CC BY
32определенной клинической ситуации с целью принятия правильного решения, учитывая индивидуальные особенности пациента.
Надеемся, что новые рекомендации ЕОК/ЕОА улучшат ситуацию с применением гиполипидемических препаратов, и в первую очередь статинов, в реальной клинической практике России, тем более что для этого имеются все необходимые условия.
Литература
1. Catapano AL, ReinerZ, Backer G et al. ESC/EAS Guidelinesfor the management of dyslipidaemias. The Task Force the management of dyslipidaemias of the ESC andEAS. Atherosclerosis 2011; 217S: S1-S44.
2. Bansal S, BuringJE, RifaiN et al. Fasting compared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events in women.JAMA 2007; 298:309-16.
3. NondestgaardBG, Benn M, SchnohrP, Tybjaerg-Hansen A Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women.JAMA 2007; 298:299-308.
4. Бубнова М.Г., Аронов ДМ., Перова НВ, Мазаев В П. Связь уровня липемии после жировой нагрузки со степенью выраженности атеросклероза коронарных артерий. Тер. арх. 2004; 6 (76): 62-7.
5. Cholesterol Treatment Triallists (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000participants in 26 randomized trials. Lancet 2010; 376:1670-81.
6. Ridker P et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactiveprotein. N EnglJ Med2008; 359: 2195-207.
7. Оганов РГ, Аронов ДМ., Бубнова МГПрименение статинов -парадигма профилактики и лечения атеросклеротических заболеваний (фокус на аторвастатин). Кардиоваск. тер. и профилакт. 2006; 6:95-107.
Изменение иммунных маркеров и липидного спектра при хронической патологии печени
С.С.Вялов
ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов, Москва
Резюме. Для оценки изменения липидного спектра и иммунных маркеров воспаления при лечении заболеваний печени с использованием эссенциальных фосфолипидов и метионина у лиц молодого возраста проведено исследование 46 пациентов, страдающих неалкогольной жировой болезнью печени. На фоне терапии у всех пациентов отмечено снижение выраженности мезенхимально-воспалительного, цитоличе-ского и холестатического синдромов поражения печени по сравнению с начальным уровнем. Отмечены также выраженное гиполипидемическое действие и снижение признаков воспаления. На фоне лечения отмечено уменьшение выраженности признаков стеатоза печени. Исследование продемонстрировало высокую эффективность лечения метионином и эссенциальными фосфолипидами заболеваний печени у лиц молодого возраста.
Ключевые слова: неалкогольльная жировая болезнь печени, фиброз печени, метионин, эссенциальные фосфолипиды, комбинированная терапия, гепатопротекторы, липидный спектр, иммунные маркеры, воспаление.
Change in immune markers and lipid spectrum in chronic liver disease
S.S.Vyalov
Department of general practice Russian Peoples' Friendship University
Summary. It wasstudied 46 patients with nonalcoholic fatty liver diseaseto evaluate the changes of lipids profile and immune indices during the treatment of liver diseases using essential phospholipid and methionine in young adults. The therapy in all patients decreased cytolysis, inflammatory and cholestasis syndromes of liver disease compared with the baseline. It was also noted hypolipidemiceffect, mainly by reducing LDL cholesterol.The treatment decreased liver steatosis sign.The study demonstrated high efficacy treatment of liver disease using methionine and essential phospholipids in young patients.
Key words: NAFLD, NASH, liverfibrosis, methionine, essential phospholipids, complex therapy, hepatoprotector, lipids, immune index, inflammation.
Сведения об авторе
Вялов Сергей Сергеевич - канд. мед. наук каф. общей врачебной практики ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов. E-mail: svialov@mail.ru
Введение
Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в различных странах Европы очень высока и составляет, по данным разных авторов, 10-24% в общей популяции населения, 57-74% среди тучных людей и приблизительно 11% - у паци-
ентов, которым проводят биопсию печени в связи с повышенным уровнем трансаминаз сыворотки крови при подозрении на наличие фиброза или цирроза печени[1-5]. В действительности распространенность НАЖБП может быть еще выше среди больных без клинической симптоматики (табл. 1).
