CC BY
52
© ПИВЕНЬ Д.В., АГАПИТОВ А.Е., АГАПИТОВ Э.А., МАКСИКОВА Т.М., САВВАТЕЕВА В.Г., ПОМАЗКИНА Е.В. - 2012 УДК 614.212.077(571.53)
ИТОГИ МОНИТОРИНГА ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ДЕТЕЙ МЛАДШИХ КЛАССОВ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ. ТЕХНОЛОГИИ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИЯ В СРЕДНЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ
Дмитрий Валентинович Пивень1, Александр Евгеньевич Агапитов1, Эрнест Александрович Агапитов1, Татьяна Михайловна Максикова2,3, Валентина Григорьевна Савватеева3, Елена Вячеславовна Помазкина4 ('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, зав. - д.м.н., проф. Д.В. Пивень; 2Иркутский областной врачебно-физкультурный диспансер «Здоровье», главный врач - д.м.н., проф. Г.И. Губин; 3Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра педиатрии 2, зав. - д.м.н., проф. В.Г. Савватеева, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н. А.Н. Калягин; 4Медицинский информационно-аналитический центр Иркутской области, гл. врач - А.И. Зеленовская)
Резюме. По разработанной методике проведен комплексный мониторинг доклинических изменений функций основных органов и систем у детей начальных классов средних школ города Иркутска и Иркутской области. Результаты мониторинга создают основу для внедрения системы донозологической диспансеризации детского населения в профилактическую медицину региона. Реализация задач Мониторинга предполагает активное участие родителей и школы в вопросах коррекции выявленных факторов риска основных неинфекционных заболеваний в рамках первичной медицинской профилактики.
Ключевые слова: профилактическая медицина, факторы риска заболеваний и их коррекция, медицинская профилактика в образовательной среде, мониторинг дисфункциональных состояний детей начальных классов.
THE RESULTS OF MONITORING OF DYSFUNCTIONAL CONDITIONS AT CHILDREN OF ELEMENTARY GRADES IN THE IRKUTSK REGION. THE TECHNOLOGIES OF HEALTH PROTECTION AT SECONDARY SCHOOLS
D.V. Piven1, A.E. Agapitov1, ЕЛ. Agapitov1, T-М. Maksikova2, V.G. Savvateeva3, E.V. Pomazkina4 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Irkutsk Regional Dispanser “Zdorovie”,
3Irkutsk State Medical University, 4Irkutsk Regional Medical Information-analytical Centre)
Summary. In conformity with the developed methodology complex monitoring of pre-clinical changes was carried out at children of initial classes of secondary schools in Irkutsk and the Irkutsk region. The results of monitoring create a basis for system introduction of pre-clinical examination of children’s population in preventive medicine of region. Realization of problems of Monitoring assumes active participation of parents and school in correction of the revealed risk factors of mainnon infectious diseases within the limits of primary medical preventive maintenance.
Key words: preventive medicine, risk factors of diseases and their correction, prophylaxisin educational sphere, monitoring of dysfunctional conditions of children of initial classes.
В рамках развития службы профилактической медицины Иркутской области, разработки её технологий, структуры и функциональных элементов в последнее время внедряется ряд новых программ и медико-социальных проектов. Одним из таких проектов является разработка, внедрение в практику профилактической медицины региона и поэтапное проведение комплексного Мониторинга доклинических показателей и характеристик функций основных органов и систем детей начальных классов средних школ города Иркутск и ряда других населенных пунктов Иркутской области (далее - Мониторинг или - доклиническая диагностика по контексту).
Цели Мониторинга - формирование базовых основ и перспектив развития методологии профилактической медицины региона в части создания системы донозологической диспансеризации детского населения и разработки принципов функциональных элементов электронного паспорта здоровья населения всех возрастных групп на перспективу дальнейших исследований.
