CC BY
38
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ наук НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А.Н. БАКУЛЕВА РАМН АССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ РОССИИ
УХ IV ЕЖЕГОДИ/ НАУЧНОГО ЦЕНТР* СЕРДЕЧНО-СОСУДЇ им. А. Н. БАКУЛЕВ/ С ВСЕРОССИЙСКО МОЛОДЫХ УЧЕНЫ
РГИИ
li^i Л*
МОСКВА 16-18 МАЯ 2010 года
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
ИЗБРАННЫЕ ДОКЛАДЫ ПО ПРОБЛЕМЕ «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА»
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.6
КАРДИОРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ
Председатели: А. Ш. Ревишвили (Москва),
О. Л. Бокерия (Москва)
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Ступаков С. И., Базаев В. А.,
Филатов А. Г., Яхьяев Я. Б., Шадания Я. Р., Ковалев А. С. (Москва)
Осложнения при имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.7
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ
Председатели: В. А. Базаев (Москва),
А. Х. Меликулов (Москва)
Ревишвили А. Ш., Сергуладзе С. Ю., Шмуль А. В.,
Рашбаева Г. С., Кваша Б. И.
Показания и результаты хирургического лечения изолированных тахиаритмий на открытом сердце
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ БИВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Л. А Бокерия, О. Л. Бокерия, С. И. Ступаков, В. А Базаев, А Г. Филатов, Я. Б. Яхьяев, Я. Р. Шадания, А С. Ковалев (Москва)
В основе сердечной недостаточности (СН) лежит дисфункция миокарда, которая приводит к снижению сердечного выброса. При этом включается ряд компенсаторных механизмов, таких как активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы, направленная на поддержание нарушенной функции сердечной мышцы, но вместе с тем влияющая и на другие органы и системы организма. Сердечная недостаточность может быть основным проявлением практически всех заболеваний сердца, включая коронарный атеросклероз, инфаркт миокарда, клапанные пороки, артериальную гипертензию, врожденные пороки и кардиомиопатии.
Распространенность СН среди населения стран Западной Европы колеблется в пределах 0,4—2%, увеличиваясь с возрастом (средний возраст больных — 74 года). Население стран, представляемых Европейским обществом кардиологии, составляет более 900 млн человек, среди них по крайней мере у 10 млн отмечается СН. Также нельзя забывать о больных с дисфункцией миокарда без выраженных клинических проявлений СН, число которых почти столь же велико. Например, в США ежегодно выявляют до 400 тыс. новых случаев сердечной недостаточности, и эти цифры растут отчасти из-за старения населения, отчасти из-за того, что современное лечение позволяет продлевать жизнь после таких заболеваний сердца, как острый инфаркт миокарда, который является чрезвычайно важной кардиологической проблемой как в связи с широкой распространенностью этого заболевания, так и в связи со значительной долей расходов на лечение таких боль- $
ных. Если во всем мире хронической сердечной |
недостаточностью (ХСН) страдают около 22 млн £
больных, то в России только по данным на 2002 г. со
были зарегистрированы 8,1 млн больных с ХСН, ю
из которых значительная часть (3,4 млн) имели Ш—1У ФК по NYHA, что означает их практически полную нетрудоспособность. Больные с ХСН нуждаются в достаточно частых госпитализациях в связи с декомпенсацией клинического течения заболевания: в течение 2003 г. в европейских странах около 50% от общего числа больных с ХСН были госпитализированы в кардиологические отделения стационаров.
Смертность же при клинически выраженной ХСН в России достигает 26—29% ежегодно при отсутствии значимой тенденции к ее снижению в последние годы.
Застойная сердечная недостаточность является прогрессирующим заболеванием сердца, при котором развивается дилатация левого желудочка, снижается сократимость миокарда, нарушается межжелудочковая проводимость с развитием дис-синхронии миокарда. Наиболее часто при СН происходит увеличение и деформация ОДО-комплек-са, что приводит к прогрессированию диссин-хронии работы камер сердца и к еще большему нарушению гемодинамики и усилению симптоматики СН. Широкий комплекс QRS является независимым фактором смертности (см. рисунок). В настоящее время одним из эффективных методов устранения диссинхронии камер сердца и лечения хронической застойной сердечной недостаточности является бивентрикулярная стимуляция.
Результаты применения бивентрикулярной стимуляции в многочисленных международных многоцентровых исследованиях показали, что у пациентов с СН III и IV ФК по NYHA значительно увеличивалась толерантность к физическим нагрузкам, увеличивалась ФВ ЛЖ, продолжительность и качество жизни (табл. 1).
