CC BY
21Ковалева Е.М. История исследования и развития техники выполнения эпидуральной анестезии в ХХ-ХХ1 веке / Ковалева Е.М., Костюченко М.В. //Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. - 2021. - Т. 1, №3 (04). - С. 41-44
УДК 616-092.6
ИСТОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В XX-XXI ВЕКЕ
КОВАЛЕВА Е.М., КОСТЮЧЕНКО М.В. Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова,
Москва, Россия
Аннотация
Цель: изучить эволюцию техники эпидуральной анестезии.
Материал и методы: анализ научных статей и исторических источников, а также современных пособий и работ об особенностях эпидуральной анестезии
Результаты: эпидуральная анестезия впервые была применена Сикаром и Кателеном в 1901 году и в последующие годы врачи разных специальностей работали над усовершенствованием данной техники обезболивания. Особую важность представляют работы Фиделя Паже Мираве, Дольотти и Гутиерреза, которые стали использовать для эпидуральной анестезии растворы новокаина, усовершенствовали саму технику обезболивания и инструменты для ее проведения. На основании именно этих открытий впоследствии проводилось внедрение и развитие эпидуральной анестезии в более узких медицинских специальностях, в частности в акушерстве и гинекологии. Заключение: на текущем этапе развития медицины техника проведения эпидуральной анестезии является одним из самых безопасных методов, имеющих небольшое число осложнений и широкое применение за счет вариаций введения и области действия анестетика
Ключевые слова: эпидуральная анестезия, история медицины, основоположники анестезиологии
HISTORY OF RESEARCH AND MODERNIZATION OF THE TECHNIQUE OF EPIDURAL ANAESTHESIA DURING THE 20th AND 21st CENTURY
KOVALEVA EM., KOSTYUCHENKOM.V. Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University), Moscow, Russia
Abstract
Objective: to study the evolution of epidural anesthesia technique. Material and methods: Analysis of scientific articles, historical sources and modern manuals about the features of epidural anesthesia. Results: epidural anesthesia was first used by Sikard and Cathelin in 1901. The works of Mirave, Dogliotti and Gutierrez, who began to use novocaine solutions for epidural anesthesia, improved the technique of anesthesia and tools for its implementation are of particular importance. The introduction and development of epidural anesthesia in other medical specialties was subsequently carried out.
* Сведения об авторах:_
Ковалева Екатерина Максимовна, e-mail: kovaleva-em@yandex.ru, студент, федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра медицины катастроф, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, 1 ORCID: 0000-0001-6779-3146
Костюченко Марина Владимировна, e-mail: surgebox@yandex.ru, д.м.н., доцент, Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, профессор кафедры медицины катастроф, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, 1 SPIN-код: 8198-2090, ORCID: 0000-0003-1069-7190
Conclusion: the introduction and development of epidural anesthesia in more narrow medical specialties was subsequently carried out due to these discoveries
Keywords: epidural anesthesia, history of medicine, founders of anesthesiology
Актуальность. Историческое развитие всех областей медицины тесно взаимосвязано и невозможно отдельно друг от друга. Так, усовершенствование методов хирургического лечения тех или иных заболеваний создало перед медицинским сообществом
необходимость расширения знаний о борьбе с болью и применении различных видов анестезии. Одним из самых актуальных вопросов на протяжении от глубокой древности вплоть до нашего времени была и остается проблема создания более долгого и качественного и менее опасного для человека метода обезболивания. Существенный прорыв в исследовании данного вопроса произошел в начале 20 века в связи с открытием особого способа анестезии, который мог позволить проводить ряд хирургических вмешательств без применения наркоза - эпидуральной анестезии, которая и в настоящее время является одним из самых используемых методов обезболивания в определенных областях хирургии.
Цель исследования. Изучить историю открытия эпидуральной анестезии и особенности данной техники на современном этапе развития медицины.
Материалы и методы. Проведен анализ научных статей и исторических источников, посвященных развитию метода эпидуральной анестезии, а также научных работ о классификации, технике, показаниях и осложнениях эпидуральной анестезии.
Результаты исследования. Эпидуральная анестезия - это вид проводниковой анестезии, при котором за счет введения одного или нескольких лекарственных препаратов достигается блокирование как передних, так и задних корешков спинного мозга на ограниченном пространстве. Данный вид местной анестезии получил широкое применение в области торакальной хирургии, в абдоминальной хирургии, в нейрохирургии при операциях на позвоночнике. Кроме того, эпидуральная анестезия может быть использована и для лечения боли во время или после операции, что может помочь существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений у определенных групп пациентов
[1, 7].