Задачи Мониторинга. Наряду с ранней доклинической диагностикой дисфункциональных состояний в задачи Мониторинга было включено изучение некоторых нозоген-ных факторов риска основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ) биологической и социальной природы. Также были запланированы к изучению интегративные показатели иммунитета и нутриентного статуса обследуемых детей с применением авторских инновационных технологий. Реализация задач Мониторинга предполагает активное совместное и одновременное участие родителей и школы в вопросах доклинической реабилитации, коррекции выявленных факторов риска (ФР) ОНЗ и в реализации рекомендованных мер первичной медицинской профилактики (ПМП) ОНЗ.
Нормативная база исследования. Соглашение о проведении данного Мониторинга заключёно между ГБОУ «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» (далее - ИГМАПО), Министерством здравоохранения Иркутской области (да-
лее - МЗ ИО), Министерством образования Иркутской области (далее МО ИО) и ООО «Центр здоровьесберегающих технологий Сибфарм». Это обусловило возможность проведения Мониторинга в достаточно новом для регионального профилактического здравоохранения формате частногосударственного партнерства, когда бизнес может играть роль социально ориентированного новатора-застрельщика целого ряда перспективных и социально-значимых проектов и новых направлений медицинской деятельности. Программа Мониторинга и все его практические разделы по компетенции предварительно согласованы с органами государственного надзора в сфере образования по Иркутской области и находятся под их контролем, а также под контролем комиссии по здравоохранению общественной палаты Иркутской области.
Министерство образования Иркутской области письмом предварительно утвердило перечень средне образовательных учреждений региона согласованных Министерством образования к участию в Мониторинге.
Материалы и методы. Исходя из представленных выше целей и задач Мониторинга, ещё на этапе разработки плана и содержания исследования были определены и в дальнейшем корректировались, исходя из оценки достигаемых промежуточных результатов, многие ключевые функциональные этапы Мониторинга.
На первом этапе Мониторинга медиками - участниками программы доклинической диагностики проводились встречи с частью родителей детей, разъяснены цели и задачи Мониторинга, роль самих родителей в реализации задач проекта в пределах их возможностей. С октября 2011 года в регионе начата фактическая и системная работа по данному направлению.
Следует особо подчеркнуть следующее. Первое. Вся идеология Мониторинга строится на оценке его результативности в части выполнения рекомендаций по коррекции факторов риска ОНЗ у детей [4,7]. Второе. Используются
возможности динамического контроля изменения в состоянии здоровья детей под влиянием корригирующих и профилактических мероприятий, а также мер доклинической реабилитации детей [6,9]. Поэтому для участия в Мониторинге привлечены только те дети, родители которых согласились на активное содействие проведению корригирующих и профилактических мероприятий в семье в последующем, при получении индивидуальных рекомендаций и предписаний. Данные мероприятия должны проводиться в соответствии с результатами заключений доклинической диагностики и индивидуальными динамическими развёрнутыми планами рекомендаций, предложенных врачами проекта на основании практики профилактической и клинической медицины [5,9,10].
Предварительно получено письменное осведомлённое согласие родителей на участие их детей в Мониторинге при условии неразглашении и сохранении конфиденциальности полученных результатов и всех параметров медицинских исследований и результатов корригирующих мероприятий.
Вторым функциональным этапом Мониторинга - являлся собственно процесс первичного сбора информации о состоянии органов и систем детей [2,3].
Технологическим методом сбора информации для последующей оценки доклинического состояния здоровья детей и доклинических дисфункциональных изменений нами был избран метод «МЕДИСКРИН». При проектировании и планировании Мониторинга нами были учтены как положительные и продуктивные следующие свойства и качества метода «МЕДИСКРИН», обеспечивающие надлежащий уровень валидности исследования.
1. Возможность относительно быстрого проведения массового скринингового исследования целевых контингентов населения с получением целевых параметров исследования, подлежащих продуктивной и результативной статистической и аналитической обработке.
2. Возможность выявления доклинических и ранних клинических изменений в функциональном состоянии органов и систем организма с удовлетворяющим исследователей уровнем достоверности полученной доклинической, клинической и статистической информации.
3. Возможность определения факторов риска ОНЗ интегративным методом (!) как в индивидуальном (персонифицированном варианте итогового заключения, так и в варианте обобщения и выявления групповых (ареальных) ФР ОНЗ.