QRS
Продолжительность исследования, сут
Оценка выживаемости в зависимости от длительности 2^5-комплекса по данным международного исследования (VEST study analysis)
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
Таблица 1
Результаты международных исследований эффективности кардиоресинхронизирующей терапии
Исследование ФВ ЛЖ ФК по NYHA Качество жизни Тест с 6-минутной ходьбой Смертность
PATH-CHF Î 1 Î Î -
MUSTIC Î 1 Î Î -
MIRACLE Î 1 Î - 1
MIRACLEICD Î 1 Î Î 1
CONTAC CD Î 1 Î Î 1
COMPANION Î 1 Î Î и
Тем не менее бивентрикулярные электрокардиостимуляторы (ЭКС) являются сложными техническими устройствами, при имплантации и работе которых могут возникать осложнения у пациентов.
Осложнения при имплантации бивентрикуляр-ных ЭКС делятся на 3 вида.
Осложнения, связанные с процедурой имплантации электрокардиостимулятора:
— пункционные осложнения — образование гематомы, подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс, предсердно-желудочковая фистула, повреждение плечевого нервного сплетения;
— перфорация сердца проводником или электродом;
— тромбоз венозной системы (верхней полой вены, подключичной вены, правого предсердия или правого желудочка);
— дислокация электрода;
— суправентрикулярные и желудочковые аритмии;
— электрическая стимуляция грудной мышцы и/или диафрагмы;
— инфекция в месте имплантации ЭКС.
Осложнения, связанные с некоторыми режимами ЭКС:
— ЭКС-синдром;
— индукция наджелудочковых или желудочковых аритмий (асинхронные режимы УОО , АОО, DУI).
Нарушения нормальной работы электрокардиостимулятора:
— снижение или повышение чувствительности восприятия импульсов, генерируемых миокардом;
— нарушение желудочкового или предсердного захвата;
— утрата левожелудочкового захвата.
Наши цели и задачи: выявить и проанализировать возможные осложнения, возникающие при применении кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.
В лаборатории электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения аритмий НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН за последние пять лет было имплантировано 105 бивентрикулярных ЭКС, из них 72 — мужчинам и 33 — женщинам.
Среди больных пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) было 36 (бивентрикулярная двухкамерная стимуляция), с синусовым ритмом — 69 (трехкамерная стимуляция).
Преобладающей этиопатогенетической причиной СН являлась дилатационная кардиомиопа-тия — 42 (40%) пациента; далее следовали ишемическая болезнь сердца, ишемическая кардиомио-патия — 34 (32,4%); приобретенные пороки вследствие ревматического и инфекционного эндокардитов — 19 (18,1%) больных; врожденные пороки сердца — 10 (9,5%). Эндокардиальный электрод для стимуляции ЛЖ устанавливали: в переднебоковые ветви коронарного синуса (КС) — 25 имплантаций; в зацнебоковые ветви КС — 71 имплантация; в боковые ветви КС — 8 имплантаций; в область верхушки — 1 имплантация.
Осложнения. У 16 (15,2%) пациентов наблюдалась стимуляция диафрагмы при имплантации левожелудочкового электрода (табл. 2). У 13 пациентов это осложнение удалось устранить во время процедуры переустановкой электрода в другие ветви КС. У трех пациентов из-за отсутствия крупных ветвей КС реимплантировать электрод не удалось. Нагноение операционной раны возникло у 3 (2,8%) пациентов. У одного пациента в отдаленном послеоперационном периоде (через 2 года) наблюдался свищ в месте рубца с развитием пролежня и нагноением, потребовалась реимплантация ЭКС. Дислокация ЛЖ-электрода (полная), наблюдаемая у 3 (2,8%) пациентов, была устранена реимплантацией электрода. Остальные 12 (11,4%) случаев микродислокации ЛЖ-электрода являлись некритическими, характеризовались увеличением порога стимуляции с 0,5 до 2,0 У и не требовали повторного хирургического вмешательства.
