CC BY
13Итоги Российской программы СТРАТЕГИЯ (СравниТельная пРогрАмма по оценке эффекТивности НОЛИПРЕЛа у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ):
ч V V
применение фиксированной низкодозовой
комбинации периндоприл/индапамид у пациентов с артериальной гипертензией в условиях реальной клинической
практики
Т.В.Мартынюк, И.П.Колос, И.Е.Чазова Российский кардиологический научно-производственный комплекс, НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, Москва
от имени соисследователей: Архипов М.В. (Екатеринбург), Галявич А.С. (Казань), Довгалевский П.Я. (Саратов), Закирова А.Н. (Уфа), Злодеев К.В. (Красноярск), Иванова Н.В. (Санкт-Петербург), Идрисова Е.М. (Томск), Кузин А.И. (Челябинск), Скибицкий В.В. (Краснодар), Фомин И.В. (Н. Новгород), Хохлунов С.М. (Самара), Якусевич В.В.
(Ярославль), Якушин С.С. (Рязань)
Final results of STRATEGYA Study (Russian Comparative Programme on a fixed, low-dose perindopril/indapamide combination efficacy in hypertensive patients with inadequate blood pressure control): use of a fixed, low- dose perindopril/indapamide combination in hypertensive
patients in real clinical practice
T.V.Martyniuk, I.P.Kolos, I.E.Chazova Key words: arterial hypertension, fixed low-dose perindopril/indapamide combination, noliprel
Ключевые слова: артериальная гипертензия, фиксированная низкодозовая комбинация периндоприл/индапамид,
Нолипрел. Контактная информация Мартынюк Тамила Витальевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела системных гипертензий ИКК им. АЛ. Мясникова ФГУ РКНПК Минзравсоцразвития. Контактный телефон: 4146450, e-mail:
HYPERLINK "mailto:trukhiniv@mail.ru"trukhiniv@mail.ru Чазова Ирина Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий ИКК
им. АЛ. Мясникова ФГУ РКНПК Минзравсоцразвития Колос Игорь Петрович - кандидат медицинских наук, ИКК им. АЛ. Мясникова ФГУ РКНПК Минзравсоцразвития. Контактный телефон: 414-63-25, e-mail: HYPERLINK "mailto:docsn173@yandex.ru" docsn173@yandex.ru
Резюме
Целью настоящего исследования явилось определение и сравнение темпов снижения артериального давления (АД) в трех подгруппах пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в трехразличных клинических ситуациях, в которых может назначаться Нолипрел и при необходимости Нолипрел форте.
Материал и методы. В 14 российских клинических центрах включено 1726 пациентов: 38%мужчин и 62% женщин в возрасте 49,1±9,4 лет, которые по выбору лечащего врача бъти разделены на 3 группы: 1) стартовая терапия Нолипрелом у пациентов с впервые выявленной АГ (п=598), 2) оптимизация лечения у пациентов, «не отвечающих» на антигипертензивную терапию (АГТ) или имеющих побочные эффекты АГТ, которая заменялась Нолипрелом (п=582), 3) оптимизация лечения у пациентов, не достигающих целевого уровня АД на фоне АГТ, к которой присоединялся Нолипрел (п=458). При замене или присоединении Нолипрела перерыва в АГТ не предусматривалось. При неэффективности проводимого лечения, включающего Нолипрел, через 1 мес наблюдения он заменялся на Нолипрел форте. Эффективность лечения оценивалась по данным офисного АД исходно, через 1 и 4 мес лечения. 280 пациентов из общей популяции были включены в подисследование, в рамках которого дополнительно через 4 и 16 нед наблюдения проводилось суточное АД-мониторирование, а также биохимический анализ крови.
Результаты: Через 4 мес лечения систолическое АД (САД) снизилось с 158±19 до 131±11 мм рт. ст. (р<0,05), диа-столическоеАД (ДАД) - с 94±8 до 81±6ммрт. ст. (р<0,05). По данным суточного мониторирования АД через 16 нед ле-
чения Напипрелом/Напипрелом форте САД снизилось с 155+25 до 127,5+9,9 мм рт. ст. (p<0,05) в 1-й подгруппе, с 157+14 до 131,1+11 мм рт. ст. (p<0,05) во 2-й подгруппе и с 163+14 до 133,7+12 мм рт. ст. (p<0,05) в 3-й подгруппе соответственно; ДАД снизилось с 93+8 до 79,8+5,8 мм рт. ст. (p<0,05) в 1-й подгруппе, с 93,6+8,2 до 81,3+6,48 мм рт. ст. (p<0.05) во 2-й подгруппе и с 94,8+8,3 до 82,6+7,1 мм рт. ст. (p<0,05) в 3-й подгруппе соответственно. Назначение Но-липрела/Нолипрела форте оказалось одинаково эффективным у мужчин и женщин разных возрастных групп, у больных АГ как с нормальной, так и с избыточной массой тела, а также ожирением I степени. 96% больных отмечали отличную и очень хорошую переносимость терапии Нолипрелом/Нолипрелом форте. 96% больным в заключении исследования препарат был рекомендован для дальнейшего лечения.
