CC BY
60
УДК 616.12-008.331.1:616.72-002.77]-072.5 Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
групп риска количество выявленных предраковых заболеваний увеличилось в 2,3 раза, преинвазивного рака - в 3 раза и РШМ - в 2,2 раза. А в процентах это составило 24,9-28%.
Таким образом, проведенное эпидемиологическое исследование РШМ на территории Краснодарского края и Ингушской республики показало наличие как общих факторов риска для всех территорий, так и факторов, характерных для данной территории, определяющих соответствующий уровень частоты этого заболевания. Установление ведущих факторов риска, формирующих уровень заболеваемости РШМ в данной местности, может иметь важное значение для эффективности его цитологического скрининга в этих контингентах женщин, а также для скрининга по выявлению групп риска инфицирования ВПЧ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. - М., 2005. - 138 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В. И. Чиссова, В. В.
Старинского, Г. В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2004. - 124 с.
3. Комарова Л. Е. Современные аспекты цитологического скрининга рака шейки матки: обзор // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/Онкогинекология. - 2009. - № 3-4. -С. 78-82.
4. Новикова Е. Г., Чиссов В. И., Чулкова О. В. и соавт. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. - М., 2000. - 112 с.
5. Мазуренко Н. Н. Роль вирусов папиллоломы в канцерогенезе рака шейки матки // Современная онкология. - 2003. - № 1. -С. 7-10.
6. Соухами Р., Тобайса Дж. Рак и его лечение. - М., 2009. -437 с.
7. Чиссов В. И., Давыдов М. И., Старинский В. В. и соавт. Методология и организация скрининга рака шейки матки. - М., 2004. - 31 с.
8. Ferlay J., Bray F., Pisani P. et al. Globocan 2002: cancer incidence, mortality and prevalence. Worldwide. IARC cancer Base № 5. Version 2.0. - Lyon, France: IARC Press, 2004. -267 р.
Поступила 11.09.2010
E В. ЯКОВЛЕВА, Л. H. ЕЛИСЕЕВА, С. П. ОРАНСКИЙ
ИЗМЕНЕНИЕ АГРЕГАЦИОННЫХ СВОЙСТВ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Кафедра факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: jakovleva_e@mail.ru
Изучены особенности агрегационных свойств тромбоцитов у больных со II стадией гипертонической болезни в сочетании с ревматоидным артритом на фоне многокомпонентной терапии. Полученные нами результаты свидетельствуют о дисбалансе системы регуляции агрегатного состояния крови с преобладанием проагрегатных влияний, наличии вторичной тромбоцитарной дисфункции. Полученные данные необходимо учитывать в комплексном лечении гипертонической болезни для снижения риска тромботических осложнений.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит, агрегация тромбоцитов.
E. V. YAKOVLEVA, L. N. YELISEYEVA, S. P. ORANSKY
CHANGE OF AGGREGATION PROPERTIES OF THROMBOCYTES BY PATIENTS WITH IDIOPATHIC HYPERTENSION IN A COMBINATION TO A RHEUMATOID ARTHRITIS
Department of faculty therapeutics, Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4. E-mail: jakovleva_e@mail.ru
We are studied features of aggregation properties of thrombocytes by patients with II stage of an idiopathic hypertension in a combination to a rheumatoid arthritis during multicomponent therapy. The results received by us confirm a disbalance of system of regulation of a modular condition of a blood with prevalence of promodular influences, presence secondary thrombocytary dysfunctions. The obtained data is necessary for considering in complex treatment of an idiopathic hypertensia for risk depression trombo-complications.
Key words: hypertension, rheumatoid arthritis, platelet aggregation.
Гипертоническая болезнь (ГБ) в России остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, являясь самостоятельным прогностически неблагоприятным заболеванием и важнейшим фактором риска сердечно-сосудистой патологии, опре-
деляющим высокую смертность населения [4]. Сложным и малоизученным остается вопрос о влиянии на агрегацию тромбоцитов у больных ГБ базисной и симптоматической терапии такого часто встречающегося коморбидного состояния, как ревматоид-
ный артрит (РА). Установлено, что РА проявляется активацией большого количества про- и противовоспалительных цитокинов, влияющих на свойства сосудистого эндотелия и агрегационную способность тромбоцитов [3, 7, 8].