Результаты и обсуждение
Количество осложнений, связанных с имплантацией кардиоресинхронизаторов, по нашим дан-
Таблица 2
Осложнения при имплантации бивентрикулярных ЭКС и методы их устранения (и=105)
Осложнение Метод устранения Число больных
абс. %
Стимуляция диафрагмы Реимплантация электрода 16 15,2
Микродислокация ЛЖ-электрода Перепрограммирование ЭКС 12 11,4
Гематомы ложа ЭКС Пункция, дренирование 11 10,4
Полная дислокация ЛЖ-электрода Реимплантация электрода 3 2,8
Инфицирование Реимплантация ЭКС 3 2,8
ным и данным мировой статистики, незначительно отличаются от таковых при имплантации других разновидностей ЭКС. В действительности кардинальное отличие бивентрикулярных стимуляторов от других ЭКС заключается в имплантируемом в коронарный синус электроде для левожелудочковой стимуляции. Вследствие особого строения коронарного синуса электрод подвержен дислокациям. В большинстве случаев мы наблюдали так называемые микродислокации, проявляющиеся увеличением порога стимуляции и не требующие реимплантации электрода. Для предупреждения этих осложнений в обязательном порядке необходимо выполнять контрастирование коронарного синуса во время операции. Это позволяет оценить индивидуальную анатомию коронарного синуса и выбрать его оптимальную ветвь для имплантации электрода. Также при установке левожелудочкового электрода мы при-
меняем многократное измерение параметров стимуляции, обычно тестирование порогов электрода во время операции выполняется не менее трех раз. Для предупреждения стимуляции диафрагмального нерва мы выполняем тестирование стимуляцией 5 и 10 У, при этом с помощью рентгенографии наблюдаем за движением диафрагмы, в случае стимуляции диафрагмы мы переставляем электрод в другую ветвь коронарного синуса. Поэтому большинство осложнений, возникающих при имплантации бивентрикулярных ЭКС, например стимуляцию диафрагмы, дислокацию левожелудочкового электрода, обычно удается устранить в момент выполнения процедуры.
Хорошая клиническая эффективность от применения бивентрикулярной стимуляции с низким количеством осложнений позволяет использовать этот вид терапии у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью.
ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ ТАХИАРИТМИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
А. Ш. Ревишвили, С. Ю. Сергуладзе, А. В. Шмуль, Г. С. Рашбаева, Б. И. Кваша (Москва)
В течение последней четверти ХХ века хирургия аритмий сердца сыграла важную роль в понимании анатомических и электрофизиологических процессов при резистентных формах наджелудочковых (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ). Усовершенствование электрофизиологических систем для интраоперационного картирования, а также разработка новых хирургических подходов позволили с успехом устранять большинство резистентных к медикаментозной терапии аритмий (Бокерия Л. А. и соавт., 2008; Cappato К и соавт., 2008). Успешное применение электрофизиологических методов при хирургическом лечении синдрома Вольфа-Пар-кинсона-Уайта (ВПУ) и атриовентрикулярных узловых риентри тахикардий позволило широко использовать эндокардиальные катетерные технологии
и во много раз снизить хирургическую агрессию (Jackman W. M. и соавт., 1991; Lee M. A. и соавт., 2000). Эти интеллектуальные и технологические разработки, наряду с постоянным усовершенствованием приборов для электрокардиостимуляции (ЭКС) и имплантируемых кардиовертеров-дефиб-рилляторов (ИКД), существенно сузили показания для истинно хирургического лечения аритмий сердца (Бокерия Л. А. и соавт., 1998; Kamata J. и соавт., 1997; McCarthy P. M. и соавт., 2000; Schaff H. V. и соавт., 2002; Geidel S. и соавт., 2005; Shemin R. J. и соавт., 2007). Однако, несмотря на прогресс интервенционных методов терапии, хирургическое лечение стало важнейшей моделью, позволившей в ХХ веке раскрыть механизмы устранения сердечных аритмий.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
Целью данного исследования явилось определение показаний и оценка результатов хирургического лечения изолированных тахиаритмий в условиях открытого сердца после их неэффективного интервенционного устранения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Клиническая характеристика больных
В отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за период с января 1998 г. по июль 2010 г. были обследованы и прооперированы 42 пациента с тахиаритмиями без органической патологии сердца, требующей хирургической коррекции (табл. 1). Распределение больных по нозологиям было следующим: манифестирующий синдром ВПУ диагностирован у
5 (11,9%) пациентов, интермиттирующий синдром ВПУ — у 1 (2,4%) пациента, латентный синдром ВПУ — у 1 (2,4%), скрытый синдром ВПУ — у 18 (42,9%) пациентов, персистирующая форма фибрилляции предсердий (ФП) — у 7 (16,7%), постоянная форма ФП — у 8 (19%), эктопическая предсердная тахикардия из ушка правого предсердия (ПП) — у 1 (2,4%) пациента и желудочковая экстра-систолия (ЖЭ) из области основания медиальной папиллярной мышцы левого желудочка (ЛЖ) — у 1 (2,4%). Всем пациентам перед хирургическим вмешательством наряду с общеклиническими методами исследования выполнялись электрокардиографическое (ЭКГ), эхокардиографическое (ЭхоКГ) (табл. 2) и электрофизиологическое (ЭФИ) исследования, а пациентам с ФП — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) левого предсердия и легочных вен с трехмерной реконструкцией и измерением объема и индекса объема левого предсердия (ЛП).
