CC BY
45
Вестник КазНМУ, №1-2Q15
M.U. ZHULOVCHINOV, V.I. PAK, K.V. ZAKHARCHENKO, A.M. MUSSINA, B.B.BAYMAHANOV
Kazakh National Medical University. SD Asfendiyarov Department of internship and residency in surgery
THE PATHOGENESIS OF ADHESIONS SYNDROME
Resume: Adhesions syndrome should be considered from the standpoint of the state of the intestinal passage: asymptomatic clinical manifestations in the absence of mechanical obstruction, partial violations (intermittent form) and acute in full intestinal stasis. The analysis of two compared groups of patients with adhesions syndrome in order to clarify certain patterns of development of adhesive disease or adhesive intestinal obstruction show that adhesions syndrome clinically develops most often in the case of gross morphological changes. In the preferential localization of adhesions in the lower floor of the abdominal cavity and it is it is typical for destructive surgery in the past.
- adhesion syndrome;
- adhesive disease;
- adhesive intestinal obstruction.
УДК 616.361 - 089.48
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Ш.К. ИБРАГИМОВ, КЕР1МШЕ, У.Е. МАХАНОВА, Т.Т. ОРАЗАКИЕВА, У.С. СОЛТАНБЕКОВА, Б.К. УМРАЛИЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии
ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КАРДИИ
В статье изложены основные вехи истории консервативного и оперативного лечения функциональной непроходимости кардии (ФНК) в разных странах мира в XX веке. Продемонстрирована эволюция консервативного и хирургического подхода к решению данной проблемы от механистического к физиологическому, описаны достижения ученых. Функциональная непроходимость кардии - многопричинное нейромышечное хроническое заболевание пищевода со стадийным рецидивирующим течением и двояким механизмом развития, что позволяет выделить две патогенетические формы заболевания - кардиоспазм и ахалазию кардии. История функциональной непроходимости кардии отражает бурный рост лечебных возможностей и достижений успехов в изучении заболевания.
Ключевые слова: ФНК, кардиоспазм, ахалазия кардии.
Актуальность. Функциональная непроходимость кардии -многопричинное нейромышечное хроническое заболевание пищевода со стадийным рецидивирующим течением и двояким механизмом развития, что позволяет выделить две патогенетические формы заболевания - кардиоспазм и ахалазию кардии. В настоящее время ряд авторов рассматривают кардиоспазм и ахалазию как два различных заболевания. Кардиоспазм - стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов. При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания. Отсутствие этого рефлекса приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку прохождения пищевого комка.
Среди заболеваний пищевода кардиоспазм является самым распространенным доброкачественным заболеванием, частота его составляет 0,51-1 случай на 100 тыс. населения (Mayberry J.F., Rodes J., (1980; Atkinson M., 1992). Наиболее часто (22,4%) кардиоспазм встречается в возрасте 20-50 лет (Тулупов В.И. 1981).
На долю ахалазии кардии приходится от 3,1 до 20 % всех поражений пищевода (Трухманов А.С., 1996; Castell D.O., 1995). По сводным данным Б.В. Петровского (1962) и В.В. Уткина (1966), ахалазия в качестве причины дисфагии занимает третье место (5-8%) после рака пищевода и рубцовых стриктур на почве ожогов. Ю.Е. Березов и М.С. Григорьев (1965) ахалазию кардии ставят на второе место после карциномы пищевода. По данным J.F. Mayberry, M. Atkinson (1985), E.B.Da Silveira, A.I.Rogers, (2002), 0,51-1 случай заболевания регистрируется примерно на 100 000 населения. Наиболее часто (22,4%) ахалазия встречается в возрасте 20-50 лет (Тулупов В.И. 1981). История лечения ФНК за рубежом. Заболевание имеет 300-летнюю историю. В 1679 году английский интернист
Томас Уиллс в своем трактате «Pharmaceutice racionalis» описал больного из Оксфорда, которого он наблюдал и лечил на протяжении 15 лет по поводу дисфагии. Клинически заболевание проявлялось затруднением в прохождении пищи по пищеводу, срыгиваниями, периодически переходящими в рвоту после еды, которые постепенно привели больного к истощению от голода. Доброкачественный характер заболевания не вызывал сомнений, так как оно длилось годами.
Томас Уиллс (Thomas Willis) в XVII веке впервые не только описал симптоматологию заболевания, ранее не известного, но и впервые разработал методику лечения пациента, которая в общих чертах является прообразом современного бужирования, то есть впервые спазмированную часть пищевода пробужировал китовым усом с намотанной губкой.
