CC BY
197
УДК 616.284-002.253
М.А.Д. АЛ-ЛАМИ1- 2, А.Л. ЕМЕЛИН1- 2 , И.Ф. АХТЯМОВ1- 2, И.Ш. ГИЛЬМУТДИНОВ1- 2, А.М. АБДУЛЛАХ1- 2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Исторические очерки по диагностике и лечению болезни Бехтерева
Контактная информация:
Ал-Лами Мустафа Али Джасим — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-960-045-04-82, e-mail: Ms19882002@yahoo.com
В данном обзоре представлены современные представления о таком заболевании, как анкилозирующий спондилоар-трит (АС). АС относится к группе аутоиммунных заболеваний, поражающих осевой скелет. Помимо аллеля HLA-B27, некоторые другие гены человека, которые контролируют разнообразные процессы иммунного гомеостаза, считаются связанными с проявлением АС в различных популяциях человека.
Цель исследования — проанализировать патогенетические, клинико-эпидемиологические особенности заболевания, а также проблемы диагностики и лечения.
Материал и методы. В статье представлен обзор зарубежных литературных данных по анкилозирующему спондило-артриту.
Результаты. Пациенты с АС не могут полноценно работать и спустя непродолжительное время теряют трудоспособность, все это ведет к снижают качество жизни. Проблема профилактики данного заболевания состоит в том, что патогенез АС плохо изучен. Однако иммуноопосредованные механизмы, включающие человеческий лейкоцитарный антиген HLA-B27, воспалительные клеточные инфильтраты, цитокины (например, фактор некроза опухоли а и интерлейкин 10), генетические факторы и факторы окружающей среды, как полагают, играют ключевую роль. В ранней диагностике АС, безусловно, помогает рентгенография, магнитно-резонансной томография или компьютерная томография при наличии клинических проявлений. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективно снимают воспалительные симптомы и в настоящее время являются лекарственными препаратами первой линии. Однако лечение НПВП имеет только симптоматический эффект и не меняет течение заболевания.
Выводы. Успеха в лечении пациентов с анкилозирующим спондилоартритом является своевременная ранняя диагностика при появлении первых клинических синдромов, правильный и строго индивидуальный подход к выбору лечения, а также своевременная госпитализация больных. Разрабатываемая в настоящее время биологическая терапия, направленная на воспалительные процессы, лежащие в основе АС, безусловно, может помочь в контроле данного заболевания.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилоартрит, спондилоартропатия, болезнь Бехтерева, синдром Рейтера, HLA-B27.
(Для цитирования: Ал-Лами М.А.Д., Емелин А.Л., Ахтямов И.Ф., Гильмутдинов И.Ш., Абдуллах А.М. Исторические очерки по диагностике и лечению болезни Бехтерева. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 10-16)
DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-10-16
M.A.J. AL-LAMI1- 2, A.L. EMELIN1- 2, I.F. AKHTYAMOV1- 2, I.Sh. GILMUTDINOV1-2, A.M. ABDULLAH1- 2
1Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan
Historical essays on the diagnosis and treatment of ankylosing spondylitis
Contact details:
Al-Lami M.A.J. — Postgraduate Student, Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States Address: 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-960-045-04-82, e-mail: Ms19882002@yahoo.com
This review contains modern ideas about such disease as ankylosing spondylitis (AS). As relates to the autoimmune diseases affecting the axial skeleton. Despite the allele HLA-B27, some other human genes which control different processes of immune homeostasis are considered connected with the manifestation of AS in different human populations. The goal is to analyze pathogenic, clinical and epidemiologic features of the disease and also problems of diagnostics and treatment.
Material and methods. The article contains review of foreign literature data on ankylosing spondylitis.
Results. The patients with AS can't work fully and soon lose working ability and all this reads to the decrease of life quality. Prophylaxis problem of this disease is that pathogeny of AS is poorly studied. However, immune-mediated mechanisms including human leykocytic antigen HLA-B27, inflammatory infiltrating cells, cytokines (for example, factor of tumor necrosis a and interleukin 10), genetic factors and environmental factors, as supposed, plays a key role. X-ray radiography, magnetic resonance imaging or computer tomography help in early diagnostic of AS, when there are clinical manifestations. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs effectively remove inflammatory symptoms and nowadays they are the drugs of the first line. However, treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs has only symptomatic effect and doesn't change course of disease.
Conclusion. Success in the treatment of patients with ankylosing spondylitis is timely diagnostic in case of early manifestations of the first clinical syndromes, proper and strictly individual approach to the choice of treatment and timely hospitalization of patients. The biological therapy developed at present time is directed to the inflammatory processes in the base of AS can help in control of this disease.
Key words: ankylosing spondylitis, spondyloarthropathy, Bekhterev's disease, Reiter's syndrome, HLA-B27.