Современные представления о патогенезе НАЖБП позволяют выделить два этапа ее развития (теория «двух ударов» - «two-hits model») (Day, 1995). Резистентность к инсулину приводит к чрезмерному поглощению гепатоцитами высвобождающихся свободных жирных кислот и блокированию р-окисле-ния. На начальном этапе происходит накопление ли-пидов (триглицеридов) в гепатоцитах, т.е. формирование собственно стеатоза печени [1, 6-10].
Второй этап - развитие воспаления и формирование собственно стеатогепатита. Считается, что второй этап заболевания является наиболее важным, поскольку факт воспаления, его интенсивность и степень фиброза ткани печени в большей степени определяют характер течения болезни и ее прогноз.
Компенсаторное увеличение инсулина уменьшает синтез аполипопротеина В-100 - «первый удар». В ответ на это увеличивается чувствительность печени к агрессивным факторам «второго удара», который вызван активными формами кислорода и про-воспалительными цитокинами (фактор некроза опухоли a - ФНО-a, трансформирующий фактор роста р - ТФР-р, интерлейкины - ИЛ-6 и ИЛ-8) [1, 6, 8, 9, 11].
Также в настоящее время важную роль в развитии стеатогепатита отводят нарушениям состава микрофлоры кишечника, рассматриваемым в качестве индуктора воспалительной реакции, стимулированной ФНО-a. Микрофлора кишечника является фактором, в некоторой мере определяющим чувствительность организма к инсулину, что связано со снижением в крови концентраций липополисахарида и продуцируемого кишечником провоспалительного цитокина ФНО-a [12-14]. Присутствие отдельных бактерий в кишечнике может обусловливать слабовыраженное хроническое системное воспаление, которое в свою очередь приводит к формированию инсулинорези-стентности. Развитие НАЖБП можно рассматривать как общебиологическую реакцию на хроническое системное воспаление, индуцированное и поддерживаемое дисбиотическими нарушениями [10, 12, 14].
На этом этапе происходит трансформация стеа-тоза в стеатогепатит с последующим развитием соединительной ткани и фиброза печени. Свободные радикалы возникают в электронно-транспортной цепи митохондрий, в цитоплазме за счет взаимодействий с участием цитохромов - CYP2E1 и CYP4A (гидроксилирование длинноцепочечных жирных кислот). Регулирование максимального уровня CYP2E1 зависит от употребления алкоголя, голодания, наличия сахарного диабета, ожирения и инсу-линорезистентности. Поэтому система цитохрома Р-450 играет ключевую роль в развитии стеатогепа-тита [1, 6, 10, 13, 16, 17].
Согласно теории оксидативного стресса как важнейшего универсального патогенетического механизма развития НАЖБП, рассматриваются эффекты перекисного окисления липидов, что объясняет основную часть наблюдаемых при неалкогольном стеа-тогепатите (НАСГ) гистологических изменений. Процессы перекисного окисления липидов приводят к повреждению мембран гепатоцитов, к формированию гигантских митохондрий и некрозу клеток. Это активирует звездчатые клетки, которые служат основными продуцентами коллагена, а также вызывает перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори [1, 6, 15, 16].
