CC BY
17
112
Медицинские науки
УДК 616.1: 616.61
ИССЛЕДОВАНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ СОЧЕТАННОЙ ТЕРАПИИ
Уметов М. А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик E-mail: umetovma@yandex.ru
Хоконова Т. М., ассистент кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии (с курсом фармакологии), ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик E-mail: tomek83@mail.ru
Аджиева И. А., аспирант кафедры факультетской терапии,
ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик
E-mail: adzhievainna@mail.ru
Изучено влияние антигипертензивной, гиполипидемической и метаболической терапии на показатели центрального давления в аорте (ЦАД), жесткости сосудистой стенки и качества жизни (КЖ) у пациентов с хронической болезнью почек 3-й стадии как в сочетании с АГ 1-2-й степени, так и без нее. Ключевые слова: артериальная гипертония, хроническя болезнь почек, центральное аортальное давление, жесткость сосудистой стенки, суточное мониторирование.
RESEARCH OF PARAMETERS OF THE CENTRAL HEMODYNAMICS AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CHRONIC ILLNESS OF KIDNEYS AND THE ARTERIAL HYPERTONIA AGAINST THE BACKGROUND OF THE COMBINED THERAPY
Umetov M. A., doctor of medical sciences, professor, head of the department of faculty therapy, FSBEI HE "Kabardino-Balkarian state university after H. M. Berbekov", city of Nalchik
Khokonova T. M., assistant to department of microbiology, virology and immunology (with a pharmacology
course), FSBEI HE "Kabardino-Balkarian state university after H. M. Berbekov", city of Nalchik
Adzhieva I. A., graduate student of department of faculty therapy,
FSBEI HE "Kabardino-Balkarian state university after H. M. Berbekov", city of Nalchik
We study the effect of antihypertensive, lipid-lowering and metabolic therapy on the parameters of Central aortic pressure (cap), vascular wall stiffness and quality of life (QOL) in patients with chronic kidney disease stage 3 in combination with hypertension of 1-2 degrees and without hypertension.
Key words: arterial hypertension, chronic kidney disease, central aortic pressure, the rigidity of the vascular wall, daily monitoring.
Заболевания почек - самая распространенная причина возникновения вторичной артериальной гипертензии (АГ). По данным различных
авторов, АГ на различных этапах развития хронической болезни почек наблюдается в 85-100 % случаев [3, 5].
В структуре осложнений ХБП, особенно при хронической почечной недостаточности (ХПН), синдром АГ занимает одно из лидирующих мест вне зависимости от этиологических факторов [14, 15]. Между АГ и функциональным состоянием почек существуют тесные патофизиологически обусловленные взаимосвязи. Так, нарушение функции почек, заключающееся в недостаточном выведении натрия и воды, считают важнейшим патогенетическим звеном повышения артериального давления (АД). АГ способствует поражению почек вследствие вазоконстрикции, структурных изменений в почечных артериолах, ишемизации паренхимы [4,6].
Важное значение в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы придают повышению центрального давления в аорте (ЦАД), жесткости сосудов и снижение эластичности крупных артерий [1, 2, 7].
О признании прогностической значимости артериальной жесткости говорит тот факт, что в последнюю редакцию Европейских рекомендаций по АГ в качестве признака поражения органов мишеней включена сонно-бедренная скорость пульсовой волны [10, 12, 13]. В последние годы наметилась тенденция включения алгоритмов определения артериальной жесткости в приборы для суточного мониториро-вания артериального давления (СМАД), однако суточная динамика жесткости артериального русла изучена недостаточно [8, 9, 11]. Также, не до конца изученными представляются вопросы взаимовлияния показателей СМАД, уровня риска и значений ЦАД и артериальной жесткости у больных с сочетанием АГ и ХБП, а также влияния сочетанной антигипертензивной, липидкорри-гирующей и метаболической терапии на данные параметры. Все вышеизложенное определило выбор цели настоящего исследования.
Цель исследования . Изучить влияние антигипертензивной, гиполипидемической и метаболической терапии на показатели ЦАД и жесткости сосудистой стенки у пациентов с ХБП 3-й стадии как в сочетании с АГ 1-2-й степени, так и без нее.
Материалы и методы . Обследовано 20 больных с ХБП С3 в сочетании с АГ 1-2-й степени в возрасте 62,5±7,1 лет. Из них 10 мужчин и 10 женщин. Группу сравнения составили 22 больных с
113
АГ 1-2-й степени без ХБП, 21 больной с ХБП С3 без АГ, группу контроля - 20 клинически здоровых лиц. Все обследованные были сопоставимы по возрастному и половому составу. Клиническая характеристика обследованных и получаемая терапия представлены в таблицах 1 и 2 соответственно.
