CC BY
4
© ВИНОГРАДОВА О. П., АРТЕМОВА О. И., АНДРЕЕВА Н. А., ЕПИФАНОВА О. В. УДК 618.146
DOI: 10.20333/25000136-2022-6-71-77
Изменение факторов иммунного ответа при терапии цервикальных интраэпителиальных неоплазий
О. П. Виноградова1, О. И. Артемова2, Н. А. Андреева3, О. В. Епифанова1
1 Пензенский институт усовершенствования врачей - филиал «Российская медицинская академия последипломного образования», Пенза 440060, Российская Федерация
2 Пензенский государственный университет, Пенза 440026, Российская Федерация
3 Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва, Саранск, Республика Мордовия 430005, Российская Федерация
Цель исследования. Оценка изменений факторов иммунного ответа при противовирусной терапии цервикальных интраэпителиальных неоплазий 1-2 степени на фоне вируса папилломы человека.
Материал и методы. Проведено амбулаторное обследование 232 женщин репродуктивного возраста. Из них 172 женщины с гистологически подтвержденным диагнозом- цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой и средней степенью тяжести (Cervical Intraepithelialneoplasia-CINI-II), ассоциированной c папиломавирусной инфекцией. Каждой пациентке в ходе работы выполнялось цитологическое, кольпоскопическое исследования, так же проводилось ВПЧ-типирование в режиме реального времени с оценкой вирусной нагрузки. Для установки заключительного диагноза при необходимости применялась мультифокусная биопсия шейки матки. В рамках обозначенной цели были изучены и проанализированы изменения цервикальной зоны, по средствам оценки caspase 3, caspase-9, IFN-y, IL-18.
Результаты. В рамках проведенного исследования были проанализированны изменения каспазного и цитокинового профиля при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I-II степени, ассоциированных с ВПЧ, которые и обосновали применение иммунокоррекции для успешного лечения пациенток с диспластическими процессами легкой и средней степени тяжести.
Заключение. Полученные в исследовании результаты, делают возможным оптимизацию ведения пациенток с ВПЧ-ассоцированными цервикаль-ными интраэпителиальными неоплазиями 1 и 2 степени тяжести.
Ключевые слова: полимеразная реакция, генотипирование, каспаза 3, каспаза 9, апоптоз, цервикальная неоплазия, иинтерлейкин-18, фактор некроза опухоли альфа, вирусная нагрузка.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Для цитирования: Виноградова ОП, Артемова ОИ, Андреева НА, Епифанова ОВ. Изменение факторов иммунного ответа при терапии цервикальных интраэпителиальных неоплазий. Сибирское медицинское обозрение. 2022;(6):71-77. DOI: 10.20333/25000136-2022-6-71-77
Changes in immune response factors in therapy of cervical intraepithelial neoplasia
O. P. Vinogradova1, O. I. Artemova2, N. A. Andreeva3, O. V. Epifanova1
1 Penza Institute for Postgraduate Medical Education - branch of the Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Penza 440060, Russian Federation
2 Penza State University, Penza 440026, Russian Federation
3 National Research Mordovian State University named after N. P. Ogaryova, Saransk, Republic of Mordovia 430005, Russian Federation
The aim of the research. Assessment of changes in immune response factors during antiviral therapy of cervical intraepithelial neoplasia of severity grades
I and II against the background of human papillomavirus.
Material and methods. An outpatient examination of 232 female subjects of reproductive age was carried out. Among these, 172 women were with a histologically confirmed diagnosis of mild to moderate cervical intraepithelial neoplasia (CIN I-II) associated with papillomavirus infection. During the work, each patient underwent cytological and colposcopic examination as well as real-time HPV typing with viral load evaluation. To establish the final diagnosis, if necessary, a multifocal biopsy of the cervix was used. Within the framework of the designated goal, changes in the cervical zone were studied and analysed by means of assessing caspase-3, caspase-9, IFN-y, IL-18.
Results. As part of the study, changes in the caspase and cytokine profile were analysed in HPV-associated cervical intraepithelial neoplasia of grades I-II, which substantiated the use of immune system correction for successful treatment of patients with mild to moderate dysplastic processes. Conclusion. The results obtained in the study make it possible to optimise management of patients with HPV-associated cervical intraepithelial neoplasia of severity degrees I-II.
Key words: polymerase reaction, genotyping, caspase-3, caspase-9, apoptosis, cervical neoplasia, interleukin-18, tumor necrosis factor alpha, viral load. Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article. Citation: Vinogradova OP, Artemova OI, Andreeva NA, Epifanova OV. Changes in immune response factors in therapy of cervical intraepithelial neoplasia. Siberian Medical Review. 2022;(6):71-77. DOI: 10.20333/25000136-2022-6-71-77
Введение
До настоящего время активно ведется обсуждение и разработка новых мероприятий для снижения показателей летальности от рака шейки матки (РШМ). Ввиду того, что данная онкопатология не имеет молниеносного
течения, что отличает её от других онкологических заболеваний, правильно выбранная тактика лечения и своевременное выявление интраэпителиального процесса шеечного эпителия даёт огромную возможность стопроцентной излечиваемости. Скрининговые методы
диагностики и исследование цервикальной зоны при помощи зеркал не дает высоких результатов по выявлению патологии [2]. По-прежнему дискутабельным остается вопрос полноценности скрининга для женщин по выявлению атипических процессов в цервикальной зоне, решение которого сейчас возможно в трех направлениях: ПАП-тестирование, ПАП-тестирование совместно с тестом на вирус папилломы человека (принято в некоторых странах) и проведение расширенного кольпо-скопического исследования совместно с определением наличия вируса папилломы человека (ВПЧ) [4, 6].