| www.con-med.com | ТОМ 2 | № 3 | КАРДИОСОМАТИКА
Эслидин*
Эссенциальные фосфолипиды + метионин
Новый гепатопротектор с гиполипидемическим действием
Нормализует все виды обмена:
• жировой
• белковый
• углеводный
у*) Восстанавливает целостность клеток печени
Снижает концентрацию холестерина крови
у*) Уменьшает отложение в печени нейтрального жира
STADA
.рнИЖФЭРМ
Произведено ОАО «Нижфарм», Россия тел.: +7 (831) 278 80 88 www.stada.ru
Таким образом, в развитии НАЖБП выделяется несколько этапов: гепатоз или стеатоз, стеатогепатит, фиброз печени и цирроз печени. Стеатоз печени характеризуется накоплением жира в гепатоцитах и звездчатых клетках, которое в дальнейшем приводит к повреждениям гепатоцитов. Формирование стеато-гепатита сопровождается воспалительно-некротическими изменениями в печени, в основе которых лежат универсальные механизмы, не зависящие от этиологии стеатоза. При НАСГ происходит усиление ПОЛ и образование свободных радикалов. Образование свободных радикалов приводит к повреждению гепатоцитов, нарушению целостности мембран, накоплению токсинов, стимулирующих синтез коллагена. В результате несоответствия синтеза и секреции триглицеридов, стимулирующих воспалительные реакции, усиления синтеза коллагена развивается фиброз.
Дальнейшее развитие изменений и отсутствие медикаментозной коррекции приводит к прогрессирова-нию заболевания по пути печеночного континуума (рис. 1). Усиление фибротических изменений печени переходит в цирроз печени и при самом неблагоприятном прогнозе приводит к развитию осложнений или гепатоцеллюлярной карциномы [3, 5-7, 10].
Возвращаясь к первому патогенетическому фактору развития НАЖБП, следует помнить о пациентах с избыточной массой тела, ожирением, атеросклерозом. В современном обществе проблема ожирения приобрела высокое медико-социальное значение. У тучных пациентов практикующие врачи диагностируют сразу несколько серьезных заболеваний, среди которых сочетание НАЖБП и атерогенной дислипидемии встречается довольно часто [5, 7, 17].
Первичный НАСГ, как правило, ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена. Наиболее высок риск развития стеатоза
печени у лиц с ожирением, инсулинонезависимым сахарным диабетом, гипертриглицеридемией.
При рассмотрении механизмов формирования синдрома инсулинорезистентности (рис. 2) большое значение придается печени как главному органу глю-конеогенеза. При этом печень является не только местом начала метаболических нарушений, но и мишенью этих нарушений. Так, одним из основных морфологических проявлений является избыточное отложение жира в гепатоцитах. В последующем происходят изменение функциональной активности клеток печени и перестройка регуляции гомеостаза, способствующая развитию патоморфологических изменений вначале по типу дистрофии и крупнокапельного ожирения, а в дальнейшем - воспаления и фиброза [7, 11].
Основная цель лечения заболеваний печени состоит в том, чтобы предотвратить развитие цирроза печени и его осложнений. Стандартом терапии на сегодня являются эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) - незаменимые средства для развития и функционирования клеток печени. Основная фракция ЭФЛ обычно представлена фосфатидилхолином, который является основным компонентом биологических мембран. Попадая в организм, фосфатидилхо-лин восстанавливает целостность мембран пораженных клеток печени и активирует расположенные в мембране фосфолипидзависимые ферменты, нормализуя тем самым проницаемость и усиливая дезин-токсикационный и экскреторный потенциал клеток печени [1, 11, 15, 18, 19].
При лечении данной патологии лекарственные средства должны не только улучшать функциональное состояние печени и предотвращать развитие фиброза печени у больных с НАЖБП, но и параллельно устранять высокий атерогенный потенциал ли-пидного спектра для профилактики развития сердеч-
Таблица 1. Распространенность НАЖБП и ассоциированных заболеваний, % [5]
Заболевание В общей популяции Среди больных ожирением Среди больных СД
НАЖБ 20-40 50-90 -
НАСГ 2-3 19 -
Стеатоз - 48 100
Стеатогепатит - 26 50
Стеатоз и фиброз - 8 33
Стеатоз и цирроз - 8 19
Рис. 3. Механизмы действия различных гепатопротекторов.