Сопутствующие нарушения ритма сердца были у 10 (23,8%) пациентов: ФП с антеградным проведением по дополнительному предсердно-желудоч-
Таблица 1 Клиническая характеристика больных (и=42)
Показатель Значение
Средний возраст, лет 24±12 (от 11 до 76)
Пол:
мужчины, абс. (%) 25 (59,5)
женщины, абс. (%) 17 (40,5)
Дети до 16 лет, абс. (%) 3 (7,2)
Анамнез тахикардии, лет 5,1±3,5 (от 1 до 15 лет)
Число пациентов с частотой
приступов тахикардии, абс. (%) 9 (21,4)
несколько раз в неделю
несколько раз в месяц 30 (71,4)
несколько раз в год 2 (4,8)
непрерывно-рецидивирующая
тахикардия 1 (2,4)
Количество неэффективных
препаратов 2,1±0,9 (от 1 до 4)
Число пациентов, получающих
профилактическую ААТ, абс. (%):
]А группы 35 (83,3)
II группы 39 (92,8)
III группы 37 (88)
Число пациентов с жалобами,
абс. (%):
на учащенное сердцебиение 41 (97,6)
общую слабость 9 (21,4)
одышку 6 (14,3)
головокружение 6 (14,3)
синкопальные состояния 3 (7,1)
Число пациентов
с недостаточностью
кровообращения (по NYНА),
абс. (%):
I ФК 5 (35,7)
II ФК 26 (61,9)
III ФК 1 (2,4)
ковому соединению (ДПЖС) — у 2 (2,4%), ТП I типа с длительностью цикла (ДЦ) от 240 до 280 мс — у 4 (9,6%), синдром слабости синусного узла (СССУ) — у 1 (2,4%), атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени — у 1 (2,4%), нарушения внутри-желудочковой проводимости — у 2 (4,8%) больных. По данным ЭхоКГ 1 (2,4%) пациентке с эктопиче-
Таблица 2
Результаты ЭхоКГ у пациентов с изолированными тахиаритмиями
Показатель Синдром ВПУ (п=25) Фибрилляция предсердий (п=15) Фокусная предсердная тахикардия (п=1) Желудочковая экстрасистолия (п=1)
Левое предсердие, см 4,02±0,4 5,7±1,4 5,3 -
Размеры ЛЖ:
КСР, см 2,8±0,45 4,2±0,74 4,7 4,4
КДР, см 4,4±0,4 5,6±1,5 5,9 6,7
КСО, мл 29,3±14,8 60,13±14,8 104 87
КДО, мл 86,1±26,4 148,46±26,4 123 229
ФВ ЛЖ, % 61,5±5,6 57±6,3 15 57
Степень регургитации:
МК 1+ — — — +
МК 4+ — — + -
ТК 2+ — — — +
ТК 3+ — — + -
V
V«-
V
/
—ж
'Тромб
I
Рис. 1. ЧП ЭхоКГ. Тромб в ушке левого предсердия у пациентки с перманентной формой фибрилляции предсердий
ской предсердной тахикардией поставлен диагноз аритмогенной кардиомиопатии.
По данным МСКТ средние значения объемов ЛП с учетом ушка и индексов объема ЛП у пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП составили 146±33 и 170±40 мл, 94±34 и 96±35 мл/м2 соответственно.
Показания и виды оперативных вмешательств
Были выполнены 42 изолированные операции по поводу тахиаритмии у 42 больных, не имеющих органической патологии сердца, требующей хирургической коррекции. У всех пациентов в качестве доступа использовалась срединная стерното-мия. Пациентам с синдромом ВПУ вследствие рефрактерности к антиаритмической терапии (ААТ) и возникновения признаков недостаточности кровообращения (НК), а также из-за длительного анамнеза аритмии и неэффективности интервенционного метода радиочастотной аблации (РЧА) выполнялась операция Сили. Для повышения эффективности данной операции она выполнялась в сочетании с другими методиками (чаще всего с эпикардиальной и эндокардиальной криодеструкцией). Данная методика применялась у 18 (42,9%) пациентов с нижней эпикардиальной локализацией дополнительных предсердно-желудочковых соединений, в том числе в пирамидальном пространстве.
У 4 пациентов с персистирующей формой ФП вследствие наличия тромба в ушке ЛП, что показали данные трансторакальной ЭхоКГ, ЧП ЭхоКГ (рис. 1) и МСКТ, и у 11 пациентов (2 из них после неэффективной катетерной процедуры РЧА) с большими объемами ЛП (более 160 мл по данным МСКТ) выполнялась РЧ-модификация по схеме операции «лабиринт» в левом и правом предсердиях (рис. 2).