(For citation: Al-Lami M.A.J., Emelin A.L., Akhtyamov I.F., Gilmutdinov I.Sh., Abdullah A.M. Historical essays on the diagnosis and treatment of ankylosing spondylitis. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 10-16)
Анкилозирующий спондилоартрит (АС) является сложным заболеванием с распространенностью в мире до 1%. Этиология и патогенез данного заболевания еще не до конца изучены, также имеются затруднения и в диагностике. В результате чего лечение АС часто оказываются неудовлетворительным. Ускоренные темпы научных и медицинских открытий быстро ликвидируют пробелы в знаниях, которые препятствуют прогрессу в достижении полного понимания и, как следствие, лучшего управления болезнью. Стратегии, направленные на улучшение состояния здоровья пациентов с АС, облегчаются благодаря всестороннему знанию истории, патогенеза, диагностики, лечения, естественного течения и социально-экономического воздействия болезни [1].
Исторические аспекты заболевания
Первые исторические описания АС появились в 1559 г. в книге Р. Коломбо <^еЯеАпаШт^а», где автор дал анатомическое описание двух скелетов с аномалиями, типичными для АС [2]. До середины 1800 г. другие клинические описания состояний, напоминающих АС, в литературе не появлялись. В период с 1831 по 1879 гг. рядом авторов (Лайонс, Адамс, Тодд, Хейр, и др.) были описаны похожие проявления. Первыми же описаниями данной болезни принято считать сообщения В. Бехтерева в России (1893), А. Стрюмпеля в Германии (1897), Пьера Мари во Франции (1898) [3].
Классическое описание АС В. Бехтеревым породило термин «болезнь Бехтерева», наиболее часто используемый в Германии. Его ранние анатомические и клинические описания установили АС как отдельную единицу заболевания. Первые же диагностические критерии АС возникли с появлением рентгенологии и других достижений в науке и медицине [4].
Рентгенологическая диагностика АС стала применяться с 20-х гг. XX столетия. В 1930-е гг. Креб-сом, Скоттом, Форестье и Робертом были описаны такие рентгенологические признаки, как сакроиле-ит в ранней стадии заболевания и синдесмофиты в поздней стадии заболевания, что помогло более грамотно описать клиническое течение АС. Позже была раскрыта взаимосвязь между АС и некоторыми другими формами артрита, включая болезнь Рейтера, псориатический артрит, АС и артропатии,
связанные с кишечными заболеваниями. В результате чего спондилоартропатии были представлены как семейство взаимосвязанных расстройств, имеющих общие клинические и генетические характеристики, отличные от ревматоидного артрита. Первоначальная группа расстройств, известных как спондилоартропатии, включала АС, синдром Рейтера (реактивный артрит), псориатический артрит, ювенильный артрит (подгруппа ювенильного хронического артрита) и артрит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК). В 1991 г. Европейская группа по изучению спондилоартропа-тий модифицировала эту группу заболеваний, чтобы включить недифференцированные формы спон-дилоартропатий (НСА) [5].
Этиология и патогенез АС
Среди многих вех в истории АС и его связи с другими спондилоартропатиями наиболее важными были открытия инфекционной этиологии и генетической предрасположенности к АС. Что касается последнего, медицинские историки считают открытие человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) в 1940-1950-х гг. и последующая характеристика человеческого комплекса большой гисто-совместимости (MHC) как наиболее важный вклад в понимание спондилоартропатий. Инфекционная этиология была первоначально предложена на основе соотношения между АС и синдром Рейтера, возможно, лучше всего понятого из спондилоартро-патий. Эта гипотеза была подтверждена в 1973 г. открытием высокой частоты HLA-B27 как при АС, так и при синдроме Рейтера. Основываясь на его клинической и генетической связи с синдромом Рейтера, было высказано предположение, что АС имеет в своем патогенезе инфекционную составляющую. Инфекционную подоплеку АС подтверждает и то, что кишечные инфекции, вызванные Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli, вовлечены в патогенез АС у генетически восприимчивых людей. Кроме того, наблюдается тесная связь между воспалительными заболеваниями кишечника и АС, и есть предположения, что нормальные кишечные бактерии могут стимулировать иммунную систему, если нарушается барьер слизистой оболочки [6].
