи фібринолізу і генерування плазміну. Визначення К-К рекомендується при загрозі розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові та з метою моніторингу антикоагу-ляційного лікування гепарином.
Висновки. При синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові ступінь підвищення титру К-К залежить від динаміки цього процесу, який супроводжує тяжку черепно-мозкову травму та клінічні стани, найсерйознішим з яких вважається кровотеча. У цих випадках ДВЗ концентрація К-К дуже висока і може досягати 2000 нг/мл. Визначення діапазону концентрації К-К має особливе значення для своєчасного виявлення розвитку тромбогеморагічних ускладнень, насамперед ДВЗ, і тому неодноразово проводиться під час лікування.
Список літератури
1. Bach-Gansmo E.T. et al. К-dimers are degraded by human neutrophil elastase// Thromb.Res.— 1996.—N. 82.—P.177.
2. Bottasso B. et al. Hypercoagulability and hyperfibrinolysis in patients with melanoma/ / Thromb.Res.— 1996.—N. 81.—P. 345.
3. Breton E. et al. Comparative study of four new and rapid К-Кішєг assays to excude deep vien thrombosis or pulmonary embolism// Abstract, XVth Congress of ISTH.— (June, 11—16, 1995). —Jerusalem, 1995.
4. Comeglio P. et al. Blood clotting activation
during normal pregnancy// Thromb.Res.— 1996.—N 84.—P.199.
5. Confrancesco E. et al. Coagulation activation markers in the prediction of venous thrombosis after elective hip surgery// Thromb.Haemost.— 1997.—N.77.—P. 267.
6. Kale S. et af. Comparison of three K-Kimer
assays for the diagnosis of deep vien thrombosis: ELISA, latex and
immunofiltration assay// Thromb. Haemost.— 1994.—N.71.— P. 270.
7. Edwin J. et al. The role plasma K-dimer concentration in the exclusion of pulmonary embolism// Br.J.Haematol.—1996.—N.92.—P. 725.
8. Gadducci A. et al. Preoperative evaluation of K-dimer and CA 125 levels in differentiation bening from malignant ovarian masses// Gynecol.Kncol.— 1996.—N.60.—P.197.
9. Harvey R.L. et al. Keep vien thrombosis in stroke. The use of plasma K-dimer level as a screening test in the rehabilitation setting// Stroke.— 1996.—N. 27.—P.1516.
10. Janssen M.C. et al. K-dimer determination to assess regression of deep venous thrombosis// Thromb.Haemost.— 1997.—N. 78.—P. 799.
11. Kopeikina L.T. et al. Imbalance of tissue-type plasminogen activator (t-PA) and its specific inhibitor (PAI-1) in patients with rheumatoid arthritis associated with disease activity// Clin.Rheumatol.— 1977.—N.32.— P.193.
12. Kozman H. et al.Keep venous thrombosis i prediction by K-dimer//South.Med.J.—1997.— N.90.—P.907.
13. Perrier et al. K-dimer testing for suspected pulmonary embolism in outpatients// Am. J. Respir. Critcare Med.— 1997.—N.156.—P. 492.
14. Reber G. et al. Comparison of two rapid K-Kimer tests (SimpliRed and VIKAS K-K) to
rule out venous thromboembolism// Abstract, XVth Congress of ISTH. (June, 11— 16, 1995).— Jerusalem, 1995.
15. Seitz R. et al. K-dimer test defect both plasmin and neutrophil elastase derived split products// Ann.Clin.Biochem.— 1995.—N. 32.—P.193.
16. Taguchi 0. et al. Prognostic significance of plasma K-dimer levels in patients with lung cancer// Thorax.— 1997.—N.52.—P.563.
17. Vukovich T.C. et al. Hemostasis activation in patients undergoing brain tumor surgery// J.Neurosurg.— 1997.—N.87.—P.508.
Изменение концентрации K-димеров в плазме крови при нарушении гемостаза у больных с черепно-мозговой травмой
Потапов А.А.
В статье проанализированы результаты исследования концентрации K-димеров (K-K) в плазме крови 74 больных с черепно-мозговой травмой различной тяжести, а также здоровых мужчин-доноров автоматизированным методом ELFA (энзимосвязанный флюоресцентный анализ — VIKAS K-Kimer, bioMeriex). У больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой выявлено многократное превышение концентрации K-димеров в плазме крови в сравнении с контрольной группой. Повышенная концентрации K-димеров у 32% больных имела место даже на 17—19-е сутки после травмы. Повышение концентрации K-димеров в плазме является свидетельством активации системы фибринолиза и генерации плазмина. Определение K-K рекомендуется при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) и при мониторинге антикоагуляционного лечения гепарином.
The change of concentration of K-Kimers in disorders of haemostasis at patients with cranio-cerebral trauma
Potapov к.к.
Analized the results of investigations of K-Kimers (K-K) in blood from 74 patients with cranio-cerebral trauma and 15 healthy men by automatized method ELFA (VIKAS K-Kimer, bioMeriex). At patients with hard cranio-cerebral trauma was noticed that concentration of K-Kimers increased. High concentration of K-Kimers had place at 32% of patients with hard cranio-cerebral trauma and on 17—19 days after trauma. The founding of K-K is recomended in KIC-syndrome and for control during therapy by heparine.
