CC BY
14DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.42-46
Ивабрадин в коррекции поздних нарушений атриовентрикулярного проведения у больных с нижним инфарктом миокарда
И.Ю.Лукьянова^1'2, А.Н.Шишкин2
1ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41;
2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет». 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб. д. 7/9 eirina.loukianova@yahoo.com
Исследование проведено с целью изучения возможности устранения поздних стойких нарушений атриовентрикулярного (АВ) проведения 2-3-й степени у больных с нижним инфарктом миокарда (ИМ) за счет селективной блокады автоматической активности синусового узла (СУ) ивабрадином. Действие препарата оценивалось по снижению частоты автоматической активности СУ на электрокардиограмме. Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа получала в дополнение к базовой терапии ингибитор ионных токов If - ивабрадин в дозе 10 мг/сут; 2-я группа получала базовую терапию; 3-я группа получала в дополнение к базовой терапии ивабрадин в дозе 15 мг/сут. Общая характеристика больных показывает, что устойчивость АВ-блокад 2-3-й степени при сохраненной функции СУ у больных с нижним ИМ поддерживается левожелудочковой сердечной недостаточностью. Результаты наблюдения демонстрируют, что восстановление синусового ритма с АВ-прове-дением 1:1 у пациентов во всех группах происходило при уменьшении частоты автоматической активности СУ. При использовании логистической регрессии была найдена зависимость исхода лечения от дозировки препарата. При использовании 2 дозировок ивабрадина применение максимальной дозировки в 15 мг/сут обеспечивает более быстрое и равномерное снижение частоты автоматической активности СУ и устранение нарушений АВ-проведения.
Ключевые слова: нижний инфаркт миокарда, частота автоматической активности синусового узла, атриовентрикулярные блокады, сердечная недостаточность, ивабрадин.
Для цитирования: Лукьянова И.Ю., Шишкин А.Н. Ивабрадин в коррекции поздних нарушений атриовентрикулярного проведения у больных с нижним инфарктом миокарда. Consilium Medicum. 2017; 19 (12): 42-46. DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.42-46
Original article
Correction of late violations of atrioventricular conduction in patients with lower myocardial infarction: the case of ivabradin
I.Yu.Loukianova^1-2, A.N.Shishkin2
II.I.Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 4;
2Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab. d. 7/9 eirina.loukianova@yahoo.com
Abstract
The study is concerned with the possibility of eliminating late persistent abnormalities of AV-condaction of II-III grades in patients with lower MI through selective blocks of the sinus node automatic activity by ivabradine. The effect of the drug was evaluated with the reference to reduction of automatic activity rate of the sinus node on ECG. Patients were divided into three groups: the 1st group received an inhibitor of ion currents If - ivabradine in a dose of 10 mg/day, in addition to standard therapy; 2nd group received standard therapy; 3rd group received ivabradine in a dose of 15 mg/day, in addition to standard therapy. General characteristics of patients show that steadiness of AV blocks of 2-3 degrees with kept-on function of the sinus node in patients with lower MI is retained by left ventricular heart failure. The results of the observation demonstrate that the restoration of sinus rhythm with AV 1: 1 conduction in patients of all groups occurred with a decrease in the frequency of the automatic activity of the sinus node. The dependence of the outcome of treatment on the dosage of the drug was found by application of logistic regression. Use of the maximum dosage of ivabradine at 15 mg/day provides a faster and uniform decrease in the frequency of automatic activity of the sinus node and elimination of AV abnormalities than dosage of 10 mg/day.
Key words: lower myocardial infarction, frequency of automatic activity of the sinus node, AV blocks, heart failure, ivabradine.