В системном и прикладном понимании вопроса метод «МЕДИСКРИН» следует воспринимать и оценивать как интегративную автоматизированную систему обследования, которая может быть использована непосредственно в образовательных учреждениях и в иных условиях и форматах проведения скрининговых исследований и целевого мониторинга. Метод открывает широкие возможности для достаточно высокой пропускной способности при обследовании населения всех возрастных групп, не требует дополнительного привлечения медицинского персонала и поэтому в нашем исследовании эффективно работал именно в двух режимах.
1) В режиме скрининга - режим обследования учащихся для выявления доклинических групп риска (с последующими корригирующими мероприятиями) или нуждающихся в обследовании определенных специалистов в клинической медицине.
2) В режиме мониторинга - сравнения показателей функционального состояния органов и систем в различные периоды наблюдения, что позволяет по основным системам организма отслеживать динамику отклонений от нормы и оценивать эффективность и результативность проводимых реабилитационных и корригирующих мероприятий.
Обработку результатов измерений выполняет компьютерная программа, в которой обобщен опыт многих десятков лучших врачей. Эта программа находится на сервере в сети интернет, что позволяет централизованно интегрировать и обобщать результаты миллионов обследований, с каждым днем повышая точность и достоверность используемых скрининговых правил. Начиная со второго обследования, программа оценивает динамику изменения состояния человека. Начиная с восьмого обследования, программа строит
«индивидуальный образ» человека и последующий скрининг осуществляет путем сравнения текущего состояния пациента с его «индивидуальным образом». Это на порядок снижает вероятность ошибки скрининга. При необходимости специально подготовленный врач может дать расширенную консультацию по вопросам первичной медицинской профилактики.
Ежегодная диспансеризация населения лишь частично помогает решать подобные задачи. Во-первых, диспансеризацию проходит лишь часть населения. Во-вторых, недопустимо велик интервал между обследованиями - целый год. За год некоторые заболевания могут стать необратимыми. В-третьих, затраты на ежегодную диспансеризацию всего населения России превысили бы 150 млрд. руб. (в 2009 году норматив затрат на диспансеризацию одного человека установлен в размере 1042 руб.), если обследовалось всё население. В реальности деньги в размере около 5 млрд. руб. выделяются на обследование 4 млн. граждан России. Что делать остальным 140 млн. непонятно. И последнее. На проведение диспансеризации придется привлечь не менее половины из 2 миллионной армии медицинских работников, которые это время могли провести более эффективно, оказывая пациентам медицинскую помощь.
Третий этап исследования состоял из двух относительно самостоятельных промежуточных функциональных элементов. Прежде всего, были проведены выборочные исследования детей исключительно «МЕДИСКРИНОМ», и проанализированы полученные данные и существующие варианты заключений. Затем исследования «МЕДИСКРИНОМ» сочетались с параллельным осмотром детей: визуальное исследование слизистой носа, носоглотки, нёбных миндалин, слизистой языка, пальпация лимфатических узлов шеи, околоушных и заушных лимфатических узлов, состояние каймы губ. Также в комплексном обследовании учащихся был применён метод иридодиагностики (как метод высокой чувствительности, информативности, специфичности и как метод ранней, доклинической вегетативной диагностики). Такой подход позволил нам увереннее воспринимать дифференцированные варианты интегративной диагностики метода «Медискрин». Более того, фактически для медиков проекта «доклиническая диагностика» речь шла о субъективной «калибровке» оценки и интерпретации в дальнейшем полученных методом «МЕДИСКРИН» данных. Это необходимо для определения и понимания модальности свойств метода в условиях массовых исследований, оценки заключений с возможностью интерпретации в клиническую лексику.
Количественные данные и гендерные характеристики обследованных детей по итогам первого этапа Мониторинга за период с ноября по май 2011 - 2012 гг. следующие (табл. 1). Общее количество осмотренных в начальных классах детей
- 862 человека.
