CC BY
72
Результаты исследований
Исследование показателей качества жизни у больных рассеянным склерозом на фоне различных схем терапии
^ М.Ю. Татаринова, Е.А. Цибизова, Т.Л. Демина, Е.А. Юцкова
Кафедра неврологии и нейрохирургии № 1 Лечебного факультета РГМУ
Как правило, критериями эффективности лечения в клинических исследованиях являются физикальные данные и лабораторно-инструментальные показатели. Однако эти традиционные параметры не характеризуют самочувствие больного и его функционирование в повседневной жизни. При некоторых заболеваниях оценка пациентом своего состояния служит самым важным показателем здоровья. Существуют различные определения качества жизни (КЖ), но общепризнанно, что качество жизни является многомерным понятием и отражает влияние заболевания и лечения на благополучие больного. Это определение связано с определением здоровья, данным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): “Здоровье — это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания”. Качество жизни, связанное со здоровьем, характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения.
Значение КЖ как прогностического фактора общей выживаемости и состояния больного во время лечения доказано в различных областях медицины. Полученные данные позволили сделать вывод, что КЖ как прогностический фактор может быть полезным при стратификации больных в клинических исследованиях и при
Лечебное дело 2.2005------------------
выборе стратегии индивидуального лечения больного.
Отсутствие эффективного лечения рассеянного склероза (РС), а также медицинской, социальной, профессиональной реабилитации, финансовой и социальной поддержки больных РС и членов их семей обусловливает необходимость изучения КЖ у больных РС.
Канадской группой изучения тяжести заболеваний (СВ1БО) было проведено исследование КЖ у 198 больных РС с использованием опросника ББ-Зб. Результаты данного исследования выявили снижение показателей КЖ у больных РС по всем шкалам данного опросника в сравнении со здоровыми лицами уже в начале заболевания. Параметры КЖ у больных РС средней тяжести оказались на 30% ниже, чем КЖ в популяции. КЖ по трем шкалам ББ-Зб (физическое, ролевое физическое и социальное функционирование) достоверно снижались по мере нарастания тяжести по шкале инвалидизации БВББ.
Дизайн исследования
Исследования проводились на кафедре неврологии и нейрохирургии № 1 Лечебного факультета РГМУ (зав. каф. профессор Е.И. Гусев) на базе ГКБ № 1 г. Москвы (профессор А.Н. Бойко), в загородном отделении ГКБ № 1 “Лунево” (зам. главного врача А.Н. Петров), на базе Московского
центра рассеянного склероза (руководитель профессор Т.Л. Демина).
Мы изучали динамику показателей КЖ у 3 групп больных РС, получавших:
• иммуномодулирующую терапию (копак-сон, ребиф-22, бетаферон) на протяжении 15 мес;
• симптоматическую терапию (в схему которой входили семакс и аплегин) на протяжении 3 мес;
• реабилитационную терапию (физиотерапия, ЛФК, массаж, курсовой прием витаминов, церебролизина, глицина) на протяжении 3 мес.
Общими критериями включения для всех групп были: достоверный диагноз РС, наличие не менее 2 обострений за последние 2 года, письменное согласие больного на лечение. Больные, получавшие препараты превентивного ряда, должны были уметь самостоятельно делать инъекции. У больных, принимавших копаксон и ребиф, уровень инвалидизации не должен был превышать 5,5 балла, а для больных, принимавших бетаферон и симптоматическую терапию, — 6,5 балла; для этой группы критерием включения служило также вторично-прогрессирующее течение РС с сохраняющимися обострениями, чем объясняется более высокий уровень БВББ и различия в изначальных показателях КЖ.
Критериями исключения для всех групп больных были: обострение на момент обследования, длительность РС до 6 мес, выраженная деменция, беременность, тяжелые сопутствующие заболевания, влияющие на КЖ. Больные, получавшие симптоматическую и реабилитационную терапию, не должны были находиться на иммуномодулирующем и гормональном лечении в течение последних 6 мес.
Помимо оценки тяжести клинического состояния по трем шкалам (ББ, БВББ, ВСЫРВБ), использовались опросники КЖ (опросник МОБ ББ-36, опросник КЖ ВОЗ)
и психометрические шкалы (шкала хронической усталости, шкала депрессии Бэка).