Патогенез АС плохо изучен. Иммуноопосредо-ванные механизмы проявляются воспалительной гистологией, повышением уровня сывороточного
IgA и белков острой фазы, а также тесной взаимосвязью между HLA-B27 и АС. Ни один агент или событие не были идентифицированы как причина заболевания, но взаимосвязь между АС, синдром Рейтера и ВЗК позволяет предположить, что кишечные бактерии могут играть огромную роль в патогенезе АС [7]. Таким образом, бактериальные инфекции играют не последнюю роль в патогенезе спондилоартропатий, как, например, при синдроме Рейтера. Поскольку бактериальные ДНК, РНК и белки могут быть обнаружены в пораженных суставах при синдроме Рейтера, считается, что последующий иммунный ответ запускает артрит. T-клетки, имеющие специфичность к бактериям были выделены в синовиальной жидкости и периферической крови пациентов с ревматическим артритом. Тесная взаимосвязь между АС и воспалением слизистой оболочки кишечника при ВЗК предполагает, что иммунные реакции, направленные против кишечных бактерий, также могут участвовать в патогенезе АС [8].
Некоторые авторы считают, что с патогенезом АС связано взаимодействие между MHC-молекулой I класса HLA-B27 и T-ответом. Патогенный антиген, представляемый HLA-B27 Т-клеткам CD8+, может быть получен из фиброкартижа / хряща [9].
Доказано, что паттерн секреции цитокинов влияет на патогенез спондилоартропатий. Было обнаружено, что процент T-клеток, секретирующих TNFa и интерферон y, ниже в периферической крови у пациентов с аС и здоровых пациентов с положительным контролем HLA-B27, чем у пациентов с отрицательным контролем HLA-B27 106. Установлено, что у пациентов с АС выработка IL10 Т-клетками CD8+ выше по сравнению с контрольной группой. Низкий уровень TNFa и интерферона y, а также высокий уровень IL10 встречаются и при ревматическом артрите. Несколько исследований, рассмотренных Rudwaleit и Hohler, показывают, что изменения в продукции TNFa и IL10 могут быть частично обусловлены генетическим полиморфизмом. Относительная недостаточность T-хелперных (Th) 1-ци-токинов, таких как TNFa, может привести к более длительной персистенции бактериальных антигенов в начале иммунного ответа. Такие длительные антибактериальные иммунные ответы могут в дальнейшем вызывать аутоиммунный ответ [10].
Эпидемиология АС
АС обычно начинается во втором или третьем десятилетии жизни. По результатам немецкого исследования, где было обследовано 3000 пациентов, можно наблюдать следующую схему распределения по возрасту первых проявлений симптомов заболевания: 4% были моложе 15 лет; 90% составляли 15-40 лет, остальные 6% были старше 40 лет. Анализ ревматологической базы данных (n = 8776) определил средний возраст начала АС — 28,3 года. В когортном исследовании, разделившем пациентов по возрасту появления симптомов, была выявлена более высокая распространенность поражения тазобедренного сустава среди пациентов старше 40 лет. Трудность в диагностике АС на ранних стадиях заболевания заключается в том, что имеется достоверная разница между возрастом в начале заболевания и возрастом в момент постановки диагноза (средний (SD) возраст 32,7 (8,6) года) [11].
Мужчины страдают от АС примерно в два-три раза чаще, чем женщины. Предполагаемые доли пациентов мужского пола среди популяции пациентов с АС — от 65 до 80% и варьируются в зави-
симости от географии. Так же характер заболевания варьируется в зависимости от пола. У мужчин чаще всего поражаются позвоночник и тазобедренные суставы, у женщин напротив, менее выражено поражение позвоночника, превалируют симптомы заболевания в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. У мужчин имеется тенденция к более тяжелому течению заболевания [12-14].
Диагностика и клинические проявления АС
Поставить диагноз АС до возникновения серьезных и зачастую необратимых повреждений бывает довольно сложно. Несколько лет может пройти между появлением симптомов и точной постановкой диагноза. Эта задержка наиболее вероятна из-за недостаточных знаний об АС и спондилоартропа-тиях среди врачей, не связанных с ревматологией, и того факта, что радиологическое доказательство сакроилеита является поздним проявлением заболевания. Это серьезная проблема для здравоохранения, так как ранняя постановка диагноза может потенциально снизить серьезные последствия, которые могут возникнуть. Факторы риска, которые дают предрасположенность к АС, включают серо-позитивность по НЬА-В27, отягощенность семейного анамнеза по АС, мужской пол и частые инфекции ЖКТ [15].
Диагностические критерии
Активность АС можно оценивать по клиническим показателям, лабораторным данным и с помощью композитных индексов [16]. Предположить о развитии АС можно, если присутствуют четыре из следующих пяти признаков: возраст в начале < 40 лет; боль в спине > 3 месяцев; резкое начало; утренняя скованность; появление положительной динамики при выполнении упражнений.