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении состояния агрегационных свойств тромбоцитов при ГБ [2, 9], недостаточно изучено влияние на них современной антигипертензивной терапии, а также необходимость коррекции агрегации тромбоцитов при сочетании ГБ с РА на фоне традиционной базисной и симптоматической терапии с применением нестероидных противовоспалительных средств. Поэтому актуальность оценки агрегационных свойств тромбоцитов при РА у больных ГБ не вызывает сомнений, а решение вопроса о выборе наиболее безопасной комбинации лекарственной терапии указанных заболеваний позволит уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных с сочетанной патологией.
Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение особенностей агрегационных свойств тромбоцитов у больных гипертонической болезнью II стадии в сочетании с ревматоидным артритом в зависимости от клинического варианта течения и стажа этих заболеваний.
Материалы и методы
В исследование включены больные ГБ II стадии в сочетании с РА (47 человек, из них 28 женщин и 19 мужчин), 34 пациента с РА (19 женщин, 15 мужчин), 29 больных с ГБ II стадии (16 женщин, 13 мужчин), находившиеся на лечении в ревматологическом отделении ККБ № 1 имени профессора С. В. Очаповс-кого. Средний возраст больных ГБ в сочетании с РА составил 59,2±3 года, больных РА - 54,2±7,3 и больных ГБ - 54,8±5,14. По времени дебюта РА и ГБ выделялись следующие группы: с дебютом в возрасте 20-44 и 45-64 лет (согласно классификации возрастных периодов по ВОЗ). Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, значительно не различались по характеристикам РА.
Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев (средний возраст 55,3±6,5 года). Диагностика ГБ и оценка факторов риска сердечно-сосудистых осложнений проводились в соответствии с рекомендациями ВНОК «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2008). Общий сердечно-сосудистый риск определялся по стратификационным критериям Европейского общества кардиологов (2007). Верификация диагноза РА, степени активности и рентгенологической стадии проводилась на основании диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (АРА) 1987 г. и классификации РА, утвержденной пленумом Ассоциации ревматологов России (АРР) в 2007 г. Больные ГБ в сочетании с РА получали многокомпонентную терапию: антигипертензивная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - эналаприл, 5 мг/сут.), базисная терапия метотрексатом в индивидуально подобранной дозировке. Нестероидные противовоспалительные препараты диклофенак или нимесулид назначались в режиме по «требованию», учитывали суммарную курсовую дозу препаратов. Больные РА получали базисную терапию метотрексатом в индивидуально подобранной дозировке,
нестероидные противовоспалительные препараты диклофенак или нимесулид назначались в режиме по «требованию», учитывали суммарную курсовую дозу препаратов. Пациенты с ГБ получали гипотензивную терапию (ингибиторы ангиотензин-превраща-ющего фермента - эналаприл, 5 мг/сут.). Агрегацион-ные свойства тромбоцитов изучались с применением анализатора агрегации тромбоцитов «АР 2110» фирмы «SOLAR» (Беларусь) турбидиметрическим методом по Борну. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовали аденозиндифосфат (АДФ) в минимальной (1,25 мкМ = 1,25 мкг/мл) и удвоенной (2,5 мкМ = 2,5 мкг/мл) концентрациях.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета лицензионных статистических программ «STATISTICA 6.0» (Statsoft Inc., США) с применением критериев t-Стью-дента, расчета коэффициента корреляции п, применяющегося для случаев, когда зависимая переменная имеет количественный уровень измерения, а независимая относится к категориальному или бинарному типу.