Опросник MOS SF-36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey) был разработан в США в рамках исследования MOS (Medical Outcome Study) и относится к наиболее используемым в настоящее время. Он позволяет проводить комплексную оценку физической и умственной активности человека по восьми специальным шкалам. Этот метод считается минимальным психометрическим стандартом, позволяющим оценить КЖ у больных РС и сравнить эти данные с результатами исследований в других странах. Анкета MOS SF-36 состоит из 12 пунктов опроса, включающих от 1 до 10 вариантов ответов (общее количество ответов 36). Результаты ответов сгруппированы по восьми функциям, отражающим разные аспекты КЖ, связанного со здоровьем. Каждая функция этой шкалы была с помощью специальных формул подвергнута обсчету для перевода значений в процентное отношение.
Опросник качества жизни ВОЗ содержит 26 пунктов, включающих от 1 до 5 вариантов ответа. Их результаты группируются по четырем функциям: физическое здоровье, психологический статус, общественная жизнь, окружающая среда. Важным отличием этого опросника от MOS SF-36 является включение в него вопросов о сексе.
Шкала депрессии Бэка является одной из первых шкал, разработанных для качественной и количественной оценки депрессии, и по сей день широко используется в клинических исследованиях.
Шкала хронической усталости состоит из 21 утверждения и 5 вариантов ответов на каждое из них, соответствующих специфическим проявлениям хронической усталости. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения вклада симптома в общую степень тяжести хронической усталости.
Результаты исследований
Результаты исследования
У больных РС на первый план выходят проблемы с физическим функционированием и ролевым физическим функционированием (больных беспокоят не только слабость и расстройства координации, но даже в большей мере невозможность свободно перемещаться и выполнять активную повседневную деятельность), а также с ролевым эмоциональным функционированием (негативные эмоции) (табл. 1). По остальным шкалам опросника МОБ ББ-Зб (кроме боли) также выявлены статистически достоверные различия со здоровыми людьми, однако они были не столь выраженными.
При анализе влияния пола на показатели КЖ выяснилось, что для мужчин в первую очередь играет роль недостаточность по обеим шкалам физического здоровья (ФФ и РФФ), а для женщин — РЭФ.
При обработке данных по влиянию тяжести инвалидизации на КЖ выявлено, что во всех исследуемых группах у больных с ЕБББ >4 баллов ведущую роль играют шка-
лы физического функционирования, также получены достоверные различия по шкале социального функционирования. Это подтверждается обнаружением достоверной корреляционной связи между физическими функциями (г = —0,39), физической деятельностью (г = — 0,68), эмоциональной сферой (г = —0,33; р < 0,001) и баллами по ЕБББ (р < 0,001). Таким образом, использование шкалы ББ-Зб значительно расширяет понятие об утрате трудоспособности, значимой для повседневной жизни больных, так как она отражает не только снижение физической активности, но и эмоциональную, умственную активность, приспособленность к своему неврологическому дефициту.
Анализ влияния длительности заболевания на показатели КЖ ББ-Зб выявил достоверные различия у больных с длительностью РС 6—10 лет по трем шкалам (ФФ, СФ и РЭФ) по сравнению с группой с длительностью 0—5 лет. У больных с продолжительностью РС >10 лет шкала РЭФ уже не дает
Таблица 1. Влияние различных факторов на показатели КЖ ББ-Зб у больных РС
Показатели ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ
Здоровые (п = 30) 89,3 83,1 76,7 63,4 65,2 64,3 78,4 72,1
Больные РС (п = 311) 54,4* 34,1* 69,5 51,6* 53,6* 52,5* 45,7* 56,2*
Пол
мужчины, ЕБББ = 3,62 44,3* 3 9 * 67,1 44,8 49,8 59,0 50,1 56,3
женщины, ЕБББ = 3,28 55,5 41,9 69,2 45,2 50,9 58,8 3 9 * 56,6
Тяжесть
ЕБББ <4 63,0 48,3 70,5 42,6 55,5 65,2 52,8 58,9
ЕБББ >4 30,7* 14,3* 51,1* 39,9 33,4* 51,4* 23,7* 57,7
Течение
ремиттирующее 65,0 9, СЛ 66,4 73,3 47,2 39,2 24,5* 59,2
вторично-прогрессирующее 24,6* 14,3* 70,5 72,0 39,1 24,1* 58,7 55,5
Продолжительность заболевания
0-5 лет, ЕБББ = 2,87 61,3 39,6 68,2 47,2 57,2 68,0 50,6 59,1
6-10 лет, ЕБББ = 3,61 44,7* 39,7 65,0 42,4 40,9 50,5* 36,3* 52,0
>10 лет, ЕБББ = 3,67 42,1 26,7* 72,0 45,4 51,3 55,6* 48,3 57,6
Обозначения: ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психологическое здоровье.
* р < 0,05 между подгруппами.