Четвёртый этап - обработка полученных результатов и заключений метода «МЕДИСКРИН». В частности результаты исследования описаны и часто интерпретированы в параклиническом и даже клиническом лексическом варианте заключений. Последнее является существенным обстоятельством, так как далеко не всегда мы можем использовать лексику парамедицины и превентологии в заключениях и рекомендациях, чтобы это было понятно клиницисту и врачу общей практики.
Наиболее важным является тот факт, что на четвёртом этапе реализовывалась ведущая задача исследования - выработка комплексных индивидуальных рекомендаций, направленных на коррекцию выявленных факторов риска заболеваний детей, меры первичной медицинской профилактики. При необходимости, при выявлении нозологических форм, даны прямые рекомендации по дальнейшему обследованию (срочность, вид исследования) в клинической медицине. Рекомендации прописаны тщательно и детально с учётом
Таблица 1
Количественные данные и гендерные характеристики обследованных детей за период с ноября по май 2011 - 2012 гг.
Школы и гимназии Мальчики (М) Девочки (Д) М + Д
Количество обследованных Средний возраст Количество обследованных Средний возраст Средний возраст
22 470 9,61 392 9,45 9,53
всех выявленных нозогенных обстоятельств в отношении всех заинтересованных органов и систем. Но поскольку массовый характер исследования ограничивал возможности абсолютной индивидуализации рекомендаций, на основании градиента нозологической рискогенности, предъявляемой «МЕДИСКРИНОМ», нами были выработаны четыре дифференцированных уровня комплексных рекомендаций по принципу от низкого уровня риска заболевания к высокому уровню риска. Имелось в виду, что выполнение индивидуальных рекомендаций родителями в отношении их детей позволит нам в дальнейшем осуществлять контроль эффективности и результативности проводимых превентологических мероприятий и оценит качество рекомендательной базы, созданной нами в интересах программы Мониторинга [1].
Используемый нами подход в процессе проведения исследования показал себя высокоэффективным, не предъявляющим новых требований к увеличению профессиональной нагрузки педиатрической службы. Мы полагаем, что применение технологии «МЕДИСКРИН» позволило нам повысить качество медицинских профилактических осмотров учащихся и существенно сократить время обследования одного ребенка. Методом прямого и косвенного анализа полученных данных с применением имеющихся в клинике и ранее опробованных методов, определены уровни дефицитов микронутриентов.
«МЕДИСКРИН» дополнительно позволил оценивать состояние иммунитета и соотнести его с дефицитами микро-нутриентов.
Выявлены некоторые закономерности распределения ФР ОНЗ в разных школах Иркутска. Определена структура распространенности основной нозологии, доклинических форм и дисфункций. В частности выявлены существенные расхождения (на 25-40%, а по некоторым нозологиям и более) по вопросам эпидемиологии целого ряда нозологических форм между нашими результатами и показателями, представленными в Государственных региональных докладах о состоянии здоровья и заболеваемости детского и подросткового населения Иркутской области [8]. Наши данные говорят о значительно большем нозогенном и нозологическом поражении детей по заболеваниям носоглотки (в т.ч. - хронический и подострый тонзиллит), по дисфункциям желчного пузыря и поджелудочной железы, по гастроэнтероколиту в сочетании с дисбактериозом (дисбиозом) и т.п.
К настоящему времени с частью родителей детей, участвующих в Мониторинге (около 27%), проведены групповые
ЛИТЕРАТУРА
1. Агапитов А.Е., Губин Г.И. Мотивационные аспекты для формирования профилактического мировоззрения в здравоохранении // Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации здравоохранения Иркутской области в условиях ОМС: сб. ст. IV обл. науч.-практ. конф. - Иркутск, 2003. - С.1-8.
2. Воронцов И.М., Шаповалов В.В., Шерстюк Ю.М. Здоровье. Создание и применение автоматизированных систем для мониторинга и скринирующей диагностики нарушений здоровья. - СПб., 2006. - 429 с.
3. Захарченко М.П., Маймулов В.Г., Шабров А.В. Диагностика в профилактической медицине. - СПБ., 1997. -516 с.