Однако для поиска новых и эффективным лечебно-диагностических мероприятий в настоящее время отдельное внимание уделяется иммунологическим аспектам патогенеза рака шейки матки с целью рассмотрения вопроса о применении иммуномодулирующих препаратов при лечении цервикальных интраэпители-альных неоплазий для исключения рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания [1, 3, 5].
Исходя из вышесказанного целью исследования была обозначена оценка изменений факторов иммунного ответа при противовирусной терапии цервикальных интраэпителиальных неоплазий 1-2 степени на фоне вируса папилломы человека.
Материал и методы
Проведено обследование 172 женщины фертильного возраста с гистологически подтвержденной цервикаль-ной интраэпителиальной неоплазией первой степени тяжести (CIN I) или цервикальной интраэпителиальной неоплазией второй степени тяжести (CIN II), ассоциированной с вирусом папилломы человека, обратившихся на амбулаторно-поликлинический прием гинекологического профиля в г. Пенза и г. Саранск в период с 2017 по 2021 гг.
Исследование было одобрено Этическим Комитетом ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (протокол заседания № 5), ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации (протокол заседания № 7), Пензенский институт усовершенствования врачей - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (протокол заседания № 3).
Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
В рамках данной научно-исследовательской работы с женщинами были соблюдены принципы этики, а также актуальные медицинские стандарты ведения пациенток с выбранными патологиями.
Критериями включения явились: возраст 18-45 лет, наличие ВПЧ, определенное методом полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) - исследованием в режиме «real-time»; диагноз CIN I и CIN II, верифицированные и подтвержденные гистологически; зона трансформации 1 или 2 тип; «нормоценоз» по результатам оценки
нижнего отдела гинекологического тракта; использование барьерного метода контрацепции на всем протяжении исследования.
Из исследования исключались пациентки младше 18 и старше 49 лет, с беременностью или в период лактации, принимавшие лекарственные препараты, которые смогли бы повлиять на исследуемые показатели. Так же не анализировались результаты женщин при обнаружении других половых инфекций.
В исследование учитывались: клинико-анамнестиче-ские параметры, цитологическое исследование мазков с шейки матки, результаты которого интерпретировали согласно общим положениям системы информативной классификации Bethesda (The Bethesda System), разработанной в США в 1988 г., кольпоскопическое исследование и мультифокусная биопсия шейки матки с дальнейшим гистологическим исследованием для установки диагноза CIN I-II [2].
Для выявления и дифференциация ДНК вирусов папилломы человека в качестве материала для ПЦР-ди-агностики использовали соскобное отделяемое церви-кального канала и набор реагентов с гибридизацион-но-флуоресцетной детекцией «Ампли Сенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL» (ФБУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора, г. Москва).
Следующий этап исследования предполагал оценку иммунологических показателей цитокиновой регуляции: IL-18, IFN-y и маркеров апоптоза: caspase 3, caspase 9.
Оценка локального иммунитета проводилась по средствам определения уровней экспрессии caspase 3 и caspase 9 при помощи набора реагентов компании Cloud-Clone Corp., предназначенного для количественного определения уровней caspase 3 и caspase 9 сэндвич-методом ИФА в гомогенатах тканей, клеточных лизатах, супернатантах клеточных культур и в других биологических жидкостях человека. Для данного этапа собирался соскоб клеток слизистого слоя цервикально-го канала, а полученный результат выражался в нг/мл.
Для получения информации по показателям caspase 3 и caspase 9 был проведен литературный поиск, по результату которого не оказалось общедоступных данных по выбранным показателям. Поэтому для определения значений caspase 3 и caspase 9 была сформирована группа относительно здоровых женщин-группа контроля (n=60): ВПЧ - негативные женщины в возрасте от 18 до 45 лет, без патологии шейки матки и с диагнозом «нор-моценоз» по результатам оценки нижнего отдела гинекологического тракта.
Статистическую обработку полученных в ходе работы данных при оценке зависимых групп проводили с использованием стандартизированного пакет прикладных программ для персонального компьютера (STATISTICA for Windows). Для решения поставленной цели при оценке изменений исследуемых показателей маркеров апоптоза и цитокиновой регуляции по временным
промежуткам описывалась разность между исходными и конечными величинами отдельно в каждой группе/ подгруппе. Распределение соответствовало нормальному, полученные параметры представлены в виде средних значении (М) и их стандартных отклонений (m), абсолютных значений (абс.) и процентов (%). Оценка достоверности отличий результатов исследования определялась по t-критерию Стьюдента (t) для независимых групп. Статистически значимыми считались различия результатов при p <0,05.
Результаты и обсуждение
Согласно дизайну проводимой работы были сформированы группы исследования, в которые вошли женщины с наличием вируса папилломы человека (ВПЧ), имеющие по результату онкоцитологического мазка и результатов гистологии категории CINI (группа 1, n=86) и CINII (группа 2, n=86).
Средний возраст в группе женщин с CIN I был равен 28,4±0,7 лет, в группе с CIN II 29,5 ± 2,6 года, а в группе контроля 29,2±1,8 лет.
Первоначально были проанализированы уровни ци-токинов и каспаз и их изменения в сравнении с показателями условно-здоровых женщин (таблица 1). Так как в литературе отсутствуют данные о значениях исследуемых маркеров был проведен анализ уровней цитокинов и каспаз у условно-здоровых ВПЧ-негативных женщин -группа контроля (n=60) с картиной NILM по заключению онкоцитологии (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, оценивая факторы цито-кинового ответа и маркеры апоптоза на фоне ВПЧ, относительно показателей условно здоровых пациенток определено повышение IFN-y в 1,5 раза при цервикаль-ной интраэпителиальной неоплазии 1 степени и почти в 2 раза при CIN II.
