CC BY
31
Представление о формировании более или менее долгосрочной системы человеческих отношений, ориентированных на реализацию любой совместной деятельности, складывается из фрагментов не только этой деятельности, но и осознания многочисленных превходящих моментов, явившихся стимулами, меняющими векторы работы от замыслов к цели.
Эволюция творчества (продуктивной деятельности) почти никогда не исключает репродуктивного компонента, часто настолько переработанного ассоциативной работой, что образец, послуживший формированию идеи, размывается в событиях. Это и встречи с людьми, оказавшими влияние на путь мышления, и представления, возникшие в ситуации обсуждения чего-либо с коллегами, и те природные императивы, которые влияют на принятие решений.
Убеждение, как стартовая позиция во всех институтах человеческой деятельности, в том числе и в научной, имеет свой алгоритм. Повторение событий, метрическая закономерность в сфере пространственных, или временных, параметров порождает надежду на возможность найти путь управления событиями, и то, что становится достоянием очисленных закономерностей, что может подлежать сфере качественного (функционального) или количественного (структурного) манипулирования с целью создания отдельной модели или идейной схемы -гипотезы, то уходит в тезаурус фундаментальной науки, ее академических основ.
Именно в граничных пределах морфофункциональных структур организации происходит эволюция отдельных направлений в естественно-биологической науке, в том числе и в медицинской, или ее мультидисциплинарных производных. Однако в глобальной энтропийной системе существующих в природе взаимодействий, безусловно, имеются функции (системная биология с ее спецификой), где нечисленные модели отношений должны получать равные права с очисленными. Иначе тезис «Любое научное объяснение в количественном итоге должно быть численным» нужно понимать так, что приемлемы также совершенно точные математические соотношения, не обязательно численного характера (М. Месарович, 1971).
В сфере формирования методологических основ биологических больших систем сакральное значение имеет ряд регулятивных теорий, таких как принципиальная проверяемость, максимальная общность, предсказательная сила, принципиальная простота и др. (Баженов Л.Б., 1961; Руднев В.А., 1982). Таким образом, естественно выделять два уровня формирования результатов научного исследования: один из них представлен парадигмальным аппаратом изучения функции больших систем, где логика когнитивной обработки освобождена от закономерностей прикладной (числовой) математики, и другой, на котором базируется операциональная система доказательных схем, лежащих в основе механизма экспериментальной, или математической, модели.
В частности, на количественный уровень опирается любой бихевиоральный опыт (S - R).
Ниже постараюсь по возможности последовательно изложить основные этапы становления идейно-практической схемы формирования основных направлений красноярской научной школы нейрореабилитации.
Находясь на обучении в клинической ординатуре на кафедре неврологии Красноярского медицинского института (1959-1961 гг.), я испытал большое влияние П.С. Бабкина, впоследствии ставшего крупным рефлексологом и работавшим в тот период над докторской диссертацией под руководством академика C.H. Давиденкова. Обнаруженные в клинике своеобразные автоматизмы стопы, вошедшие в семиотику как группа гомолатеральных, филогенетически поздних опорно-стопных механизмов (Руднев В.А., 1961), побудили интерес к исследованию механизмов ходьбы человека.
Информационный поиск в то время был ограничен возможностями местных и центральных библиотек, и литература по интересующему вопросу запрашивалась в виде фотокопий, но это были первоисточники, а не купюры из Интернета или цитированные ссылки из работ других авторов. Стиль и особенности научного мышления авторов первоисточников, безусловно, влиял на формирование методологии исследовательского поиска. Большую роль сыграло обучение на специальных циклах по генетике (лаборатории Жукова-Варежникова, Е.Ф. Давиденковой-Кульковой), по электронейрофизиологии в Ленинградском НИИ нейрохирургии им. Поленова (Ю.В. Дубикайтис) и др. По-видимому, этот период потенцировал дальнейшую работу над докторской диссертацией, посвященной изучению нейро- и психофизиологических механизмов ходьбы. Выбор не был случайным, он был опосредован «перетеканием» проблемы из материалов кандидатской диссертации, защищенной в 1962 году.