Таблица 2. Характеристики групп больных с РС
Группа иммуно- Группа симптоматической Группа реа-
Характеристики модулирующей терапии билитационной
терапии семакс аплегин терапии
Возраст больных, лет 35,2 ± 0,6 35,7 ± 0,9 34,3 ± 1,3 34,2 ± 1,2
Длительность заболевания, лет 9,9 ± 0,2 9,0 ± 0,7 7,5 ± 0,7 12,0 ± 1,2
Возраст дебюта РС, лет 25,2 ± 0,7 26,7 ± 0,7 27,0 ± 1,0 22,2 ± 1,2
Оценка по шкале неврологического дефицита ББ, баллы 8,7 ± 0,3 13,4 ± 3,1 13,4 ± 3,1 13,4 ± 3,1
Оценка по шкале инвалидизации ЕБББ, баллы 3,3 ± 0,1 3,6 ± 0,1 3,9 ± 0,1 4,1 ± 1,4
Оценка по шкале неврологического дефицита БСЫРББ, баллы 79,5 ± 3,9 69,2 ± 1,0 63,1 ± 1,7 57,0 ± 2,4
Индекс прогрессирования заболевания 0,9 ± 0,1 1,1 ± 0,2
статистически значимого отличия, что может быть связано с адаптацией больных к своему неврологическому дефициту, но продолжают оставаться значимыми показатели шкал физического и социального функционирования. Вероятно, такие различия связаны с проблемами физического здоровья, влиявшими (у больных с продолжительностью РС 6-10 лет и >10 лет) на возможность общения с друзьями, родственниками, на общественную жизнь и занимавшими у больных большую часть времени. Эти результаты подтверждаются данными корреляционного анализа, показавшими, что продолжительность заболевания взаимообратно и устойчиво связана со шкалой ФФ (г = -0,51) по опроснику БР-36 и со шкалой физического здоровья (г = -0,49) по опроснику КЖ ВОЗ, т.е. при длительно текущем РС наблюдается более тяжелое течение заболевания. Для больных с продолжительностью РС >10 лет особенно важным становится также снижение ролевого физического функционирования.
Группа иммуномодулирующей терапии
Все больные (31 мужчина и 50 женщин), получавшие иммуномодулирующее лечение, имели достоверный диагноз РС, преобладали пациенты со средней степенью тяжести заболевания (табл. 2).
Показатели КЖ оценивали 6 раз в течение 15 мес лечения различными препаратами иммуномодулирующего действия (ко-паксон, ребиф и бетаферон). Через 15 мес терапии ни в одной группе не было выявлено достоверного ухудшения ни физических, ни психических функций по обеим шкалам КЖ по сравнению с исходными данными (табл. 3, 4). Во всех группах больных выявлено достоверное улучшение по шкалам СФ и ОЗ опросника ББ-Зб, а по опроснику КЖ ВОЗ — по трем шкалам (ФЗ, ПС и ОС) у больных, получавших копак-
Таблица 3. Показатели КЖ ВОЗ у больных РС в зависимости от тяжести через 15 мес иммуномодулирующего лечения
Тяжесть ФЗ ПС ОЖ ОС
по шкале EDSS
<4 баллов
копаксон 77,4* 64,3* 67,4 63,9
ребиф-22 68,7 72,0 75,0 61,2
бетаферон 56,6 51,8 59,6 56,1
>4 баллов
копаксон 61,2* 64,0 57,7 58,0*
ребиф-22 50,0 50,0 50,0 56,0*
бетаферон 39,0 40,0 56,2 43,8*
Обозначения: ФЗ - физическое здоровье, ПС - психологический статус, ОЖ - общественная жизнь, ОС -окружающая среда.
* р < 0,05 по сравнению с данными до лечения.
Результаты исследований
Таблица 4. Показатели КЖ БР-36 у больных РС в зависимости от тяжести через 15 мес иммуномодулирующего лечения
Тяжесть по шкале EDSS ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ
<4 баллов
копаксон 65,3 66,1* 58,5* 54,5 67,5* 77,7* 61,9* 69,4
ребиф-22 78,7* 37,5 56,8 58,0 68,7* 87,5* 58,3 72,0
бетаферон 44,5 59,0 66,6 46,9 55,0 72,6* 81,7* 60,0
>4 баллов
копаксон 55,0* 66,6* 49,0* 50,3* 63,3* 66,5* 66,6* 72,0*
ребиф-22 40,0 5,0 45,5 47,0 75,0* 87,5* 5,0* 84,0*
бетаферон 18,0* 5,0* 66,2 40,4 44,0* 47,4 20,0 49,6
Обозначения: см. табл. 1.
* р < 0,05 по сравнению с данными до лечения.