For citation: Loukianova I.Yu., Shishkin A.N. Correction of late violations of atrioventricular conduction in patients with lower myocardial infarction: the case of ivabradin. Consilium Medicum. 2017; 19 (12): 42-46. DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.42-46
Данные по эпидемиологии атриовентрикулярных (АВ) блокад при остром нижнем инфаркте миокарда (ИМ) сегодня указывают на небольшое распространение этого нарушения ритма [1, 2]. В то же время уровень смертности при этом нарушении ритма остается высоким даже в эру реперфузионной терапии [3, 4]. Развитие нарушений АВ-проведения может происходить в разные временные периоды течения нижнего ИМ. Выделяют ранние и поздние АВ-блокады. К ранним блокадам АВ-проведения относят блокады, развивающиеся до 6 ч от начала заболевания и продолжающиеся около 6 ч, именно их относят к быстро-проходящим [5]. Среди причин развития АВ-нарушений у
больных с нижним ИМ рассматривается усиление парасимпатических влияний (рефлекс Бецольда-Яриша), особенно первые 24 ч начала ИМ. Основным доказательным аргументом такой точки зрения являются устойчивость АВ-узла к ишемии за счет коллатерального кровоснабжения и высокого внутриклеточного содержания гликогена, а также положительный ответ на атропин, который выражается регрессом АВ-блокады [6, 7]. Может показаться, что данная характеристика ранних блокад автоматически относит их к категории неопасных. Однако подобный вывод базируется на анализе данных о пациентах с острыми формами ишемической болезни сердца, доставленных в ста-
Таблица 1. Исходные ЭКГ-характеристики больных с нижним ИМ с поздними нарушениями АВ-проведения 2-3-й степени
Показатель Число пациентов
абс. %
Очаговые изменения в отведениях II, III, AVF 33 100
Очаговые изменения в II, III, AVF, Vs-Va 9 27
Очаговые изменения в отведениях II, III, AVF, RVs-RVa 10 30
Очаговые изменения в отведениях II, III, AVF, Vs-Va, RVs-RVa 2 6
Реципрокные изменения в 3 и более грудных отведениях 33 100
ционары, без учета данных о пациентах, умерших на догоспитальном этапе и имевших нарушения АВ-проведения [3-5].
Второй временной промежуток, в который развиваются нарушения проведения, приходится на период после 3 сут от начала острого ИМ. Эти нарушения АВ-проведения относятся к поздним и характеризуются большей устойчивостью и нечувствительностью к атропину. Предполагают, что в основе механизма их развития лежат метаболические нарушения, сопровождающие ишемию миокарда. Поздние нарушения АВ-проведения являются более устойчивыми, нередко требуют лечения при помощи электрокардиостимулятора (ЭКС) [8, 9]. Использование лечебных мероприятий, таких как имплантация ЭКС для коррекции брадиаритмий, приводит к незначительному снижению смертности, оставляя госпитальную летальность у этой категории больных на высоком уровне [3, 10].
К необратимым нарушениям проводимости относят нарушения, сохраняющиеся более 14 сут. Однако как в российских, так и в европейских рекомендательных документах отмечено, что по этому вопросу пока нет окончательного решения [11].
Для улучшения вариантов исходов у больных с ИМ, осложненным АВ-блокадами, остается актуальным продолжение поиска дополнительной терапии в лечении этого осложнения. Решение этой задачи может быть достигнуто селективной блокадой синусового узла (СУ) при помощи ингибитора ионных токов ^ ивабрадина [12].
Цель исследования - изучение возможности устранения поздних нарушений АВ-проведения 2-3-й степени у больных с нижним ИМ за счет селективной блокады автоматической активности СУ (АСУ) ивабрадином.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе кардиологических отделений СПб ГУЗ №17 «Городская Александровская больница». Исследование проводилось в соответствии с требованиями GCP-ICH, Федерального закона РФ и одобрено этическим комитетом СПб ГУЗ №17 «Городская Александровская больница» (протокол №48).
Критерии включения в исследование:
1. Больные с установленным ИМ 1-го типа по критериям ESCM.CC/AHA/WHF 2007 [13].
2. Больные с нижним ИМ с поздними стойкими (более 3 сут) нарушениями АВ-проведения 2-3-й степени и частотой автоматической АСУ не менее 80 имп/мин.
3. Информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования:
1. Больные с нижним ИМ со стойкими АВ-блокадами 2-3-й степени и сердечной недостаточностью - СН (ЮШр Ш-^).
2. Больные с нижним ИМ со стойкими АВ-блокадами 2-3-й степени и тромбоэмболическими осложнениями.
3. Больные с нижним ИМ со стойкими АВ-блокадами 2-3-й степени и сопутствующими заболеваниями или состояниями, вызывающими повышение частоты автоматической АСУ (лихорадка, анемии, пневмония, длительное введение нитропрепаратов и пр.).
В ходе исследования пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа получала в дополнение к базовой терапии [14] ингибитор ионных токов ^ - ивабрадин в дозе 10 мг/сут; 2-я группа (контроль) получала базовую терапию и 3-я группа получала в дополнение к базовой терапии ингибитор ионных токов ^ - ивабрадин в дозе 15 мг/сут. Действие препарата оценивалось по снижению частоты автоматической АСУ на электрокардиограмме (ЭКГ).