Одним из оппонентов был профессор Х.Б.Г. Ходос, который рекомендовал продлить исследования по разрабатываемой теме. Интерес к ходьбе - такой устойчивой и относительно дискретной модели управления движением, был усилен работами НА Бернштейна (1947, 1957), поражавшими размахом мышления, соединением аппарата математического моделирования с почти беллетристическим изложением своих представлений об иерархии нейро и психофизиологических компонентов произвольной активности с реальностью оригинального опыта исследования на объективном количественном уровне.
Работы Н. Винера (1961; 1983), фундаментальные исследования П.К. Анохина (1968 ) по акцептору действия и теории функциональных систем в биологии, исследования И.М. Гельфанда, B.C. 1урфинкеля, М.Л. Цетлина (1966), Л.В.Чхаидзе (1962), Ю.Т. Шапкова (1970), А.М. Покровского (1970), касающиеся временной структуры ритмических движений, по-видимому, определили окончательно интерес к циклическим событиям - как
благодарной области изучения движений в широком смысле. Подробное ознакомление с классическими исследованиями в области психофизиологии управления активностью в широком смысле и чистой психологии (Л.С. Выготский (1934), А.Н. Леонтьев (1962), П. Зинчен-ко (1977), А.Р. Лурия (1957), Д.Н. Узнадзе (1951) и др.), с одной стороны, и работы, касающиеся биомеханики управляемого движения (В.Н. Князев, А.С. Янковская, М.К. Панченко (1961, 1962), В.М. Зациорский, А.С. Ару-нин, В.Н. Селуянов (1981), работы по геометрии и алгебре движений (МасСопаН, 1966; 1969; Сопйш Я., 1970; 1972, и др.), с другой стороны, определили методологическую позицию для объединения биомеханического, нейрофизиологического и психофизиологического в один структурно-функциональный дискрет, представленный единицей произвольного движения и авторской теории сферической организации нервных функций, являющейся гипотетической логико-математической альтернативой линейной иерархии уровней (В .А. Руднев, 1982).
В 1960-х годах сформировалась структура докторской диссертации «Ходьба человека в норме, при патологии и восстановление ее методом экзогенной ритмической стимуляции». В соответствии с поставленной задачей циклографическая регистрация локомоторных актов, примененная в работах НА. Бернштейна, была заменена синхронизированной электромиокинографической регистрацией формулы ходьбы. Так была создана первая лаборатория исследования движений со сконструированной протекторной дорожкой, работающей в пяти режимах (Руднев В.А. // Невропатология и психиатрия, 1970). Работа проводилась с использованием 4-ка-нального лампового электромиографа венгерского производства с длинными разъемными электродами, предназначенными для записи локомоторных актов. Созданная лаборатория и явилась первым прообразом настоящего окружного центра нейрореабилитации, а проводимые исследования легли в основу красноярской научной школы нейрореабилитации.
Уже первые опыты использования управления движениями с применением ритмизированного пространства с произвольным предъявлением ритмического рисунка заставили пересмотреть такую методику (следовые дорожки, метроном и др.). Стало понятным, что и в норме, и (особенно) при патологии центральной нервной системы ходьба по произвольному выбранному экзогенному стимулу может вступить в конфликт (функциональную неконкруэнтность) со сложившимся в патологии новым двигательным контуром управления движением, и тогда в методику обучения был введен впоследствии получивший широкое распространение принцип биологической обратной связи (БОС) (П.К. Анохин, 1968; Д. Миллер, К. Прибрам, Ю. Ралантер, 1965, и др.). В 1970 году была опубликована (Руднев В.А. // Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова, 1970, № 3) работа по использованию БООЛ в
нейрореабилитационной практике, а лишь в 1978 году вышла монография Н.В. Черниговской по адаптивному управлению в неврологии.
Во время работы над докторской диссертацией моим научным консультантом был академик Н.К. Боголепов, который, заслушав результаты на внутренней апробации работы, проявил значительный интерес к работам, проводимым в Красноярске; много советов этого мудрого по жизни и авторитетнейшего в клинической неврологии ученого остались на всю жизнь.
В числе моих официальных оппонентов был профессор М.А. Клыков, один из немногочисленных учеников НА. Бернштейна и преемственно обладавший его стилем научного мышления. До настоящего времени храню его отзыв, содержащий много советов, послуживших определенным стимулом для направления последующей работы.