Рис. 4. Дизайн исследования.
46 пациентов с НАЖБП
Стандартное обследование I-
- Рандомизация по группам терапии
Группа лечения(п=25) ЭФЛ + метионин Группа контроля (п=21) ЭФЛ
но-сосудистых катастроф. В настоящее время разрабатывается множество новых препаратов для лечения НАЖБП. Однако для их широкого внедрения в практику требуется длительное время. При этом роль некоторых препаратов, уже имеющихся в арсенале практикующего врача, принижается, а также недооцененной остается возможность проведения комбинированной терапии (рис. 3). Так, весьма важен данный аспект при лечении заболеваний печени, в тех ситуациях, когда возможна комбинация нескольких действующих веществ с разными механизмами действия, что оказывает более быстрый и выраженный эффект по сравнению с монотерапией. Одним из таких примеров может служить комбинация ЭФЛ с метионином.
Метионин - незаменимая аминокислота, которая является источником метильных групп. Особая роль этой аминокислоты в обмене веществ связана с тем, что метильная группа подвижна и может передаваться на другие соединения. Таким образом, метионин участвует в весьма важных для жизнедеятельности организма процессах переметилирования, дезами-нирования, декарбоксилирования.
С процессом переметилирования связан биологический синтез холина, являющегося важнейшим ли-потропным фактором организма. Увеличение содержания холина способствует увеличению синтеза эндогенных фосфолипидов и, соответственно, уменьшению отложения в печени нейтрального жира. Развитие нарушений в жировом обмене печени при белковой недостаточности организма также имеет в своей основе недостаточное поступление содержащегося в белках метионина. Введение метионина вызывает снижение содержания в крови холестерина и повышение уровня фосфолипидов.
При лечении заболеваний печени большее значение приобретают такие функции метионина, как участие в следующих важных метаболических реакциях: трансметилирования, биосинтезе фосфолипи-дов [1, 15, 18, 19]. Это является важным фактором, влияющим на связанные с мембраной ферментативные процессы, в регуляции выработки желчи, предотвращении внутрипеченочного холестаза (Chawla и соавт., 1990). Важным аспектом действия метиони-на является участие в обмене глутатиона, защищающего гепатоциты от токсического повреждения свободными радикалами. Участвуя в реакциях сульфати-
рования, метионин играет важную роль в детоксика-ции метаболитов, токсичных желчных кислот.
При одновременном приеме метионин и ЭФЛ усиливают действие друг друга, являясь источником эндогенных и экзогенных фосфолипидов соответственно, улучшают функциональное состояние клеток печени и оказывают гепатопротекторный, гипо-липидемический и противовоспалительный эффекты. В связи с этим представляется важным изучение влияния комбинированной терапии метионином и ЭФЛ на течение заболеваний, приводящих к фиброзу и циррозу печени.
Целью исследования явилась комплексная оценка лечения НАЖБП с использованием ЭФЛ и метиони-на, оценка гепатопротективных свойств монотерапии по сравнению с комбинированной терапией, оценка изменений лабораторных данных, в том числе маркеров цитолиза, липидного спектра, иммунных индексов и признаков фиброза.
Материалы и методы
В исследование были включены 46 пациентов, страдающих НАЖБП. Длительность наблюдения и лечения составила 3 мес (рис. 4). В ходе исследования оценивались динамика клинических проявлений и показатели биохимического исследования крови. Контролировались ультразвуковые показатели состояния печени.
Группа контроля включала 21 пациента с НАЖБП, средний возраст пациентов составил 32,3 года. Все пациенты контрольной группы проходили стандартное обследование, которое включало общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с определением маркеров цитолиза, липидного спектра, показателей свертывающей системы крови, иммунной системы, а также маркеры воспаления. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатобилиарной зоны для определения состояния печени и стадии НАЖБП, также проводилась непрямая эластометрия. В группе контроля проводилось лечение ЭФЛ в стандартной дозировке 1800 мг/сут.