На основании измененных критериев Нью-Йорка 1984 г. диагноз АС может быть поставлен при радиологическом сакроилеите. При отсутствии же рентгенологических признаков можно рассчитать индивидуальную вероятность возникновения заболевания в зависимости от наличия типичных проявлений спондилоартропатий (боль в спине, энтезит, увеит, асимметричный артрит, положительный семейный анамнез, реакция на НПВП, Н1А-В27, повышение уровня СРБ). Например, вероятность заболевания аксиальным спондилитом (ранний АС) у пациента с болью в спине увеличивается с 14 до 50%. Дальнейшее увеличение от 50 до 90%, если НЬА-В27 положительный или если МРТ положительный. Таким образом, с вероятностью 80-90%, пациенту следует поставить диагноз аксиальный спондилоартрит [17].
Хотя лабораторный тест не является диагностическим критерием для АС, ген НЬА-В27 присутствует примерно у 90-95% пациентов с АС. У 50-70% пациентов с активным заболеванием выявляется повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Однако данные показатели острой фазы процесса не имеют особую диагностическую ценность при определении активности заболевания. Многие исследования показали отсутствие корреляции между клиническими признаками активности заболевания (боль, ригидность и нарушение сна) и уровнем СРБ и СОЭ. Так же может быть выявлена умеренная нормохромная и нормоцитарная анемия. Повышенный уровень щелочной фосфатазы при тяжелом течении. Повышение уровня сывороточного 1дА. Си-
новиальная жидкость из пораженных конечностей не отличается по внешнему виду от той, что бывает при воспалительных заболеваниях суставов. Измерения воздушного потока и функции дыхания остаются нормальными для пациентов с ограниченным движением грудной клетки, но жизненная емкость легких уменьшается, а функциональная остаточная емкость легких увеличивается [18, 19].
Рентгенографические данные
Радиологические изменения отражают динамику заболевания. Однако может пройти много лет, прежде чем появятся однозначные изменения крест-цово-подвздошной кости, которые можно увидеть на рентгенограмме. Самые ранние видимые изменения в крестцово-подвздошном суставе (КПС) — это размывание краев субхондральной кости, эрозия и склероз. По мере прогрессирования эрозии суставное пространство становится более широким, а затем волокнистым, и костный анкилоз об-литерирует сустав. Совместные изменения обычно становятся симметричными в течение заболевания. Нью-йоркская система оценок состояния крестцо-во-подвздошного сустава выглядит следующим образом: степень I — подозрительная; степень II — признаки эрозии и склероза, степень III — эрозии, склероз и ранний анкилоз; степень IV — тотальный анкилоз [20].
КТ и МРТ могут выявлять АС на ранних стадиях и с большей вероятностью, чем рентгенография, но эти методы обычно используются редко. МРТ, которая лучше, чем рентгенография для выявления раннего сакроилеита, может быть выполнена, если рентгенограммы отрицательны у пациентов с клиническими признаками АС. Проспективная оценка относительной чувствительности МРТ, количественной крестцово-подвздошной сцинтигра-фии и рентгенографии при выявлении активного сакроилеита у 44 пациентов с клиническими симптомами, боли в нижней части спины, а также с дополнительными признаками спондилоартропатий, оказалась наиболее чувствительной техникой визуализации (чувствительность 95%, по сравнению с 19% для обычной рентгенографии и 48% для количественной кресцово-подвздошной сцинтигра-фии). Эти данные показывают, что МРТ позволяет обнаружить примерно на 75% больше случаев раннего сакроилиита (АС), которые в противном случае были бы пропущены при обычной рентгенографии. КТ или МРТ также могут быть полезными инструментами для мониторинга прогрессиро-вания склероза крестцово-подвздошного сустава. В целом, рентгенографические результаты (КТ и обычная рентгенография) плохо коррелируют с активностью заболевания [21].
Клинические проявления
Первоначальным признаком АС, как правило, является тупая боль, которая обычно ощущается глубоко в ягодицах и / или в поясничной области и сопровождается утренней скованностью в той же области, которая длится в течение нескольких часов, активность возвращается спонтанно. В последующем боль становится постоянной и двусторонней, длится несколько месяцев и обычно усиливается ночью. Около 5% пациентов с хронической воспалительной болью в спине имеют АС или другой подтип спондилоартропатий. Для некоторых пациентов боль может быть основной жалобой [22].
Сакроилеит является самым ранним признанным проявлением АС, но могут также поражаться периферические суставы и внесуставные структуры. Субхондральные ткани становятся грануле-матозными и инфильтрируются плазматическими клетками, лимфоцитами, тучными клетками, макрофагами и хондроцитами. Ткань постепенно заменяется фиброзным хрящом и затем становится оссифицированной. Когда эти повреждения возникают в позвоночнике, соединение межтрубного пространства дискового хряща и края позвоночной кости подвергаются необратимому повреждению. Наружные кольцевидные волокна замещаются костью, а позвонки сливаются. На поздних стадиях заболевания слияние, как правило, поднимается по позвоночнику, образуя длинный костный столб, называемый «бамбуковым позвоночником» [23, 24].