Так как IFN- у является интерфероном иммунного значения, то его синтезирование возможно исключительно иммунокомпетентными клетками при реализации полного ответа иммунной системы [12], поэтому,
Таблица 1
Уровни каспаз и цитокинов в цервикальной слизи у обследованных групп женщин
Table 1
Levels of caspases and cytokines in cervical mucus in the examined groups of female subjects
Группа исследования Caspase 3, нг/мл Caspase 9, нг/мл IFN-Y, пг/мл IL-18, пг/мл
Группа контроля (n=60) 0,18±0,041 0,21±0,032 89,44±0,857 8,12±0,072
CIN I (n=86) 2,38±0,042* 2,41±0,049* 123,85±1,661** 8,97±0,125*
CIN II (n=86) 3,21± 0,044* 2,81±0,044* 163,61±2,061* 5,78±0,122*
Примечание: Символом * - маркированы значения, имеющие статистически значимые различие между группами (p <0,05). ** - присутствует тенденция к возникновению статистической разницы.
Note: * - values with significant difference between the groups (p<0.05). ** - presence of a trend to statistical difference.
изложенные выше данные говорят о специфическом клеточном ответе под влиянием вируса папилломы человека на различных этапах формирования патологического процесса в цервиксе.
При оценке апоптотических маркеров при диспла-стическом процессе 1-11 степени определены статистически значимые различия между группами исследования и группой условно-здоровых женщин по сазразе 3, сазразе 9 (р=0,031, р=0,042). Такие результаты возможны при активности процессов апоптоза на фоне персистен-ции вируса папилломы человека. Таким образом, при интерпретации полученных результатов определяется активное воздействие вируса на клетки эпителия, по средствам усиления влияния на программу апоптоза, что, способствует формированию апоптоз-резистентно-го фенотипа в клетках цервикса [2, 7].
Другим отличием явилось повышение ^-18 у пациенток в группе с С1№ и снижение его у пациенток в группе с СШП, то есть повышение синтеза №N-7 объясняется активирующим действием ^-18при цервикальной неоплазии легкой степени [9,10].
По мере прогрессирования патологического процесса происходит реализация онкопотенциала вируса папилломы человека, который определяется включением вирусного генома в состав клеточных хромосом. Изменение уровня ^-18 в сторону понижения, играет важную роль в становлении ответа иммунной системы, в котором ведущим звеном является комплекс CD8+ Т-лимфоциты в цервикальном содержимом у женщин с гистологически подтвержденной цервикальной ин-траэпителиальной неоплазией 2 степени тяжести. Данный процесс связан с супрессивным воздействием белка Е6 [8, 13, 16]. Именно он при связывании с интерлей-кином-18, который в свою очередь является основным индуктором гамма-интерферона, приводит к блокаде реакций клеточного цитотоксического иммунитета. Уже доказано, негативное влияние белков Е6 и Е7 на экспрессию гена, кодирующего ^-18, что свидетельствует о наличии у ВПЧ специфического механизма иммуносу-прессии, подавляющего продукцию ^-18 [14].
Диагностированные вариации цитокинового профиля сопоставимы с недостаточной фагоцитарных реакций, кислород-зависимой и кислород-независимой биоцидности, что говорит о внедрении этих процессов формирование диспластических изменений в цервиксе, под воздействием вируса папилломы человека [7].
Учитывая наличие физиологического апоптоза в здоровых клетках полученные значения маркеров -активность каспазы 3 и каспазы 9 среди условно здоровых женщин свидетельствуют о наличии естественно текущего отмирания, благодаря которому происходит регуляция клеточного обновления в цервикальной зоне [7, 13].
При определении уровней каспазного ответа при С1№ полученные результаты показателей сазразе 3 -2,38 ±0,042 нг/мл и сазразе 9 - 2,41±0,049 нг/мл, которые
Таблица 2
Определение уровней caspase 3 и caspase 9, IL-18, IFN-y через 3 и 12 месяцев при CINI
Table 2
Evaluation of caspase-3, caspase-9, IL-18 and IFN-y levels at 3 and 12 months in CIN I
Подгруппа Группа контроля (n=60) До лечения Через 3 месяца для caspase 3 и 9/ через 10 дней для IL—18, IFN-y Через 12 месяцев
Ib (n=43) Ia (n=43) Ib (n=43) Ia (n=43)
Caspase 3 (нг/мл) 0,18 ±0,041 2,38 ±0,042* 2,16±0,046* 1,63 ±0,049* 1,9 ±0,048* 1,21 ±0,452*
Caspase 9 (нг/мл) 0,21 ±0,032 2,41 ±0,049* 1,91±0,047* 1,49 ±0,048* 1,5 ±0,049* 1,13 ±0,049*
IL-18, (пг/мл) 8,12 ±0,072 8,97 ±0,125* 9,12±0,101* 12,61±0,351 9,10±0,101 11,58 ±0,214
IFN-y, (пг/мл) 89,45 ±0,857 123,84±0,22* 116,46±1,662* 159,65±4,833 115,68±1,805 127,23±3,969
Примечание: символом * - маркированы значения, которые имеют статистические различия (p <0,05). Note: * - values with significant difference (p<0.05).
статистически отличались от показателей условно-здоровых пациенток (p=0,049, р=0,049), позволяют сделать вывод о том, что внедрение вируса в клетки цервикса запускает апоптотических каскад реакций, который направлен на уничтожение пораженной клетки. По мере утяжеления интраэпителиального повреждения апоптотические программы протекают более выражен-но с запуском инициирующих и эффекторных каспаз, активность которых заметно повышалась, что определяет дальнейшее увеличение показателя caspase 3 до 3,21±0,044 нг/мл и caspase 9 до 2,81±0,044 нг/мл у пациенток с CIN II.