Заключение. Применение Нолипрела/Нолипрела форте приводит к достижению целевого уровня АД у большинства больных с недостаточным контролем АД в различных клинических ситуациях при сходном антигипертензивном эффекте у молодых и пожилых больных АГ, у мужчин и женщин, у больных с нормальной и избыточной массой тела, а также ожирением I степени и характеризуется отличной переносимостью.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, фиксированная низкодозовая комбинация периндоприл/индапамид, Нолипрел.
Aim: to evaluate blood pressure (BP) lowering rates in 3 subgroups of hypertensive patients in 3 different clinical situations in which Noliprel and if necessary Noliprel forte may be recommended.
Results. In 4 wks of treatment SBP mean values were significantly reduced from 158+19 mm Hg to 131+11mm Hg (p<0,05), DBP -from 94+8 mm Hg to 81+6 mm Hg (p<0,05). According to BP-monitoring in 16 wks of treatment SBP mean values were significantly reducedfrom 155+25 mm Hg to 127,5+9,9 mm Hg (p<0,05) in the 1st subgroup; from 157+14 mm Hg to 131,1+11 mm Hg (p<0,05) in the 2d subgroup; from 163+14 mm Hg to 133,7+12 mm Hg (p<0,05) in the 3d subgroup accordingly; DBP mean values were decreased from 93+8 mm Hg to 79,8+5,8 mm Hg (p<0,05) in the 1st subgroup; from 93,6+8,2 mm Hg to 81,3+6,48 mm Hg (p<0,05) in the 2d subgroup; from 94,8+8,3 mm Hg to 82,6+7,1 mm Hg (p<0,05) in the 3d subgroup accordingly. The treatment with Noliprel/Noliprel forte was equally efficacious in men and women of different age groups, in hypertensive pts both normal and increased body mass as well as in pts with obesity of Grade 1.96% of pts noticed excellent and very good tolerability of Noliprel/Noliprel forte treatment. After completing the study the medication was recommendedfor further treatment for 96% of pts.
Conclusions. Noliprel/Noliprel forte treatment results in the achievement of goal BP levels in the majority of pts with inadequate BP control in different clinical situations. There was noticed an equal antihypertensive effects in young and old pts, in men and women, in pts with normal and increased body mass as well as in pts with Grade 1 obesity. Noliprel/Noliprelforte treatment is characterized by excellent tolerability.
В новой версии Российских рекомендаций "Диагностика и лечение артериальной гипертензии" (третий пересмотр 2008 г.) подчеркивается, что артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в нашей стране, как и во всем мире. Эффективное лечение АГ получают только 21,5% российских пациентов, а значит вопросы оптимизации антигипертензивной терапии (АГТ), направленной на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), остаются крайне актуальными [1].
У 2/3 больных АГ для достижения целевых уровней артериального давления (АД) необходимо назначение комбинированной терапии. Ее преимуществами являются усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на разные патогенетические механизмы развития АГ, позволяющее увеличить число больных с адекватным контролем АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов за счет взаимной нейтрализации и использования меньших доз препаратов; обеспечение эффективной органопротек-ции; уменьшение риска ССО [1, 2].
В нашей стране сочетание ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) с диуретиком остается наиболее часто назначаемой рациональной комбинацией антигипертензивных препаратов (АГП). ИАПФ оказывают существенный антигипертензивный эффект у больных с повышенной активностью ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы (РААС), так как он реализуется за счет уменьшения продукции ангиотензина II [3]. Диуретики, обладая выраженным антигипертензивным действием вследствие мочегонного и вазодилатирующего эффектов, способствуют активации РААС, усиливают эффект ИАПФ. При совместном назначении ИАПФ потенцирует натрийуретический эффект диуретика, повышая его эффективность, а также позволяет предотвратить возможные негативные эффекты на показатели углеводного, ли-пидного, пуринового обмена, уровень калия в плазме крови. Доказаны выраженные органопротективные свойства ИАПФ и диуретиков, их позитивное влияние на прогноз больных АГ. Таким образом, комбинированная терапия ИАПФ и диуретиком способствует потенцированию анти-
гипертензивного действия и позволяет существенно увеличить число пациентов, "отвечающих" на терапию, даже при нормо- и низкорениновой формах АГ.
Назначение фиксированных комбинаций АГП позволяет не только улучшить результаты лечения за счет указанных выше преимуществ комбинированной терапии, но и упростить процесс титрования дозы и снизить стоимость лечения [1, 4]. В клиническую практику внедрены очень низкодозовые комбинации АГП в дозах ниже минимальных эффективных, как альтернатива монотерапии с сопоставимой эффективностью, но лучшей переносимостью. Одной из первых фиксированных низкодо-зовых комбинаций, назначаемых в качестве стартовой терапии, доказавших свою эффективность, был препарат Нолипрел - комбинация периндоприла 2 мг и индапами-да 0,625 мг [3, 5]. Именно этот препарат выбран для лечения больных АГ в российском исследовании СТРАТЕГИЯ.