Рис. 2. Биполярная эпиэндокардиальная РЧ-аблация (схема операции):
a — в левом предсердии; б — в правом предсердии
Использовалась техника эпикардиальной и эн-докардиальной холодовой монополярной и биполярной РЧА (рис. 3) с резекцией ушка ЛП в четырех случаях и с ушиванием его основания со стороны эндокардиальной поверхности либо его лигированием двумя лавсановыми лигатурами в остальных случаях. Одной пациентке с эктопической предсердной тахикардией после неэффективной процедуры РЧА из-за повышенной трабеку-лярности ушка ПП, а также с увеличенными полостями сердца и снижением насосной функции ЛЖ вследствие сердечной недостаточности выполнена операция резекции ушка правого предсердия в условиях ИК.
Одному пациенту с ЖЭ после неэффективного катетерного устранения экстрасистолии по причине эпимиокардиальной локализации аритмоген-ного очага выполнена криодеструкция последнего в условиях стернотомии и ИК. При ревизии ЛЖ выявлено аномальное крепление хорд митрального клапана к медиальной папиллярной мышце ЛЖ. При интраоперационном картировании арит-могенный очаг располагался в нижнесептальной
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
Рис. 3. Биполярная эпиэндокардиальная РЧ-изоля-ция левых легочных вен в условиях искусственного кровообращения (момент операции)
ЛВ — легочные вены, Абл — устройство для хирургической аблации.
стенке ЛЖ. Выполнено несколько криоаппликаций со стороны эндокарда у основания медиальной папиллярной мышцы ЛЖ при температуре —190 °С (Крио-01, «Еламед»), а также два криовоздействия в проекции эктопического очага со стороны эпикарда (рис. 4).
Статистический анализ. Оценку клинических результатов проводили в виде средних значений (X) и стандартного отклонения ^) для абсолютных значений переменных и в виде числа случаев или процентов для качественных признаков и дихотомических характеристик групп. Сравнение средних выполняли с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля.
РЕЗУЛЬТАТЫ Непосредственные результаты хирургического лечения
Средняя длительность операций Сили составила 4,25±0,3 ч, среднее время ИК — 90±16,2 мин, среднее время пережатия аорты — 62,5±7,5 мин. Средняя длительность РЧ-модификации операции «лабиринт» составила 4,6±0,5 ч, среднее время ИК — 109±16,5 мин, а время пережатия аорты — 72,5±7,2 мин. Время, затраченное на проведение аблации, составило 12 ± 2,2 мин. Длительность операции резекции ушка ПП у пациентки с фокусной предсердной тахикардией составила 4,1 ч, время ИК — 35 мин, время пережатия аорты — 17 мин. Длительность операции криодеструкции эктопического очага в области медиальной папиллярной мышцы ЛЖ у пациента с ЖЭ составила 4,9 ч, время ИК — 126 мин, время пережатия аорты — 82 мин. Все этапы кардиохирургических вмешательств проходили без каких-либо осложнений.
Рис. 4. Эпикардиальное криовоздействие в проекции основания медиальной папиллярной мышцы левого желудочка у пациента с ЖЭ (момент операции)
После изолированной коррекции синдрома ВПУ в условиях открытого сердца (п=25) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у 16 (64%) пациентов отмечался синусовый ритм, у 8 (32%) — узловой ритм и у 1 (4%) пациента наблюдалась постоянная работа имплантированного искусственного водителя ритма.
После РЧ-модификации операции «лабиринт» (п=15) в раннем послеоперационном периоде у 8 (53,4%) пациентов отмечался синусовый ритм, у 4 (26,6%) — узловой ритм и у 3 (20%) пациентов — тахи-брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. У пациентов с узловым ритмом и бра-дисистолической формой ФП до восстановления синусового ритма проводилась временная эпикар-диальная бифокальная электрокардиостимуляция.
У 1 пациентки после операции резекции ушка ПП в условиях ИК по поводу фокусной предсердной тахикардии в ОРИТ регистрировался синусовый ритм с частотой 80 уд/мин, пробежки надже-лудочковой тахикардии не наблюдались.
У 1 пациента после операции криодеструкции аритмогенного очага в ЛЖ в условиях открытого сердца в раннем послеоперационном периоде регистрировался синусовый ритм с частотой 85 уд/мин, ЖЭ не отмечалось.
Среднее время пребывания в ОРИТ после операции составило 2,0±1 день, среднее число койко-дней — 15±7.