Далее все пациентки случайным образом внутри каждой группы были разделены на равные по численности подгруппы:
1a подгруппа - 43 пациентки с CIN I, которые находились под динамическим наблюдением без применения терапии;
1b подгруппа - 43 пациентки с CIN I, получали терапию препаратом Аллоферон по схеме согласно клиническим рекомендациям.
2a подгруппа - 43 пациентки с CIN II, которые после хирургического этапа лечения находились под динамическим наблюдением согласно клиническим рекомендациям
2b подгруппа- 43 пациентки с CIN II, которым проводилась эксцизия на фоне терапии противовирусным препаратом Аллоферон.
Данный этап исследования заключался в наблюдении через 3 месяца и через 12 месяцев.
Эффективность выбранной тактики оценивали посредством цитологического исследования, вирусной нагрузки, а также измерялись уровни IL-18, IFN - у, caspase 3, caspase 9. Ведущим фактором для оценки качества подобранного лечения являлось: отсутствие или снижение концентрации ниже клинически значимых значений вируса папилломы человека, отсутствие отрицательной динамики у результатов ПАП-теста.
В исследовании использовался препарат Аллоферон, который обладает эффективностью в отношении вируса папилломы человека и разрешен для применения в его лечении клиническими рекомендациями. Механизм
действия данного препарата обусловлен индукцией синтеза эндогенных интерферонов, а также стимуляцией системы естественных киллеров. За счет чего Аллоферон может цитотоксическими лимфоцитами активировать лизис клеток с дефектом, чем и обеспечивается противовирусный эффект данного препарата.
Учитывая период полувыведения выбранного имму-номодулирующего препарата (6-8 часов) и сохранение противовирусной активности на протяжении 7 дней после однократного введения препарата под кожу, а также принимая во внимание особенности цитокинового взаимодействия, целесообразным было взятие параметров на 10 день и через 12 месяцев с целью отслеживания отдаленного эффекта терапии [6, 9].
Установлено, что исследуемые показатели церви-кальной слизи до и после терапии были статистически различные с группой контроля (табл. 2).
Из таблицы видно, что значения ^-18 достигали максимальных через 10 суток по окончанию лечения среди пациенток, применявших препарат Аллоферон. Среди женщин, которые находились под наблюдением, показатели ^-18 статистически не отличались от показателей на начальном этапе исследования.
Интерпретируя результаты в слизи цервикаль-ного канала у пациенток с диспластическими изменениями на шейки матки, ассоциированными с ВПЧ, принималась во внимание особенность ^-18 к повышению продукции интерферона. Проводя параллельную взаимосвязь по принципу прямого воздействия и способности ^-18 индуцировать в действительности, его концентрация статистически отличалась и была выше в подгруппе 1Ь, чем в подгруппе сравнения женщин, не получавших противовирусную терапию. Однако спустя 12 месяцев наблюдения концентрация снижается ниже фоновых показателей (с 159,65±4,833 пг/мл до 127,23±3,969 пг/мл), что, вероятно, связано с подавлением репликации ВПЧ и устранением местного воспалительного процесса в шеечном эпителии.
Динамическое снижение уровней caspase 3 и caspase 9 через 3 и 12 месяцев наблюдения в подгруппе 1Ь у пациенток на фоне проводимого противовирусного лечения связано с выраженным процессом лизиса пораженных
клеток цервикального эпителия ввиду выраженной активации Т-лимфоцитов под воздействием Аллоферона.
Поскольку для активации процесса программированной клеточной гибели по внешнему или внутреннему путям необходимо воздействия триггера на рецепторы клетки, то в этой роли в данном случае выступает вирус папилломы человека. Однако, полученные результаты говорят о том, что ВПЧ, проникая в клетку, еще в эписо-мальной форме способен влиять на жизнедеятельность клетки, за счет активации рецепторов смерти на внешней мембране и за счет воздействия на митохондрии [7,15]. Данные взаимодействия приводят к усилению апоптоза, как защитной реакции поврежденной клетки. То есть, при ВПЧ-ассоциированной CINI происходит усиление апоптоза за счет непрерывной стимуляции рецепторов эпителиальных клеток.
Анализ цитокинового профиля у женщин в подгруппе с индексом «b» свидетельствует о нарушении работы клеточных механизмов, что, возможно, является отражением персистирующего течения папилломавирусной инфекции.
В подгруппе Ib снижение вирусной нагрузки и/или полное исчезновение ВПЧ наблюдалось у 30% женщин через 3 месяца и у 63 % через 12 месяцев. У пациенток подгруппы Ia, находящихся под динамическим наблюдением этот показатель составил не более 20 % через 12 месяцев.
Касательно цитологического исследования мазков, улучшение результатов отмечено у 44 % случаев пациенток подгруппы 1b, соответствующие картине NILM (интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют). И лишь у 15 женщин сохранялась слабая дисплазия шейки матки (в 35 %). У женщин подгруппы 1a у 5 % пациенток выявилось изменение, соответствующее CIN II, и у 7 % - CINI-II. В 21 % результаты соответствовали нормальной цитограмме. Интраэ-пителиальные поражения легкой степени остались у 28 (65 %) через 3 и 12 месяцев.
Анализ данных в группе пациенток с CINII степени показал следующие результаты (табл. 3).