Клинические признаки заболевания могут варьироваться от легкой степени поражения позвоночника до полного его срастания. Положение пациента претерпевает характерные изменения. При поражении поясничного отдела позвоночника пациент не может наклониться вперед [25].
Энтезит, определяемый как «воспалительные изменения энтезы», а именно вовлечение энте-зисов — участков прикрепления связочно-сухо-жильного компонента сустава к кости, считается характерным обнаружением при АС и других спон-дилоартропатиях.
Энтезисы могут быть вовлечены в патологический процесс при различных заболеваниях: метаболических, дегенеративных, травматизации, что расценивают как энтезопатии, энтезиты. При этом подразумевается воспалительный характер, который является отличительной чертой спондилоар-тропатий, включая АС [26].
При аС энтезисы вовлекаются в процесс как в аксиальных (преимущественно фиброзно-хряще-вых), так и периферических (преимущественно синовиальных) суставах. При АС частота периферических энтезитов выявляется в 25-58% случаев. Наиболее типичными и важными с клинической точки зрения являются энтезиты подошвенной фасции в местах прикрепления ее к бугру пяточной кости, ахиллова сухожилия к задней поверхности пяточной кости, сухожилия четырехглавой мышцы бедра к надколеннику, области троханте-ра, латерального и медиального мыщелков бедренной кости, прикрепления мышц и связок к ребрам и позвонкам. Энтезисы нижних конечностей при АС поражаются чаще, чем на верхних конечностях. Предполагают, что это может быть обусловлено их физиологией, механическими факторами, так как движение в этих участках вызывает более частое и энергичное растяжение связок и энтезисов [27].
Артрит тазобедренного или плечевого суставов встречается у некоторых пациентов, часто на ранних стадиях заболевания. По данным А.Э. Поливанова с соавт. (2006), коксартрит диагностируется в среднем у 9,5% пациентов. При этом рентгенологическая семиотика коксартритов может сопровождаться отсутствием прогрессирования, несмотря на быстрое анкилозирование позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений в тазобедренных суставах. Это, по мнению авторов, является важным дифференциальным признаком, позволяющим проводить диагностику в группе серонегатив-ных спондилоартритов [28]. Асимметричный артрит других суставов, преимущественно нижних
конечностей, может представлять собой любую стадию заболевания. Боль в шее и кистях характерны для прогрессирования заболевания. Существует несколько внесуставных проявлений АС, наиболее распространенным из которых является острый передний увеит. У пациентов может наблюдаться односторонняя боль, фотофобия и усиление слезотечения. До 60% пациентов с АС имеют бессимптомное ВЗК. В некоторых случаях развивается тяжелое ВЗК. У пациентов с АС нередко наблюдается аортальная недостаточность с возможной застойной сердечной недостаточностью [29].
Возможные осложнения
Самым серьезным осложнением, встречающимся при АС, является перелом позвоночника, при котором возможно несращение и формирование ложных суставов. Это сопровождается усугублением деформации и стойким болевым синдромом, который, как правило, принимается за обострение основного процесса. Успешное лечение ложных суставов позвоночника возможно только при надежной фиксации уровня патологической подвижности и спондилодеза аутокостью. Наиболее эффективной является транспедикулярная фиксация, позволяющая не только обеспечить неподвижность на этом уровне, но и при необходимости исправить или нормализовать осевые деформации позвоночного столба [30]. Шейный отдел позвоночника является наиболее восприимчивым участком; переломы в этом месте могут привести к квадриплегии. Простатит очень распространен среди мужчин с АС. У пациентов с длительным заболеванием могут встречаться аортальная недостаточность и нарушения сердечной проводимости. Амилоидоз, синдром конского хвоста, легочный фиброз и рецидивирующий тромбоз центральной вены сетчатки являются редкими осложнениями [31, 32].
Ориентиры в лечении АС
В течение нескольких десятилетий, начиная с 1920-х гг., рентгенотерапия использовалась для лечения боли в спине при АС, давая хорошие результаты, включая кратковременное субъективное улучшение, что позволило сократить использование противоревматических и обезболивающих препаратов. Однако ее назначение было прекращено из-за серьезных долговременных побочных эффектов.
Обезболивающие свойства салицилатов и опиатов привели к тому, что они стали одними из первых видов лечения у пациентов с АС. Салицин, содержащийся в коре ивы и тополя, с древних времен использовался для лечения боли, подагры и лихорадки. В 1838 г. из салицина была выделена салициловая кислота, которая стала эффективным анальгетиком и жаропонижающим средством для лечения острого и хронического ревматизма. Аспирин, салицилат с низкой токсичностью, был разработан в 1899 г. Несмотря на то, что аспирин эффективен при ревматоидном артрите, он не дает никакого терапевтического эффекта в отношении АС.