Измерение параметров ЦАД и жесткости сосудистой стенки проводилось с помощью суточного монитора АД компании «Петр Телегин» (Россия) и программного комплекса BPLab. Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 10,0.
Результаты и обсуждение . Результаты суточного мониторирования ЦАД до и после лечения представлены в табл. 3.
Исходя из полученных данных видно, что наибольшие изменения параметров ЦАД (систолическое АД в аорте-САДао, среднее АД в аорте-СрАДао, центральное пульсовое АД-ПАДао, индекс аугментации в аорте-А1хао) отмечены в группе больных с сочетанной патологией.
На фоне сочетанной терапии у больных 1-й и 2-й групп отмечалось достоверное снижение показателей ЦАД (табл. 3).
При исходной оценке упруго-эластических свойств сосудистой стенки у обследованных больных отмечено достоверное снижение времени распространения пульсовой волны (РТТ) на 28 % у больных АГ 1-й и 2-й степени без ХБП, на 19 % у больных с ХБП без АГ, и на 48 % у больных с ХБП С3 и АГ 1-2-й степени в сравнении с контролем (165,1±1,6 мс).
Максимальная скорость нарастания АД (dPdt) max, косвенно отражающая нагрузку на стенки сосудов во время прохождения пульсовой волны, была снижена в 1,7 раз (p<0,01) у больных АГ, в 1,2 раз у больных с ХБП С3 без АГ, и в 2,2 раза -у пациентов с сочетанием ХБП С3 и АГ 1-2-й степени по сравнению с группой контроля. Индекс ригидности (ASI) у больных АГ, ХБП без АГ, и у пациентов с сочетанием ХБП и АГ на 25, 19 и 46 % соответственно, превышал контрольные значения.
Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют о снижении упруго-эластических свойств сосудов у обследованных больных, причем достоверно более выраженные нарушения определены у больных ХБП в сочетании с АГ 1-й и 2-й степени. Установлено повышение
Таблица 1
Клинико-демографические характеристики обследованных пациентов
Показатель 1-я группа (ХБП III + АГ) П = 20 2-я группа (АГ) П = 22 3-я группа (ХБП III) П = 21 4-я группа (здоровые) п = 20
Средний возраст, годы 62±7 63±6 62±7 63±7
Мужчины, п (%) 10 (50) 11 (50) 10 (47,6) 10 (50)
Курящие, п (%) 5 (25) * 6 (27,2) * 5 (23,8) * 0 (0)
АГ, п (%) 20 (100) * 22 (100) * 0 (0) 0 (0)
1-й степени, п (%) 9 (45) * 10 (45,5) * 0 (0) 0 (0)
2-й степени, п(%) 11 (55) * 12 (54,5) * 0 (0) 0 (0)
ХСН (1-2 ФК по ЫУНЛ), п (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Калий, мэкв/л 4,8±0,89** 4,6±0,78* 4,9±0,80** 4,1±0,40
Натрий, мэкв/л 144±3,35* 137±3,06 140±2,90* 130±3,08
Мочевая кислота, мкмоль/л 442±93* 333±96*** 380±94* 267±88
Уровень гемоглобина, г/л 136±29 137±18 137±22 139±11
Гематокрит, % 39,24±5,59 41,75±5,32 39,51±6,62 41,19±4,15
Креатинин крови, мг/дл 1,32[1,10;2,02] * 0,83[0,78;1,02] 1,31[1,08;1,74] * 0,78[0,70;1,01]
Альбумины, г% 3,4±0,7 4,1±0,8 3,8±0,9 4,4±0,8
Альбуминурия, мг/сут. 8,2[5,2;11,9] * 3,48[2,6;3,8] 7,3[4,8;10,2] * 3,07[2,5;2,8]
ГЛЖ, п (%) 5 (25) * 4(18,2) * 0 (0) 0 (0)
СКФ по СКЭ-БР!, мл/мин/1,73м2 47,2±11,2** 75,3±7,5 45,7±11,8** 106,8±14,3
СНЛ20Б2-УЛБс, баллы 5±1* 3±1 2±1 2±1
ГЛП, п (%) 20 (100) * 22 (100) * 21 (100) * 0 (0)
ОХ, ммоль/л 5,85±0,8* 5,90±0,7* 5,96±1,0* 4,0±0,5
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,46±0,8 3,13±0,7 3,24±0,7 2,1±0,6
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2±0,6 1,1±0,5 1,2±0,6 1,9±0,4
ТГ, ммоль/л 1,5±0,5 1,7±0,6 1,6±0,5 1,9±1,2
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - в сравнении с контрольной группой.