Жизнеугрожающих осложнений, АВ-блокад сердца и смертности в раннем и отдаленном периодах у пациентов с изолированными тахиаритмиями после хирургического лечения в условиях открытого сердца не наблюдалось.
В сроки наблюдения до 6 мес хорошие результаты после хирургического устранения тахиаритмий на открытом сердце были получены у 24 (96%) паци-
ентов с синдромом ВПУ, все они избавились от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ. У 1 (4%) пациента с манифестирующим синдромом ВПУ и имплантированным ранее ЭКС после операции Сили наблюдалось интермиттирующее проведение по ДПЖС.
В группе пациентов после РЧ-модификации операции «лабиринт» хорошие результаты были получены у 10 (66,7%) пациентов. Удовлетворительные результаты получены у 5 (33,3%) пациентов: у 2 (13,3%) пациентов наблюдалось атипичное левопредсердное трепетание со средней частотой желудочковых сокращений 120—150 уд/мин, которое купировалось самостоятельно к 8—10 суткам после операции, у 2 (13,3%) пациентов отмечались короткие пароксизмы ФП, по поводу которой они получают антиаритмические препараты (ААП) III' группы. Неудовлетворительных результатов не получено. По данным допплер-эхокардиографии, анализ чрезмитрального потока у 7 (70%) пациентов с синусовым ритмом из десяти показал восстановление механической функции ЛП через 1 мес после операции.
У пациентки после резекции ушка ПП в условиях ИК по поводу фокусной предсердной тахикардии в ранние сроки после операции регистрировался синусовый ритм с частотой 75 уд/мин, пробежки НЖТ не наблюдались.
У пациента после операции криодеструкции аритмогенного очага в ЛЖ в условиях открытого сердца по поводу ЖЭ в сроки наблюдения до
6 мес на поверхностной ЭКГ регистрировался синусовый ритм с частотой 72 уд/мин. Пациент находился на профилактической ААТ соталексом (160 мг/сут). По данным ХМ ЭКГ: основной ритм синусовый, с частотой 75 уд/мин, максимальная ЧСС — 138 уд/мин, минимальная — 45 уд/мин. Желудочковой эктопической активности не зарегистрировано.
К I ФК по NYHA относились 15 (35,7%) человек и ко II ФК - 27 (64,3%).
Отдаленные результаты хирургического лечения
В отдаленные сроки после хирургического устранения тахиаритмий в условиях ИК (от 62 до 152 мес, в среднем 62±14 мес) под наблюдением оставались все пациенты (я=42, или 100%).
У 24 из 25 пациентов с синдромом ВПУ жалоб на нарушения ритма нет, рецидивов регулярных НЖТ с участием ДПП не отмечено. Одному (4%) пациенту с интермиттирующим проведением по ДПЖС через 6 мес после операции Сили выполнена эффективная радиочастотная аблация (РЧА) ДПЖС правой нижней парасептальной локализации.
У большинства пациентов после РЧ-модифика-ции операции «лабиринт» — у 13 из 15, или у 86,7%, — жалоб на нарушения ритма нет, при 24-часовом хол-теровском мониторировании ЭКГ регистрируется синусовый ритм. Рецидивов тахиаритмий и новых тромбоэмболических событий в отдаленном периоде не зарегистрировано. У 1 (6,7%) пациента жалоб на нарушения ритма нет, однако при суточном ХМ ЭКГ зарегистрированы пароксизмы ФП в ночное время, в связи с чем пациент получает профилактическую ААТ.
Суммарные результаты эффективности РЧ-мо-дификации операции «лабиринт» в отдаленные сроки оценивались по шкале Santa Cruz. Большинство пациентов — 13 (86,7%) — относятся к графе 4, имеют синусовый ритм и удовлетворительную сократительную функцию предсердий. У 1 пациента (графа 0) сохраняется фибрилляция предсердий, и у 1 пациента (графа 1) имеется регулярный ритм, но функция предсердий не документирована.
У пациентки после операции резекции ушка ПП в условиях ИК по поводу фокусной предсердной тахикардии регистрировался синусовый ритм с частотой 80 уд/мин, пробежки НЖТ не наблюдались. По данным ХМ ЭКГ: основной ритм — синусовый, с частотой 75 уд/мин, максимальная ЧСС — 138 уд/мин, минимальная — 45 уд/мин. Наджелу-дочковая эктопическая активность представлена изолированной предсердной экстрасистолией.
У пациента после операции криодеструкции аритмогенного очага в ЛЖ в условиях открытого сердца в отдаленном послеоперационном периоде регистрировался синусовый ритм с частотой 85 уд/мин, ЖЭ не отмечалась. Антиаритмическую терапию не получает.