Целью настоящего исследования явилось определение и сравнение темпов снижения АД в трех подгруппах пациентов с АГ в трех разных клинических ситуациях, в которых может назначаться комбинация периндоприл/ ин-дапамид (Нолипрел) и при необходимости Нолипрел форте.
Материал и методы
В крупномасштабном многоцентровом открытом проспективном исследовании СТРАТЕГИЯ (Открытая многоцентровая СравниТельная пРогрАмма по оценке эффекТивности Нолипрела у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ) эффективность и переносимость терапии Нолипрелом оценивалась в трех разных клинических ситуациях:
• стартовая терапия низкодозовой комбинацией пе-риндоприл/индапамид у пациентов с впервые выявленной АГ;
• оптимизация лечения у пациентов, не отвечающих на терапию или пациентов, имеющих побочные эффекты назначенной терапии. Этим пациентам вместо предшествующей терапии назначалась низкодозовая комбинация периндоприл/индапамид;
Таблица 1. Исходная характеристика пациентов в исследовании СТРАТЕГИЯ
Показатель Подруппа 1 (п=598) Подгруппа 2 (п=582) Подгруппа 3 (п=458)
Пол, м/ж (%) 47/53 31/69 35/65*
Рост, м 1,7±0,1 1,67±0,1 1,67±0,1*
Масса тела, кг 81,1±14,3 80,5±13,4 82,1±14,1
ИМТ, кг/м2 28,16±4,5 28,85±4,6 29,28±4,5*
Длительность АГ, годы 3,93±4,1 8,15±5,8# 10,8±7,2*
САДср., мм рт. ст. 155±25 157±14# 163±14*
ДАДср., мм рт.ст. 93±8 93,6±8,2 94,8±8,3*
ЧСС, уд/мин 75,1±8,2 74,6±8,5 73,6±9,7*
ГЛЖ, % 61 81# 89*
МАУ, % 9 16# 26*
АСБ, % 18 45# 57*
ОНМК/ТИА, % 3 10# 15*
ИМ, % 2 4# 15*
ХСН, % 4 16# 33*
ПХ, % 1 2 3
Кровоизлияние в глазное дно, % 6 9# 14*
СД, % 4 8# 14*
НТГ, % 7 15 15*
Гликемия натощак, % 3 9 7*
Курение, % 41 30 33*
Примечание. р<0,01 достоверность различий между подгруппами 1 и 2; # р<0,01 достоверность различий между подгруппами 2 и 3; * р<0,01 достоверность различий между подгруппами 1 и 3.
Здесь и далее: ИМТ - индекс массы тела, ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка, МАУ - микроальбуминурия, АСБ - атеросклероти-ческая бляшка, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА - транзиторная ишемическая атака, хСн - хроническая сердечная недостаточность, ПХ - перемежающаяся хромота, НТГ - нарушение толерантности к глюкозе.
Рис. 1. Дизайн исследования СТРАТЕГИЯ.
Нолипрел Нолипрел форте
Визит 1 Неделя 0
Исходный уровень лечения
Визит 2 Визит 3
Неделя 4 Неделя 16
Коррекция дозы Оценка
(при необходимости) результатов
• оптимизация лечения у пациентов, принимающих АГП, но не достигающих целевого уровня АД. У больных этой группы низкодозовая комбинация периндоприл/индапамид присоединялась к предшествующей терапии.
Исследуемая популяция
Всего в исследование включено 1726 пациентов: 38% мужчин и 62% женщин в возрасте 49,1±9,4 года. В течение 1-2 мес врачи общей практики и кардиологи из 14 регионов нашей страны осуществляли случайный отбор больных с распределением в одну из 3 подгрупп в соответствии с указанными выше клиническими ситуациями: при замене или присоединении Нолипрела перерыва в приеме АГП не предусматривалось.
Из общей популяции 280 пациентов были включены в подисследование, в рамках которого дополнительно во время 1-го и 3-го визита проводилось суточное монито-рирование АД (СМАД), а также биохимический анализ крови.
Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет и повышенное АД, определяемое при уровне 140 мм рт. ст. < систолическое АД <180 мм рт. ст. и/или 90 мм рт. ст. < диастолическое АД <110 мм рт. ст.
Критериями исключения были: возраст моложе 18 лет, беременность, кормление грудью, аллергические реакции, связанные с периндоприлом или ИАПФ, гиперчув-
ствительность к сульфонамидам, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия III—IV функционального класса — ФК, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда — ИМ или нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6 мес), сахарный диабет (СД) типа 1 или декомпенси-рованный СД типа 2, вторичные АГ (реноваскулярная, феохромоцитома, болезнь Иценко—Кушинга, тиреотоксикоз и др.), тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/ч), потребность в гемодиализе, тяжелые нарушения функции печени (превышение уровня трансаминаз в 2 раза и более нормальных значений), регулярное использование нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов (за исключением ингаляционных форм), транквилизаторов, онкологические заболевания.