В 1949 г. в клиническую практику был внедрен фенилбутазон. Он стал первым лекарственным средством, для которого был применен термин «нестероидный противовоспалительный препарат» (НПВП). Несмотря на то, что он был очень эффективен в борьбе с болью и воспалением, было обнаружено, что применение фенилбутазона вызывает
серьезные побочные эффекты, в частности апла-стическую анемию и повреждение печени, которые иногда приводят к летальному исходу. В связи с чем, фенилбутазон был заменен более новыми НПВП с улучшенными профилями безопасности, они и стали медикаментозным лечением первой линии при АС [33].
В 1965 г. началось применение 2-го поколения НПВП, в виде индометацина, который продемонстрировал высокую эффективность при АС. Вскоре последовали многие другие НПВП, включая ибу-профен, фенопрофен, кетопрофен, сербипрофен, напроксен, диклофенак, диоксимат, тинметин и сулиндак. Результаты сравнительных исследований показали, что эти НПВП 2-го поколения были одинаково эффективны в отношении АС и в целом были так же эффективны, как и фенилбутазон [34].
Противовоспалительные свойства корти-костероидов были продемонстрированы за несколько лет до введения фенилбутазона. Кор-тикостероиды и различные модифицированные противоревматические лекарственные средства используются для пациентов, резистентных или не переносящих лечение НПВП. Наиболее эффективным методом является прямая инъекция кортико-стероида в пораженный сустав с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) или флюороскопии. Также показано, что внутривенная пульс-терапия кортико-стероидами обеспечивает временное облегчение острых приступов боли.
Модифицированные противоревматические лекарственные средства, введенные в период с 1930-х по 1990-е гг., включая соли золота (1930-е гг.), противомалярийные препараты (1950-е гг.), D-пеницилламин (1960-е гг.), сульфасалазин (1970-е гг.) и различные виды иммуносупрессив-ного лечения (1970-е - 1990-е гг.), не показали такую же эффективность, как при ревматоидном артрите. Были получены смешанные результаты с сульфасалазином и одним из его компонентов — месалазином. В результате не было установлено никакого эффективного модифицирующего лечения для АС [35, 36].
Завершение картирования генома человека и достижения в области иммунологии позволили исследователям быстро расширить свои знания об этиологии и патогенезе АС и создать более эффективные методы лечения.
Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на коррекцию осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника [37], переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении суставов (в первую очередь тазобедренных), а также сердца. Так, хирургическое лечение переломов шейного отдела позвоночника при АС в условиях стабильной фиксации уменьшает риск осложнений и позволяет провести раннюю активизацию пациента [38]. Двухэтапное же хирургическое лечение при ризомелической форме АС, где первым этапом было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, а далее — коррекция деформации грудопоясничного отдела позвоночника клиновидной резекцией Т1п12 по типу PSO 4 и L2 — по типу PsO 3 со сближением остеотомированных тел позвонков многоопорной спинальной конструкцией с транспедикулярными опорными элементами, способствует значительному улучшению функционального состояния пациента [39].
Выводы
АС — это сложное, непредсказуемое заболевание, которое веками озадачивало врачей и ученых. Это коварный синдром, поражающий в основном мужчин, начиная с подросткового возраста, который впоследствии прогрессирует в течение нескольких лет. Трудность диагностики которого в том, что пока структурное повреждение не проявится клинически, как например боль в спине (сакроилеит) и потеря подвижности позвоночника, тяжелые поражения суставов, точный диагноз АС может быть не выставлен. У всех пациентов снижается качество жизни, у многих это сопровождается потерей трудоспособности, что влечет с собой массу социально-экономических проблем для государства. Таким образом, косвенные и прямые затраты, связанные с АС, возрастают. Патогенез АС плохо изучен, и это на сегодняшний момент является серьезной проблемой. Однако преобладающая гипотеза заключается в том, что главную роль в развитии данного заболевания играют иммуноопосредованные механизмы. В настоящее время исследователи изучают патогенную роль воспалительных клеточных инфильтратов, включая различные цитокины, такие как Т^а, и взаимодействие между ответом Т-клеток, HLA-B27 и генетическими факторами. Также исследуется взаимосвязь с факторами окружающей среды, включая бактериальные антигены. Близкие отношения между АС и различными формами ВЗК предполагают потенциальное участие иммунной реакции, направленной против кишечных бактерий. Сакроилеит, обнаруженный с помощью рентгенографии, МРТ или КТ, при наличии клинической картины является проявлением АС. В настоящее время НПВП являются основой лечения пациентов с АС. Однако эти меры являются строго паллиативными, и НПВП не изменяют течение заболевания и не предотвращают появления структурных повреждений. При резистентности к НПВП применяют лечение второй линии, включая кор-тикостероиды и различные модифицированные противоревматические средства. Тем не менее эти методы лечения имеют ограниченную пользу. Новые биологические методы лечения нацелены влиять на воспалительные процессы, лежащие в основе АС, и, таким образом, могут изменить в положительную сторону течение заболевания, обеспечивая облегчение симптомов, что естественно улучшит качество жизни пациента и сохранит трудоспособность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Healey E.L., Haywood K.L., Jordan K.P. Impact of ankylosing spondylitis on work in patients across the UK // Scand. J. Rheumatol. —
2011. — Vol. 40, № 1. — P. 3440.