Рис. 6. Изменения липидного профиля на фоне лечения.
В
■ ППНП, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л
■ ТГ, ммоль/л
Исходно Лечение Контроль
Рис. 7. Динамика билирубина, ммоль/л.
25 £1,7 14,+ 21,9 18.3
: Ь []
О . , И",
Общий билирубин
L Непрямой билирубин I Прямой билирубин
Рис. 8. Иммунные индексы. Различия между группами лечения и контроля против начального уровня во всех случаях статистически достоверны (р<0,05).
Исходно - 3 мес -лечение печение
-CD3+CD4-CD8+
Исходно - 3 мес -контроль контроль
CD3+CD4+CD8-
=l*i ш
Исходно - 3 мес - Исходно - 3 мес -
лечение лечение контроль контроль
CD3-CD4+CDS+ CD3-CD4+CD&+ doubis positive
Группа лечения включала 25 пациентов с НАЖБП. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и исходному состоянию печени. Пациентам в этой группе также проводилось стандартное обследование на момент включения в исследование и на момент его окончания. Для оценки динамики и темпов изменения трансаминаз их определение проводилось несколько раз в ходе исследования. В качестве терапии пациенты получали ЭФЛ и метионин в стандартной дозировке 600 мг/сут.
Результаты
Уровень печеночных трансаминаз является одним из основных показателей, позволяющих оценить течение и прогноз заболевания. Уровни аланинами-нотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в группе лечения снизились с 76,8 до 32,4 Ед/л и с 73,7 до 16,4 Ед/л соответственно. Уровень АЛТ снизился на 58,0%. Уровень АСТ снизился на 78,0%. При этом начальные уровни ферментов не различались между группами.
У всех пациентов на фоне приема фосфолипидов и метионина соотношение АСТ/АЛТ нормализовалось. При анализе темпов снижения показателей АСТ и АЛТ отмечается большая положительная динамика в группе лечения по сравнению с группой контроля (рис. 5). К концу периода наблюдения отмечается нормализация показателей печеночных трансами-наз в группе лечения.
Анализ динамики одного из ключевых показателей оценки состояния печени - g-глутамилтранс-пептидаза (ГГТП) - обнаруживает следующую тенденцию. На момент начала исследования уровень показателя составлял 64,4 Ед/л в группе лечения и 63,9 Ед/л - в группе контроля. Причем в контрольной группе происходила более быстрая нормализация показателя по сравнению с группой лечения, однако после 1 мес приема темпы снижения ГГТП замедляются и к моменту окончания исследования достигают нормальных значений, составляя 47,1 Ед/л. Группа пациентов, получающих комбинированное лечение, отмечает более медленную динамику, но тем не менее достигает целевых уровней. К моменту окончания исследования значение уровня ГГТП со-
ставило 29,1 Ед/л (р<0,05). Уровень ГГТП снизился на 54,8% по сравнению с начальным уровнем. При оценке уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) картина в целом не отличается от трансаминаз. Так же происходит снижение при более выраженной динамике в группе лечения.
Анализ динамики показателей липидного спектра показал более интенсивную динамику в группе пациентов, получающих комбинированное лечение, по сравнению с контролем. Более интенсивное снижение реализуется в большей степени за счет атероген-ных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) в группе лечения. В группе контроля снижение уровней липидов сыворотки происходило в большей степени за счет ТГ (рис. 6).
Исходно повышенный в 2 группах уровень общего холестерина, составивший в группе контроля 8,1 ммоль/л и в группе лечения 8,0 ммоль/л, снизился к моменту окончания исследования по-разному в 2 группах. Различия между группами статистически достоверны: в группе контроля уровень общего холестерина - 7,2 ммоль/л, снижение составило 11%, а в группе лечения - 5,6 ммоль/л, т.е. снижение составило 28,7% по сравнению с исходным. Причем снижение происходило в основном за счет ЛПНП, уровень которых снизился на 25,4%, что свидетельствует о взаимном потенцировании действия при совместном назначении фосфолипидов и метионина.