Всем больным проводился ЭКГ-анализ в 12 общепринятых отведениях и дополнительных правых грудных (при включении в исследование), оценивалась частота автоматической АСУ по предсердным (Р) зубцам, степень АВ-блока-ды, частота желудочкового ритма (ЧЖР) и топика поражения миокарда. В ходе исследования больным проводилось ЭКГ-мониторирование. Всем пациентам выполнена эхокар-диография (ЭхоКГ) в день включения в исследование и через 6 сут после восстановления АВ-проведения. Пациентам, у которых сохранялись нарушения проведения, ЭхоКГ проводили на 11-е сутки от дня включения в исследование.
Статистические расчеты выполнялись с помощью языка статистического программирования R версии v3.2.0. [15]. Качественные признаки кодировались в числовой форме: степень нарушения АВ-проведения - как 0 для отсутствия АВ-блокады, 1 - для АВ-блокады 2-й степени, 2 - для АВ-блокады 3-й степени; исход кодировался как 0 при восстановлении АВ-проведения 1:1, 1 - при отсутствии восстановления проведения (при переводе на постоянную электрокардиостимуляцию - ПЭКС); доза ивабрадина кодировалась как 0 при отсутствии терапии ивабрадином, 1 - при дозировке в 10 мг, 2 - при дозировке в 15 мг. Показатель исхода кодировался как 0 для синусового ритма, 1 - для ПЭКС. С целью выявить зависимости исхода от показателей проводился нелинейный регрессионный анализ. Для этого использовался метод логистической регрессии, строились модели зависимости исхода от разных показателей, при р<0,05 нулевая гипотеза о том, что исход не ассоциирован с показателем, отклонялась, признавалась значимая зависимость исхода от показателя.
Результаты и обсуждение
Больные, включенные в исследование (п=33), имели распространенное ишемическое поражение миокарда, которое подтверждается наличием очаговых изменений в нижних отведениях во фронтальной плоскости, наличием ре-ципрокных изменений в 3 и более грудных отведениях, поражением боковых отделов левого желудочка (ЛЖ) и поражением правого желудочка; табл. 1.
У всех больных АВ-блокада 2-3-й степени сочеталась с высокой частотой автоматической АСУ, что в данной группе больных является проявлением СН и отражением компенсаторной реакции на уменьшение фракции выброса (ФВ) и, соответственно, минутного объема крови. При расспросе больные отмечали одышку или «частое дыхание» при физическом усилии.
Словесные характеристики, которыми описывалась данная жалоба, также указывали на наличие СН. Оценка аус-культативной картины легких в 51% (17 человек) выявляла влажные хрипы в нижних отделах. Данные ЭхоКГ-иссле-дования показали, что больные этой группы имели снижение глобальной сократимости миокарда (табл. 2).
При наблюдении за динамикой изменения частоты автоматической АСУ на фоне приема ивабрадина у пациентов 1-й группы отмечается значимое снижение частоты авто-
Таблица 2. Исходные характеристики больных в группах, включенных в исследование
Показатель 1-я группа (п=7), ивабрадин 10 мг/сут 2-я группа (п=10), контрольная группа 3-я группа (п=16), ивабрадин 15 мг/сут Р
Возраст, лет 72, 85 (7,58) 68 (54; 74) 67,43 (12,67) >0,05
АСУ, имп./мин 96,14 (13,93) 82 (78; 93) 95,56 (14,81) >0,05
ЧЖР, уд/мин 43,21 (8,32) 44,70 (8,43) 50,25 (7,45) >0,05
АВ 2 (2; 3) 2 (2; 2) 2 (2; 2) >0,05
ФВ ЛЖ 49,71 (3,64) 43,82 (5,23) 47,5 (4,49) >0,05
КДР ЛЖ 5,64 (0,44) 5,8 (5,7; 5,8) 5,55 (5,1; 5,85) >0,05
Таблица 3. Динамика показателей больных 1-й группы (ивабрадин 10 мг/сут), п=7
Показатель Исходные данные После 1 -х суток приема препарата После 2-х суток приема препарата После 3-х суток приема препарата После 4-х суток приема препарата
АСУ, имп/мин 96,14 (13,93) 84,42 (11,05)* 76,85 (13,09) 74,83 (8,45) 65,83 (3,82)
ЧЖР, уд/мин 43,21 (8,32) 41,00 (7,48) 43,85 (5,70) 41 (40;50) 65,83 (3,82)*
АВ 2 (2; 3) 2 (2; 2) 2 (2; 2) 2 (2; 2) 0 (0; 4)*
*Здесь и далее в табл. 5, 6: статистически значимое (р<0,05) отличие по сравнению с предыдущим показателем параметра.