2. Егоров И.В. Болезнь Бехтерева. Описание клинического случая и обзор литературы // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2012. — № 3. — С. 72-76.
3. Burgos-Vargas R., Peláez-Ballestas R. Epidemiology of spondyloarthritis in México // Am. J. Med. Sci. — 2011. — Vol. 341, № 4. — P. 298-300.
4. Rohekar S., Chan J., Tse S.M. et al. Update of the Canadian Rheumatology Association / spondyloarthritis research consortium of Canada treatment recommendations for the management of spondylarthritis. Part I: principles of the management of spondylarthritis in Canada // J. Rheumatol. — 2015. — Vol. 42, № 4. — P. 654-664.
5. Chee M.M., Sturrock R.D. Ankylosing spondylitis // Scott. Med. J. — 2012. — Vol. 52, № 4. — P. 32-35.
6. Conway R., O'Shea F.D. Juvenile versus adult-onset ankylosing spondylitis: are we comparing apples and oranges? // J. Rheumatol. —
2012. — Vol. 39, № 5. — P. 887-889.
7. Katsicas M.M., Russo R. Biologic agents in juvenile spondyloarthropathies // Pediatr. Rheumatol. Online J. — 2016. — Vol. 14, № 1. — P. 17-27.
8. Ho H.H., Chen J.Y. Ankylosing spondylitis: Chinese perspective, clinical phenotypes, and associated extra-articular systemic features // Curr. Rheumatol. Rep. — 2013. — Vol. 15, № 8. — P. 344-354.
9. Shaw A.T., Gravallese E.M. Mediators of inflammation and bone remodeling in rheumatic disease // Semin. Cell. Dev. Biol. — 2016. — Vol. 49, № 1. — P. 2-10.
10. Layh-Schmitt G., Colbert R.A. The interleukin-23/ interleukin-17 axis in spondyloarthritis // Curr. Opin. Rheumatol. — 2008. — Vol. 20, № 4. — P. 392-397.
11. Shahlaee A., Mahmoudi M., Nicknam M.H. et al. Gender differences in Iranian patients with ankylosing spondylitis // Clin. Rheumatol. — 2015. — Vol. 34, № 2. — P. 285-293.
12. Resnick D., Niwayama G. Entheses and enthesopathy. Anatomical, pathological, and radiological correlation // Radiology. — 1983. — Vol. 146. — Р. 1-9.
13. Benjamin M., McGonagle D. The anatomical basis for disease localization in seronegative spondylopathy at enthesis and related sites // J. Anat. — 2001. — Vol. 199. — Р. 503-526.
14. Sivas F., Mermerci Bazkan B., Erkollnal E. [et al.] The relationship between enthesitis indices and disease activity parameters in patients with ankylosing spondylitis // Clin. Rheumatol. — 2009. — Vol. 28, № 3. — P. 259-264.
15. Jaremko J.L., Liu L., Winn N.J. et al. Diagnostic utility of magnetic resonance imaging and radiography in juvenile spondyloarthritis: evaluation of the sacroiliac joints in controls and affected subjects // J. Rheumatol. — 2014. — Vol. 41, № 5. — P. 963-970.
16. Дубинина Т.В., Гайдукова И.З., Годзенко А.А. и др. Рекомендации по оценке активности болезни и функционального состояния больных анкилозирующим спондилитом в клинической практике // Научно-практическая ревматология. — 2017. — Т. 55, № 4. — С. 344-350.
17. Jang J.H., Ward M.M., Rucker A.N. et al. Ankylosing spondylitis: patterns of radiographic involvement — a re-examination of accepted principles in a cohort of 769 patients // Radiology. —
2011. — Vol. 258, № 1. — P. 192-198.
18. Sonkar G.K., Usha S.S. Is HLA-B27 a useful test in the diagnosis of juvenile spondyloarthropathies? // Singapore Med. J. — 2013. — Vol. 49, № 10. — P. 795-799.