Снижение содержания билирубина отмечалось в обеих группах (рис. 7). На момент включения в исследование средний уровень общего билирубина составил 21,7 ммоль/л, уровень прямого билирубина -7,4 ммоль/л. После проведенного курса терапии положительная динамика отмечается в обеих группах. В группе лечения уровень билирубина снизился на 33,3%, в контрольной группе отмечалось менее интенсивное снижение - на 16,4%. При этом различия между группами были статистически достоверны (р<0,05). Подобные тенденции обнаруживаются при исследовании прямого билирубина. Уровень содержания глюкозы не выявил значимых изменений. Общий белок сыворотки, сниженный изначально, к окончанию наблюдения восстановился до референтных значений в обеих группах.
Рис. 9. Уровни IgM и Э. Различия между группами лечения и контроля против начального уровня во всех случаях статистически достоверны (р<0,05).
Рис. 10. Компоненты теста «Стеатоскрин».
В исследуемой группе было отмечено повышение активных Т-лимфоцитов и индекса Т-хелперы/Т-су-прессоры (рис. 8). Показатели CD3+CD4+CD8-, CD3+CD8+CD4-, CD4+CD8+CD3- single, doublepositive также имеют благоприятное значение при прогностической оценке дальнейшего течения заболевания в группе лечения. Все приведенные индексы свидетельствуют о положительном влиянии на иммунный статус, в особенности на клеточное звено иммунитета. Отмечается более быстрое снижение CD3+CD4+CD8- в контрольной группе в течение 1-го месяца наблюдения, однако в последующем снижения значения показателя не отмечается. К моменту окончания наблюдения более выраженным оказывается снижение CD3+CD4+CD8- в группе лечения. Подобная динамика отмечается при анализе CD3+ CD8+CD4- с более выраженным снижением индекса в группе лечения. CD4+CD8+CD3- single отмечает повышение в обеих группах на фоне проводимой терапии. При этом комбинированная терапия приводит к более выраженной динамике индекса и большему его росту. Изменения индекса CD4+CD8+CD3- doublepositive отмечают определенную динамику, однако диапазон изменений не имеет большого клинического значения.
Уровни иммуноглобулинов (Ig) в ходе проведения исследования нормализовались. Более быстрая динамика нормализации показателей отмечалась в группе лечения. К моменту окончания исследования уровни IgM и G в группе пациентов, получающих комбинированную терапию, соответствовали референтным значениям. Причем более быстрые темпы нормализации показателей IgG были характерны для контрольной группы пациентов, а IgM - для группы лечения (рис. 9). Данное различие, вероятно, связано с механизмом действия препаратов и обусловлено влиянием на клеточное и гуморальное звенья иммунной системы, что подтверждается изменениями иммунных индексов.
При проведении исследования у пациентов обеих групп не обнаруживались антинуклеарные антитела (ANA), антитела к митохондриям (AMA), антитела к фосфолипидам (Anti-PhLA), антитела к микросомам почек 1-го типа (Anti-LKM1).
Уровень фибротических изменений печени оценивался нами с использованием нескольких методик. Проводилась оценка состояния печени с помощью УЗИ, при этом определялись также размеры печени, эхогенность, наличие жидкости в брюшной полости. Учитывая сложную воспроизводимость и неоднозначность интерпретации полученных с помощью УЗИ
данных, а также сложностей фиксации результатов для оценки динамики изменений, необходимо было использование ряда других методик [2, 3, 20, 21].