«Это был мужчина из Оксфорда, - писал Т. Уиллс, - который страдал непрерывной рвотой. Часто, хотя и не всегда, у него было стремление отрыгнуть сразу все, что бы он не съел. Когда ему не стали помогать никакие лекарства и он истощился от голода, я изготовил для него инструмент из китового уса, похожий на гибкую палочку с прикрепленной к ее концу круглой пуговкой из морской губки. С его помощью он в течение 15 лет ежедневно, принимал пищу, проталкивал ее этим инструментом в желудок, употребляет его до настоящего времени и сейчас жив и здоров» (Pharmaceutice racionalis sive diatribe de medicamentorum operationibus in humano corpora. London, 1679). В последнем утверждении Уиллса стоит усомниться, так как едва ли при описанном образе жизни пациента можно считать здоровым.
В последующие 150 лет было описано всего 5 подобных наблюдений-два клинических (Hoffman, 1773; Mayo, 1828) и три анатомических описания трупов, умерших от истощения (Purton, 1821).
Вестник КазНМУ, №1-2015
В 1877 году немецкие патологоанатомы Ценкер и Цимссен (Zenker, Ziemssen), основываясь на 17 аутопсиях погибших от истощения при функциональной Они обнаружили резкое сужение зоны пищеводно-желудочного перехода (кардии) и значительное расширение пищевода.
В мировой литературе первые описания функциональной непроходимости кардии принадлежат В. Е. Экку (1854) и С. П. Боткину (1866). Впервые в мире кардиоспазм, способы его распознавания и лечения описал С. П. Боткин в 1884 году в своих «Клинических декциях». Уже тогда С. П. Боткин выделял «спазмодическую» и «паралитическую» формы заболевания, возникавшие, по его мнению, на почве невроза. В 1844-1885 годах С. П. Боткин детально описывает клинику «функциональных структур» кардии. Его дополняют представления о неврогенном характере заболевания и возможности двух патогенетических форм его проявления-«спазмодической» и «паралитической», вполне созвучны с современными.
С внедрением в клиническую практику эзофагоскопии (Микулич, 1882) и рентгеноскопии (Румпель, 1897) диагностические возможности несоизмеримо возросли, и количество больных с функциональной непроходимостью кардии из года в год увеличивается.
Микулич излагает клиническую сущность заболевания и, считая, что в основе его лежит активный спазм кардии вследствие дефектов иннервации, наделяет его наименованием-«кардиоспазм». По мнению Микулича, вследствие спазма кардии развивается дисфагия с постепенным расширением, искривлением и удлинением пищевода.
Термин «кардиоспазм», введенный (Микулич, 1882), был наиболее распространен в русской и немецкой литературе. В англоязычных странах в основном используется термин «ахалазия», обозначающий отсутствие расслабления кардии. «Ахалазия» впервые описана в 1674 году Виллизием (Th. Willis). Также термин «ахалазия» был предложен C. Perry, ввел его в литературу A. Hurst в 1914 году. Во французской литературе кардиоспазм нередко описывается как «мегаэзофагуз» или «долихоэзофагуз». Встречаются и другие обозначения болезни, например дискенезия или дистония пищевода, хиатоспазм, френоспазм. До этого наиболее распространенными названиями были «идиопатическое расширение пищевода», «мегоэзофаг», «долихоэзофаг», «френоспазм».
Долгое время все нервно-мышечные заболевания пищевода расценивались как «кардиоспазм». В 1918 году Fajer высказал предположение о том, что это название является собирательным, объединяющим несколько заболеваний, общими признаками которых являются дисфагия и нарушение нормального пассажа пищи по пищеводу. В 1921 году Plammer и Vinson сочли возможным выделить две большие группы с симптоматикой этого заболевания. Для первой характерны постоянная дисфагия и значительное расширение пищевода, для второй - периодическая дисфагия и небольшое расширение пищевода. Кардиоспазм - стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов -сначала гипертрофией, а затем атонией мускулатуры и значительным расширением просвета.
В 1905 г. Р.И. Венгловский 1-м в книге «Эзофагоскопия» описал эндоскопическую семиотику кардиоспазма, а теории его происхождения, морфологию, особенности диагностики, методы консервативного и оперативного лечения — в 1915 г. в первой мировой монографии, целиком посвященной хирургии пищевода.
К 1921 году в мировой литературе было описано 455 больных кардиоспазмом (Thieding), к 1926-600 (Lotheissen). Также в мировой литературе к 1931 году было описано 110 случаев кардиоспазма (А. В. Мельников), к 1942 году-297 (Б. А. Королев).
