CC BY
102
УДК 616 (091) (470.342/.343)
М.С. Григорович 1, С. А. Куковякин 1, Е.Ю. Вычугжанина 1,
Н.В. Цанг 2, Е.В. Рудакова 1 ИЗ ИСТОРИИ ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ И РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
M.S. Grigorovich 1, S.A. Kukovyakin 1, Ye.Yu. Vychugzhanina1,
N.V. Tsang2, Ye.V. Rudakova1 SOME HISTORICAL GLIMPSES OF GENERAL PRACTICE IN KIROV REGION
AND THE REPUBLIC OF KOMI
1 ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития Министерство здравоохранения Республики Коми
Прообразом отечественного врача общей практики/семейного врача является российский земский врач. В то же время сегодня мы наблюдаем не возврат к прошлому, а результат эволюционного развития земской медицины на качественно новом уровне, когда проверенные практикой принципы сочетаются с современными технологиями, взаимно обогащают и дополняют друг друга.
Ключевые слова: семейная медицина, земский врач, общая врачебная практика.
The prototype of a Russian general practitioner/family doctor is a zemstvo physician. At the same time today we are facing not a return to the past experiences, but a result of the evolutionary development of zemstvo medicine at a new qualitative level when practically approved qualitative principles corelate with up-to-date technologies enriching each other.
Key words: family medicine, zemstvo physician, general practice.
Отечественная первичная медико-санитарная помощь сегодня во многом меняется, а необходимость ее реорганизации и совершенствования продиктована как недостаточным развитием учреждений амбулаторнополиклинического типа, так и экономической несостоятельностью всей модели здравоохранения в целом.
Вместе с тем, сегодня продолжается рост дефицита медицинских кадров в первичном звене здравоохранения. Особенно доступность медицинской помощи ограничена для жителей села, к врачам-специалистам сельские пациенты вынуждены ехать в районные, городские или областные учреждения. В каждой шестой российской амбулатории и 13 участковой больнице нет врачей.
В то же время рост городов с появлением новых микрорайонов при недостатке узких специалистов также диктует необходимость реструктуризации здравоохранения. Для адаптации отрасли к современным условиям требуется внедрение новых подходов к оказанию первичной медико-санитарной помощи населению, которым и соответствует модель общей врачебной практики.
За рубежом при оценке расходов на амбулаторную помощь обнаружено, что случаи лечения, начинающиеся с визита к врачу общей практики (ВОП),
позволяют наполовину снизить общие расходы без снижения качества лечения. Исследования показывают, что на территориях России, где уже внедрена система общей врачебной практики выше удовлетворенность пациентов медицинской помощью, на 57% уменьшилось число направлений на консультации к врачам узких специальностей, на 23-30% снизилось число вызовов скорой медицинской помощи, на 30% снизился уровень госпитализации в круглосуточные стационары, на 10-15% увеличилось количество пациентов, получающих помощь по типу «стационар на дому». Более 80% из прикрепленного контингента населения находится под диспансерным наблюдением ВОП.
Организация амбулаторной службы по принципу врача общей практики/ семейного врача (СВ) позволяет обеспечить непрерывную медицинскую помощь каждому обратившемуся пациенту, независимо от возраста, пола и характера заболевания, с учетом особенностей семьи, общества, в котором он проживает, т.е. соблюдая принцип индивидуального подхода к личности пациента при повышении доступности медицинской помощи. Так, британским ВОП Ионой Хис было подмечено: «В центре семейной медицины вы всегда встречаете пациента, в то время как болезнь приходит и уходит. В госпитале вы встречаете болезнь, в то время как пациент приходит и уходит» [1].
Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сказать о том, что прообразом современного врача общей практики/семейного врача является российский земский врач. Земская медицина России - это передовая для своего времени система охраны здоровья населения. «Заслуга русского земства состояла ... в том, что оно сумело создать новую оригинальную по своей постановке и строю систему общественного обслуживания населения медицинской помощью», которая в последующем была удостоена внимания и высоко оценена за рубежом [10]. Земско-медицинским делом рождены такие принципы организации здравоохранения как общедоступность, бесплатность, профилактическое направление, участковость, участие населения в охране здоровья ... [5].
Важно отметить, что все лучшие принципы деятельности российской земской медицины положены в основу модели общих врачебных практик. Согласно русской традиции, деятельность врача есть дело служения: «. он лечил своих пациентов иначе, чем иностранные доктора, лучше, зорче, глубже, ласковее и всегда с большим эффектом» (И.А. Ильин «О призвании врача»). Поэтому дальнейшее успешное развитие отрасли требует знания истории медицины в регионах.