сон (в двух других группах можно говорить о положительной тенденции).
Достоверные отличия показателей КЖ ВОЗ у больных, получавших копаксон, проявились на 15-м месяце лечения, у принимавших ребиф достоверных отклонений не отмечено. У больных, принимавших бетаферон, имелись позитивные достоверные отличия во всем периоде наблюдения, наиболее выраженные в 9-м месяце лечения и с плавным снижением к 15-му месяцу (это может быть отчасти обусловлено развитием депрессии при длительном приеме бетаферона).
Анализ динамики КЖ выявил различные результаты в зависимости от тяжести заболевания и принимаемого препарата. У всех больных с ББББ >4 достоверно ниже были показатели по шкале ОС опросника КЖ ВОЗ (см. табл. 3) и шкале жизнеспособности опросника ББ-36, а при ББББ <4 - по шкале СФ (см. табл. 4).
У больных с ББББ <4, получавших копак-сон и бетаферон, также получены достоверные отличия по шкалам РФ и ЭФ. В группе ребифа, в отличие от других групп, выявлено улучшение значений по шкале ФФ.
У больных с ББББ >4 имелось достоверное улучшение по всем шкалам опросника ББ-36 через 15 мес лечения копаксоном. Прием бетаферона оказывал достоверное позитивное влияние на шкалы, отражаю-
щие состояние физического здоровья, а прием ребифа - на шкалы, отражающие психологический статус и жизнеспособность пациентов.
Нельзя не отметить, что критерии включения в группы были различными - в группу бетаферона входили больные с более тяжелой степенью инвалидизации и со вторично-прогрессирующим течением, что не могло не отразиться на показателях КЖ.
Различия в результатах анализа КЖ по двум опросникам, вероятно, объясняются следующим. В опроснике ББ-36 более ярко и четко выделены шкалы, отражающие проблемы, связанные с недостатком физических функций, что особенно значимо для больных с более высоким индексом по шкале инвалидизации и со вторично-прогрессирующим течением РС. В опроснике КЖ ВОЗ более подробно отражены проблемы социального функционирования, что актуальнее для больных с легкой степенью тяжести и ремиттирующим течением РС, тогда как тяжелые больные приспосабливаются к своему неврологическому дефициту в социальном плане. Таким образом, опросник КЖ ВОЗ чувствительнее у больных, имеющих более высокие показатели по ББББ.
Группа симптоматической терапии
68 больных РС (см. табл. 2) получали симптоматическую терапию, в схему кото-
рой входили препараты семакс (п = 50) или аплегин (п = 12).
Лечение, в схему которого входил семакс, значимо (р < 0,05) улучшало показатели КЖ по шкалам боли, СФ и РЭФ опросника ББ-Зб через 1 мес от начала лечения. Однако эти эффекты становились недостоверными спустя З мес от начала лечения, т.е. позитивный эффект симптоматического лечения (более выраженный у больных с ББББ от 3 до 5 баллов) был временным. Таким образом, семакс оказывал положительное действие на синдром хронической усталости при РС.
Исследование аплегина проводилось двойным слепым методом (плацебо получали б человек). В группе аплегина произошло достоверное и выраженное улучшение показателей КЖ по шкалам, характеризующим физическое здоровье (ФФ и РФФ), через 1 и 3 мес после лечения (подобных изменений не наблюдалось в группе плацебо). По шкале РЭФ достоверная динамика получена только через 1 мес наблюдения, через 3 мес эффект не сохранился. По другим шкалам достоверных отличий не наблюдалось. Когерентный анализ электроэнцефалограммы показал достоверное усиление внутриполушарных связей, особенно заметное в а-диапазоне в затылочно-височной области с двух сторон. Таким образом, аплегин может быть рекомендован для симптоматического лечения двигательных нарушений у больных РС.
Группа реабилитационной терапии
12 больных РС проходили реабилитационную терапию. Течение РС за счет критериев включения было более тяжелым, чем в других группах (см. табл. 2). Пять больных имели вторично-прогрессирующую форму РС с ББББ 4,8 ± 1,2 балла и длительностью заболевания 13,2 ± 1,7 года, 7 больных — ре-миттирующую форму с ББББ 3,6 ± 0,8 балла и длительностью РС 9,8 ± 1,1 года.
Мы проводили анализ динамики показателей КЖ до лечения, через 1 и 3 мес лече-
ния. Значимо (р < 0,05) улучшились показатели нескольких шкал ББ-36: ФФ, РФФ и РЭФ через 1 мес от начала лечения. Однако динамика показателей, отражающих физическое здоровье, становилась недостоверной спустя 3 мес от начала лечения, а показатель по шкале РЭФ продолжал достоверно отличаться от исходного уровня.