Электромиокинографическая регистрация формулы ходьбы позволила структурировать внутрицикловые компоненты цикла, расширяя возможности декодирования темпоритмовых характеристик. С использованием ЭМГ-регистрации появилась идея перенесения опыта исследования ходьбы на изучение механизмов управления движениями рук. С 1972 по 1976 г. отрабатывались основные положения теории и практики функционального анализа сенсомоторных процессов мозга (ФАСМПМ) как нового направления в нейрореабилитации. В качестве объекта исследования была взята синергия удара кистью. Однако в отличие от известной модели теппингтеста, регистрирующего лишь число ударов в единицу времени и ритмичность процесса в электромиографическом эквиваленте такой синергии, количественно определялись три параметра (движение от точки удара (в), движение к точке удара (а) и время полного цикла (в + а). Позже были проведены специальные исследования составляющих механического эквивалента синергии, и это присвоило новое значение компоненту «в» - «БЬ>, играющего роль подсознательного (автоматического) регулятора, близкого по смыслу к иррациональной составляющей в структуре комплексного числа. Таким образом, рассматривая компонеты «БЬ» «а» как аргументы функции «Б1 + а», была получена возможность исследовать внутрицикловую «ткань» движения на количественном уровне.
Исследования проводились по бихевиоральной программе с использованием основных сенсорных модальностей (свет, звук, свет + звук). Позже использовались режимы субмодальностей и были введены коэффициенты интеграции К! и регуляторный коэффициент Ш. Математико-статистическая обработка вариационных рядов осуществлялась с использованием компьютерных (программ. Для изучения физиологических, нейрофизиологических и психофизиологических параметров ФАСМПМ, теории и практики использования ЭЭРТ с 1972 по 1976 г. на Канском хлопчатобумажном комбинате была организована лаборатория по исследованию автоматических и полуавтоматических процессов в возрастном, половом, адаптивном аспектах. Исследования
проводились В.А. Рудневым и доцентом Г.В. Харламовой.
В клинике неврологии В.А.Рудневым и доцентом Л.В. Бобровой были изучены наследуемые аспекты формирования сенсомоторных процессов. В 1977 году окончательно сформированная и апробированная на клиническом материале (Карпович Э.Г., 1973; Ананьин Н.Н., 1978) кандидатская диссертация «Афферентные парезы в клинике нервных болезней» и ряд работ, опубликованных в центральной и местной печати (см. приведенный в конце список литературы), дали возможность сделать сообщение на всероссийской конференции «Новые методы исследования в неврологии» в г.Курске. В этом же году в журнале «Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова» был опубликован материал по клиническому аспекту вопроса. В период с конца 1980-х до середины 1990-х годов опыт реабилитации двигательных функций на основе ФАСМПМ широко используется в клинике; с этого времени осваивается компьютерная технология в лечебно-диагностическом аспекте. Этот этап имел принципиальное значение в переводе опыта реабилитации двигательных функций на восстановление речи при афазиях. B.A. Рудневым, СВ. Прокопенко, Д.В. Похабовым, О.Н. Никольской, программистами А.М. Епихиным и Д.В. Кузнецовым осуществляется эквивалентный перевод значений «Bi», «a», «Bi + а» с ЭЭРТ на параметры «слово», «пауза», «слово +пауза». Создается сложная программа перевода устных текстов на язык математической обработки. Открываются новые возможности оперативной компьютерной диагностики афазий, основанной на количественных характеристиках темпоритмовой структуры речевого материала. Формализации методики предшествовали специальные исследования в рамках структурной лингвистики, лингвоэтнических особенностей, как темпоритмовой структуры, так и когнитивносемантических сторон речи, проведенные В.А. Рудневым и СВ. Прокопенко. В этот период были установлены научные связи с лабораторией лингвоэкологии и речевой культуры Красноярского госуниверситета (руководитель академик А.П. Сковородников).