Таблица 2
Виды фармакотерапии у обследованных пациентов 1-й и 2-й групп
Группы Получаемая терапия
1. (ХБП !!! + АГ), п = 20 1. Лозартан# 100 мг утром в 8.00 2. Дилтиазем Ланнахер ретард## 180 мг 1 раз в сутки 3. Розувастатин### 10 мг вечером в 20.00 4. Мельдоний#### 500 мг 2 р/д
2. (АГ), п = 22 1. Лозартан 100 мг утром в 8.00 2. Дилтиазем Ланнахер ретард 180 мг 1 раз в сутки 3. Розувастатин 10 мг вечером в 20.00 4. Мельдоний 500 мг 2 р/д
3 (ХБП !!!), п = 21 1. Розувастатин 10 мг вечером в 20.00 2. Мельдоний 500 мг 2 р/д в 8.00
Примечание: # Блоктран, ОАО «Фармстандарт-Лексредства», Россия.
## Дилтиазем Ланнахер ретард, «Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ», Австрия. ### Акорта, ОАО «Фармстандарт-Томскхимфарм», Россия. #### Милдронат, АО «Гриндекс», Латвия.
Примечание: * - различия достоверны по отношению к показателям группы сравнения - здоровых (р < 0,05), ** - р<0,01, *** - р<0,001;
# - различия достоверны по отношению к исходным показателям (р<0,05), ## - р<0,01, ### - р<0,001.
Таблица 4
Показатели ригидности артерий в 4 группах до и после лечения
Таблица 3
Динамика показателей ЦАД на фоне сочетанной терапии
Показатели ЦАД 1-я группа (ХБП+АГ) 2-я группа (АГ) 3-я группа (ХБП) 4-я группа (здоровые)
САДао, мм рт.ст. -до лечения/после лечения 137,8±5,27*/ 121,5±2,22## 135,6±2,27*/ 116,7±2,64### 122,9±2,19*/ 20,1±3,14 110,4±2,37
ДАДао, мм рт.ст. -до лечения/после лечения 80,7±3,83*/ 74,6±1,85# 79,5±1,66*/ 72,4±1,03## 76,8±1,89/ 75,3±1,36 73,1±0,78
СрАДао, мм рт.ст. -до лечения/после лечения 105,4±5,72**/ 88,3±1,68## 99,8±3,41*/ 84,6±2,33## 86,2±2,31*/ 85,7±1,91 83,4±1,12
ПАДао, мм рт.ст. -до лечения/после лечения 67,8±4,13***/ 44,1±1,63### 60,9±3,61***/ 41,7±1,93### 45,5±1,79*/ 40,5±1,04# 37,7±1,36
Индекс аугментации в аорте (Д!хао), % -до лечения/после лечения 36,1±4,44***/ 20,4±2,02## 27,9±3,59**/ 19,4±1,62# 23,9±2,15*/ 20,9±2,15 16,1±1,22
Индекс аугментации в аорте (Д!хао), %, приведенное к ЧСС = 75 уд./мин -до лечения/после лечения 31,6±4,48**/ 21,9±2,73# 27,3±3,23**/ 20,3±3,11# 23,1±2,01*/ 21,8±2,78 17,6±1,86
Параметры ригидности артерий 1-я группа (ХБП+АГ) 2-я группа (АГ) 3-я группа (ХБП) 4-я группа (здоровые)
PTT, сек - до лечения/после лечения 154,4±5,4***/ 127,2±4,1## 145,2±4,5***/ 119,8±3,7### 128,3±3,2**/ 118,4±3,4# 115,2±2,3
ASI, мм рт.ст. -до лечения/после лечения 189,2±8,5***/ 149,5±4,4### 176,4±4,7***/ 145,3±3,9### 148,5±5,4*/ 141,1±4,8 132,1±4,1
SSY, мм рт.ст. -до лечения/после лечения 22,5±2,7***/ 7,4±2,9## 17,2±1,8**/ 5,8±1,9## 8,2±1,7*/ 4,8±1,6# 3,9±1,7
PWV (СРПВ), м/с -до лечения/после лечения 17,4±1,9**/ 9,2±1,7## 15,4±1,7**/ 8,2±1,7## 10,4±1,6*/ 7,9±1,4 6,7±1,2
Примечание: РТТ - время распространения пульсовой волны, ASI - индекс ригидности;
SSY - систолический индекс площади, PWV (СРПВ) - скорость распространения пульсовой волны;
* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - р<0,001 - различия достоверны по отношению к показателям группы сравнения;
# - p<0,05) , ## - p<0,01, ### - р<0,001 - различия достоверны по отношению к исходным показателям
систолического индекса площади (ББУ) на 16,5, 12,7 и 26,6 %, соответственно у больных АГ, с ХБП без АГ, и при сочетании АГ с ХБП. Определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) - PWV, являющейся критерием жесткости сосудистой стенки выявило, что у больных с сочетанной патологией СРПВ (PWV) на 33 % (р<0,01) превышала уровень контрольной группы (131,5±1,7м /с), у больных с АГ без ХБП - на 15 % (р<0,01), у пациентов с ХБП без АГ- на 13 % (р<0,01).