Во время визита-включения в исследование у всех пациентов осуществлялся сбор анамнеза (история артериальной гипертонии, факторы риска), отмечались демографические особенности (возраст, пол), проводилось физикальное обследование, АД измерялось 3-кратно методом Короткова с определением пациента в одну из 3 групп наблюдения. Указывалась предшествующая АГТ, побочные эффекты на фоне проводимого лечения. Пациентам, соответствующим всем критериям включения и не
Рис. 3. Динамика САД в группах лечения.
180 160140120100 806040200
155
128*
157
163
131*
134*
Группа 1
Группа 2
Группа 3
□ - неделя 0
□ - неделя 16
*р<0,001 по сравнению с группой 1.
Рис. 4. Динамика ДАД в группах лечения.
100' 90' 80 70 60 50 40 30 20 10 0
93
79*
94
81*
Группа 1
□ - неделя 0
□ - неделя 16
Группа 2
95
83*
Группа 3
*р<0,001
Таблица 2. Динамика показателей суточного профиля АД, по данным СМАД, на фоне терапии Нолипрелом/Нолипрелом форте в целом по группе
Показатель Визит 1 Визит 3 Р
САД сутки, мм рт. ст. 145±14 128±11 <0,0001
ДАД сутки, мм рт. ст. 88±10 79±8 <0,0001
САД день 148±14 131±12 <0,0001
ДАД, день 91±10 81±8 <0,0001
САД, ночь 135±16 120±14 <0,0001
ДАД, ночь 82±12 74±32 <0,0001
СНС САД, % 8±6 10±7 0,0009
СНС ДАД, % 11±8 12±8 0,18
Нагрузка САД, % 55±32 31±28 <0,0001
Нагрузка ДАД, % 51±31 25±23 <0,0001
Примечание. СНС - степень ночного снижения, нагрузка давлением - процент измерений выше нормальных значений.
Таблица 3. Исследование СТРАТЕГИЯ: характеристика больных в зависимости от возраста
Показатель Возраст больных
<40 лет 40-49 лет 50-59 лет >60 лет
Пол (муж), % 61#* 42##& 33 30
Возраст, годы 32±5#* 45±3##& 54±3** 68±6
Рост, м 1,74±0,09#* 1,69±0,09##& 1,67±0,08** 1,65±0,08
Масса тела, кг 83,2±16,2* 82,8±14,5& 81,5±12,7** 78,2±13,5
ИМТ, кг/м2 27,6±5#* 28,9±5,0 29,2±4 28,7±4,5
Длительность АГ, годы 3,6±4#* 5±3,9##& 7,6±5,7** 12,3±8
САДср., мм рт. ст. 154±12#* 156±14##& 158±14** 163±29
ДАДср., мм рт. ст. 93±8 94±8 94±8 93±9
ЧСС, уд/мин 76±9,0 75±9 74±9,0 74±9
ГЛЖ, % 47#* 70##& 81** 91
МАУ, % 9#* 15 19 22
АСБ, да/нет (%) 6#* 22##& 45** 68
ОНМК/ТИА 2#* 4& 3& 8** 18
ИМ 0#* 6** 14
ХСН 3#* 5##& 15** 41
ПХ 1 1 2 4
Кровоизлияние в глазное дно 3#* 8 10 14
СД 3#* 4##& 10 13
НТГ 6#* 15 14 14
Гликемия натощак 3 7 6 9
Курение 49#* 45##& 33** 21
Примечание. р<0,01 достоверность различий между группами 1 и 2; #р<0,01 достоверность различий между группами 1 и 3; *р<0,01 достоверность различий между группами 1 и 4; ##р<0,01 достоверность различий между группами 2 и 3; **р<0,01 достоверность различий между группами 3 и 4; &р<0,01 достоверность различий между группами 2 и 4. НД - недостоверно.
имеющим критериев исключения, назначали Нолипрел (1 таблетка в сутки однократно утром).
Период наблюдения в условиях обычной клинической практики составлял 16 нед (рис. 1). Через 4 нед после включения в исследование проводился визит 2, во время которого методом Короткова измерялось АД, отмечались основные события (госпитализация, прекращение лечения, смерть) и побочные эффекты. Пациентам, не достигшим целевого уровня АД, Нолипрел был заменен на Но-
липрел форте в течение последующих 12 нед. Во время 3-го визита (16-я неделя наблюдения) для оценки эффективности терапии проводилось ручное измерение АД, указывались основные события (госпитализация, прекращение лечения, смерть) и побочные эффекты (переносимость назначенной терапии). Принимавшим участие в подисследовании 280 пациентам проводили повторное СМАД, контроль биохимического анализа крови (определение уровней креатинина, калия, натрия, аспарагиновой
Таблица 4. Темпы снижения офисного АД (в мм рт. ст.) в различных возрастных группах
Показатель Подгруппа пациентов <40 лет Подгруппа пациентов 40-49 лет
визит 1 визит 2 Л визит 3 Л визит 1 визит 2 Л визит 3
Д
САДср 154±12 136±13 18* 127±9 27* 156±14 140±14 16* 130±10 26*
ДАДср 93±8 85±8 8* 80±6 13* 94±8 86±7 8* 81±6 13*
Подгруппа пациентов 50-59 лет Подгруппа пациентов >60 лет
САДср 158±14 140±14 18* 131±11 27* 163±29 145±15 18* 135±13 28*
ДАДср 94±8 86±9 8* 82±6 12* 93±9 86±9 7* 81±7 12*
Примечание. *р<0,05 по сравнению с визитом 1, Л - по сравнению с визитом 1.
