CC BY
12Российская оториноларингология № 1 (62) 2013
5. Меладзе З. А, Дроздова Г. А., Харлицкая Е. В. Оценка эффективности обезболивающих средств в стоматологической практике на основе анализа вариабельности ритма сердца // Успехи современного естествознания. -2008. - № 10. - C. 76-77.
6. Осипова Н. А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. - Л.: Медицина, 1988. - 245 с.
7. Финогеев Ю. П., Захаренко С. М., Семена А. В. Клинико-патогенетическая трактовка изменений электрокардиограммы у инфекционных больных // Журн. инфектологии. - 2010. - № 1 (2). - P. 34-41.
8. Шуленин С. Н., Бойцов С. А., Бобров А. Л. Клиническое значение синдрома ранней реполяризации желудочков, алгоритм обследования пациентов // Вестн. аритмологии. - 2007. - № 50. - С. 33-39.
9. Baetgen E. R. von, Engelhard K., Hennes H.-J. Innerklinische Akutversorgung des Patienten mit Schadel-Hirn-Trauma // Anasth Intensivmed. - 2009. - N 50. - P. S489-S501.
10. Booker K. J., Holm K., Drew B. J. Frequency and outcomes of transient myocardial ischemia in critically ill adults admitted for noncardiac conditions // Am. J. Crit. Care. - 2003. - N 12. - P. 508-517.
11. Cay S., Cagirci G., Atak R. Heart rate profile during exercise in patients with early repolarization // Chinese Medical Journal. - 2010. - N 123 (17). - P. 2305-2309.
12. Collins M. L. Using continuous ST-segment monitoring // Cardiac Insider. - 2010. - N 2. - P. 11-13.
13. Fox L., Kirkendall C., Craney M. Continuous ST-segment monitoring in the intensive care unit // Crit. Care Nurse. -2010. - N 30. - P. 33-43.
14. Gombar S., Khanna A. K., Gombar K. K. Perioperative Myocardial Ischaemia and Infarction-a Review // Indian Journal of Anaesthesia. - 2007. - N 51 (4). - P. 287-302.
15. Harris S. H. Hypotension, Hypertension, Perioperative myocardial ischemia and Infarction // In: Benumof J. L., Saidman L. J., Editors. Anesthesia and Perioperative Complications. Mosby St Louis 2nd ed., 1999. - P. 293-307.
16. Hodnesdal Ch., Prestgaard E., Erikssen G. Rapidly upsloping ST-segment on exercise ECG: a marker of reduced coronary heart disease mortality risk // European J. of Preventive Cardiology. - 2012. - N 4: http: // www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/22492865.
17. Mangano D. T., Browner W. S., Hollenberg M. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery // N Engl. J. Med. - 1990. - N 323 (26). - P. 1781-1788.
18. Saito H. Endocrine response to surgical stress / H. Saito // Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 1996. - N 9 (97). - 701 p.
19. Sympathetic response during cardiopulmonary bypass: mild versus moderate hypothermia / L. S. Sun [et al.] // Crit. Care Med. - 1997. - N 25 (12). - P. 1990-1993.
20. Udelsman R., Norton J., Jelenich S. Responses of the hypothalamic-pituitary adrenal and renin-angiotensin axes and the sympathetic system during controlled surgical and anesthetic stress // J. Clin. Endocrinol. - 1987. - N 64. -P. 986-994.
Кастыро Игорь Владимирович - аспирант каф. оториноларингологии медицинского факультета Российского
университета дружбы народов. 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8; тел.: +7 915 266 07 87, е-mail: ikastyro@
gmail.com
УДК: 616.21/.22; 616.28; 616-092
ИЗМЕНЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ НА ФОНЕ РАЗЛИЧНОЙ
АНАЛЬГЕЗИИ ПОСЛЕ СЕПТОПЛАСТИКИ
И. В. Кастыро, А. С. Гришина
CHANGE OF HEART RATE AGAINST THE BACKGROUND
OF DIFFERENT ANALGESIA AFTER SEPTOPLASTY
I. V. Kastyro, A. S. Grishina
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. В. И. Попадюк)
Проведено периоперационное холтеровское мониторирование 50 молодых здоровых мужчин после септопластки. Оценивалась частота сердечных сокращений (ЧСС) на фоне проведения различной анальгезии (анальгином - 2-я группа, диклофенаком - 3-я группа, кеторолом - 4-я группа, кетамином -5-я группа) и без нее (1-я группа). Наибольший разброс значений ЧСС выявлен в группах 1, 2 и 4, минимальные изменения по сравнению с дооперационными данными зафиксированы в группах диклофе-нака и кетамина.