Таким образом, общая эффективность операций хирургического лечения изолированных тахиаритмий в условиях ИК составила 97,6% (41 пациент) в сроки наблюдения до 152 мес (в среднем 62 ± 14 мес).
ОБСУЖДЕНИЕ
Лучшие результаты в хирургическом лечении изолированных тахиаритмий в условиях открытого сердца достигнуты в лечении синдрома ВПУ. Резкое улучшение результатов во всех клиниках мира было обусловлено внедрением новой и относительно унифицированной операции Сили (рис. 5). Это позволило W. Sеаly (1982 г.) в серии из 90 операций добиться устранения 99% ДПЖС и уменьшить летальность до 2,5%. Хорошие результаты в последующих сериях операций отметили Т. Iwa (1983 г.) — 94 (92%) успешно устраненных ДПЖС из 102, D. Baird (1982 г.) - 95 (88%) из 108. Дальнейшее совершенствование методики устранения ДПЖС в нашей клинике было связано с использованием метода электрокаутеризации при выполне-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
Рис. 5. Операции, используемые для устранения дополнительных предсердно-желудочковых соединений
нии третьего этапа операции Сили. При этом наряду с отсечением поверхностных мышечных волокон от фиброзного кольца к желудочковой поверхности предсердно-желудочковой борозды (ПЖБ) с помощью неровного однозубого крючка производили их электрокаутеризацию, учитывая необходимость тщательной и прецизионной препаровки в области ПЖБ, а также возможность повреждения мелких венечных сосудов, эпикарди-ального листка и трудности с хирургическими манипуляциями в нормальном (маленьком) левом предсердии. Кроме того, по мнению V. Conti (1978 г.), P Smith (1983 г.) и G. Guiraudon (1986 г.), длительное время ИК при выполнении операции Сили (до 354 мин) и продолжительное время пережатия аорты могут быть причиной низкого сердечного выброса, фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде и даже летального исхода. Дополнив операцию Сили методом криовоздействия либо избирательно применяя последний, удалось сократить время ИК и улучшить результаты операции.
Начиная с 1981 года мы также используем криовоздействия в области предсердно-желудочковой борозды при любой локализации ДПЖС, при этом отделяем жировую клетчатку в ПЖБ из эндокардиального или реже эпикардиального доступа. В 1982 г. G. Guiraudon и соавт. предложили методику эпикардиальной криодеструкции левосторонних ДПЖС с предварительным выделением жировой клетчатки и венечных сосудов, что позволяло исключить их повреждение или сужение в от-
даленные сроки. Усовершенствовав методику эпикардиального доступа, G. Guiraudon радикально устранил ДПЖС в 168 (97%) случаях из 174, а с учетом повторных операций — в 173 (99%) случаях. Операции выполнялись в условиях нормотермического ИК либо без ИК, что позволяло контролировать ЭКГ и исключало необходимость пережатия аорты, хотя при парасептальных и передневерхних ДПЖС предпочтительнее выполнять операцию Сили. В то же время J. Сох в серии из 118 операций радикально устранил эндокардиальным доступом 99,3% ДПЖС, исключив необходимость повторных операций и снизив случаи искусственного создания АВ-блокады до 0,8% с общей летальностью 5% (при изолированном устранении ДПЖС летальность составляла 0,8%). Т. Гита (1986 г.) выполнил 160 радикальных вмешательств с эффективностью 87%, летальностью 4% и ятрогенной АВ-блокадой у 7 (4%) больных. Сам W. Sealy с 1968 по 1983 г. радикально устранил 275 (90%) ДПЖС из 304, повторные операции выполнил у 14% больных, а вынужденная или ятрогенная блокада возникла у 6% пациентов (общая летальность составила 2,6%). Таким образом, хирургическое устранение ДПЖС дает радикальное излечение и устранение приступов НЖТ у больных с синдромом ВПУ в 95% случаев.
В отличие от хирургического лечения синдрома ВПУ хирургическое лечение ФП продолжает находиться в неоптимальных условиях, несмотря на то, что возможность хирургического лечения данного заболевания существует более двух десятилетий.