В 1995 году на клинической базе неврологии - Центральной больнице Енисейского речного пароходства ВА. Рудневым была создана научно-практическая лаборатория исследования и восстановления двигательных и речевых функций «Ротор». Начинается новая волна диссертационных исследований, касающихся углубленного анализа механизмов рефлекторно-двигательной сферы в норме и патологии. К этому времени формируется научнопрактическая зрелость таких ученых, как СВ. Прокопенко, В.В. Народова, Д.В. Похабов, внесших значительный вклад в развитие красноярской научной школы нейрореабилитации; под руководством профессора В.А. Руднева выполняется диссертационное исследование СВ. Прокопенко, вскрывшее онтогенетические закономерности возрастной динамики сенсомоторной сферы с использованием ФАСМПМ, соединившие в общий план нейро- и психофизиологические компоненты возрастной эволюции. Докторская работа В.В. Народовой, защищенная в Санкт-Петербургском НИИ экспериментальной медицины, объективизировала закономерные этапы формирования регулятивных и интегративных функций мозга в норме и при аберрантном развитии функциональной системы «Произвольное движение».
В это время на реальном опыте нейрореабилитации отрабатываются методология и методические правила использования уже усвоенных направлений работы. Консолидируется единый стиль мышления и традиции, которые формируют научную идеологию самостоятельной школы нейрореабилитации. Основными принципами являются понимание любой активности как единства биомеханического; нейрофизиологического и психофизиологического составляющих в элементарном дискрете активности ЭЭРТ, использование бихевиоральных принципов с опорой на количественные характеристики динамических процессов, понимание управления движением с позиции согласования динамики числовых характеристик внутрицикловых процессов, в том числе роли автоматического оператора «I», I k, Rk.
К средине 1990-х годов окончательно формируется модель нового направления в красноярской школе нейрореабилитации - теория и практика референтной биоадаптации (В.А. Руднев. Функциональный анализ и принципы референтной биоадаптации в реабилитации двигательных нарушений // Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова. № 2, 1995; Руднев В.А., Прокопенко СВ. Новые принципы реабилитации двигательных и речевых функций человека: Монография, 1999). Побудительным мотивом к формированию направления было то обстоятельство, что апробированный в восстановительной медицине опыт использования механизма БОС (biofeedback), надежно работающий как природный институт обучения в норме (спорт, игра на музыкальных инструментах, управление механизмами и т.д.), в условиях разрушения механизмов мозга, реализующих обратную связь (БОС) или ее функциональное искажение, ведущее к созданию нового контура управления движением, который, на наш взгляд, не опирается на генетически закрепленные образцы контроля организации движения и работает недостаточно эффективно, а зачастую и не соответствует новым, сложившимся в патологии межполушарным взаимодействиям. Появилась мысль использовать ФАСМПМ для отбора оптимальных, сохранившихся в патологии резервов мозга в сфере сенсорных модальностей и темпоритмовых характеристик управления движением. Полученные данные использовались для построения индивидуальных программ реабилитации, и их назвали «референтами», то есть «помощниками».
Таким образом, соединение одного направления - ФАСМПМ с методом референтной биоадаптации получило развитие в целой серии диссертационных исследований, осуществленных в лаборатории «Ротор».
Первый опыт восстановления речи при моторной афазии методом референтной биоадаптации и функционального анализа был осуществлен аспирантом Д.В. По-хабовым (1993). Им же впервые апробирован опыт использования оптических субмодальностей и отработана методика их применения в бихевиоральной схеме. В 1998 году аспиранткой Е.Г. Вознюк показаны возможности референтной биоадаптации, осуществляемой уже с применением компьютерного преобразования речи при реабилитации больных с сенсорной афазией. В 2000 году осуществляется успешная работа аспирантки Р.Ю. Гук по реабилитации больных с афазиями, комбинированными с другими кортикальными синдромами. В работе проведены специальные исследования по методике отбора и использования акустических субмодальностей методом ФАСМПМ, что значительно расширило диапазон отбора референтов.