По данным А. В. Мельникова (1931), до I мировой войны случаев оперативного лечения кардиоспазма в России описано не было. По поводу того, кто первым в нашей стране применил тот или иной способ операции при кардиоспазме, в литературе имеются разногласия. Так, по данным Г.Д. Вилявина и соавт. (1971), О.Д. Федоровой (1973) первое в России сообщение об эзофагокардиомиотомии по Hottstein-Heller сделал в 1920 г. В.М. Минц, а первую эзофагофундостомию по Heyrowsky выполнил А.В. Тихонович в 1928 г. В то же время Е.Л. Березов (1951) считал, что первым операцию Heyrowsky в России произвел В.Р. Брайцев, но по данным Б.Г. Герцберга (1927) и В.Н. Ходкова (1930), В.Р. Брайцев в 1922 г. продемонстрировал удачный результат внеслизистой пластики кардии по Girard. Наиболее простую операцию кровавого растяжения кардии по Mikulitz, начиная с 1926 г. применяли С. П. Федоров и ряд других российских хирургов, однако, она не получила распространения ввиду высокой летальности и плохих отдаленных результатов. Интересно, что вплоть до 30-х гг. XX в. все отечественные хирурги оперировали больных кардиоспазмом без попыток предварительного консервативного лечения, что было связано с отсутствием в их распоряжении специальных приборов для кардиодилатации. Этот важный вопрос — о различных методах консервативного и оперативного лечения кардиоспазма и о показаниях к ним обсуждался в течение многих лет и он остался предметом дискуссий. С конца XIX - начала XX столетия получило распространение форсированное расширение кардии с помощью гидростатических, механических и пневматических кардиодилататоров (Впервые кардиодилатацию произвёл Russel, 1898; Plammer, 1906; Bruning, 1906; Gottstein, 1908; Hurst, 1913; Starck, 1924).
За рубежом, особенно в Америке, Англии, Германии, СССР, только в 20 веке метод кардиодилатации получил признание, успешно конкурируя с оперативным лечением. В СССР в 1930 г. П. А. Герцен, а затем А. И. Савицкий применили механический дилататор Штарка. До 1960 года в Советском Союзе аппаратная кардиодилатация не имела широкого распространения. Заслуга в разработке новых совершенных конструкций российских кардиодилататоров и выпуске их серийным производствам в наборах и в широком внедрении метода на новом более высоком научном и техническом уровне в мировую практику принадлежит Всесоюзному институту клинической и экспериментальной хирургии МЗ СССР (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, А. Ф. Черноусов, О. Д. Федорова, В. И. Чиссов, В. Н. Тарутин, А. М. Ануфриев и др.). В решениях XXVII Всесоюзного съезда хирургов в 1960 году впервые было отражено, что метод форсированного расширения кардии рекомендуется для более широкого использования при лечении начальных (спастических) стадий заболевания при безуспешности медикаментозного лечения. В 1964 г. в ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии создан (О. Д. Федорова, «Кардиоспазм» Мельникова) пневматический кардиодилататор (со струной-проводником), который применён для лечения более чем у 500 больных. Возросшие диагностические возможности, обусловленные совершенствованием старых и внедрением новых методов исследования (эзофагофиброскопия,
рентгенокинематография, эзофагоманометрия и др.), привели к тому, что за короткий период времени функциональная непроходимость кардии из казуистически редкого наблюдения с плохим прогнозом становится распространенным заболеванием.
К настоящему времени целый ряд клиник мира накопил большой личный опыт в диагностике и лечении этого заболевания: клиника Мейо (США)-2500 наблюдений, клиника Штарка (ФРГ)-2000, клиника Б. В. Петровского, (1974)-более 600.
Если до 1966 года в российской медицинской литературе имелась лишь одна монография, посвященная функциональной непроходимости кардии (Б. А. Королев-
Вестник КазНМУ, №1-2015
«Эзофагофундоанастомоз (операция Гейровского) при кардиоспазме, Горький, 1942), основанная на личных наблюдениях 14 больных и обобщении данных литературы, то за период с 1966 по 1979 годы медицинская литература пополнилась еще 5 монографиями, отражающими большой личный и коллективный опыт авторов в изучении и лечении этого заболевания. К ним относятся монографии В. В. Уткина-«Кардиоспазм», Рига, 1966 (на личном опыте лечения 125 больных); А. З. Моргенштерна-«Ахалазия пищевода», «Медицина», 1968 (опыт исследования 100 больных); Г. Д. Вилявина, В. И. Соловьева и Т. А. Тимофеевой-«Кардиоспазм», М., «Медицина», 1971 (опыт лечения 211 больных); О. Д. Федоровой-«Кардиоспазм», М., «Медицина», 1973 (опыт лечения наблюдения 370 больных); В. Х. Василенко, Т. А. Суворовой и А. Л. Гребнева «Ахалазия кардии», М., «Медицина», 1976 (сборный материал трех учреждений-396 больных).