Земское самоуправление в Вятской губернии было введено в 1867 году. Медицина не являлась «обязательной» заботой земства, но была его любимым детищем. Земствам приходилось создавать, практически заново, систему оказания медицинской помощи сельскому населению. Не малую роль в этом сыграли съезды земских врачей и представителей земств губернии. Так, на VII съезде (1897) земских врачей Вятской губернии
широко обсуждался вопрос «О специализации в земской медицине». Были выслушаны доклады земских врачей Баранова, Пиккаринга, Карнильева и Зорина, которые считали, что специализация в уездах «немыслима» и «земский врач должен быть энциклопедистом», так как в практике встречаются «заболевания всяких родов». Специализацию в медицинском деле вышеупомянутые участники съезда считали «возможной лишь для врачей губернской больницы». Уместно отметить, что данные выводы были сделаны на основании анализа 30-летнего опыта деятельности земских врачей в уездах губернии [7].
Имеющиеся в нашем распоряжении материалы позволяют сказать о том, что земские врачи губернии, особенно работающие в уездных и участковых больницах, были воистину универсалами. Особенно часто им приходилось оказывать медицинскую помощь при терапевтических, хирургических и глазных болезнях. В компетенции земского врача находились и «трудные» роды, санитарно-противоэпидемическая, организационная и
просветительская деятельность, лечение больных туберкулезом, венерическими, психическими заболеваниями. Земско-медицинское дело на практике сформировало впервые в России тип врача-универсала, обладавшего широким кругом знаний и практических навыков, врача-ученого, аналитика, статистика, организатора, сочетавшего в своей деятельности лечебную и санитарно-профилактическую работу. Вятские земские врачи И.И. Молессон, С.И. Сычугов и многие другие были известны по всей России, ими восхищались, с них брали пример, они были горячо любимы простым народом [2].
Организация медицинской помощи населению Коми края складывалось нелегко и долго. Тяжелые материальные и суровые природные условия жизни северной окраины России обусловливали высокую заболеваемость и смертность населения. В 19 веке здесь свирепствовали эпидемии дизентерии, натуральной оспы. Процветали трахома, сифилис и туберкулез. В отдельных печорских деревнях тифозная эпидемия длилась по нескольку лет, в результате вымирало до 30% населения. Летальность от дизентерии достигала 24 %, причем, чаще умирали дети. На территории, ныне занимаемой Республикой Коми, в то время находилось три железоделательных завода (Кажимский, Нючпасский и Нювчимский), Сероговский солеваренный завод, нефтяной завод на реке Ухте, лесопильные заводы, замшевые предприятия в селах Ижме, Красноборске. Медицинское обслуживание рабочих на заводах и лесоразработках было неудовлетворительным. Малое количество медперсонала, особенно врачей, разъездная система медицинского обслуживания населения, слабое развитие лечебной сети способствовали низкому уровню оказания медицинской помощи населению.
До введения земского самоуправления в Усть-Сысольском уезде (1870) население было практически лишено медицинской помощи. В маленькой больнице Усть-Сысольска работал один врач (Крылов), он был и уездным
врачом, которому приходилось обслуживать население в 70 000 человек. Так как не было врача в Яренском уезде, он еще совмещал и должность врача Яренского уезда. В Усть-Куломе, Визинге, Ношуле существовали три приемных покоя.
В Вологодской губернии, куда входили Усть-Сысольский и Яренский уезды, земство было введено в 1870 году. Большую роль в совершенствовании медицинской помощи сыграл первый съезд земских врачей Вологодской губернии (1887), который определил создание новых организационных форм медицинского обслуживания населения: Усть-Сысольский уезд губернии был разделен на 3 врачебных участка - Усть-Сысольский с ближайшими селами и деревнями, Визингский и Усть-Куломский. К этому времени в уезде уже существовали 7 фельдшерских пунктов: Троицко-Печорский, Ношульский, Лоемский, Щугорский,
Небдинский, Койгородский и Усть-Немский. В Яренском уезде в это время были созданы два врачебных участка, имелось шесть фельдшерских пунктов. В Усть-Сысольском уезде на одного врача приходилось около 30000 человек, в Яренском - 45382. В 1898 году в Усть-Сысольском уезде было 3 земских больницы на 65 коек. К началу первой мировой войны в Усть-Сысольском уезде работало 17 врачей на 12 врачебных участках, 132 средних медработника, 29 акушерок и повивальных бабок, функционировали 137 больничных коек. Земские врачи Усть-Сысольского уезда А.И. Држевецкий, М.И. Тур, Ф.Л. Заварин, В.С. Серков, В.Л. Шмелев, И.С. Попов и др., работавшие в разное время с 1880 по 1914 годы, многое сделали для улучшения медицинского обслуживания населения [6, 8].