Таблица 5. Исследование СТРАТЕГИЯ: характеристика больных в зависимости от пола
Показатель Группа 1 Группа 2
(мужчины) (женщины)
Возраст, годы 49,7±12,2 54,4±10,8
Рост, м 1,76±0,07 1,63±0,06
Масса тела, кг 86,5±13,0 77,9±13,5
ИМТ, кг/м2 27,93±3,9 29,3±5,0
Длительность АГ, годы 6,6±5,9 8,2±6,8
САДср, мм рт. ст. 157±14 159±21
ДАДср, мм рт. ст. 93,9±8,2 93,6±8,2
ЧСС, уд/мин 74,6±9,0 74,7±8,6
ГЛЖ, % 73 79
МАУ, % 14 18
АСБ, да/нет % 38 41
ОНМК/ТИА 8 9
ИМ 10 4
ХСН 13 21
ПХ 3 2
Кровоизлияние в глазное дно 7 11
СД 6 10
НТГ 10 15
Гликемия натощак 6 7
Курение 59 19
*р<0,05 по сравнению с группой 2.
и аланиновой трансаминаз, глюкозы, общего холестерина, триглицеридов). В заключение визита отмечалась рекомендуемая терапия.
Критерии оценки эффективности:
• нормализация АД: достижение целевых уровней АД: систолическое (САД) <140 мм рт. ст. и диастолическое (ДАД) <90 мм рт. ст.;
• оптимальный контроль АД: при снижении САД более чем на 10 мм рт. ст. и/или ДАД более чем на 5 мм рт. ст. и отсутствии побочных эффектов. При возникновении выраженных побочных эффектов пациент прекращал участие в исследовании.
Статистический анализ проводился с использованием стандартного пакета программы "Статистика 6.0", предусматривающего возможность параметрического и непараметрического анализа. Данные представлены в виде М±std. Сравнительный анализ проводился с применением парного и непарного критерия АКО'УА. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
На первом этапе результаты лечения оценивались в общей популяции больных (рис. 2). За 4 нед лечения Ноли-
прелом АД снизилось в среднем на 17±13/8±7 мм рт. ст. (р<0,0001/0,001), что сопровождалось достоверным уменьшением ЧСС. После 2-го визита 33% больным в течение последующих 12 нед потребовалось назначение Нолипрела форте. К 16-й неделе лечения отмечалось дальнейшее снижение АД в среднем до 131±11/81±6 мм рт. ст. (Л=-10±9/-5±7 мм рт. ст.,р<0,0001/0,001), что было связано с увеличением дозы престариума/индапамида.
В результате 16-недельной терапии Нолипрелом/Но-липрелом форте было достигнуто снижение АД на 27±14/13±8 мм рт. ст. (р<0,0001), уменьшение ЧСС — с 75±9 до 70±6 уд/мин (р<0,0001). Целевого уровня АД за время лечения достигли 87% больных, I степень АГ сохранялась у 10% больных, II степень — у 3% пациентов.
Больные с впервые выявленной АГ составили 1-ю подгруппу (37%) со стартовой терапией Нолипрелом. Во 2-й подгруппе пациентам вследствие неэффективности или неудовлетворительной переносимости предшествующая АГТ заменялась на Нолипрел (35%). При этом ИАПФ принимали 39% пациентов, диуретики — 12%; БАБ — 12,5%, антагонисты кальция (АК) — 10%, блокаторы рецепторов ан-гиотензина II (БРА) — 0,5%. Произвольные низкодозовые комбинации ИАПФ и гидрохлортиазида в дозе 12,5 мг/сут получали 25% больных. 28% пациентов из 3-й подгруппы с неэффективной предшествующей АГТ, прием которой не сопровождался возникновением побочных эффектов, Нолипрел назначался дополнительно с целью усиления антигипертензивного эффекта БАБ (47% больных), АК (34%), препаратов центрального действия (1%), комбинированной терапии (18%).
Как видно из табл. 1, в 1-ю подгруппу было включено примерно одинаковое число мужчин и женщин (53 и 47% соответственно), имеющих более низкий по сравнению с другими подгруппами ИМТ (28,16±4,5 кг/м2), наименьшую длительность АГ (3,93±4,12 года). У больных с впервые выявленной АГ достоверно реже выявлялись поражения органов-мишеней: ГЛЖ (61%), МАУ (9%); признаки атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий (18%), а также ассоциированные клинические состояния: ОНМК и ТИА в анамнезе (3%), постинфарктный кардиосклероз (2%), признаки ХСН (4%), СД (4%).