60-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Ключевые слова: боль, септопластика, анальгезия.
Библиография: 3 источника.
We have held perioperative Holter monitoring of 50 healthy young men after septoplasty. We evaluated the heart rate (HR) on the background of different analgesia (analginum - 2 group, diclofenac - 3 group Ketorol -Group 4, ketamine - 5 group) and without it (group 1). The largest variations in the heart rate were detected in groups 1,2 and 4, minimal changes, compared with pre-operative data were recorded in groups of diclofenac and ketamine.
Key words: pain, septoplasty, analgesia.
Bibliography: 3 sources.
Септопластика является травматичным хирургическим вмешательством. Доказано, что в постоперационном периоде на фоне болевого синдрома при различном анестезиологическом пособии возникают различные стресс-опосредованные сердечно-сосудистые реакции. Так, при сравнении местной и общей анестезии во время септопластики на основании контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического и диастолического артериального давления было показано, что местная анестезия предпочтительнее, чем внутривенная нейролепт-аналгезия. Отмечено, что ЧСС достоверно выше в группе с общей анестезией, чем при применении местного анестетика [1].
В работе Е. Zayyan а1. было определено, что передняя тампонада носа в раннем послеоперационном периоде существенно не влияет на парциальное давление кислорода, углекислого газа в крови. В то же время авторы, используя 24-часовое холтеровское мониторирование у этих же пациентов, показали, что возросла минимальная и уменьшилась максимальная ЧСС, при этом значительных колебаний средней ЧСС не выявлено по сравнению с дооперационными показателями. Нарушения ритма сердца выявлено не было ни у одного пациента. Также на основании анализа вариабельности сердечного ритма авторы заключают, что на изменения показателей активности сердечно-сосудистой системы влияет не обтура-ция носовых ходов передними тампонами носа, а их давление на слизистую оболочку и провоцирование, таким образом, посредством активизации вегетативной нервной системы, патологической болевой импульсации блуждающего нерва [3].
Цель исследования. Определить эффективность различной анальгезии на фоне различия ЧСС в течение периоперационных суток у пациентов после септопластики.
Пациенты и методы. Септопластика была произведена у 50 здоровых мужчин в возрасте от 25 до 38 лет. Пациенты были распределены по пяти группам согласно анальгетической терапии: первая группа ^ц) - без обезболивания, вторая группа - внутримышечно (в/м) 5 мл 50% раствора анальгина, третья группа ^3) - в/м 3 мл раствора диклофенака, четвертая группа №4) - в/м 2 мл раствора кеторола, пятая группа
(G5) - внутривенная анестезия с помощью кета-мина.
Всем пациентам в премедикацию включали по 1 мл 0,1% раствора димедрола и анальгетик, соответствующий каждой группе. Первую группу составили пациенты, отказавшиеся по различным причинам от анальгетической терапии. Пациентам второй группы анальгин вводили дополнительно вечером. Всем пациентам за 90 мин после операции устанавливали холтеровский монитор. Через 24 ч мониторы снимали и полученные данные обрабатывали при помощи приложения Exel Microsoft, программы Stastistica-8. Анализировали ряды ЧСС через 20 мин после установки монитора (-1), интраоперационно (0), через 1 ч (1), 6 (6), 12 (12) и 24 (24) ч после операции в течение 15-минутного интервала. Далее данные сопоставляли между собой внутри и между группами, используя критерий Стьюдента.
Результаты. При сравнении частоты сердечных сокращений между указанными участками суточной электрокардиограммы внутри каждой группы оказалось, что в первой группе ЧСС до операции у большинства пациентов была достоверно выше в момент операции и достоверно ниже через 24 ч после операции по сравнению с данными до операции (p < 0,05) (табл. 1). Однако была отмечена высокая вариабельность ЧСС до операции (22), в момент (19) и через час (22) после нее (рис. 1, а). Средние значения ЧСС в 1-й группе до, во время, через 1, 6, 12 и 24 ч после операции были 86±1, 100±1, 81±1, 83±1, 82±1 и 67±1, соответственно.
Во второй группе ЧСС на всех промежутках анализа ЧСС не отличалась и была в пределах референсных значений (р < 0,05) (рис. 1, б). В группе анальгезии анальгином был зафиксирован большой разброс ЧСС на всех отрезках измерения: средняя ЧСС и стандартное отклонение до, во время операции, через 1, 6, 12 и 24 ч были 84±1 и 11, 75±1 и 14, 76±1 и 13, 84±1 и 17, 75±1 и 13 и 78±1 и 18 соответственно.