Однако недостаток врачебного персонала в Коми крае послужил одним из факторов сохранения разъездной системы медицинского обслуживания, она надолго оставалась господствующей и в его земской медицине. До Великой Октябрьской социалистической революции лечение больных было платным, поэтому низкий жизненный уровень крестьян заставлял их воздерживаться от лечения. Аптечное дело находилось в руках земских управ, и, как писал современник, в Вологодской губернии «распространение аптек было довольно случайное, оно не состояло ни в какой связи с действительной потребностью». Каждая выписывала для себя медикаменты, в основном, из-за границы, что сильно затрудняло обеспечение лекарствами. Только в начале 20 века в Вологде был создан аптечный склад, снабжавший земства лекарствами [9, 12].
Ввиду этого, земства не могли обеспечить необходимую медицинскую помощь населению. Кроме того, большинство медицинских работников в 1914 году были призваны на фронт, и гражданская медицинская организация в крае по существу прекратила свое существование. Только после прихода на территорию Республики Коми Советской власти организация первичной медицинской помощи населению стала задачей государства.
Уже после 1920 года на территории республики функционировало 14 сельских врачебных участков, 48 фельдшерско-акушерских пунктов. В 1940
году в Коми уже было 60 врачебно-амбулаторных учреждений. В 30-40 годы XX века в стране начался процесс специализации медицинской помощи, который к 60-м годам распространился и на амбулаторную сеть.
В советском здравоохранении декларировалось, что участковая служба - это основное звено системы оказания медицинской помощи и «ключ» к повышению качества медицинской помощи в целом. Однако на деле, взятый в послевоенные годы курс на приоритетное развитие специализированной помощи в условиях общей ограниченности ресурсов привел ко все более усиливающемуся остаточному принципу финансового, материальнотехнического и кадрового обеспечения первичного звена медицинской помощи. Участковый врач утратил функцию координатора лечебнопрофилактической помощи на своем участке, не стал обеспечивать постоянный контроль состояния пациента и его семьи и фактически перестал нести ответственность за объем и качество оказываемой помощи. В последующем вновь появилось осознание необходимости развития общей практики в России.
В то же время, еще Алма-Атинская конференция (1978) выделила основное звено первичной медицинской помощи: ВОП/СВ, подчеркнув при этом несостоятельность попыток обеспечения первичной специализированной медицинской помощи, «которая на практике
продемонстрировала свое сходство с медицинским лабиринтом, нередко превращавшимся в лабиринт коварного царя Мидаса» [3]. Однако развитые страны мира решили проблему первичной медицинской помощи задолго до 1978 года, где ВОП/СВ является основной фигурой национальных систем здравоохранения.
Отправным пунктом внедрения общеврачебных практик в современное отечественное здравоохранение стал приказ № 237 Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 26.08.92 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, принятой в 1997 году, первичная медикосанитарная помощь рассматривается в качестве основного звена при оказании населению медицинской помощи, и особая роль в этом отводится развитию семейной медицины.
Врач общей практики - специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. Он осуществляет прием пациентов в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и на дому, оказывая профилактическую, плановую и неотложную, лечебную и реабилитационную помощь по широкому кругу заболеваний и состояний в пределах своей компетенции; рассматривает проблемы здоровья с учетом не только медицинских, но и социальных, психологических, экологических, медико-педагогических, семейных и иных факторов и принимает решение о
сотрудничестве со своими коллегами и специалистами немедицинских специальностей.
Основными компетенциями, характеризующими деятельность ВОП/СВ, являются: управление процессом оказания первичной медицинской помощи, использование в работе с пациентом личностно-ориентированного подхода, умение решать конкретные проблемы пациента, осуществление комплексного подхода при оказании первичной медицинской помощи, использование территориального принципа при обеспечении населения первичной медико-санитарной помощью, целостное представление о пациенте и его состоянии с учетом био-психо-социальной модели, культурных и экзистенциальных аспектов жизни людей.
До сих пор в качестве преобладающего мнения представляется характеристика ВОП как участкового терапевта, прошедшего обучение по ряду узких медицинских специальностей и, в силу указанного, способного вести прием не только как участковый терапевт, но и в некоторых случаях как узкий специалист - невропатолог, оториноларинголог, гастроэнтеролог и т.д. Практический опыт и его теоретическое осмысление показали, что возможности модели ВОП гораздо более широкие.
Как следует из деятельности общей врачебной практики, недостаточно обучить участкового терапевта знаниям смежных медицинских дисциплин для того, чтобы подготовить из него ВОП. Последнее требует выработки совершенно новых навыков. ВОП должен осуществлять экспертные функции, в совершенстве обладать навыками управления: планирования, обучения, уметь держать в поле зрения состояние здоровья популяции в целом, т.е. всего закрепленного за ним контингента населения, владеть коммуникативными навыками эффективного общения, которые по последним данным могут значительно влиять на качество лечебного процесса (Fernald D. H., Kuzel A.J., Welschen I., 2004).