Однако время применения эпидуральной анестезии в истории медицины сравнительно невелико. Возможность блокирования нижних нервов сакрального сплетения, а также когцигеальных нервов путем введения раствора анестетика была открыта 120 лет назад, в 1901 году, французскими врачами Жаном-Антаназом Сикаром и Фернаном Кателеном. В качестве анестетика был использован раствор кокаина, который через сакральное отверстие вводился в эпидуральное пространство. И данный новый метод обезболивания, позволяющий проводить серьезные операции без наркоза, был признан и нашел широкое применение в области лечения заболеваний мочеполовой системы. Фернан Кателен, проведя позднее серию экспериментов на собаках, также сделал вывод о дозозависимости данного метода анестезии на основании того, что введенный раствор анестетика поднимался по эпидуральному пространству на высоту, пропорциональную объему и скорости введения препарата [4].
Исследование методики выполнения эпидуральной анестезии продолжилось в работе испанского военного хирурга Фиделя Паже Мираве. В июле 1921 года им была опубликована статья, в которой он подробно описал технику проведения "сегментарной" "однократной" анестезии, которая, по его мнению, могла стать "эффективным методом быстрого и безопасного успокоения боли, облегчения хирургического лечения и снижения их рисков" [8]. Он предложил использовать новую, в два раза превышающую рекомендованную Сикаром и Кателеном дозировку - 375 мг новокаина в сочетании с адреналином в 20 мл физраствора, и новый способ введения анальгетика - в пространство между 2 и 3 поясничными позвонками - что исключало возможность затрагивания позвоночного канала. Таким образом, Мираве открыл метод анестезии, постепенно нарастающей и позволяющей сегментарно блокировать чувствительность в зонах от области пупка до промежности, задних поверхностей нижних конечностей и подошв. И хотя новый метод не обладал достаточной эффективностью для проведения оперативного вмешательства на органах брюшной полости у
пациента в сознании, он являлся важным шагом в исследовании и развитии местной анестезии [9]. Однако широкого распространения и признания данный способ не получил из-за смерти Фиделя Паже Мираве.
Исследование эпидуральной анестезии было возобновлено лишь спустя 10 лет после публикации статьи Мираве. Метод, подобный описанному испанским хирургом, был повторно "разработан" в 1931 году итальянским хирургом Акилле Марио Дольотти. Кроме того, им также был выделен особый признак, позволяющий идентифицировать эпидуральное пространство - "признак Дольотти" - который заключался в том, что при введении иглы для подачи раствора анестетика необходимо продвигать ее до ощущения "потери сопротивления". Важным идентификационным методом эпидурального пространства является также признак " висячей капли", обнаруженный после изучения статей и материалов Мараве и Дольотти аргентинским хирургом Альберто Гутиеррезом, который, скорректировав дозировки анестетика, одним из первых стал использовать 1% раствор новокаина для проведения операций на желудке, желчных путях, прямой кишке и даже для выполнения радикальной мастэктомии [5].
В России эпидуральную анестезию начал использовать для проведения урологических операций Б.Н. Хольцов в 1933 году. Несколько позже данный метод обезболивания вошел в практику таких хирургов как М.Б. Абиев, Х.Д. Гаджиев, а с 1938 даже стал применяться И.И. Фейгелем и Я.С. Рабиновичем в гинекологии [5].
Стоит отметить, что эпидуральная анестезия получила широкое применение в акушерстве и гинекологии в связи с тем, что регионарная анестезия, по сравнению с общей, обеспечивает большую безопасность матери и ребенка, а также снижает риск развития кровотечений и тромбоэмболии и оказывает хороший анальгезирующий эффект в послеоперационном периоде [10].
История применения эпидуральной анестезии в обезболивании родов берет свое начало в практике немецкого акушера-гинеколога В. Штёкеля. И хотя " первооткрыватель" метода Фернан Кателен считал беременность противопоказанием к выполнению эпидуральной анестезии в связи с высоким риском интоксикации, с 1909 года эпидуральная анестезия была выполнена Штёкелем 150 роженицам, из которых около 50% наблюдали положительный эффект от
данного способа обезболивания как минимум в течение 1-1,5 часа. Впрочем, одним из серьезных побочных действий анестезии являлось снижение силы потуг [3].
Особое место в истории обезболивания родов и прочих гинекологических операций занимает открытие гинеколога Эдвардса и анестезиолога Хингсона, которые первыми смогли применить метод пролонгированной эпидуральной анестезии с использованием для пункции толстой иглы из мягкого металла. Несколько позднее Хингсон пробовал провести длительную анестезию с использованием мочевого катетера, введенного в эпидуральное пространство через спинальную иглу большого калибра, но в таком случае затруднялась идентификация места пункции. Такой тип обезболивания был проведен у 16 пациентов, из которых положительного результата удалось достичь у 10 [5].
В настоящее время эпидуральная анестезия не теряет своей актуальности в хирургической практике. Так, за прошедшее столетие было создано несколько ее вариаций, в связи с чем эпидуральную анестезию стали
классифицировать по анатомическому признаку, по хронологическому признаку и по видам подхода. По анатомическому признаку выделяют шейную, верхнюю грудную, среднюю грудную, нижнюю грудную, поясничную и крестцовую анестезию. По хронологическому признаку этапы развития действия эпидуральной анестезии делятся на этап начала действия, пик эффекта и этап продолжительности действия [4].
