CC BY
72
4. Нанн П. Глобальный подход к борьбе с ВИЧ-ассо-циированным туберкулезом // Проблемы туберкулеза.
- 2005. - № 10. - С. 13-16.
5. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа, 2004.
6. Рахманова А.Г., Воронин В.В., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция у детей. - СПб.: «Питер», 2003. - 448 с.
7. Учайкин В.Ф. СПИД у детей // Педиатрия. - 1989. -№ 8. - С. 71-79.
8. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 688 с.
9. Barnes P.F., Chatterjee D., Abrams J.S. Tuberculosis in patients with human immunodefi-ciency virus infection // N. Engl. J. med. - 1991. - № 324. - P. 1644 -1650.
10. Jones B.E., Young M., Antoniskis D. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cells counts in patients with human immunodeficiency virus infection // Am. Rev. Respir. - 1993. - № 148. - P. 1292 - 1297.
11. Nielsen K., Ammann A., Bryson Y. et al. A descriptive survey of pediatric HIV-infected long term survivors. In 3rd Conference on retroviruses and opportunistic infections (abstract). - 1996. - № 1. - P. 150.
12. Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. - М., 2004. - 104 с.
clinical-immunologic peculiarities of tuberculosis in children with perinatal hiv-infection
A.G. Petrova, s.V. smirnova, s.N. shougayeva, Ye.V. Moskalyova
SUMMARY
Prevalence, features of diagnosis, clinical course, immunologic parameters, preventive maintenance of tuberculosis in children having with perinatal HIV-infection were studied. It is concluded that all children with perinatal HIV-infection are at high risk of the development of the tuberculosis in them owing to frequent epidemiologic environment of high danger, low scope by vaccinal prevention of children born by HIV-infected mothers and the development of immune deficiency. The investigations performed prove urgency of uniform all-Russian decision making concerning strategy of tuberculosis prevention in HIV-infected children.
Key words: perinatal HIV-infection, tuberculosis, immune system, children.
УДК 612.017.1:616.44
А.А. Савченко*, В.П. Мацынина**, С.Г. Кадричева*, С.А. Догадин**
E-mail: [email protected]
ИЗМЕНЕНИЕ ИММУННоГо СТАТУСА
у больных диффузным токсическим зобом в динамике лечения тиреостатиками
* Гу нии медицинских проблем севера сО рАМн; ** краевой эндокринологический центр, г красноярск
ВВЕДЕНИЕ
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) является одним из наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваний. Болеют преимущественно женщины (в 5 раз чаще мужчин) молодого возраста, пик заболеваемости приходится на возраст между 25 и 40 годами [1, 2]. В 70-х годах стало ясным, что Т-лимфоциты играют центральную роль в развитии ДТЗ. Доказано, что при ДТЗ у больных выявляются Т-лимфоциты (главным образом, СЭ4+-клетки), сенсибилизированные к тиреоцитам или отдельным тиреоидным антигенам [3, 4]. Однако как ведет себя иммунная
система на фоне терапевтического лечения при данном аутоиммунном заболевании, до сих пор не установлено. Целью исследования явилось изучение состояния иммунного статуса у женщин с ДТЗ в динамике лечения тиреостатиками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 35 больных с верифицированным при гормональном исследовании диагнозом диффузного токсического зоба до начала лечения тиреотоксикоза и в динамике через 1 и 3 месяца на фоне лечения тиреостатиками. Все исследуемые - женщины в возрасте от 18 до 60 лет. Все исследования проводились в 1 -ю фазу менструального цикла. Лечение проводилось тиреостатическим препаратом тиамазолом («Тиро-зол», Никомед) по общепринятым схемам «блокируй» со стартовой дозы 30 мг/сут с постепенным снижением до поддерживающей под контролем данных объективного и гормонально-лабораторного статусов. В качестве группы сравнения обследованы 110 практически здоровых женщин без отягощенного анамнеза по заболеваниям щитовидной железы, сопоставимых по возрасту.
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, HLA-DR (ТОО «Сорбент», г. Москва). Для дополнительной характеристики Т-клеточного звена иммунной системы вычисляли иммунорегуляторный
индекс и индекс активации Т-лимфоцитов. Определение иммуноглобулинов А, М и G проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчи-ни [5]. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли по общепринятой методике [6]. Состояние гуморального иммунитета характеризовали также уровнем относительного синтеза Ig A (Ig A/CD72+), Ig M (Ig M/CD72+) и Ig G (Ig G/CD72+) [7].
Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Статистическую значимость различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Различия между исследуемыми показателями больных в динамике лечения (зависимые выборки) определяли по U-критерию Вилкоксона. Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., 2001).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании состояния Т-клеточного иммунитета у женщин с ДТЗ до начала лечения установлено повышение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови и абсолютного количества CD8+-клеток (табл. 1). Через 3 месяца после начала лечения обнаружено повышение относительно контрольных величин относительного и абсолютного количества CD4+-лимфоцитов при сохранении увеличенного процентного уровня общих лимфоци-
тов. На этом периоде лечения абсолютный уровень CD8+-клеток соответствует контрольному диапазону. Через 6 месяцев после начала лечения установлено повышение абсолютного содержания CD3+- и CD8+-лимфоцитов.
При исследовании фенотипического состава лимфоцитов крови у больных ДТЗ обнаружено, что у них до начала лечения выявляется увеличение относительного и абсолютного содержания CD19+- и HLA-DR+-лимфоцитов при снижении величины лейко-В-клеточного соотношения относительно контрольных значений (табл. 2). Через 3 месяца после начала лечения у больных обнаружено снижение процентного количества HLA-DR+-клеток относительно значений, выявленных у больных до начала лечения. Через 6 месяцев после начала лечения вновь установлено повышение абсолютного содержания CD19+-лимфоцитов и относительного и абсолютного количества HLA-DR+-клеток.
При изучении состояния гуморального иммунитета у больных ДТЗ установлено, что до начала лечения у них снижается величина уровней относительного синтеза ^ А и ^ М и повышается концентрация ЦИК в сыворотке крови (табл. 3). Через 3 месяца после начала лечения у больных ДТЗ при сохранении повышенного содержания ЦиК выявляется повышение концентрации ^ G. В то же время через 6 месяцев после начала лечения концентрация ^ G достигает максимальных значений (уровень статистически значимо выше, чем у лиц контрольной группы и больных до начала лечения), вновь снижается уровень относитель-
Таблица 1
Состояние Т-клеточного иммунитета у больных ДТЗ в динамике лечения (Ме, С25-С75)
Показатели Контроль, n=98 1 Больные ДТЗ
До начала лечения, n=35 2 Через 1 месяц, n=33 3 Через 3 месяца, n=25 4
Ме С -С 25 75 Ме С -С 25 75 Ме С -С 25 75 Ме С -С 25 75
Лейкоциты, (109/л) 5,80 4,80-7,00 5,50 4,50-6,80 5,50 4,70-7,30 5,80 5,00-6,80
Лимфоциты, (%) 37,0 31,0-41,0 41,0 34,0-49,0 40,0 34,0-49,0 38,0 35,0-47,0
Pj=0,008 Pj=0,041
Лимфоциты, (109/л) 2,16 1,76-2,64 2,46 1,85-2,94 2,25 1,89-2,95 2,54 1,95-2,97
CD3+, (%) 67,0 59,0-72,0 66,0 63,0-69,0 68,0 65,0-72,0 67,0 65,0-69,0
CD3+, (109/л) 1,43 1,11-1,65 1,64 1,22-1,91 1,67 1,31-2,10 1,78 1,31-2,02
Pj=0,025
CD4+, (%) 38,0 34,0-40,0 38,0 34,0-41,0 40,0 36,0-43,0 38,0 31,0-44,0
Pj=0,049
CD4+, (109/л) 0,82 0,61-1,00 0,88 0,73-1,11 0,93 0,76-1,24 0,94 0,74-1,13
Pj<0,05
CD8+, (%) 30,0 21,0-33,0 28,0 25,0-33,0 30,0 26,0-32,0 30,0 25,0-33,0
CD8+, (109/л) 0,60 0,42-0,78 0,66 0,49-0,94 0,67 0,53-0,82 0,70 0,57-0,88
Pj=0,038 Pj=0,023
Примечание: Р1 - статистически значимые различия с показателями контрольной группы.