Еще в 1998 году под руководством профессора ВА. Руднева на большом клиническом материале (250 прооперированных, нейроонкологических больных) А.А. Народовым была выполнена и защищена в Российском НИИ нейрохирургии им. проф. АЛ. Поленова докторская диссертация. Показаны возможности использования ФАСМПМ и метода референтной биоадаптации в объективизации функционально-топографических констант кортикального, субкортикально-мозжечкового и стволового уровней. Исследованы гармонические преобразования темпоритмовых характеристик движения и динамики внутрицикловых соотношений показателей ЭЭРТ. Полученные данные уже касались отработки идеологии использования современных компьютерных технологий для определения функциональной пластичности мозга, определяющие прогноз в восстановительном периоде (ВА. Руднев, АА. Народов, В.В. Народо-ва // EMS Journal Neurophysiologl Neurosonologi. 4 international symposium on transcranial Doppler-and EEG monitoring, 1997).
Выполненные под нашим руководством в 1998 году кандидатская, а затем в 2003 году докторская диссертации Ю.Н. Быкова были посвящены исследованию возможностей ФАСМПМ и референтной биоадаптации для отработки методов функциональной топографии, которую на основании длительного опыта использования последних в практике реабилитации мы рассматривает как эволюционное дополнение опыта классической топической диагностики. В исследованиях Ю.Н. Быкова представлены уверенные схемы функционально-топографических характеристик по составляющим сенсо-моторных функций, патогномоничных для нарушения кровообращения в передней, средней, задней мозговых артериальных бассейнах, а также в случаях право-и левополушарной локализации (Руднев В.А., Быков Ю.Н. Функциональный анализ и функциональная топография нарушений при сосудистых синдромах головного мозга // Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова, № 5, 2001).
В 2000 году СВ. Прокопенко защищена докторская диссертация по законченным разделам основ нейрореабилитации речи и двигательных нарушений.
И в это же время опубликована монография В. А. Руднева и СВ. Прокопенко «Новые принципы реабилитации двигательных и речевых функций человека», не только отражающая важнейший этап развития школы нейрореабилитации, но и определившая новые векторы развития дальнейших исследований.
Так, с 1998 года начата разработка возможностей использования актоновых синергии для создания реабилитационной системы на принципиально новых началах.
На основании уже проведенных нами ранее работ по проприоцептивной иерархии и с учетом специальных исследований в области биомеханики двигательного аппарата человека (В.М. Зациорский, 1981; В.И. Дещерев-ский, 1977; Морецки, Фиделюс, 1971; и др.) показано, что различные части мышцы могут быть различными по функции; в связи с этим введено понятие об актонах, под которыми понимается часть мышцы, волокна которой распределены так, что создаваемые ими моменты силы относительно сустава всегда совпадают по направлению. Класс актона - это число суставов, в которых актон развивает момент силы. Т аким образом, дробление оценочной функции движения на актоновые составляющие вполне отражает реальное управление произвольными движениями. Именно благодаря этому дискретные биомеханические схемы движения, построенные на взаимодействии мышц агонистов и антогони-стов, становятся симультанными и функционально пластичными. В этот период проводилась эмпирическая работа по выделению отдельных синергетических комплексов, формирующихся на базе актонового взаимодействия. В результате нами было сформулировано определение: «Актоновая синергия - это совокупность функциональных состояний актонов, их спинальных, церебральных адресатов, компетентных в реализации интегральной двигательной функции, имеющей конкретное биомеханическое выражение» (Руднев В.А., Прокопенко СВ. Новые принципы реабилитации двигательных и речевых функций, 1999).
2003 год явился знаковым в развитии красноярской научной школы нейрореабилитации. Приказом МЗ России утвержден статус окружного Центра нейрореабилитации в составе Сибирского окружного медицинского : центра (СОМЦ).
В создании СОМЦ большое значение следует отвести деятельности ее руководителя Л.П. Радченко, которой удалось убедить Министерство здравоохранения в необходимости создания такого центра научно-практического направления на базе многолетних научных разработок, проводимых на кафедре неврологии Красноярской
медицинской академии. Подробное ознакомление с деятельностью лаборатории «Ротор», реальный опыт восстановления двигательных и речевых функций у больных с органическими тяжелыми синдромами обосновали решение о создании центра. Непосредственную роль в создании нейрореабилитационного центра в Красноярске сыграла деятельность главного врача Енисейской ЦКБ - заслуженного врача России А.Т. Бугаева. Длительная сов-к местная работа с кафедрой неврологии определила единство целей в развитии как центра, так и его функционального взаимодействия с департаментом здравоохранения края, а также Сибирского региона.