Существует два подхода к выполнению эпидуральной анестезии: срединный и парамедианный.
Срединный подход характеризуется определенным положением пациента - он располагается сидя или лежа на боку. Прежде чем пунктировать эпидуральное пространство проводится сначала обработка антисептиком места пункции, а затем
анестезия кожи, подкожной клетчатки и надостистой связки, введение же новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления по мере продвижения иглы к эпидуральному пространству. Для пункции кожи используется толстая игла для эпидуральной анестезии, которая вводится строго по средней линии, в сагитальной плоскости, таким образом, чтобы направление иглы соответствовало направлению остистых
отростков. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и жёлтую связки [6].
Парамедианный доступ отличается от срединного тем, что место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка, а эпидуральная игла продвигается через параспинальные ткани и при таком расположении не пересекает надостистые или межостистые связки [6].
Широкое распространение получил метод продленной эпидуральной анестезии, при котором после пункции в катетер, уложенный паравертебрально, выведенный на плечо и подключенный к специальному адаптеру, происходит периодическое введение раствора анестетика, что способствует обеспечению анестезии до 2-3 часов и гипестезии до 6 часов. Продленная эпидуаральная анестезия является методом, позволяющим снизить действие стресса после хирургической операции на организм за счет оптимизации адаптационных механизмов [2].
Каудальная анестезия также является клинически важным видом эпидуральной анестезии. Чаще всего ее применяют при проведении операций на прямой кишке и в области промежности, а также у детей при орхиопексии и грыжесечении. Анестезию выполняют в положении пациента на боку, с приведенными к животу коленями, или в
коленно-локтевом положении. Крестцово-копчиковая связка прокалывается катетером под углом 45 градусов по отношению к продольной оси тела, и катетер продвигается до тех пор, пока не исчезнет ощущение сопротивления [1, 2].
Важно отметить, что эпидуральная анестезия может привести к гораздо меньшему числу осложнений, чем спинальная или другие виды анестезии. В основном осложнения при эпидуральной анестезии связаны с нарушением техники выполнения пункции или введения анестетика, а также с развитием инфекционного процесса в месте проведения пункции.
Выводы. На текущем этапе развития медицины техника проведения эпидуральной анестезии является одним из самых безопасных и удобных методов, имеющих небольшое число осложнений и широкое применение за счет вариаций введения и области действия анестетика. Однако его создание и развитие стало возможно только благодаря исследованиям Жан-Антаназа Сикара, Фернана Кателена и Фиделя Паже Мираве, не только первыми нашедшим эффективный способ лечения боли, но и первыми его применившими в клинической практике. Открытие данного способа анестезии как одного из наиболее безопасных позволило значительно расширить оперативную хирургическую активность, в том числе и у пациентов с высоким операционным риском, связанным с выполнением оперативных вмешательств под эндотрахеальным наркозом.
Список литературы
1. Анестезиология и реаниматология: учебник /под ред. О.А. Долиной. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. - 576 с.
2. Корячкин В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия / В.А. Корячкин, В.И. Страшное. - СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000. - 110 с.
3. Мороз В.В. Исторические аспекты анестезиологии-реаниматологии. Местная анестезия (Часть III) / В.В. Мороз, В.Ю. Васильев, А.Н. Кузовлев // Общая реаниматология. - 2008. - Т. 4, №4. - С. 95-98.
4. Пригородов М.В. История развития эпидуральной анестезии (обзор) / М.В. Пригородов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2019. - Т. 15, №3. - С. 657-661
5. Суслов В.В. Эпидуральная анестезия и аналгезия: руководство для врачей /В.В. Суслов, А.А. Хижняк, О.А. Тарабрин и др. - Харьков: "СИМ", 2011. - 256 с.
6. Avila-Hernandez A.N. Epidural Anesthesia/A.N. Avila-Hernandez, P. Singh // StatPearls. - 2021
7. Gerheuser F. Roth A. Periduralanästhesie [Epidural anesthesia] /F. Gerheuser, A. Roth //. Anaesthesist. - 2007. - №56 (5). - P. 499-523 DOI 10.1007/s00101-007-1181-1
8. Pagés F. Anestesia metamérica /F. Pagés //Revista de Sanidad Militar (in Spanish). - 1921. - №3 (11). - С. 351-4
9. Pagés R. Fidel Pagés: descubridor de la anestesia epidural /R. Pagés //Dendra Médica. Revista de Humanidades. - 2010. -№9 (1). - P. 104-109
10. Stone J. Anaesthesia at a glance / J. Stone, W. Fawcett. - Wiley-Blackwell, 2013. - 88 p.