Во 2-й и 3-й подгруппах преобладали женщины (69 и 65% соответственно). В 3-й подгруппе анамнез АГ был наиболее длительным, уровни САД и ДАД достоверно превышали таковые у больных в группах стартовой терапии и смены АГП.
Таким образом, в подгруппе стартовой терапии преобладали больные с АГ I степени, имеющие низкий и уме-
Таблица 6. Темпы снижения офисного АД (в мм рт. ст.) у мужчин и женщин
Показатель Визит 1 Визит 2 Визит 3
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
САДср 157±14 159±21* 141±14 141±15 131±11 130,7±12*
ДАДср 93,9±8,2 93,6±8,2 85,9±7,5 85,9±8,5 81,7±6,5 80,9±6,5*
*р<0,05 по сравнению с группой 1.
ренный риск фатальных ССО. Больные из двух других подгрупп имели достоверно более высокий уровень САД. ДАД было существенно выше у больных 3-й подгруппы по сравнению с подгруппой стартовой терапии Нолипре-лом. Более 80% пациентов в группе усиления АГТ имели высокий и очень высокий риск развития ССО.
Анализ результатов лечения в подгруппах наблюдения показал, что в группе стартовой терапии Нолипрелом за 4 нед лечения АД снизилось с 155±25/93±8 до 13б±12/84±7 мм рт. ст. (р<0,001). От 4-й к 16-й неделе лечения отмечалась дальнейшая положительная динамика: к визиту 3 АД составило 128±10/79±5 мм рт. ст. (Д=-8,4±9/-3,6±6, р<0,0001/0,001; рис. 3 и 4).
Во 2-й подгруппе при замене предшествующей АГТ на Нолипрел к 4-й неделе лечения отмечена достоверная динамика САД и ДАД (р<0,001) и далее к 16-й неделе - дальнейшее снижение до 131±11/81±6 мм рт. ст. (Д=-8,4±9/-3,6±6, р<0,0001/0,001; см. рис. 3, 4).
В 3-й подгруппе вследствие присоединения Нолипрела к предшествующей терапии к 4-й неделе лечения АД снизилось с 163±14/95±8 до 146±15/87±9 мм рт. ст. (р<0,001). От 4-й к 16-й неделе лечения АД продолжало снижаться и составило к визиту 3 134±12/83±7 мм рт. ст. (Д=-8,4±9/ -3,6±6 р<0,0001/0,001; см. рис. 3, 4). ЧСС достоверно снижалась ко 2-му и далее к 3-му визиту во всех группах наблюдения (р<0,001).
При анализе динамики основных показателей суточного профиля АД, по данным СМАД, в целом по группе в результате 16-недельного лечения Нолипрелом/Нолипре-лом форте выявлено достоверное и клинически значимое снижение САД и ДАД как за сутки, так и в дневные и ночные часы, существенно уменьшалась нагрузка давлением САД и ДАД, увеличивалась до нормальных значений степень ночного снижения САД (табл. 2).
Особый интерес представлял анализ результатов лечения у больных в зависимости от возраста, пола, ИМТ. Часто у пожилых больных для достижения целевого АД необходимо назначение комбинации двух АГП и более [1]. Все пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от возраста: 1-я группа - моложе 40 лет (п=209), 2-я -40-49 лет (п=433), 3-я группа - 50-59 лет (п=666) и 4-я группа - 60 лет и старше (п=413).
Как видно из табл. 3, в 1-й и 2-й группах до 50 лет преобладали мужчины. В 1-й группе больные с наименьшей длительностью АГ имели меньший ИМТ, меньшую частоту поражений органов-мишеней и атеросклероза коронарных сосудов. Уровни САДср существенно возрастали от 1-й группы к 4-й группе при сходных уровнях ДАДср. На фоне терапии Нолипрелом/Нолипрелом форте обнаружено достоверное и клинически значимое снижение офисного САД и ДАД, сопоставимое у пациентов из разных возрастных групп (табл. 4).
В последние годы предметом особенного внимания клиницистов стала проблема гендерных различий у больных АГ. Известно, что у женщин по сравнению с мужчинами отмечается более высокая ЧСС в покое, большая частота изолированной систолической АГ за счет преимущественного повышения САД вследствие меньшего диаметра аорты, меньшей протяженности артериальных сосудов, более высокое пульсовое АД, более выраженное (до 50%) повышение АД при статической нагрузке, большая вариабельность АД, большая частота "гипертонии белого халата" и ГЛЖ [6]. При этом эффективность разных классов АГП и польза от применения АГТ не зависели от пола пациента [1].