Результаты исследования и их обсуждение
Сопоставлена агрегационная активность тромбоцитов, индуцируемая АДФ 1,25 мкМ, у больных ГБ с РА и у больных ГБ без РА. Выявлено достоверное относительно здоровых увеличение степени агрегации и времени агрегации (табл. 1). Скорость агрегации у больных ГБ и ГБ с РА также была достоверно выше (p<0,05), чем у здоровых, а у больных РА превышает показатели здоровых. Наибольшее время агрегации у больных с ГБ было достоверно выше, чем у больных РА и у больных ГБ с РА. Вместе с тем у больных РА время агрегации также было достоверно выше, чем при сочетании ГБ с РА.
При сопоставлении агрегационной активности тромбоцитов, индуцируемой АДФ 2,5 мкМ, степень агрегации во всех группах была сопоставима со здоровыми. Время агрегации у больных всех трех групп было достоверно меньше, чем у здоровых. Вместе с тем время агрегации у больных РА было достоверно выше, чем у больных ГБ, ГБ с РА, а у больных ГБ с РА достоверно выше, чем у больных ГБ. Скорость агрегации во всех группах больных была достоверно выше, чем у здоровых. Достоверных различий между отдельными группами больных по скорости агрегации не выявлено.
Проанализировано влияние возраста начала ГБ в группе ГБ в сочетании с РА на агрегационные свойства тромбоцитов (табл. 2). Обнаружены статистически достоверные различия между пациентами с дебютом ГБ в возрасте до 45 лет и в возрасте >45 лет по скорости агрегации тромбоцитов (АДФ 1,25 мкМ) (р<0,05), степени агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5 мкМ) (р<0,01) и скорости агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5 мкМ) (р<0,05). Обнаружена значительная корреляционная связь между возрастом дебюта ГБ и анализируемыми количественными параметрами: скоростью агрегации тромбоцитов (АДФ 1,25 мкМ) (г|=0,5), степенью агрегации тромбоцитов (г|=0,6) и скоростью агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5 мкМ) (п=0,5).
Что касается дебюта РА, то средний показатель степени агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5) у пациентов в возрасте начала РА до 45 лет составил 68,2±6,8% против 56,2±4,4% у пациентов в возрасте начала
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
Таблица 1
Показатели АДФ индуцированной агрегационной активности тромбоцитов у больных гипертонической болезнью (ГБ), ревматоидным артритом (РА) и при сочетании этих заболеваний
Параметры агрегации кровяных пластинок Здоровые п=30 (М±т) Больные ГБ п=29 (М±т) Больные РА п=34 (М±т) Больные ГБ +РА п=47 (М±т)
АДФ 1,25 мкМ
Степень агрегации, % 21,3±0,3 50,7±6,7*** 41,0±11,6** 56,2±4,8***
Время агрегации, сек. 92,8±4,4 216±2,0*** 174±1,2*** 102±0,2*
Скорость за 30 сек., %/мин 29,2±1,1 48,8±8,5*** 41,3±12,4 60,5±4,0***
АДФ 2,5 мкМ
Степень агрегации, % 54,8±2,7 59,4±7,3 63,1±5,4 61,7±4,6
Время агрегации, сек. 233,3±1,5 102±0,3*** 120±0,2*** 114±0,2***
Скорость за 30 сек., %/мин 40,9±1,3 58,2±6,0*** 62,5±8,0*** 62,1±4,8***
Примечание: * - р<0,05;
** - р<0,01;
*** - р<0,001 - достоверность различий показателей по сравнению со здоровыми.
Таблица 2
Влияние возраста дебюта гипертонической болезни у больных гипертонической болезнью (ГБ) в сочетании с ревматоидным артритом (РА) на агрегационную активность тромбоцитов
Параметры агрегации кровяных пластинок Дебют ГБ в возрасте до 45 лет (п=25) Дебют ГБ в возрасте > 45 лет (п=22)
АДФ 1,25 мкМ
Степень агрегации, % 61,4±4,3 54,1±5,0
Время агрегации, сек. 1,6±0,3 1,7±0,2
Скорость за 30 сек., %/мин 77,0±4,0 57,5±5,0*
АДФ 2,5 мкМ
Степень агрегации, % 71,0±10,2 57,7±3,8**
Время агрегации, сек. 2,0±0,3 1,8±0,2
Скорость за 30 сек., %/мин 70,3±6,6 58,8±5,0*
Примечание: * - р<0,05;