Результаты хирургического лечения ФП свидетельствуют об улучшении качества жизни пациентов, уменьшении количества тромбоэмболических событий и улучшении выживаемости пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (Ad N. и соавт., 2000; Arcidi J. M. и соавт., 2000; Lonnerholm S. и соавт., 2000; Stollberger C. и соавт., 2003). В течение последнего десятилетия предложены альтернативные варианты, облегчающие хирургическое лечение ФП и уменьшающие количество интра- и послеоперационных осложнений (Cox J. и соавт., 2000; Williams M. R. и соавт., 2000; Khargi L. K. и соавт., 2003; Bagge L. и соавт., 2009).0сновные усилия были направлены на замену хирургических разрезов линиями аблации с использованием различных источников энергии, включая монополяр-ную и биполярную РЧА (J. Cox и соавт., 2000; Damiano R. G. и соавт., 2003; Gaynor S. L., 2004). Идея использования интраоперационного метода РЧА для создания лабиринта принадлежит J. Melo из госпиталя Santa Cruz в Португалии (Melo J. и соавт., 1999). К 2000 году у них был накоплен опыт 64 таких операций, эффективность составила 70%. Хотя все вышеперечисленные методики доказали свою эффективность, экспериментальные работы в лаборатории S. C. Lall показали, что именно биполярная РЧА приводит к наиболее стойкому трансмуральному повреждению миокарда предсердий (Lall S. и соавт., 2007). Эффективность операции «лабиринт» при изолированной ФП подтверждена результатами этой операции в других медицинских центрах мира: восстановлением синусового ритма у 75—95% прооперированных пациентов, низкой частотой периоперационной смертности и уменьшением риска развития тромбоэмболических событий в отдаленном послеоперационном периоде (Khargi K. и соавт., 2005; Melby S. и соавт., 2005). В кардиохирургическом центре Кливленда с 1991 по 2000 г. выполнено 312 операций «лабиринт». Операции проводились пациентам с изолированной формой ФП, в том числе с клиникой эмболического инсульта, а также пациентам с ФП, которым требовалось выполнение других кардиохирургических операций. Общая госпитальная летальность составила 1,9%. В группе, состоящей из 82 оперированных пациентов с изолированной формой ФП, летальность отсутствовала. Частота успеха операции «лабиринт» (под успехом понималось наличие синусового ритма после 6-месячного «слепого» периода наблюдения) составила 98% в группе пациентов с изолированной формой ФП, 94% — в группе ФП+пластика МК, 95% в группе ФП+протезирование МК и 100% в группе ФП+АКШ. У 3% пациентов вследствие развития у них рецидива ФП или ТП понадобилось проведение интервенционной процеду-
ры. Необходимость в имплантации ЭКС была у 9,6% больных. Как и в случае серий операций, которые провели J. L. Cox и соавт., необходимость в имплантации ЭКС у этих пациентов возникла скорее по причине дисфункции синусно-предсердного узла или развития полной поперечной блокады как осложнения операции на МК, чем непосредственно по причине операции «лабиринт». Отдаленные случаи эмболических инсультов, транзиторных ишемических атак или других тромбоэмболических осложнений наблюдались у 3 (0,9%) пациентов (McCarthy P. M. и соавт., 2000).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В нашей серии наблюдений (n=42) показаниями к открытой операции у пациентов с синдромом ВПУ были рефрактерность к антиаритмической терапии и неэффективность интервенционного метода РЧА вследствие эпикардиальной локализации ДПЖС. У пациентов с ФП показаниями к операции в условиях ИК были: длительно существующая персистирующая ФП, тромбоз ушка ЛП, неэффективность катетерной РЧА и большие объемы ЛП (более 180—200 мл) по данным МСКТ. У пациентки с эктопической предсердной тахикардией из области ушка ПП показанием к хирургическому устранению в условиях ИК являлась неэффективность интервенционного метода лечения вследствие выраженной трабекулярности ушка ПП, а также появление симптомов сердечной недостаточности вследствие длительного существования аритмии. У пациента с ЖЭ показанием к открытой операции являлась неэффективность катетерной РЧА вследствие эпимиокардиальной локализации аритмогенного очага. Общая эффективность операций хирургического лечения изолированных тахиаритмий в условиях ИК составила 97,6% (41 пациент) в сроки наблюдения до 152 мес (в среднем 62±14 мес). Использование криогенной техники во время операции Сили у пациентов с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, особенно с ДПЖС парасептальной локализации, позволяет в 100% случаев устранить субстрат тахикардии и сократить время ИК с 137,7±34,3 до 90±16,2 мин (^<0,01) и время пережатия аорты — с 88,5±58,8 до 62,5±7,5 мин.
Больным с нижней эпикардиальной локализацией ДПЖС, в том числе в пирамидальном пространстве, целесообразно дополнять операцию Сили эндокардиальным и эпикардиальным криовоздействиями.
Научный редактор докладов по теме «Хирургическое лечение нарушений ритма сердца» кандидат медицинских наук С. Ю. Сергуладзе
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