Каждое время предъявляет свои требования к человеческой деятельности. Эти требования определяются новым стилем научного мышления, обусловленного уровнем технического прогресса, диктатом меняющихся приоритетов в области клинической медицины, новыми концептуальными позициями. В этом плане становлению красноярской научной школы нейрореабилитации на всех этапах способствовали организационно-методические и научно-практические связи с ведущими неврологическими центрами России - Всероссийским обществом неврологов, возглавляемым академиком РАМН, профессором Е.И. Гусевым, НИИ неврологии АМН России (академик РАМН, профессор Н.В. Верещагин, доктор медицинских наук, профессор З.А. Суслина), НИ-ИТО (г. Нижний Новгород - профессор А.Н. Белова), ЛМБН (Москва - руководитель Д.В. Скворцов), Центр эк-к страпирамидных заболеваний МЗ РФ (руководитель - профессор В.Н. Шток), СО РАМН (институт молекулярной биологии и биофизики - академик РАМН, профессор М.Б. Штарк) и др.
В настоящее время Красноярский центр нейрореабилитации включает в себя отделение восстановления двигательных функций (две лаборатории), отделение восстановления речевых функций при афазиях и заикании, отделение диагностики и восстановления движений при экстрапирамидных заболеваниях, кабинет нейропсихологической диагностики и коррекции, отделение нейровертебрологии, отделение демиелинизи-рующих заболеваний.
В больнично-поликлиническом комплексе центра создана система амбулаторного варианта реабилитации больных с двигательными нарушениями и демиелинизи-рующими заболеваниями.
В 1982 году вышла первая монография, где была изложена теория функционального анализа сенсомоторных процессов мозга, гипотетическая модель сферической организации функций мозга. В заключительном разделе книги, касающимся проекциям дальнейших исследований, были выделены следующие направления:
• определение функциональной топографии проприоцептивной иерархии;
• дальнейшее изучение физиологии и патофизиологии темпоритмовых параметров активности и использования их как протекторов в управлении произвольными движениями;
• дальнейшее развитие учения об афферентных парезах в аспекте интегральное™ сенсомоторного комплекса.
За истекшие два десятилетия за счет введения в исследовательскую работу метода ФАСМПМ подготовлена инфраструктура для постепенного перевода из зоны классической топической диагностики (опираясь на ее сакральные основы) клинического опыта диагностики органических поражений мозга на уровень функциональной топографии с выделением основных аргументов, работающих в области нейрореабилитации - сенсорного и моторного компонентов управления движением на количественном уровне, с установлением роли автоматического оператора в процессе обучения движениям. В центре на основе современных технологий продолжается изучение локомоторных функций человека. Использование компьютерного стабилографа позволило реализовать исследование гравитационных инерционных дрейфов центра тяжести и др.
Изучение темпоритмовых параметров речи на возрастном, клинико-генетическом, лингвоэтническом и других уровнях позволило отработать методику отбора «референтов» на режиме компьютерного преобразования. На модели экстрапирамидных заболеваний отработана и внедрена в практику методика отбора индивидуальных темпоритмовых программ в окрестности 1 Гц, применение которых вызывает немедленный эффект восстановления ходьбы с последующим периодом действия после прекращения стимуляции до 2-3 минут. Последнее обстоятельство гипотетически расценивается как результат «раскачивания» допа-минкомпетентных структур мозга индивидуально-оптимальным темпоритмовым триггером.
Наконец, продолжающиеся исследования в области системы актоновых синергии инициировали принципиально новый подход к методологии нейрореабилитационной практики. Начатая работа по составлению функциональнотопографических карт актоновых взаимодействий, каждая из актоновых синергии, соединенная с идеями и реальностями их биогенетически закрепленных стандартов, обещает выход на большой арсенал методик в нейрореабилитации.
Перечитываю статью, уточняю даты, имена, события, привязанные так или иначе к этапам осознания отдельных идей, этапам реализации их и, нередко, горечи разочарования из-за рассогласования ожидаемого от научного поиска и полученных результатов. Однако именно это состояние постоянной активности между поставленной задачей и решением ее и является самым продуктивным стимулом научного прогресса.