** - р<0,01;
*** - р<0,001 - достоверность различий показателей между группами.
Таблица 3
Влияние возраста дебюта ревматоидного артрита (РА) у больных гипертонической болезнью (ГБ) на агрегационную активность тромбоцитов
Параметры агрегации кровяных пластинок Дебют РА в возрасте до 45 лет (п=29) Дебют РА в возрасте > 45 лет (п=18)
АДФ 1,25 мкМ
Степень агрегации, % 60,4±3,4 52,7±8,2
Время агрегации, сек. 1,6±0,3 1,7±0,3
Скорость за 30 сек., %/мин 63,6±4,5 57,4±6,3
АДФ 2,5 мкМ
Степень агрегации, % 68,2±6,8 56,2±4,4*
Время агрегации, сек. 1,9±0,2 1,8±0,3
Скорость за 30 сек., %/мин 68,3±6,8 57,0±5,6**
Примечание: * - р<0,05;
** - р<0,01 - достоверность различий показателей между группами.
РА > 45 лет (р<0,01) (табл. 3). Средний показатель скорости агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5) у пациентов с дебютом РА в возрасте до 45 лет составил 68,3±6,8%/мин против 57,0±5,6%/мин у пациентов с развитием РА в возрасте > 45 лет (р<0,05). Выявлен высокий уровень корреляционной зависимости между возрастом начала РА и скоростью агрегации тромбоцитов (г|=0,5).
В процессе анализа влияния факта лечения артериальной гипертензии у больных ГБ в сочетании с РА на параметры агрегации тромбоцитов были обнаружены статистически достоверные различия (р<0,05) между группами пациентов, получавших и не получавших лечение, по времени агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5). Среднее время агрегации тромбоцитов у пациентов, получавших лечение, составило 1,7±0,2 сек. против 2,1±0,2 сек. у пациентов, не получавших лечение. Данные подтверждаются высокой корреляционной связью между фактом лечения ГБ и временем агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5) (г|=0,6).
Проанализирована зависимость показателей агрегации тромбоцитов от пола и возраста в группе пациентов ГБ с РА. Обнаружены статистически достоверные различия между мужчинами и женщинами по степени агрегации тромбоцитов (АДФ 1,25) и времени агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5). Средняя степень агрегации тромбоцитов у мужчин составила 40,6±17,4% против 50,8±3,4% у женщин (р<0,05). Выявлена высокая сила корреляционной связи (г|=0,5). Среднее время агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5) у мужчин составило 1,4±0,05 сек. против 1,9±0,18 сек. у женщин (р<0,05). Обнаружен средний уровень корреляционной связи (г|=0,4). Статистически достоверной зависимости показателей агрегации тромбоцитов от возраста пациентов не обнаружено.
Определена зависимость показателей агрегации тромбоцитов от типа течения РА. Достоверные различия между пациентами с медленно прогрессирующим и быстро прогрессирующим течением РА обнаружены по степени агрегации тромбоцитов (АДФ 1,25) и (АДФ 2,5). Выявлена высокая корреляция между типом течения РА и степенью агрегации тромбоцитов (для АДФ 1,25 Г|=0,7, для АДФ 2,5 Г|=0,6). Средний показатель степени агрегации тромбоцитов (АДФ 1,25) у пациентов с быстро прогрессирующим течением РА составил 47,3±4,8% против 61,7±3,0% у пациентов с медленно прогрессирующим РА (р<0,01). Средняя скорость агрегации тромбоцитов (АДФ 1,25), средний показатель степени агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5), среднее время агрегации тромбоцитов (АДФ 2,5) у пациентов с быстро и медленно прогрессирующим течением РА были сопоставимы и составили 55,2±8,4%/мин и 63,3±3,4%/ мин; 54,7±5,2% и 65,9±5,7%; 1,7±0,3 сек. и 2,0±0,2 сек. соответственно. Достоверной зависимости между длительностью РА и параметрами агрегации тромбоцитов не обнаружено.