Таблица 2
Фенотипический состав лимфоцитов крови и величины коэффициентов, характеризующих состояние иммунной системы, у больных ДТЗ в динамике лечения
(Ме С25-С75)
Показатели Контроль, п=98 1 Больные ДТЗ
До начала лечения, п=35 2 Через 1 месяц, п=33 3 Через 3 месяца, п=25 4
Ме С -С 25 75 Ме С -С 25 75 Ме С -С 25 75 Ме С -С 25 75
CD16+, (%) 16,5 12,0-22,0 19,0 16,0-23,0 16,0 13,0-23,0 16,0 14,0-20,0
CD16+, (109/л) 0,38 0,27-0,51 0,47 0,29-0,59 0,38 0,26-0,51 0,38 0,29-0,62
CD19+, (%) 12,0 9,0-15,0 14,0 11,0-17,0 14,0 9,5-15,5 13,5 11,0-15,0
P1=0,048
CD19+, (109/л) 0,25 0,18-0,34 0,33 0,20-0,43 0,34 0,19-0,43 0,35 0,24-0,45
P1=0,032 P1=0,033
(%) 18,0 14,0-21,0 21,0 18,0-25,0 19,0 14,0-24,0 20,5 17,0-23,0
P1=0,041 P2=0,042 P1=0,042
(109/л) 0,37 0,29-0,46 0,51 0,40-0,67 0,42 0,31-0,63 0,50 0,45-0,67
P1=0,007 P1=0,009
Лейкоцшы/CD3+ 3,99 3,37-5,03 3,84 3,18-4,54 3,51 3,02-4,63 3,81 3,06-4,40
Лейкоциты^19+ 22,41 16,81-28,83 17,42 13,61-23,04 19,55 14,60-25,98 19,50 14,32-25,33
P1=0,023
HLA-DR+/CD19+ 1,42 1,17-1,80 1,47 1,32-1,88 1,50 1,25-2,00 1,48 1,23-2,00
CD4+/CD8+ 1,33 1,15-1,67 1,37 1,06-1,52 1,32 1,13-1,62 1,36 0,96-1,64
Примечание: Р1 - статистически значимые различия с показателями контрольной группы; Р2 - статистически значимые различия с показателями больных ДТЗ до начала лечения.
Таблица 3
Состояние гуморального иммунитета крови у больных ДТЗ в динамике лечения
(Ме С25-С75)
Показатели Контроль, п=98 1 Больные ДТЗ
До начала лечения, п=35 2 Через 1 месяц, п=33 3 Через 3 месяца, п=25 4
Ме С -С 25 75 Ме С -С 25 75 Ме С -С 25 75 Ме С -С 25 75
^ Л, (г/л) 1,46 1,04-2,36 1,61 0,97-2,89 2,05 1,19-2,73 1,81 1,12-2,89
^ М, (г/л) 1,46 0,99-1,58 1,15 0,87-1,75 1,35 1,02-1,75 1,21 0,83-1,89
^ G, (г/л) 5,79 4,94-8,60 6,90 5,56-10,60 8,50 6,00-12,20 10,55 7,05-12,65
Р1=0,012 Р1=0,008 Р2=0,030
^ Л^19+, (нг/клетку) 6,91 4,98-12,23 5,16 3,47-8,08 7,33 3,49-10,01 5,93 4,25-9,56
Р1=0,045 Р3=0,047
Ig М^19+, (нг/клетку) 5,45 4,03-8,09 4,44 2,17-7,28 4,92 3,18-8,04 3,62 2,50-6,54
Р1=0,034 Р1=0,032
Ig G/CD19+, (нг/клетку) 28,44 19,70-44,52 20,37 14,63-41,46 29,43 18,85-42,57 27,22 18,31-57,30
ЦИК, (о.е.) 5,00 3,00-6,00 6,00 5,00-9,00 6,00 5,00-9,00 5,00 3,00-9,00
Р1=0,047 Р1=0,048
Примечание: Р1 - статистически значимые различия с показателями контрольной группы; Р2 - -//- больных ДТЗ до начала лечения; Р3 - -//- больных ДТЗ через 3 месяца после начала лечения.
ного синтеза Ig М и по сравнению с 3-месячным периодом снижается величина относительного синтеза
^ А.