«Золотым стандартом» диагностики фиброза печени является проведение биопсии с гистологическим исследованием. Гистологическая оценка проводится по шкалам Desmet (1984 г.) в модификации Серова; шкале ^НАК или МЕТАУТО. В связи с инвазивностью, с большой погрешностью гистологического исследования, связанной с «ошибками попадания» иглы при пункционной биопсии печени, различием в интерпретации результатов для ранней диагностики патологических процессов в настоящее время уделяют большое внимание неинвазивным методам диагностики фиброза. К ним относят биопрогностические лабораторные тесты; эластометрию печени; УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию печени, ультразвуковую допплерографию сосудов печени и селезенки с расчетом индексов фиброза и портальной гипертензии [2, 3, 5, 12, 14, 21].
С учетом сложностей использования инвазивных методов и наличия множества новых современных методов для определения степени фиброза использовались «Стеатоскрин» (рис. 10), а также непрямая ультразвуковая эластометрия. Оба метода на данный момент хорошо изучены, для них исследована корреляция со степенями фиброза печени и подтверждена результатами множества исследований [2-4, 19, 20].
Для оценки выраженности фиброза печени используют также системы ФиброТест и АктиТест, рассматривая их в качестве альтернативы биопсии. Фиб-роТест включает 5 биохимических показателей: а2-макроглобулин (активирует клетки Ито), гаптогло-бин (отражает стимуляцию клеток печени ИЛ), апо-липопротеин А1, ГГТП, общий билирубин. АктиТест оценивает вирусную некровоспалительную активность и в дополнение к перечисленным компонентам включает аланиновую аминотрансферазу - АЛТ.
ФиброМакс является сочетанием пяти неинвазив-ных тестов: ФиброТест и АктиТест, СтеатоТест (диагностирует стеатоз печени), НешТест (диагностирует НАСГ), АшТест (диагностирует тяжелый алкогольный стеатогепатит). В ФиброМаксе определяется а2-мак-роглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГГТП, общий билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, ТГ, холестерин. По полученным данным, с учетом возраста и пола пациента рассчитываются стадия фиброза и уровень активности гепатита. Лимитируют использование тестов признаки холестаза, отрицательно влияющие на диагностическую значимость тестов.
Рис. 11. Оценка состояния печени - степень фиброза по данным «Стеатоскрин».
Исходная степень стеатоза печени была сопоставима в 2 группах и составляла около 0,46 по данным теста «Стеатоскрин» (p<0,05). По окончании наблюдения по данным обследования признаки развития стеатоза печени были менее выражены у пациентов, получающих комбинированную терапию (рис. 11). Это подтверждает большее снижение степени стеатоза печени в группе лечения (0,22) по сравнению с группой контроля (0,34).
Выводы
Результаты исследования показали клинически значимое влияние комбинированной терапии ме-тионином и ЭФЛ у пациентов молодого возраста с хроническим поражением печени на показатели ли-пидного спектра и иммунные индексы. Включение в схему терапии заболеваний печени метионина в комбинации с ЭФЛ приводит к более быстрой нормализации клинических показателей, отмечаются нормализация липидного спектра крови, ускорение восстановления структуры печени и положительное влияние на признаки воспаления.
Включение метионина в комплексе с ЭФЛ в терапию НАЖБП совместно оказывает положительное действие на иммунные индексы, что свидетельствует об уменьшении воспалительных процессов с вовлечением иммунных механизмов. Это особенно важно у пациентов с метаболическим синдромом. Представляется целесообразным комбинирование ЭФЛ с метионином при лечении заболеваний печени.
Литература
1. Буеверов АО, Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии. Клин, перспективы гастроэнтерол. 2009; 1:3-9.
2. Вялов С.С,, Кузнецов ВИ, ХодоровичАМ. Новые возможности выявления скрытых заболеваний у студентов с помощью скрининговой диагностики в рамках программы «Здоровье»: внедрение и эффективность. Вестник РУДН, Серия Медицина. М.: РУДН, 2009; 4 (33): 92-8.