По опроснику КЖ ВОЗ произошли достоверные изменения через 1 мес наблюдения по шкалам ПС, ОЖ и ОС. Через 3 мес по шкале ПС достоверных отличий не выявлено, а по двум другим они сохранились. Вероятно, это обусловлено расширившимися возможностями общения у больных, ощущением поддержки, сменой образа жизни.
По шкале ФЗ опросника КЖ ВОЗ и двум шкалам ББ-36, отражающим физическое состояние (ФФ и РФФ), через 3 мес достоверных отличий не обнаружено. Это, вероятно, связано с синдромом хронической усталости у больных РС, который необходимо корректировать для получения большего эффекта от любой проводимой терапии.
Динамика показателей
психометрических шкал
В нашем исследовании проанализирована динамика показателей психометрических шкал на фоне 15-месячного лечения препаратами превентивного ряда.
По шкале хронической усталости у больных, принимавших копаксон, происходило недостоверное снижение значений (позитивный эффект) от исходного (34,8 балла), достигавшее минимума в 9 мес наблюдения (26,4 балла) и потом практически не изменявшееся. У больных, принимавших ре-биф, отмечался недостоверный рост показателя по сравнению с исходным уровнем (34,1 балла), достигший максимума в 9 мес (41 балл), а затем произошло его снижение: в 12 мес - 31,1 балла, в 15 мес - 29,2. У больных, получавших бетаферон, имелась позитивная тенденция на протяжении всего периода наблюдения, но показатели так и не
достигли достоверных различий (40,6 балла - до лечения, 34,7 - в 15 мес).
Сопоставляя динамику показателей шкалы хронической усталости и КЖ по опроснику БР-36, можно заметить, что наибольшее снижение значений (позитивный эффект) в группе копаксона соответствовало достоверному повышению показателей в 9 мес по шкалам ФФ, РЭФ и СФ. У больных, принимавших ребиф, наоборот, в 9 мес по опроснику БР-36 имелось достоверное снижение значений по шкалам ФФ, РФФ, жизнеспособности и боли. Эти результаты еще раз подтверждают данные, полученные при корреляционном анализе шкалы хронической усталости и шкал БР-36.
Анализируя динамику показателей шкалы депрессии Бэка у больных, принимавших копаксон, можно отметить тенденцию к их плавному снижению, однако не достигшую степени достоверности. У больных, получавших бетаферон, показатели этой шкалы варьировали недостоверно.
Заключение
Анализ шкал КЖ продемонстрировал, что РС сопровождается нарушениями физического функционирования больного и связан с отклонениями в психологической, эмоциональной, ментальной, духовной и социальной сферах жизни пациента.
Динамика показателей психометрических шкал, наряду с результатами анализа КЖ больных, отражает и дополняет представление о состоянии пациента, страдающего хроническим прогрессирующим заболеванием. Усталость является многокомпонентной проблемой, которая часто встречается при РС и взаимообратно влияет на состояние больного. Особенно это необходимо учитывать при лечении больных препаратами интерферонового ряда, проводя на фоне лечения мониторинг пси-
хометрическими тестами для своевременной диагностики и коррекции терапии.
Рекомендуемая литература
Новик А.А., Ионова ТИ. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб., 2002.
Новик А.А., Ионова ТИ., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб., 1999.
Татаринова М.Ю., Фокин И.В., Бойко А.Н. Качество жизни больных рассеянным склерозом и некоторые подходы к фармакоэконо-мическим исследованиям // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спец. вып. Рассеянный склероз. 2002. С. 76—80.
Cella D.F. Quality of life: The concept // J. Palliative Care. 1992. V. 8. № 3. P. 8-13.
Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurology. 1983. V. 33. № 12. P. 1444-1452.
Nortvedt M.W., Riise T, Myhr K.M. et al. Quality of life in multiple sclerosis: measuring the disease effects more broadly // Neurology. 1999. V. 53. P. 1098-1103.
Tatarinova M.U., Boiko A.N., Alekseeva TG. et al. Quality of life indexes in dependence of the disease severity in MS patients from the Russian population // J. Multiple Sclerosis. 1999. V. 5. S. 142.
The Canadian Burden of Illness Study Group. Burden of Illness in Multiple Sclerosis. Part II: Quality of Life // Can. J. Neurol. Sci. 1998. V. 25. P. 31-38.
Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection // Medical Care. 1992. № 30. P 473-483.
Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. et al. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. Boston, 1993.
World Health Organization. Basic Documents. Geneva, 1976.