Состояние иммунного статуса у больных ДТЗ до начала лечения характеризуется повышенным содержанием общих лимфоцитов в периферической крови, цитотоксических Т-лимфоцитов, В- и HLA-DR+-клеток, что со стороны гуморального звена определяется снижением уровней относительного синтеза ^ А и ^ М и увеличением концентрации ЦИК в сыворотке. Необходимо отметить, что HLA-DR-ре-цептор экспрессируется на всех В-лимфоцитах и на активированных Т-клетках [8, 9]. Так как величина индекса активации Т-лимфоцитов у больных ДТЗ не отличалась от контрольных значений, можно заключить, что повышенное содержание HLA-DR+-клеток связано с увеличением количества В-лимфоцитов. Через 1 месяц лечения тиреостатиками у больных ДТЗ при сохранении повышенного содержания общих лимфоцитов и HLA-DR+-клеток количество цитотоксических Т-лимфоцитов снижается до диапазона норма, а уровень Т-хелперов увеличивается. Состояние гуморального иммунитета на этот период характеризуется увеличенной концентрацией ^ G и ЦИК. Через 3 месяца лечения тиреостатиками у больных выявляется увеличение содержания Т-лимфоцитов в периферической крови (за счет фракции цитотокси-ческих Т-лимфоцитов), а также сохраняется увеличенный уровень В- и HLA-DR+-клеток. Изменения в гуморальном звене иммунитета определяются увеличением концентрации ^ G и снижением уровней относительного синтеза ^ А и ^ М.
Необходимо отметить, что при исследовании содержания аутоантител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) в сыворотке крови установлено, что в динамике лечения концентрация аутоантител статистически значимо не изменялась. Так, если до начала лечения содержание АТ к ТПО соответствовало Ме=79,0 Ед (при интерквартальном разбросе 17,0-286,0), то через 1 месяц - Ме=78,0 Ед (15,0-306,0), а через 3 месяца - Ме=40,0 Ед (5,0-219,0). В норме - Ме=1,0 Ед (при интерквартальном разбросе 0,0-3,0).
Таким образом, у больных ДТЗ до начала лечения иммунный статус характеризуется повышением содержания цитотоксических Т-лимфоцитов и В-кле-ток. Причем В-лимфоциты в периферическую кровь выходят со сниженной функциональной активностью. В течение 3-месячного периода лечения тиреостати-ками наблюдается волнообразное изменение величин показателей иммунного статуса, характеризующих состояние клеточного и гуморального звена иммунной системы. При этом нормализации состояния аутоим-мунореактивности не наблюдается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фадеев В.В. Болезнь Грейвса//Русский медицинский
журнал. - 2002. - Т. 10, № 27. - С. 1262-1265.
2. Rapoport B., McLachlan S.M. Thyroid autoimmunity//J. Clin. Invest. - 2001. - Vol. 108, № 9. - Р. 1253-1259.
3. Marazuela M. Lymphocyte traffic and homing in autoimmune thyroid disorders//European Journal of Endocrinology. -1999. -Vol. 140. - P. 287-290.
4. Volpe R. Immunological aspects of thyroid disease//Triange.
- 1984. - Vol. 23, № 3/4. - P. 95-109.
5. Mancini G., Carbonaro A.O., Haremans J.F. Immunochemical quantitation of antigens by single radial diffusion / / Immunochemistry - 1965. - Vol. 2. - № 3. - P. 235-255.
6. Haskova V., Kaslik J., Riha J., Rovensky J. Simple method of circulating immune complex detection in human sera by polyethylene glycol precipitation //J. Immunol. - 1978. -Vol. 154. - P. 399-406.
7. Земсков А.М., Земсков В.М. Дополнительные методы оценки иммунного статуса//Клиническая лабораторная диагностика. - 1994. - № 3. - С. 34-35.
8. Bisset L.R., Lung T.L., Kaelin M. Reference values for peripheral blood lymphocyte phenotypes applicable to the healthy adult population in Switzerland//Eur. J. Haematol.
- 2004. - Vol. 72, № 3. - P. 203-212.
9. Nakamura H., Idiris A., Kato Y., Kato H. An increase in the percentage of HLA-DR-positive peripheral leukocytes predicts a poor prognosis in patients with squamous cell carcinoma of the lung//Oncol. Rep. - 2004. - Vol. 11, № 3.
- P. 673-676.
CHANGING IMMUNE sTATUs IN PATINTs HAVING diffuse toxic goiter iN the course of TIREosTATICs TREATMENT
A.A. savchenko, V.P. Matsynina, s.G. Kadricheva, s.A. Dogadin
SUMMARY
Immune status data in women with Graves' disease (GD) in dynamics of thyrostatics treatment are given in the article. Grave's disease women having diffuse toxic goiter were examined before the treatment and in dynamics 1 and 3 months after it. All women received Thiamazolum. During 3 months of Thiamazolum treatment, we observed wavy change of the immune status indices which characterize cellular and humoral link of the immune system but the normalization of immune reactivity status was not observed.
Key words: immune status, autoimmunity, limpho-cytes, immune globulines.