Рис. 1. Пример ЭКГ.
Примечание. На ЭКГ (25 мм/с) во II отведении в 1-е сутки: исходная частота автоматической АСУ-88', АВ-блокада 3:2, ЧЖР~56'. На 2-е сутки после приема ивабрадина в дозе 10 мг/сут: частота автоматической АСУ - 85', АВ-блокада 2:1, ЧЖР - 43'. На 3-и сутки частота автоматической АСУ - 83', АВ-блокада 2:1, ЧЖР - 42'. На 4-е сутки синусовый ритм с частотой 65 в минуту (частота автоматической АСУ - 65', АВ-проведение 1:1, ЧЖР - 65'). На 5-е сутки приема ивабрадина в дозе 10 мг/сут: синусовый ритм с частотой 65 в минуту (частота автоматической АСУ - 65', АВ-проведение 1:1, ЧЖР -65').
Рис. 2. Динамика частоты автоматической АСУ при приеме ивабрадина в 2 дозировках (10 и 15 мг/сут).
■ а ГПиг^у! || '.□игЛжт
■ ■ 1 -
1 1 ■
I з п -ч
рн
матической АСУ на 2-е (после первой дозы), 3 и 5-е сутки. Стабилизация частоты автоматической АСУ отмечена после приема общей дозы препарата в 40 мг (5-е сутки).
Увеличение ЧЖР происходило на фоне динамики АВ-блокады, степень которой, в свою очередь, уменьшалась при снижении частоты автоматической АСУ (табл. 3). Обратный регресс кратной АВ-блокады 2:1 или 3:1 происходил через АВ-блокаду 2-й степени 1-го типа и АВ-блокаду 2:1, что сопровождалось временным уменьшением ЧЖР (рис. 1).
В 1-й группе (ивабрадин 10 мг/сут) восстановление АВ-проведения 1:1 после 1-х суток от начала приема препарата зарегистрировано у 1, после 2-х суток - еще у 1, после 3-х суток - у 3 пациентов. Исход терапии: АВ-проведение 1:1 восстановлено у 5 (71,4%) пациентов из 7, имплантация вре-
менного ЭКС (ВЭКС) проведена 2 больным, ПЭКС - 2 (28,6%) пациентам.
Во 2-й группе пациентов (п=10), которая являлась контрольной и получала только базовую терапию, отмечалось незначительное снижение частоты автоматической АСУ в течение 5 дней от начала наблюдения. Абсолютная разница частоты автоматической АСУ исходно и на 5-е сутки от включения в исследование в группе контроля составила около 5 импульсов, тогда как в 1-й группе эта разница составила около 30 импульсов (р=0,019). Динамика ЧЖР в группе контроля имеет такую же тенденцию, как и в
1-й группе, т.е. при снижении частоты автоматической АСУ уменьшается степень АВ-блокады и увеличивается ЧЖР (табл. 4).
Во 2-й группе (контроль) восстановление АВ-проведения 1:1 зарегистрировано после 3-х суток - у 1, после 4-х суток -у 1 и на 5-е сутки - у 3 пациентов. Исход терапии: АВ-прове-дение 1:1 восстановлено у 5 (50%) пациентов из 10. Имплантация ВЭКС проведена в 5 случаях, ПЭКС - в 4. В отношении 1 больного была выбрана наблюдательная тактика, так как у него регистрировалась АВ-блокада
2-й степени 1-го типа с частотой автоматической АСУ -76 имп/мин и ЧЖР - 60 уд/мин.