3. Павлов Ч.С., Глушенков ДВ, Коновалова ОН. и др. Сфера клинического применения неинвазивныхметодов оценки фиброза печени: результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре. Клин. мед. 2009; 9:40-5.
4- Павлов Ч.С., Золотаревский ВБ,, Ивашкин В.Т. и др. Структура хронических заболеваний печени по данным биопсии и морфологического исследования ее ткани. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол,, колопроктол. 2007; 17 (1): 90.
5. Clark JM. The epidemiology of nonalcoholicfatty liver disease in adults.J Clin.Gastroenterol2006; 40 (Suppl. 1): S5-10.
6. Гриневич В Б., Сас ЕИ, Ефимов ОИ. Неалкогольный стеатоге-патит как патофизиологическая адаптивная реакция на атерогенные изменения липидного спектра сыворотки крови. Медицинский альманах. 2009; 4:54-9.
7. Карнейро де Мур М. Неалкогольный стеатогепатит. Клин. перспективы в гастроэнтерол,, гепатол. 2001; 2:12-58. Сторожаков Г.И., Ивкова А.Н. Патогенетические аспекты фиброгенеза при хронических заболеваниях печени. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2009; 2:3-10.
9. Donnelly KL, Smith CI, Schwarzenberg SJ et al. Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with NAFLD. J Clinlnvest2005; 115 (5): 1343-51.
10. Parsons CJ, Takashima M, Rippe RA Molecular mechanisms of hepatic fibrogenesis. J Gastroenterol Hepatol2007; 22 (1): 79-84.
11. Вялов С.С,, Вялов И.С.,AleksanyanAA Коррекция иммунного статуса у пациентов с хронической ассоциированной вирусной инфекцией в послеоперационном периоде. Проблемы амбулаторной хирургии. Под ред. П.Н.Олейникова. Х научно-практ. конф.М: ИКАР, 2009; с. 342-712. Гриневич ВБ,, Сас ЕИ,, Ефимов ОИ. и др. Коррекция дисбиоза кишечника - фактор преодоления инсулинорезистентности. Рос. журн. гастроэнтерол,, гепатол,, колопроктол. 2009; 19 (1, Прил. 33): 90-1.
13-Possemiers S et al. Changes in gut microbiota control inflammation in obese mice through a mechanism involving GLP-2-driven improvement of gut permeability. Gut2009; 58:1091-10314- Vyalov SS. Bacterial overgrowth syndrome effect on the course of nonalcoholic steatohepatitis. GASL Annual Scientific Meeting, A24; Liver and inflammation, Regensburg Germany, 2011. 15- Драпкина ОМ, Корнеева ОН, Ивашкин В.Т. Терапия неалкогольного стеатогепатита при метаболическом синдроме: фокус на эссенциальные фосфолипиды.Лечащий Врач. 2010; 2: 43-516. Permana PA, Menge C, Reaven PD. Macrophage-secretedfactors induce adipocyte inflammation and insulin resistance. Biochem-BiophysRes Commun 2006; 341 (2): 507-1417- Ивашкин В.Т.,Драпкина ОМ. Синдром инсулинорезистентности. Рус. мед. журн. 2009; 3 (3): 45-918. Ratzui V, Zelber-Sagi S. Pharmacologic therapy of non-alcoholic steatohepatitis. Clin LiverDis 2009; 13 (4): 667-88. 19- Vyalov SS. Polyprenols effect on inflammation and liverfibrosis. GASL Annual Scientific Meeting, A25; Liver and inflammation, Regensburg, Germany, 2011; 20.
20. Вялов С.С. Алгоритмы диагностики. Практическое руководство. Изд. 3-е, дополненное.М.:МЕДпресс-информ, 2010.
21. Вялов С.С, Вялов И.С. и др. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований. Учебное пособие. Под ред. С.СВялова, САЧорбинской. Изд. 4-е, дополненное. М.: МЕДпресс-информ, 2010.
*