Благодаря тому, что противовирусная активность Аллоферона обусловлена активацией биохимических
и до лечения в через 3 месяца ■ через 12 месяцев
120%
100% 100%
подгруппа с индексом А подгруппа с индексом В
Рисунок 1. Оценка эффективности и излеченности ВПЧ у пациенток с CINI*.
*на основании снижения вирусной нагрузки (менее 3lg вируса)/полного исчезновения ВПЧ и категорииNILM (интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют) по данным жидкостной онко-цитологии.
Figure 1. Evaluation of the effectiveness and cure of HPV in patients with CIN I*.
*based on the decrease of viral load (below 3lg of the virus) / complete disappearance of HPV and the NILM category (absence of intraepithelial changes and malignant changes) according to the liquid oncocytology data.
процессов в макрофагах, которые в свою очередь способствуют продукции интерлейкинов, наблюдается повышение показателя IL-18 в подгруппе женщин с комплексным методом терапии через 10 дней (табл. 3).
В то время как в подгруппе пациенток без применения препарата аллоферона средний показатель IL-18 составил 5,65±0,153 нг/мл, чем статистически не отличался от исходного значения 5,77±0,151 нг/мл.
Однако через 12 месяцев приближался к своим исходным значениям. Таким образом, подавление репли-кационной активности вируса, объясняется тем, что IFN-y через 12 месяцев после лечения стремился к исходным значениям. Принимая во внимание, что IFN-y имеет иммуностимулирующую активность, то, возможно, при определенных факторах, может оказывать им-муносупрессивное действие, что будет, в свою очередь, способствовать персистенции. Поэтому отсутствие его повышения в группе с проведенной эксцизией без применения иммуномодулирующей терапии создавало благоприятные условия для возникновения рецидива и персистенции ВПЧ.
Таблица 3
Определение уровней caspase 3 и caspase 9, IL-18, IFN-y через 3 и 12 месяцев при CIN II
Table 3
Evaluation of caspase-3, caspase-9, IL-18 and IFN-y levels at 3 and 12 months in CIN II
Подгруппа Группа контроля (n=60) До лечения Через 3 месяца для caspase 3 и 9 / через 10 дней для IL—18, IFN-y Через 12 месяцев
IIb (n=43) IIa (n=43) IIb (n=43) IIa (n=43)
Caspase 3 (нг/мл) 0,18±0,041 2,38±0,042* 0,57 ± 0,031* 0,61 ±0,049* 0,17 ± 0,042* 0,63 ±0,041*
Caspase 9(нг/мл) 0,21±0,032 2,41±0,049* 0,48 ± ,033* 0,52 ±0,043* 0,27 ± 0,048* 0,71±0,048*
IL-18, (пг/мл) 8,12±0,072 8,82±0,125* 8,22±0,346 5,65±0,153 6,98±0,281 5,43±0,152
IFN-y, (пг/мл) 89,45±0,857 123,84±0,22* 169,81±2,751 168,03±2,762 131,94±3,515 167,14±2,793
Примечание: еимволом * - маркированы значения, которые имеют статистические различия (p<0,05). Note: * - values with significant difference (p<0.05).
При интерпретации полученных уровней caspase 3 и 9 среди пациенток определено, что все значения после рекомендованной терапии были статистически отличны от значений группы контроля. Через 12 месяцев показатели caspase 3 и caspase 9 (0,17±0,042 и 0,27±0,048 нг/ мл соответственно) в подгруппе IIb были статистически ниже, чем в подгруппе с индексом Ia за аналогичный временной промежуток, а именно: caspase 3: 0,63 ± 0,041 нг/мл, caspase 9: 0,69±0,048 нг/мл. Колебания уровней caspase 3 и caspase 9 в подгруппе с индексом Ib объясняется воздействием терапии с противовирусной активностью на звенья естественного иммунитета, например, на NK-киллеры. Такой механизм не мог реализоваться в подгруппе IIa. Среди пациенток, которые получали терапевтический этап лечения, за счет воздействия на процессы лизиса клеток макрофагами, было зафиксировано повышение продукции IL и пролиферации T-лимфоцитов [4, 10]. Таким образом, полностью блокировалась экспрессия bcl-2, отсутствовала экспрессия p53, что способствовало повышению концентрации caspase 3, за счет стимуляции внешнего апоптотического пути.
При анализе разных походов к ведению пациенток с определением уровней цитокинов и апоптотического профиля статистически значимые различия были получены во всех подгруппах, однако в подгруппах именно с терапией аллофероном исследуемые показатели caspase 3, caspase 9, IL-18 и IFN-y были статистически ниже, относительно подгрупп без использования препарата. Возможно, это связано с тем, что при проведении противовирусного лечения происходила медикаментозная активация NK-клеток, которые опосредованно запускали цитокиновые реакции и приводили к прямому лизису зараженных клеток. В то время как у пациенток без противовирусного лечения клетки с ВПЧ были «защищены» от лимфоцитов за счет блокирования активности NK- клеток [11, 12].
При сравнительном исследовании пациенток с CIN II и проведении ПАП-теста через 3 месяца в подгруппе «IIb» у 95 % пациенток и у 93 % через 12 месяцев было заключение-NILM. Однако, через 3 месяца внутри исследуемой подгруппы заключение LSIL было у 5 % (2 пациентки) и у 7 % (3 пациентки) через 12 месяцев.
В подгруппе, где не использовался препарат аллофе-рон (подгруппа IIb) у 88 % (33 пациентки) зафиксирован нормальный результат цитологии (NILM). Но через 12 месяцев у 19 % (8 пациенток) отмечается рецидив в виде появления CIN I, а у 1 пациентки (2 %) сохраняется картина CINII. И только у 34 пациенток (79 %) отмечалась картина NILM.