У пациентов, которым проводили предоперационное обезболивание диклофенаком, до операции было отмечено большое стандартное отклонение ЧСС (17) (рис. 1, в). Зафиксирована достоверная разница между данными по средней ЧСС и вариабельности ЧСС до операции и с ин-
Российская оториноларингология № 1 (62) 2013
а) ' ■ ■ ЧСС
в
ш
1 с 1 м п [
б) ЧСС
вИ®1 ®1(*| е1(6|
в) ЧСС
ф
- Средне* П Ср*дн*«5Е
X 40
г) " ЧСС
вд^! Одо! (ЩЧ оад ел«) [ЩМ)
Ср*ДН4*
Ос 1с
°ЭИ| °3<1| 6ЗШ °3<(2| °цг4)
д)
ЧСС
I Среди**±50 40
с ] с ]
с С 3 [ ]
с
°4<1) С4<0) ®4(1} 64(12> °4С24)
□
О
□ ср., I
°5<«| °Ч1г>
Рис. 1. ЧСС в группах в различные промежутки мониторирования №(-:1) - до операции; G(Q) - во время операции; G(1) - через 1 ч после операции; G(6) - через 6 ч после операции, G(12) - через 12 ч после операции, G(24) - через 24 ч после операции): а - 1-я группа, б - 2-я группа, в - 3-я группа, г - 4-я группа, д - 5-я группа. Через сутки после операции отмечено достоверно различие между всеми группами по ЧСС (р < 0,05). В 1-й и 5-й группах отмечалась тенденция к брадикардии, во 2-4-й группах - к нормотонии, однако у пациентов после обезболивающей терапии анальгином и кеторолом зафиксирован большой разброс (рис. 2, д).
траоперациоными данными, через 1 ч, 24 ч с тенденцией к брадикардии - 79±2 и 17, 72±1 и 11, 69±1 и 11, 69±1 и 10 соответственно.
При обезболивании кеторолом в первый час после операции, через 6, 12 и 24 ч выявлено достоверное снижение частоты сердечных сокращений (р < 0,05) (рис. 1, г, табл.) при достаточно высоких средней ЧСС и стандартном отклонении (100±1 и 19, 81±1 и 22, 83±1 и 9, 82±1 и 8, 67±2 и 8 соответственно).
В четвертой и пятой группах зафиксировано достоверное снижение средней ЧСС по сравнению с дооперационными показателями (84±1) (р < 0,05) (рис. 1, д, табл.). Разброс данных также возрастал, но через 6 ч (9) после риносептопла-стики было отмечено его понижение.
При межгрупповом сравнении частоты сердечных сокращений оказалось, что до операции она была достоверно однородной во всех группах (р < 0,05) (рис. 2, а).
: 60-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
а) ЧСС
0 3 „ , с
с □
Й
б) ЧСС
®г(-1| ази> **0
в) ЧСС
г) ЧСС
\ И □ з с :
°Ч6| °Яв °4<6| =5»)
д)
ЧСС
6«(*г>
Среднее □ Ср.Д>И*5Ё
С Т с ]
т 1 с
Ср*ди*«
1 Сии», ао
54124>
Рис. 2. Сравнение ЧСС между группами до операции (а), через час (б), 6 (в), 12 (г) и 24 (д) часа после
Через час по окончании риносептопластики у всех групп ЧСС достоверно отличалась друг от друга (р < 0,05), у пациентов без анальгезии было зафиксировано большое стандартное отклонение (рис. 2, б). В группах 4 и 5 достоверного отличия по ЧСС выявлено не было, однако определена тенденция к брадикардии (рис. 2, б).
Согласно критерию Стьюдента, через 6 первых часов послеоперационного периода отмечена достоверно значимая тенденция к тахикардии в группах 1-3 и к нормальному сердечному ритму в группах 4 и 5 (рис. 2, в) при наличии достоверного различия между этими двумя когортами пациентов (р < 0,05).
операции.