Для анализа результатов лечения у мужчин и женщин все пациенты были разделены на две группы: 1-я - мужчины (п=651), 2-я - женщины (п=1069). При сравнении характеристик обеих групп отмечено, что женщины были старше мужчин, имели меньшие рост и массу тела, но больший ИМТ, а также более длительный анамнез АГ. У мужчин и женщин, включенных в исследование, уровень ДАД достоверно не различался, однако САД было выше у
Таблица 7. Исследование СТРАТЕГИЯ: характеристика больных в зависимости от ИМТ
Показатель Группа 1 ИМТ с <27 кг/м2 Группа 2 с ИМТ=27-29,9 кг/м2 Группа 3 с ИМТ>30 кг/м2
Пол, муж % 43# 42* 29
Рост, м 1,69±0,09# 1,69±0,09* 1,66±0,08
Масса тела, кг 70,2±9,2# 81,8±8,3* 93±11,6
ИМТ, кг/м2 24,5±1,8# 28,5±0,9* 33,7±3,4
Длительность АГ, годы 6,4±6,2# 8,1±6,8 8,5±6,5
САДср., мм рт. ст. 157±24 158±14 159±15
ДАДср., мм рт. ст. 93±8# 94±8 95±9
ЧСС, уд/мин 74±8 74±9 75±9
ГЛЖ, % 70# 77 83
МАУ, % 13# 14* 24
АСБ, % 32# 44 47
ОНМК/ТИА 9 8 9
ИМ 7 10* 4
ХСН 13# 18 23
ПХ 2 2 2
Кровоизлияние в глазное дно 7# 10 12
СД 6# 8 12
НТГ 7# 11* 21
Гликемия натощак 4# 4* 10
Курение 41# 35 29
Примечание. р<0,01 достоверность различий между группами 1 и 2; #р<0,01 достоверность различий между группами 1 и 3; *р<0,01 достоверность различий между группами 2 и 3.
Таблица 8. Темпы снижения офисного АД (в мм рт. ст.) в группах больных в зависимости от ИМТ
Показатель Группа с ИМТ <27 кг/м2 Группа с ИМТ 27- 29,9 кг/м2 Группа с ИМТ >30 кг/м2
визит 1 визит 2 визит 3 визит 1 визит 2 визит 3 визит 1 визит 2 визит 3 А
САДср. 157±24 139±14# 129±10# 158±14 141±14 131±11 159±15 142,6±15 132,5±12
ДАДср. 93±8# 84±7,7# 80±6# 94±8 86±7,8 81±6,5* 95±9 87±8,6 82±6,8
Примечание. р<0,01 достоверность различий между группами 1 и 2; #р<0,01 достоверность различий между группами 1 и 3; *р<0,01 достоверность различий между группами 2 и 3.
женщин. ГЛЖ, МАУ, СД, НТГ, признаки ХСН, кровоизлияние на глазном дне чаще отмечались в группе женщин. Мужчины чаще курили и чаще имели в анамнезе перенесенный ИМ (табл. 5).
При анализе динамики офисного АД у мужчин и женщин установлено, что эффективность терапии не зависела от пола пациентов. Темпы снижения САД и ДАД были сопоставимы в обеих группах (табл. 6).
В ряде клинических исследований убедительно показано, что с увеличением массы тела возрастает число АГП, необходимых для достижения целевого уровня АД [3]. Только 20% больных, наблюдаемых в исследовании СТРАТЕГИЯ, имели нормальную массу тела, 52% — избыточную, 28% — ожирение I степени. ИМТ в среднем составлял 28,8±4,6 кг/м2. В зависимости от ИМТ все пациенты были разделены на три группы: 1-я — ИМТ<27 кг/м2 (п=673),
2-я — ИМТ 27—29,9 кг/м2 (п=441) и 3-я — ИМТ>30 кг/м2 (п=612). В 3-й группе у больных с ожирением было достоверно по сравнению с 1-й и 2-й группой больше женщин. У них отмечались большая длительность АГ, большая частота поражений органов-мишеней (ГЛЖ, МАУ, атероскле-ротическое поражение брахицефальных артерий), а также СД, НТГ и гликемия натощак (табл. 7). При этом уровни САД во всех группах достоверно не различались. ДАД в
3-й группе было существенно выше, чем в 1-й.
Анализ динамики офисного АД показал, что в 1-й группе к 4-й неделе лечения Нолипрелом удалось достигнуть достоверного по сравнению с 3-й группой снижения САД и достоверного по сравнению с группами 2 и 3 снижения ДАД. АД достоверно снизилось к 3-му визиту во всех изучаемых группах (р<0,05). При этом достигнутый в результате терапии уровень САД в 1-й группе был достоверно ниже, чем в 3-й. ДАД к 16-й неделе наблюдения было существенно ниже в группах 1 и 2, чем в 3-й (табл. 8).