Таким образом, сравнивая подгруппы по результатам ПАП-теста больше положительных результатов цервикального скрининга определено в подгруппе IIb, у которых было проведено комбинированное лечение: эксцизия в совокупности с иммуномодулирующей противовирусной терапией.
■ до лечения ■ через 3 месяца ■ через 12 месяцев
120%
100% 100% 100% ,
80%
60%
40%
21%
20% 12% г
0% -^
подгруппа II А II В
Рисунок 2. Оценка эффективности и излеченности ВПЧ у пациенток с CIN II*.
*на основании снижения вирусной нагрузки и категории NILM (интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют) по данным жидкостной онкоцитологии.
Figure 2. Evaluation of the effectiveness and cure of HPV in patients with CIN II*.
*based on the decrease of viral load (below 3lg of the virus) / complete disappearance of HPV and the NILM category (absence of intraepithelial changes and malignant changes) according to the liquid oncocytology data.
Ухудшение цитологических результатов в виде картины HSIL у пациентки обеих групп не было зарегистрировано. А сохранение CIN II через 12 месяцев пациенток в подгруппах IIa и IIb, соответственно, связано в первом варианте с возможным нарушением процессов регуляции иммунного ответа, во-втором - с более длительной персистенцией вируса и возникновением рецидива.
Для оценки эффективности лечения, пациенткам обеих групп было проведено повторное контрольное обследование на определение вирусной нагрузки ВПЧ. Через 3 месяца в подгруппе Па снижение вирусной нагрузки зафиксировано лишь у 86 % пациенток, в то время как в подгруппе с применением противовирусной терапии (IIb) - в 95 %. Через 12 месяцев в подгруппе IIb у 74 % пациенток диагностировано снижение вирусной нагрузки ниже клинически значимой и у (8) 19 % было отмечено полное исчезновение ВПЧ (суммарная эффективность излеченности составила 93 %). В то время как у 9 (21 %) женщин в подгруппе без терапии наблюдается вновь ее повышение 1 и снижение отмечено в 79 % случаев. Полного исчезновения ВПЧ внутри данной подгруппы IIa зафиксировано не было.
Выводы
Изучение каспазного и цитокинового профилей при диспластических процессах в цервиксе является важным этапом при иммунологическом обследовании пациенток, с вирусной инфекцией, так как интерфероны, каспазы и цитокины являются главными медиаторами межклеточных взаимодействий.
Проведенный анализ уровней цитокинов интерлей-кина-18 и гамма-интерферона, а также маркеров апоп-тоза caspase 3, caspase 9 в цервикальной слизи у женщин с CIN I-II, которые частично отражают картину иммунологического статуса, позволяет оптимизировать терапию патологий шейки матки с целью повышения точности и персонализации подходов к лечению.
В ходе проведенного исследования, определена тенденция к снижению выявляемости ВПЧ у женщин, получавших противовирусную терапию препаратом аллоферона, по сравнению с пациентками, которые не получали данную терапию.
Полученные результаты позволяют считать, что применение комплексных методов лечения с использованием иммуномодулирующих препаратов с противовирусной активностью позволяют оптимизировать тактику ведения пациенток с CIN I и CIN II и предупредить дальнейшую прогрессию патологии.
Литература / References
1. He YH, Su RJ, Zheng J. Detection of DKK-1 gene methylation in exfoliated cells of cervical squamous cell carcinoma and its relationship with high risk HPV infection. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2021:304(3):743-750. DOI:1007/s00404-021-05982-3
2. Liu Y, Liao J, Yi X, Pan Z, Pan J, Sun C, Zhou H, Meng Y. Diagnostic value of colposcopy in patients with cytology-negative and HR-HPV-positive cervical lesions. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2022: 198. DOI: 1007/ s00404-022-06415-5]
3. Asadi M, Taghizadeh S, Kaviani E Caspase-3: Structure, function, and biotechnological aspects. Biotechnology and Applied Biochemistry. 2022;69(4):1633-1645. D0I:10.1002/ bab.2233
4. Zhang Y, Wang J, Zhang R, Lei F, Lai S. Application Value of Detection of High-Risk HPV Infection in Early Cervical Cancer Patients in Disease Diagnosis and Prognosis Clinical Laboratory. 2020:66(12): 1123-1131. DOI: 10.7754/ Clin.Lab.2020.200245
5. Erbiyik HI, Palalioglu RM. HPV Infection, HPV Vaccines and Cervical Cancer Awareness: A Multi-Centric Survey Study in Istanbul, Turkey. Women Health. 2021;61(8):771-782. D0I:10.1080/03630242.2021.1969612
6. Zhao J, Guo Z, Wang Q, Si T, Pei S, Qu H, Shang L, Yang Y, Wang L. HPV infection associated DNA damage correlated with cervical precancerous lesions and cancer in the highest area of cervical cancer mortality, Longnan, China. Cancer Management and Research.2019;(11): 7197-7210. DOI: 2147/CMAR.S201415
7. Vinogradova OP, Artemova OI. The Efficacy of Human Papillomavirus Elimination during Treatment of Cervical disorders. DoctorRu. 2020:19(8):80-85. DOI: 10.31550/17272378-2020-19-8-80-85
8. Calagna G, Maranto M, Paola C. 'Secondary prevention' against female HPV infection: literature review of the role of carrageenan. Expert Review of Anti-infective Therapy. 2020:18(9):865-874. DOI:10.1080/14787210.2020.1770082