ФНК явилась весьма важной и необходимой в области хирургии пищевода. Искусная оперативная техника и научные подходы к ахалазии кардии и к кардиоспазму позволили снизить осложнения и послеоперационную летальность, по этим показателям, хирургия пищевода соответствует уровню ведущих хирургических клиник зарубежья. В настоящее время активно внедряются
современные технологии в лечении заболеваний пищевода. Так, Высокоспециализированное обследование и лечение в клинике могут пройти пациенты с заболеваниями пищевода. В мире работают опытные, высококвалифицированные сотрудники, прошедшие специализацию в клиниках Европы, Азии и США. В зарубежных клиниках имеется достаточный арсенал диагностического и лечебного оборудования для оказания современной и качественной хирургической помощи. Все хирургические вмешательства производятся с применением как эндовидеохирургической техники, так и традиционным способом. Разработаны и проводятся сложнейшие операции - на пищеводе. На сегодняшний день хирургия пищевода в мире является признанным лидером по количеству и качеству операций, выполняемых на пищеводе и кардиоэзофагеальной области, а также в эндохирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма и является передовым в нашей стране и сопоставим с таковым только крупнейших центров Европы, занимающимися эндохирургией в данной области.
Таким образом, история функциональной непроходимости кардии отражает бурный рост лечебных возможностей и достижений успехов в изучении этого .
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. - М.: Медиамедика, 2003. - 495 с.
2 Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М: Медицина 2000. - С.349.
3 Ивашкин В. Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. - М: Триада-Х, 2000. - 259 с.
4 Левит B.C. Краткий очерк истории советской хирургии. - Москва: 1960. - 198 с.
5 Петровский Б.В. Значение отечественных хирургических школ в развитии хирургии пищевода // Хирургия. - М.: 1949. - № 9. - С. 4 - 9.
6 Алексеев А.П. Очерки современной хирургии пищевода // X съезд хирургов. - СПб.: 1910. - С. 179.
7 Kosic S., Kjellin A., Ruth M. et al. Pneumatic dilatation or laparoscopic cardiomyotomy in the managment of newly diagnosed idiopathic achalasia. Results of a randomized controlled trial // Word J. Surg. - 2007. - V.31(3). - P.470-478.
КАРДИЯНЫН, ФУНКЦИОНАЛДЬЩ 0Т1МС1ЗД1К ЕМ1НЩ ТАРИХЫ
tywh: Кел^ршш отырган ма;алада 20-гасырдагы эр TYрлi елдердеп кардияныц функционалды; е^мйздтгш консервативт жэне оперативт TYPДе емдеу тарихыныц непзп этаптары керсетшген. Осы мэселеге байланысты консервативт жэне хирургиялы; емдеудщ механикалы;тан физиологиялывда ету эволюциясы жэне де галымдардыц жетiстiктерi ;арастырылган. Кардияныц функционалды; е^мйздМ - кезецдш рецидивт агымды, кеп себепт нейробулшыщеттш созылмалы ецеш ауруы. Аурудыц екi жа;ты даму механизмiнiц болуы, аурудыц екi патогенетикалы; TYрiн белш керсетедi: кардиоспазм жэне кардиа ахалазиясы. Кардияныц функционалды; етiмсiздiгi тарихы, ауруды емдеу MYMкiндiктерiнiц жэне ауруды зерттеу жетктштершщ ;арк;ынды есуiн керсетедi.
TYffiH^ свздер: КФ9, кардиоспазм, кардия ахалазиясы
THE HISTORY OF TREATMENT OF FUNCTIONAL OBSTRUCTION OF THE GASTRIC CARDIA
Resume: The article describes the main stages in the history of conservative and surgical treatment of functional obstruction of the gastric cardia in the different countries of the world in the 20th century. It particularly discusses the evolution of conservative and surgical approach from the mechanical to the physiological in order to solve this type of problem, as well as it informs about the achievements of the scientists in this sphere. Functional obstruction of the cardia is a pluricausal chronic neuromuscular disease of the esophagus with the stage relapsing course and two development mechanisms, where the latter allows distinguishing two pathogenic forms of the disease -cardiospasmus and cardiac achalasia. The history of functional obstruction of the gastric cardia reflects the rapid growth of the possibilities in curing the disease and the achievements in studying the disease. Keywords: FOC, cardiospasmus, cardiac achalasia;