Статистически достоверной корреляционной зависимости показателей агрегации тромбоцитов у больных ГБ с РА от числа эритроцитов, тромбоцитов, величины гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) не выявлено.
Таким образом, анализ показателей агрегатограммы выявил увеличение тромбогенного потенциала во всех подгруппах по сравнению с контролем. Это является отражением быстрого и значительного выхода (освобождения) из тромбоцитов внутритромбоцитарных биологически активных веществ, которые способствуют усилению и
ускорению агрегации, вовлечению новых тромбоцитов в процесс агрегации и в конечном итоге формированию необратимой фазы процесса агрегации.
Активация тромбоцитов представляет собой ключевой момент не только в процессе гемостаза и тромбоза, но и в развитии воспалительного и иммунного ответа, что повышает риск развития тромбоза у больных ГБ с РА, что доказано работами ряда исследователей [10]. Увеличение агрегации тромбоцитов не только способствует повышению вязкости крови, но и потенцирует микроциркулятор-ные нарушения за счет секреции вазоконстрикторных субстанций активированными тромбоцитами [5]. Полученные нами данные показали, что при РА изменяются структура и функция тромбоцитов, коррелирующие с активностью и формой заболевания, что согласуется с мнением других авторов [1, 6].
Согласно нашим данным, закономерности развития артериальной гипертензии у больных РА имеют отличия от эссенциальной гипертензии и более тесно связаны с вариантом течения ревматоидного артрита, а не с возрастным фактором. Синдром гипервязкости крови у больных ГБ с РА может способствовать увеличению напряжения сдвига на эндотелии, приводя к потере контактов эндотелиальных клеток с базальной мембраной. Это является дополнительным фактором в инициации программируемой гибели (или апоптоза) эндотелиоцитов, усилении адгезии и агрегации клеток крови и, как следствие, развитии эндотелиальной дисфункции.
Полученные нами результаты свидетельствуют о дисбалансе системы регуляции агрегатного состояния крови с преобладанием проагрегатных влияний и о вторичной тромбоцитарной дисфункции. Современная медикаментозная терапия не полностью устраняет вышеперечисленные нарушения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артеменко Н. А., Сизякина Л. П. Клинико-иммунологические критерии активности различных вариантов течения ревматоидного артрита // Клин. лаб. диагн. - 1997. - № 9. - С. 46-48.
2. Кириченко А. А., Шарандак А. П., Цека О. С., Королев А. П. и др. Состояние сосудистого, тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции у больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 4. - С. 21-28.
3. Насонов Е. Л. Ревматоидный артрит - модель атеро-тромбоза // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т.13. № 8. -С. 509-512.
4. Оганов Р. Г., Шальнова С. А, Калинина А. М. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. - М., 2009. - 216 с.
5. Ajmani R. S. Hypertension and hemorheology // Clin hemorheol microcirc. - 1997. - Vol. 17. - P. 397-420.
6. Buttegereit F., Grunewald T., Schuler-Maue W. et al. Value of anticardiolipin antibodies for monitoring disease activity in systemic lupus erythematosus and other rheumatic diseases // Clin. rheumatol. - 1997. - Vol. 16 (6). - P. 562-569.
7. Goodson N. Coronary artery disease and rheumatoid arthritis // Curr. opin. rheumatol. - 2002. - Vol. 14. - P. 115-120.
8. Jin T., Bokarewa M., Amu S., Tarkowski A. Impact of short-term therapies with biologics on prothrombotic biomarkers in rheumatoid arthritis // Clin. exp. rheumatol. - 2009. - Vol. 27 (3). - P. 491-494.
9. Lee A. J. Haemorhealogical, platelet and endothelial factors in essential hypertension // J. hum. hypertens. - 2002. - Vol. 16. -P. 557-562.
10. Weyrich A. S, Zimmerman G. A. Platelets: signaling cells in the immune continuum // Trends immunol. - 2004. - Vol. 25 (9). - P. 489-495.
Поступила 26.07.2010
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