9. Klein C, Gonzalez D, Samwel K, Kahesa C, Mwaiselage J, Aluthge N, Fernando S, West JT, Wood C, Angeletti PC. Relationship between the Cervical Microbiome, HIV Status, and Precancerous Lesions. MBio. 2019:10(1). DOI: 1128/ mBio.02785-18
10. Araya LE, Soni IV, Hardy JA, Julien O. Deorphaniz-ing Caspase-3 and Caspase-9 Substrates In and Out of Ap-optosis with Deep Substrate Profiling. ACS Chemical Biology. 2021;16(11):2280-2296. D0I:10.1021/acschembio.1c00456
11. Masood N, Dubey V, Luqman S. Activation of Caspase-3 by Terpenoids and Flavonoids in Different Types of Cancer Cells. Current Topics in Medicinal Chemistry. 2020:20(21): 1876-1 D0I:2174/15680266206662007101018 59
12. Dong Z, Hu R, Du Y. Immunodiagnosis and Im-munotherapeutics Based on Human Papillomavirus for HPV-Induced Cancers. Front Immunology. 2021;(11):586796. D0I:10.3389/fimmu.2020.586796
13. Silva NT, Sabino A. de P, Tafuri A, Lima AA. Lack of association between methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism, HPV infection and cervical intraepi-thelial neoplasia in Brazilian women. BMC Medical Genetics. 2019;20(1): D0I:/10.1186/s12881-019-0831-x
14. Wang R, Pan W, Jin L. Human papillomavirus vaccine against cervical cancer: Opportunity and challenge. Cancer Letters. 2020; (471):88-102. D0I:10.1016/j.can-let.2019.11.039
15. Lugovic-Mihic L, Cvitanovic H, Djakovic I, Kuna M, Seserko A. The Influence of Psychological Stress on HPV Infection Manifestations and Carcinogenesis. Cell Physiological Biochemistry. 2021:55(S2):71-88. D0I:10.33594/000000395
Сведения об авторах
Виноградова Ольга Павловна, д.м.н., профессор, Пензенский институт усовершенствования врачей - филиал Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России; Адрес: Российская Федерация, 440060, г. Пенза, улица Стасова 7; тел.: +79272887867; e-mail: o_vinogradova69@mail.ru, http:llorcid.orgl0000-0002-9094-8772
Артемова Ольга Игоревна, к.м.н., доцент, Медицинский институт Пензенский государственный университет; Адрес: Российская Федерация, 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40; тел.: +79631024551; e-mail: artyomovaolg@gmail.com, http:llorcid.org/0000-0002-4996-026X
Андреева Наталья Анатольевна, к.м.н., доцент, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва; Адрес: Российская Федерация, 430005, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68; тел.: +79272759306; e-mail: andreeva_77@list.ru, http:llorcid.orgl0000-0002-2207-7039
Епифанова Ольга Викторовна, ассистент, Пензенский институт усовершенствования врачей - филиал «Российская медицинская академия последипломного образования»; Адрес: Российская Федерация, 440060, г. Пенза, улица Стасова 7; тел.: +79610996885; E-mail: epifanova.vrt@gmail.com. http:llorcid.orgl0000-0002-3961-809X
Author information
Olga P. Vinogradova, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department, Penza Institute for Postgraduate Medical Education - branch of the Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Russia; Address: 7 Stasova Street, Penza, Russian Federation 440060; Phone: +79272887867; E-mail: o_vinogradova69@mail.ru, http:ll orcid.orgl0000-0002-9094-8772.
Olga I. Artemova, Cand. of Med. Sci., Associate Professor of the Department, Medical Institute Penza State University; Address: 40 st. Red, Penza, Russian Federation 440026; Phone: +79631024551; e-mail: artyomovaolg@gmail.com, http:llorcid.orgl0000-0002-4996-026X
Natalya A. Andreeva, Cand. of Med. Sci., Associate Professor of the Department, National Research Mordovian State University named after N.P. Ogaryov; Address: 68 st. Bolshevik, Saransk, Republic of Mordovia, Russian Federation 430005; Phone: +79272759306; e-maihandreeva_77@list.ru, http:llorcid.orgl0000-0002-2207-7039
Olga V. Epifanova, assistant, Penza Institute for Postgraduate Medical Education - branch of the Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Russia; Address: Address: 7 Stasova Street, Penza, Russian Federation 440060; Phone: +79610996885; e-mail: epifanova.vrt@gmail.com, http:llorcid.orgl0000-0002-3961-809X
Дата поступления 07.04.2022 Дата рецензирования 19.10.2022 Принята к печати 03.11.2022
Received 07 April 2022 Revision Received 19 October 2022 Accepted 03 November 2022
Гендерные и возрастные особенности связи антропометрических параметров ожирения с нарушениями липидного обмена Gender and age specifics of the association between anthropometric parameters of obesity and lipid metabolism disorders
© НАХРАТОВА О. В., ЦЫГАНКОВА Д. П., ГАЗИЕВ Т. Ф., БАЗДЫРЕВ Е. Д., ИНДУКАЕВА Е. В., АРТАМОНОВА Г. В., БАРБАРАШ О. Л. УДК 616.056.52
DOI: 10.20333/25000136-2022-6-78-85
Гендерные и возрастные особенности связи антропометрических параметров ожирения с нарушениями липидного обмена
О. В. Нахратова, Д. П. Цыганкова, Т. Ф. Газиев, Е. Д. Баздырев, Е. В. Индукаева, Г. В. Артамонова, О. Л. Барбараш
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово 650002 Российская Федерация
Цель исследования. Анализ связи гендерно-возрастных характеристик и различных антропометрических параметров ожирения с нарушением липидного обмена, среди жителей промышленного региона Сибири.