Объектом семейной медицины является меняющийся в зависимости от возраста, обстоятельств и образа жизни человек как единый в своей биологической (генетической и конституциональной) и социальной (ролевая функция) сути. Поэтому главной заботой преподавателей семейной медицины должно стать стремление к объединению разрозненного лоскутного знания в единую систему представлений, воспитание логики интегрирующего мышления. Не случайно при подготовке ВОП оптимально использование модели Сознательной Медицины, где конечной целью терапии является не только компенсация патологических симптомов, но и полное восстановление функционирования пациента на 3 уровнях: социальном, психологическом и соматическом. При этом, обучение ВОП должно проводиться интегрированно, как сплав различных знаний и умений, объединенный применением психо-соматического подхода. Этот сплав образует верхушку пирамиды медицинских знаний, не рассыпающуюся на отдельные узкие специальности.
Сформировавшийся социальный заказ на создание технологии подготовки специалистов такого уровня определил необходимость создания условий для получения новой специальности. В большинстве медицинских вузов страны были организованы кафедры общей врачебной практики. На Вятской земле 26.10.2005 года решением Ученого Совета Кировской ГМА на базе института последипломного образования была создана кафедра семейной медицины, которая осуществляет последипломное и дополнительное послевузовское образование ВОП/СВ для двух регионов -Кировская область и Республика Коми. Однако надо отметить, что подготовка ВОП в академии началась уже до организации кафедры, и сегодня, как и раньше, в подготовке данных специалистов участвуют практически все кафедры института последипломного образования и многие клинические кафедры Кировской ГМА.
Развитие системы подготовки врачей общей практики (ВОП) в России стало важнейшим направлением приоритетного национального проекта «Здоровье», главной задачей которого является в широком смысле «сбережение народа». По мнению академика РАМН И.Н. Денисова, ожидаемые результаты от внедрения института ВОП: формирование в лице ВОП специалиста, берущего на себя ответственность за здоровье пациента, доступность и непрерывность первичной медико-санитарной помощи, снижение уровня госпитализации и повышение качества медицинской помощи [4].
Заключение
Таким образом, сегодня мы наблюдаем результат эволюционного развития земской медицины на качественно новом современном уровне, когда проверенные практикой принципы сочетаются с новыми технологиями, взаимно обогащают и дополняют друг друга.
Список литературы:
1. Гец Л., Вестин С. Руководство для преподавателей и врачей общей практики / Пер. с норвежского под ред. проф. О.Ю. Кузнецовой. СПб.: СПбМАПО, 2005. 352 с.
2. Голубев П.А. Земская медицина // Краткий обзор деятельности Вятского губернского земства за 35 лет. Вятка, 1906. С. 129-148.
3. Губачев Ю.М. Семейная медицина в России. 1998. СПб. 88 с.
4. Денисов И.Н. Развитие семейной медицины - основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации // Главврач. 2007. №5. С. 11 - 18.
5. Куковякин С.А. Земская медицина в Вятской губернии. Киров, 1996. 176 с.
6. Мушинский А.А. История строительства Усть-Сысольской земской больницы // Архив Коми филиала Кировской медицинской академии. Сыктывкар, 2003. С. 50.
7. Протоколы заседаний VII съезда врачей Вятской губернии и представителей от губернского и уездных земств. Вятка, 1897. 286 с.
8. Развитие здравоохранения в Коми крае // История Коми с древнейших времен до конца XX века. Сыктывкар, 2004. Т.1. С. 511.
9. Рогачев Н.Б. Где учились и как лечились усть-сысольцы. Сыктывкар, 1989. С.45.
10. Френкель З.Г. Очерки земского врачебно-санитарного дела. СПб., 1913. 184 с.
11. Шевский В.И., Шишкин С.В. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы. М.: ИЭПП, 2006. 82с.
12. Шумахер Р.Э. Земская медицина, в Коми крае // Труды Сыктывкарского медицинского научного общества и совещания судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов Коми АССР. Сыктывкар: Коми книжное издательство, 1967. Вып. II. С.112.
Сведения об авторах:
Григорович Марина Сергеевна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, e-mail: grigorovich mari@mail.ru.
Куковякин Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом педагогики и психологии высшей школы ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, e-mail: kyk kyk@inbox.ru.
Вычугжанина Елена Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, e-mail: elena obuhova@bk.ru.
Цанг Наталья Владимировна - начальник отдела организации медицинской помощи Департамента здравоохранения республики Коми, e-mail: zang5@rambler.ru.
Рудакова Елена Владимировна - старший лаборант кафедры семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, e-mail: rudakova-e-v@mail.ru.