При оценке результатов исследования установлено, что лечение Нолипрелом/Нолипрелом форте характеризовалось отличной переносимостью. За период наблюдения нежелательные явления отмечались у 1—3%, что по-
Таблица 9. Биохимические показатели на фоне терапии ноли прелом
Показатель Визит 1 Визит 3 Р
Креатинин, мкмоль/л 87,25±16,39 85,58±15,82 0,2
Глюкоза, ммоль/л 5,04±2,4 4,8±0,82 0,1
Калий, ммоль/л 4,33±0,57 4,23±0,59 0,04
Натрий, ммоль/л 140,2±5,8 139±5,26 0,01
АСТ, ЕД/л 24±11 22±9 0,02
АЛТ, ЕД/л 26±11 24±10 0,03
ОХС, моль/л 5,48±1,05 5,14±0,9 0,0001
ТГ, ммоль/л 1,6±0,73 1,49±0,66 0,06
требовало преждевременной отмены препарата лишь у 1% пациентов. Переносимость приема Нолипрела/Ноли-прела форте как "отличную" и "очень хорошую" оценили 96% пациентов. Побочные эффекты возникли у 49 (3,4%) больных. Наиболее частым из них явился сухой кашель (1,03%), ноющие боли в сердце (у 1 больного), боли в пояснице (у 1), сердцебиение (у 2), слабость (у 9), головокружение (у 10), тошнота (у 5), першение в горле (у 2), сухость во рту (у 1), аллергический дерматит (у 4 больных, из них у 2 по типу крапивницы). После завершения исследования в связи с хорошей эффективностью, безопасностью и переносимостью предложенного в рамках исследования лечения 96% пациентов врачи рекомендовали продолжить прием Нолипрела/Нолипрела форте.
При изучении динамики биохимических показателей отмечена безопасность терапии Нолипрелом/Нолипре-лом форте. Через 16 нед лечения наблюдалось клинически незначимое, но достоверное снижение уровня натрия, калия, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланина-минотрансферазы (АЛТ), существенно снизился уровень общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) крови (табл. 9). Уровни креатинина и глюкозы крови также имели тенденцию к снижению, но различия не достигали достоверных значений.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение периндоприлом/индапамидом (Нолипрел/Ноли-прел форте) оказалось высокоэффективным во всех возможных в условиях клинической практики ситуациях: как в качестве стартовой терапии у пациентов с впервые выявленной АГ, так и для продолжения АГТ у больных с неэффективной или неудовлетворительно переносимой терапией, а также для присоединения к другим АГП с целью усиления гипотензивного эффекта. Уже через 4 нед лечения САД снизилось на 17% и ДАД на 8% по сравнению с исходными значениями. От 4-й к 16-й неделе лечения отмечалось дополнительное снижение САД и ДАД на 10 и 5% соответственно. В результате 16-недельного лечения Нолипрелом/Нолипрелом форте удалось снизить уровень САД на 27%, ДАД - на 13%, что позволило достигнуть целевого уровня АД у 87% больных.
При этом 96% больных отмечали отличную и очень хорошую переносимость препарата. Побочные явления возникали редко, носили обратимый характер и в большинстве случаев не требовали прекращения лечения. О высокой клинической эффективности Нолипрела/Ноли-прела форте свидетельствует тот факт, что 96% больным в заключение исследования препарат был рекомендован для дальнейшего лечения.
Особую ценность представляет сравнительный анализ результатов лечения у больных АГ в зависимости от возраста, пола и ИМТ. Назначение Нолипрела/Нолипрела форте оказалось в равной степени успешным у мужчин и женщин разных возрастных групп, у больных АГ как с
нормальной, так и с избыточной массой тела, а также ожирением I степени.
Главным итогом крупномасштабного Российского исследовании СТРАТЕГИЯ (Сравнительная пРогрАмма по оценке эффективности НОЛИПРЕЛа у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ) явилось то, что применение Но-липрела/Нолипрела форте приводит к достижению целевого уровня АД у большинства больных в разных клинических ситуациях при сходном антигипертензивном эффекте у молодых и пожилых больных АГ, у мужчин и женщин, у больных с нормальной и избыточной массой тела, а также ожирением I степени и характеризуется отличной переносимостью.
Литература
1. Диагностика и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр).М, 2008.
2. Чазова ИЕ. Комбинированная терапия артериальной гипертензии. Consilium Medicum. Прил. Артериальная Гипертензия. 2001: 22-26.
3. Чазова ИЕ, Ратова ЛГ. Комбинированная терапия артериальной гипертонии.М, 2007.
4. Bangalore S, Kamalakkannan G, Panjrath G, Messerli FH. Fixed-dose combination improves medication compliance: a meta-analysis. J Clin Hypertens 2006; 8(suppl. A).
5. Галеева ЗМ, Галявич А.С. Влияние фиксированной низкодозовой комбинации гипотензивных препаратов на клинико-биохими-ческие характеристики больных артериальной гипертензией. Артериальная Гипертензия 2003; 9(6): 221-24.
6. Чукаева ИИ, Шургая МИ. Особенности терапии артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде. Болезни сердца и сосудов: актуальные и спорные вопросы. 2006; 2:29-32.
Г \
От редакгцим
В рамках проведения Всероссийской конференции "Перспективы кардиологии в XXI веке" и юбилейных мероприятий, посвященных 80-летию академика Е.И.Чазова, в ФГУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий" 8-го июня в 18:00 состоится встреча выпускников ординатуры, аспирантуры, докторантуры, проходивших обучение в РКНПК (ранее ВКНЦ) в разные годы. Встреча состоится в конференц-зале 9 корпуса РКНПК, вход через Генеральную дирекцию.
Адрес ФГУ РКНПК Росмедтехнологий: Москва, ул.3-я Черепковская д.15А, контактный телефон: (495) 414-67-59.
V_)