Материал и методы. Включено 1600 человек, в возрасте от 35 до 70 лет. Средний возраст составил 54,9±9,75 лет и 52,6±10,0 лет. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. До включения, все респонденты подписывали форму информированного согласия, одобренной локальным этическим комитетом учреждения. Изучение показателей липидного спектра крови определялись с помощью стандартных тест-систем фирмы Thermo Fisher Scientific (Финляндия). Изменения уровня липидов оценивали в соответствии с рекомендациями «Диагностика и коррекция липидного обмена с целью лечения атеросклероза» V пересмотра 2012 года. Ожирение оценивалось на основании 5 антропометрических параметров: индекса массы тела (ИМТ), индекса талии и бедер (ОТ/ОБ), окружности талии (ОТ), уровня висцерального жира (УВО), индекса висцерального ожирения (ИВО). Статистическая обработка проводилась с помощью Statistica 6.0. Количественные переменные представлены в виде медианы (Ме), в качестве мер рассеяния использовались процентили (25 %; 75 %), для описания качественных признаков использовались частоты (проценты). Их сравнение проводилось с помощью Манна Уитни и критерия Хи-квадрат Пирсона. В качестве показателя вклада фактора риска (ожирения, оцененного по различным критериям) на распространенность вариантов дислипидемии использовались значения рангов значимости предикторов (при использовании деревьев классификации было выбрано дискриминантное одномерное ветвление и оценивалась значимость предикторов в процессе классификации). Результаты. Гиперхолестеринемия была выявлена у 66,2 %, гипертриглицеридемия - у 36,3 %. Высокий уровень ЛПНП встречался у 75,6 %, а низкий уровень ЛПВП - у 38,7 % респондентов. Среди мужчин 35-49 лет ОХС, ТГ, ЛПНП были выше, чем у женщин (p<0,001). В 50-59 лет ОХС и ЛПНП были больше у женщин (p<0,001). В 60-70 лет средний уровень ОХС и ТГ также был выше у женщин, чем у мужчин (p<0,001). Частота выявления дислипидемий в зависимости от наличия ожирения различалась при использовании всех изучаемых критериев ожирения, особенно по ОТ. При использовании критериев таких, как ИМТ, ОТ, ИВО распространенность ожирения была выше среди женщин, а у мужчин при использовании критерия уровня висцерального жира. Наличие ожирения по критериям ОТ, ОТ/ОБ, ИВО продемонстрировало наличие ассоциаций с показателями всего липидного спектра. Наибольшие значения продемонстрировало наличие ожирение по ИВО: ассоциировалось с увеличением ТГ на 1,23 ммоль/л и со снижением ЛПВП на 0,49 ммоль/л (р <0,001). В более молодом возрасте показатели, характеризующие более худший липид-ный профиль (высокие значения ОХ и ЛПНП, низкий ЛПВП) выявлен у лиц мужского пола, тогда как с увеличением возраста данные изменения липидного обмена наблюдались у женщин. При проведении линейного регрессионного анализа наибольшее влияние продемонстрировал возраст (ранг 100 для гиперхолестеринемии и высокого уровня ЛПНП) и ИВО (ранг 100 для гипертриглициридемии и низкого уровня ЛПВП). Остальные изучаемые критерии ожирения продемонстрировали примерно одинаковое значение рангов для всех изучаемых параметров характеризующие липидный обмен. Стоит отметить, что пол показал самые низкие значения для всех изучаемых показателей липидного спектра. Заключение. При проведении анализа связи гендерно-возрастных характеристик и различных антропометрических параметров ожирения с нарушением липидного обмена, среди жителей крупного промышленного региона Сибири по данным эпидемиологического исследования были выявлены следующие закономерности. Так, такие параметры как, ИВО, ОТ, ОТ/ОБ, характеризующие ожирение более достоверны в оценке ассоциаций риска развития дислипидемий, в отличие от классической оценки ожирения по ИМТ. Необходимо отметить, что ИВО был более значимым критерием при оценке риска гипертриглициридемии и низкого уровня ЛПВП. Учитывая пол и возраст обследованных респондентов были выявлено различия. Так мужчины более молодого возраста характеризовались более высокими результатами ЛПНП, ОХС и ЛПВП, тогда как с увеличением возраста, данная тенденция менялась и более неблагоприятное течение дислипидемии наблюдалось у женщин. Проведенное исследование доказывает необходимость учитывать расширенные параметры ожирения при оценке дислипидемии. Применение расширенных критериев оценки ожирения, позволит получить дополнительную информацию при ведении пациентов с дислипидемией. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, являются ли выявленные закономерности региональными особенностями или могут транслироваться на всех жителей нашей страны.
Ключевье слова: ожирение, антропометрические данные, дислипидемия, липидный обмен, гендерно-возрастные характеристики, индекс массы тела. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Для цитирования: Нахратова ОВ, Цыганкова ДП, Газиев ТФ, Баздырев ЕД, Индукаева ЕВ, Артамонова ГВ, Барбараш ОЛ. Гендерные и возрастные особенности связи антропометрических параметров ожирения с нарушениями липидного обмена. Сибирское медицинское обозрение. 2022;(6): 78-85. DOI: 10.20333/25000136-2022-6-78-85
Gender and age specifics of the association between anthropometric parameters of obesity and lipid metabolism disorders
O. V. Nakhratova, D. P. Tsygankova, T. F. Gaziev, E. D. Bazdyrev, E. V. Indukaeva, G. V. Artamonova, O. L. Barbarash
Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Disease Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo 650002, Russian Federation
The aim of the research. To analyse the relation between gender and age characteristics and various anthropometric parameters of obesity with impaired lipid metabolism among residents of the industrial region of Siberia.