Учитывая прогнозируемый дозозависимый отрицательный хронотропный эффект ивабрадина, было принято решение сформировать 3-ю группу пациентов с АВ-блокада-
Таблица 4. Динамика показателей больных 2-й группы (контроль), n=10
Показатель Исходные данные После 1 -х суток После 2-х суток После 3-х суток После 4-х суток
АСУ, имп/мин 82 (78; 93) 82,50 (10,19) 83,30(8,22) 83,22 (7,64) 78 (72; 78)
ЧЖР, уд/мин 44,70 (8,43) 50,40 (11,57) 44,50 (40; 48) 44 (42; 52) 55,55 (16,72)
АВ 2 (2; 2) 2 (2; 2) 2 (2; 2) 2 (2; 2) 4 (0; 4)
Таблица 5. Динамика показателей больных 3-й группы (ивабрадин 15 мг/сут), n=16
Показатель Исходные данные После 1 -х суток приема препарата После 2-х суток приема препарата После 3-х суток приема препарата После 4-х суток приема препарата
АСУ, имп/мин 95,56 (14,81) 79,00 (12,65) 72,00 (10,94) 68, 60 (10,47) 68,50 (7,00)
ЧЖР, уд/мин 50,25 (7,45) 54,19 (10,70) 54,19 (10,70) 60,06 (13,43)* 64,60 (12,19)*
АВ 2 (2; 2) 2 (2; 2) 1 (0; 2)* 0 (0; 2)* 0 (0; 0)*
Таблица 6. Сравнение больных по величинам показателей гемодинамики в зависимости от исхода
Группы ФВ ЛЖ1/ФВ ЛЖ2 КДР ЛЖ1/КДР ЛЖ2
1-я, ивабрадин 10 мг/сут (восстановившие АВ-проведение ) 49,6 (4,39)/54,4 (3,78) 5,6 (0,5)/5,32 (0,36)
1-я, ивабрадин 10 мг/сут (не восстановившие АВ-проведение) 50 (49; 51 )/48,5 (46; 51) 5,75 (5,5; 6)/5,6 (56; 5,6)
2-я, контроль (восстановившие АВ-проведение) 42,33 (5,39)/50,5 (2,07)* 5,75 (5,7; 5,8)/5,38 (0,26)*
2-я, контроль (не восстановившие АВ-проведение) 45,6 (4,98)/45,2 (3,19) 5,8 (5,8; 5,8)/5,76 (0,15)
3-я, ивабрадин 15 мг/сут (восстановившие АВ-проведение) 47,29 (4,63)/52,29 (4,55) 5,6 (5,1; 5,95)/5,6 (5; 5,75)
3-я, ивабрадин 10 мг/сут (не восстановившие АВ-проведение) 49 (46; 52)/52 (49; 55) 5,55 (5,50; 5,60)/5,55 (5,50; 5,60)
ми, осложнившими течение острого ИМ нижней локализации, и назначить им ивабрадин в максимальной суточной дозировке 15 мг.
У пациентов 3-й группы, получавших ивабрадин в максимальной суточной дозировке (15 мг), отмечено более быстрое равномерное снижение частоты автоматической АСУ с обратной динамикой АВ-блокады и увеличением ЧЖР (табл. 5).
В 3-й группе (ивабрадин 10 мг/сут) восстановление АВ-проведения 1:1 зарегистрировано после 1-х суток от включения в исследование у 8, после 2-х суток - у 3, после 3-х суток - у 3 пациентов. Исход терапии: АВ-проведение 1:1 восстановлено у 14 (87,5%) пациентов. Имплантация ВЭКС проведена в 2, ПЭКС - в 2 случаях.
При сравнении действия 2 дозировок ивабрадина в 1 и 3-й группах следует отметить, что применение максимальной суточной дозировки (15 мг/сут) приводит к более равномерному и быстрому отрицательному хронотропному эффекту (рис. 2).
При использовании логистической регрессии была найдена зависимость исхода от дозировки препарата. Критерий х2 был равен 6,5697, уровень р=0,01038, отношение шансов для показателя «Доза» было равно 0,30661. Уравнение зависимости:
Исход=exp (0,372978+(-1,1822)*Доза)/ (1+exp(0,372978+(-1,1822)*Доза)) При сравнении показателей ЭхоКГ группы по «стартовой» ФВ (самые низкие значения зафиксированы у пациентов контрольной группы) были продемонстрированы динамика роста ФВ и некоторое уменьшение конечно-диа-столического размера (КДР) ЛЖ у пациентов с восстановленным АВ-проведением (1:1) в остром периоде ИМ, тогда как у больных с сохраняющимися АВ-блокадами эта динамика в период наблюдения отсутствовала. Каких-либо различий в динамике ФВ/КДР ЛЖ между группами больных с восстановленным АВ-проведением в столь ранние сроки от начала развития заболевания не выявлено (табл. 6).
Выводы
1. В структуре нарушений ритма и проводимости у больных с нижним ИМ и сохраненной функцией СУ можно
выделить стойкие нарушения АВ-проведения, развивающиеся на фоне левожелудочковой СН.
2. Для коррекции левожелудочковой СН у больных с нижним ИМ и нарушениями АВ-проведения 2-3-й степени проксимального типа можно применять селективное подавление автоматизма СУ ивабрадином, что позволит восстановить АВ-проведение и снизить потребность в ПЭКС или более корректно определить показания к проведению электротерапии.