В 12-часовой период наблюдения, по результатам ЧСС, было зафиксировано распределение пациентов на три достоверно отличных между собой блока (р < 0,05): два с тахикардией - 1-я и
2-я группы соответственно, один с нормотонией -
3-5-я группы (рис. 2, г). Обсуждение полученных данных. Для того
чтобы выяснить взаимосвязь изменений уровня газов крови и ЧСС, вызванных двусторонней передней тампонадой носа после септопластики, О. Ogretmenog1u а1. прооперировали 21 здорового испытуемого, которые имели искривление носовой перегородки. Авторами были исследованы пред- и послеоперационное парциальное
Российская оториноларингология № 1 (62) 2013
Таблица
Сравнение данных ЧСС по группам до операции и с последующими отрезками измерений после нее (критерий Стьюдента, { = 1,98) (р<0,05)
Группа (0) (1) (6) (12) (24)
G1 5,67* 1,53 1,05 1,81 6,43*
G2 12,43 11,48 -0,93 -2,46 6,11
G3 3,06* 4,64* 1,67 0,35 4,83*
G4 0,19 11,96* 5,14* 4,06* 5,50*
G5 * Достоверно значи 2,53* мые отличия. 6,56* 1,13 1,24* 11,88*
давление О2, СО2, НСО3 газов крови и рН, прове- Данные, полученные нами, свидетельствуют о
дено 24-часовое холтеровское мониторирование. значительном разбросе ЧСС в группе без обезбо-
Тампонада вызвала значительное снижение на- ливания, анальгина, кеторола. Также можно от-
сыщения O2 крови (р < 0,05), пограничное сни- метить, что общая тенденция к снижению ЧСС во
жение РО2 (р = 0,09), незначительные изменения всех группах согласуется с данными литературы. в PCO2, рН и HCO3 (р > 0,05), значимое повыше- Межгрупповое сравнение ЧСС позволяет вы-
ние минимальной и средней частоты сердечных сказать предположение о том, что анальгезия с
сокращений (р < 0,05) и незначительные измене- помощью неселективных блокаторов циклоокси-
ния максимальной частоты сердечных сокраще- геназы нового поколения (диклофенак и кеторол)
ний. Никаких значимых аритмий за весь период по сравнению с анальгином и ингибитора NMDA-
мониторирования также не наблюдалось. Однако рецепторов (кетамин) представляется более пред-
0. Ogretmenoglu et al. пришли к выводу, что не- почтительной. Данные первой группы пациентов обходимы дальнейшие исследования, чтобы вы- говорят о необходимости использовать анальге-яснить прямую причинно-следственную связь тическое средство в целях купирования болевого между сатурацией кислорода, углекислого газа синдрома, начиная с предоперационного периода. крови, колебаниями ЧСС и передней тампонадой В группах диклофенака и кетамина, несмотря на носа. Хотя эти изменения могут быть в пределах то, что он является симпатомиметическим сред-нормального уровня у здоровых людей, они мо- ством, отмечено циркадное изменение ЧСС: тен-гут иметь серьезные последствия для пациентов денция снижения средней ЧСС с момента преме-с хроническими заболеваниями сердечно-сосуди- дикации к первому часу после операции и с 6-го стой системы [2]. часа к 24-часовому отрезку мониторирования.
Выводы
Необходимо обязательное использование анальгетического препарата в протоколе премедика-ции у пациентов с искривлением перегородки носа.
Кеторол, диклофенак являются лучшими средствами купирования болевого синдрома в ультрараннем послеоперационном периоде после септопластики по сравнению с анальгином.
Большая вариабельность ЧСС в разные периоды мониторирования свидетельствует о напряжении вегетативной нервной системы после септопластики на фоне острого послеоперационного болевого синдрома.
Очевидна обезболивающая эффективность препарата кетамин, однако его влияние на вегетативную нервную систему и ЧСС в раннем постоперационном периоде у пациентов после септопла-стики, по нашему мнению, требует дальнейших более глубоких исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Comparison of local anaesthesia with dexmedetomidine sedation and general anaesthesia duringseptoplasty /
R. Dogan [et al.] // Eur. J. Anaesthesiol. - 2010. - Vol. 27 (11). - P. 960-964.
2. The effect on arterial blood gases and heart rate of bilateral nasal packing / O. Ogretmenoglu [et al.] // Eur. Arch.
Otorhinolaryngol. - 2002. - Vol. 259 (2). - P. 63-66.
3. The effects on cardiac functions and arterial blood gases of totally occluding nasal packs and nasal packs with airway/
E.Zayyan [et al.] // Laryngoscope. - 2010. - Vol. 120 (11). - P. 2325-2330.
Кастыро Игорь Владимирович - аспирант каф. оториноларингологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов. 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8; тел.: +7 915-266-07-87, е-mail: ikastyro@ gmail.com
Гришина Анастасия Сергеевна - аспирантка каф. оториноларингологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов. 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8; тел.: +7-915-266-07-87, е-mail: rain-lor@mail.ru