19. Guan M., Wang J., Zhu Z. et al. Comparison in clinical features and life impact between juvenile-onset and adult-onset ankylosing spondylitis // Turk. J. Med. Sci. — 2014. — Vol. 44, № 4. — P. 601-605.
20. Lin C., Milojevic D. Diagnosis and treatment of juvenile spondyloarthropathy and related diseases // Pediatr. Ann. — 2012. — Vol. 41, № 11. — P. 172-178.
21. Шерман Л.А., Бунак М.С., Биктимиров Р.Г. Патологический перелом позвоночника у больного с анкилозирующим спондило-артритом: трудности лучевой диагностики // Альманах клинической медицины. — 2015, декабрь. — Т. 43. — С. 131-135.
22. Geusens P., Vosse D., Van Der Linden S. Osteoporosis and vertebral fractures in ankylosing spondylitis // Curr. Opin. Rheumatol. — 2007. — Vol. 19, № 4. — P. 335-339.
23. Duarte A.P., Marques C.D, Bortoluzzo A.B. et al. Epidemiologic profile of juvenile-onset compared to adult-onset spondyloarthritis in a large Brazilian cohort // Rev. Bras. Reumatol. — 2014. — Vol. 54, № 6. — P. 424-430.
24. Boonen A., Van Der Linden S.M. The burden of ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. Suppl. — 2016. — Vol. 78. — P. 4-11.
25. Haibel H., Sieper J. Enthesitis in connection with spondyloarthritides // Orthopade. — 2015. — Vol. 44, № 5. — P. 395-406.
26. Kim H.W., Choe H.R., Lee S.B. et al. Phenotype difference between familial and sporadic ankylosing spondylitis in Korean patients // J. Korean Med. Sci. — 2014. — Vol. 29, № 6. — P. 782-787.
27. Reikerys O., Helle A., Krohn C.D. et al. Systemic and local cytokine kinetics in musculoskeletal injury: a prospective study in patients with ankylosing spondylitis // Scand. J. Clin. Lab. Invest. — 2008. — Vol. 22. — P. 1-6.
28. Поливанов А.Э., Сороцкая В.Н. Особенности поражения тазобедренных суставов при болезни Бехтерева // Научно-практическая ревматология. — 2006. — № 2. — С. 105b-105.
29. Goldring S.R. Inflammatory signaling induced bone loss // Bone. — 2015. — Vol. 80, № 11. — P. 143-149.
30. Рерих В.В., Жеребцов С.В. Хирургическое лечение нестабильных повреждений позвонка С 2 // Хирургия позвоночника. — 2004. — № 3. — С. 20-25.
31. Bao J., Chen Y., Bao Y.X. Prevalence and risk factors of low bone mineral density in juvenile onset ankylosing spondylitis // Calcif. Tissue Int. — 2014. — Vol. 95, № 2. — P. 108-111.
32. Гуляев С. Болезнь Бехтерева, осложнившаяся рецидивирующим тромбозом центральной вены сетчатки // Врач. —
2012. — № 10. — С. 59-62.
33. Эрдес Ш.Ф. Основные принципы терапии анкилозирующе-го спондилита (болезни Бехтерева) // Научно-практическая ревматология. — 2013. — Т. 51, № 6. — С. 686-695.
34. Шостак Н.А., Демидова Н.А., Кондратов А.А. Особенности применения нестероидных противовоспалительных препаратов при анкилозирующем спондилите: клиническое наблюдение // Клиницист. — 2017. — Т. 11, № 3-4. — С. 73-80.
35. Кундер Е.В. Лечение пациентов с анкилозирующим спондилитом // Медицинские новости. — 2012. — № 3. — С. 24-28.
36. Гайдукова И.З., Ребров А.П., Лапшина С.А. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и генно-инженерных биологических препаратов для лечения аксиальных спондилоартритов. Рекомендации Экспертной группы по изучению спондилоартритов при Общероссийской общественной организа-
ции «Ассоциация ревматологов России» // Научно-практическая ревматология. — 2017. — Т. 55, № 5. — С. 474-484.
37. Швец А.И., Ивченко В.К. Хирургическое лечение кифотиче-ской деформации при анкилозирующем спондилите // Травма. — 2012. — Т. 13, № 2. — С. 103-107.
38. Ардашев И.П., Гатин В.Р., Ардашева Е.И. и др. Хирургическое лечение переломов шейного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилите // Хирургия позвоночника. — 2013. — № 1. — С. 8-14.
39. Тихилов Р.М., Николаев Н.С., Шубняков И.И. и др. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ризомелической формой болезни Бехтерева (клиническое наблюдение) // Травматология и ортопедия России. — 2016. — Т. 22, № 2. - С. 70-79.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
WWW.PMARCHIVE.RU
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