4. Колосова Т.В. Медико-социальная активность населения и организационно-методологический базис профилактики заболеваний // Проблемы профилактической медицины: сб. науч. тр. - Витебск, 1995. - С.23-26.
5. Кузнецова В.П. Новое в профилактической медицине
и индивидуальные беседы. В дальнейшем это процент будет увеличен. Цель бесед - медицинское профилактическое консультирование по всему спектру нозогенных факторов, выявленных при обследовании у детей. Беседы мотивируют родителей к более тщательному выполнению рекомендаций, формируют у них представления о перспективах отношений с рабочей группой Мониторинга. Выполнение рекомендаций в этом случае становится более тщательным, осмысленным, формируется повышенная приверженность к здоровьесбе-режению. По итогам промежуточных этапов Мониторинга родители, пожелавшие участвовать в Мониторинге и далее, обязаны подготовить отчёт по содержанию и существу проведённых корригирующих из предложенных им мероприятий. Опросник подготовлен нами на основании ранее выданных рекомендаций к мерам профилактики заболеваний.
Мы полагаем актуальным проведение Мониторинга с определением обследованным детям перечня дифференцированных рекомендаций, требующих их выполнения в основном в домашних условиях, при заинтересованном отношении родителей к здоровью своих детей. Это тем более важно, что коррекция дефицитов нутриентов и функции пищеварительной системы способствуют наращиванию индивидуальной когнитивности ребёнка и способствует сохранению экспрессии социально компетентных генов. Формирование индивидуальной культуры здоровья - интегративный процесс, направленный на развитие личностных качеств, которые реализуются в когнитивном, аксеологиче-ском и поведенческом разделах жизнедеятельности человека. Фундаментальной задачей формирования культуры здоровья является рассмотрение проблемы в контексте задач образования и развития личности с надлежащим уровнем гражданственности и духовности.
В заключении выразим наше мнение по поводу того, что главная задача образования не только дать высокое качество образования, но сформировать активную, трудоспособную созидающую личность в социальном (когнитивность) и биологическом (здоровье соматическое) плане. Ведущими медико-педагогическими принципами формирования культуры здоровья и приверженности здоровьесбережению детей и их родителей являются системность, комплексность, учет возрастных, половых и индивидуальных особенностей детей, межотраслевая преемственность, вариативность, гуманизм, диалектическое единство обучения и здоровьесбе-режения, рациональное и персонифицированное сочетание умственных и физических нагрузок.
«Здоровье здоровых: методы прогноза и индивидуальной коррекции» // Вестник новых медицинских технологий. -1999. - №2. - C.142-143.
6. Кулигина М.В. Научное обоснование стратегии и тактики оптимизации семейной политики по охране здоровья детей из семей разного типа: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 297 с.
7. Лещенко Я.А. Мониторинг здоровья населения: теоретико-методологические аспекты. - Новосибирск, 1998.
- 206 с.
8. О состоянии здоровья населения и здравоохранения Иркутской области в 2004 году: гос докл. - Иркутск, 2005. -232 с.
9. Семейная медицина: социально-гигиенические проблемы / И.П. Артюхов, В.Ф. Капитонов, А.А. Модестов, О.М. Новиков. - Новосибирск, 2005. - 264 с.
10. Соболева Н.П., Панькова Н.Н. Стратегическое планирование в профилактике на территориальном уровне // Проблемы территориального здравоохранения: сб. науч. тр. ЦНИИОИЗ МЗ РФ. - М., 2001. - Вып. 1. - С.81-88.
Информация об авторах: Пивень Дмитрий Валентинович - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор,
664049, Иркутск, м/он Юбилейный 100, ГБОУ ДПО ИГМАПО, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, тел. (3952) 467099, 464024, e-mail: agapitpm@yandex.ru; Агапитов Александр Евгеньевич - ассистент кафедры, к.м.н.; Агапитов Эрнест Александрович - ординатор; Максикова Татьяна Михайловна - заместитель главного врача, ассистент кафедры, к.м.н.; Савватеева Валентина Григорьевна - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор;
Помазкина Елена Вячеславовна - заместитель директора.