3. При использовании 2 дозировок ивабрадина применение максимальной дозировки в 15 мг/сут обеспечивает более быстрое и равномерное снижение частоты автоматической АСУ и устранение нарушений АВ-проведе-ния.
Литература/References
1. Белялов Ф.И. Аритмии сердца. 6-е изд., перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГМАПО, 2014. / Belialov F.I.Aritmii serdtsa. 6-e izd., pererab. i dop. Irkutsk: RIO IGMAPO, 2014. [in Russian]
2. Singh ShM, FitzGerald G, Yan AT et al. High-grade atrioventricular block in acute coronary syndromes: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J 2015; 36 (16): 976-83.
3. Harikrishnan P, Gupta T, Palaniswamy C et al. Complete heart block complicating ST-seg-ment elevation myocardial infarction. JACCEP 2015; 1: 529.
4. Auffret V, Loirat A, Leurent G et al. High-grade atrioventricular block complicating ST segment elevation myocardial infarction in the contemporary era. Heart 2016; 102: 40.
5. Feigi D, Ashkenazy J, Kishon Y. Early and late atrioventricular block in acute inferior myocardial infarction. J Am Coll Cfrdiol 1984; 4: 35-8.
6. Jedeikin LA. Regional distribution of glycogen and phosphorilase in the ventricles of the heart. Circulation Res 1964; 38: 987-92.
7. Sclarovsky S, Agmon J. Early and late A-V block in acute posterior myocardial infarction (abstr). PACE 1980; 3: 387.
8. Brady WJ, Harrigan RA. Diagnosis and management of bradycardia and atrioventricular block associated with acute coronary ischemia. Emerg Med Clin North Am 2001; 19: 371-84.
9. Максимов Д.Б. Прогностическое значение атриовентрикулярной блокады II-III степени и эффективности электростимуляции у больных острым инфарктом миокарда. Автореф. дис... канд. мед. наук. Пенза, 2012. / Maksimov D.B. Prognosticheskoe znachenie atrioventrikuliarnoi blokady II-III stepeni i effektivnosti elektrostimuliatsii u bol'nykh ostrym infarktom miokarda. Avtoref. dis... kand. med. nauk. Penza, 2012. [In Russian]
10. Sgarbossa EB, Pinski SL, Topol EJ et al. Acute myocardial infarction and complete bun-dele branch block at hospital admission: clinical characteristics and outcome in the thrombolytic era. GUSTO-I investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue-type plasminogen activator] for occluded coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 105.
11. Голицын С.П. и др. Клинические рекомендации: Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости. Кардиологический вестн. 2014; 3: 3-51. / Golit-syn S.P. i dr. Klinicheskie rekomendatsii: Diagnostika i lechenie narushenii ritma serdtsa i provodimosti. Kardiologicheskii vestn. 2014; 3: 3-51. [in Russian]
12. Патент № 2392940, заявка № 200911661, RU(11) 2 392 940(13) C1. Способ лечения брадиаритмии, вызванной атриовентрикулярными блокадами. Лукьянова И.Ю., заявитель и патентообладатель. ГОУ ДПО СПб МАПО. - заявл. 23.03.2009, опубл. 27.06.2010, Бюл. №18. / Patent № 2392940, zaiavka № 200911661, RU(11) 2 392
940(13) S1. Sposob lecheniia bradiaritmii, vyzvannoi atrioventrikuliarnymi blokadami. Luk'ianova I.Iu., zaiavitel' i patentoobladatel'. GOU DPO SPb MAPO. - zaiavl. 23.03.2009, opubl. 27.06.2010, Biul. №18. [in Russian]
13. Thygesen K, Alpert JS, White HD on behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28 (20): 2525-38.
14. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации/ВНОК. М., 2007. / Diagnostika i lechenie bol'nykh ostrym infarktom miokarda s pod"emom segmenta ST elektrokar-diogrammy. Rossiiskie rekomendatsii/VNOK. M., 2007. [in Russian]
15. Resource Development CoreTeam. Resource: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. Vienna, Austria. 2008. Resource Development Core Team. URL: http://www.R-project.org
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Лукьянова Ирина Юрьевна - канд мед. наук, доц. каф. факультетской терапии ФГБОУ ВПО СПбГУ, доц. каф. скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова». E-mail: irina.loukianova@yahoo.com
Шишкин Александр Николаевич - д-р мед наук, проф., зав. каф. факультетской терапии ФГБОУ ВПО СПбГУ