Динамика показателей ригидности артерий в группах до и после лечения представлена в табл. 4.
У пациентов, получавших сочетанную терапию (1-я и 2-я группы) отмечалось достоверное снижение показателей сосудистой жесткости жесткости. В 3-й группе на фоне гиполипидемической терапии наблюдалось достоверное снижение времени распространения пульсовой волны (РТТ) и систолического индекса площади (ББУ) (табл. 4).
а)
б)
90 80 70
**
ТБ
-1-1-
ОЗ ЖС СА
РЭ
- 2-я груп па (АГ) до лечения
- 2-я груп па (ХБП+АГ) -8-я неделялечения
- Группа сравнения (здоровые)
*
60
50
40
30
10
0
БАЛЛЫ
О 3-я группа (ХБП) до лечения И 3-я группа (ХБП) -8-я неделя лечения
в) А Группа сравнения (здоровые)
Рис. ДинамикапоказателейКЖ больных1-й(а),2-й(б), 3-й(в)группна фонелечения
Показатели КЖ у больных1 -й,2-й и 3-й групп исходно были сопоставимы. В холе анализа оо-казателейКЖ, озвоеннак по опвоснику БП-Зб, выявлено досвиверное, соатистическо кнзоимое улучшение КОКу пнаккнтов 1-И ч З-о грнак по след°ющнм шкавам: фвзичес кое фуккционори-в^к^и^^, жозкенказ акчиваоечь, «щиплкцое йвет-ционирова ние, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье, а также психологиеескийкомпонент здоровья (рис. а, б). У пациентов Звй г-кепы достопереое улесшекие отмечепоан пишн пи евккйкм фиетчесхого едоео-впс-охсс-а оак пи искозлаей, харачттрккеющкм Пе,
наблюдаемая положительнаядинамиканосила недостоверныйхарактер(рис. в).
Такимобразом,болеезначимаядинамика показателей КЖнаблюдаласьупациентов1-й и 2-йгрупп, получавшихмельдонийвдозе1000мг всутки (рис. а, б).
Выводы:
1. У больных с ХБП 3-й стадии по данным СМАД выявляется повышенная жесткость сосудов, атакжепоказателей ЦАД.
2. В ходе исследования установлено, что повышениепараметровЦАД,жесткости
3. Сочетание антигипертензивной терапии (лозартаном и дилтиаземом) с мельдони-ем и розувастатином достоверно снижает показатели центральной гемодинамики и сосудистой жесткости.
и снижение эластичности артериального русла наиболее выражены у больных ХБП 3-й стадии в сочетании с АГ.
4. У пациентов, получавших мельдоний в дозе 1000 мг в сутки в составе терапии наблюдалась более значимая динамика показателей качества жизни.
5. Оценка параметров жесткости сосудов и ЦАД перспективна в дополнение к стратификации индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с ХБП и АГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов С.В., Рябиков А.Н., Малютина С.К. Жесткость сосудистой стенки и отражение пульсовой волны в связи с артериальной гипертензией // Бюллетень СО РАМН. 2008. Т. 131. № 3. С. 9-12.
2. КобалаваЖ.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в XXI веке: достижения, проблемы, перспективы // М.: Издательство «Бионика Медиа», 2015. - 364 с.
3. Национальные рекомендации. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции // Российский кардиологический журнал. 2014. № 102. C. 7-37.
4. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Клиническая нефрология. 2012. № 4. С. 4-26.
5. Недогода С.В., Чаляби Т.А. Сосудистая жесткость и скорость распространения пульсовой волны: новые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и мишени для фармакотерапии // Consilium Medicum: Болезни сердца и сосудов. 2006. № 4. С. 25-29.
6. Недогода С.В. Пульсовое АД - важная мишень для антигипертензивной терапии // Актуальные вопросы артериальной гипертензии. 2005. № 12. C. 7-10.
7. Новые возможности оценки артериальной ригидности - раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний // Материалы симпозиума. М.: Издательский дом «Русский врач», 2007. - 48 с.
8. Олейников В.Э., Матросова И.Б., Борисочева Н.В. Клиническое значение исследования ригидности артериальной стенки. Ч. 1 // Кардиология. 2009. № 1. С. 59-64.
9. Пшеницин А. И., Мазур Н.А. Суточное мониторирование артериального давления. М.: Медпрактика, 2007. - 216 с.
10. Рогоза А. Н., Балахонова Т.В., Чихладзе Н.М. Современные методы оценки состояния сосудов у больных артериальной гипертонией. М.: Атмосфера, 2008. - 72 с.
11. Chen C.H., Nevo E., Fetics B. [et al.] Estimation of central aortic pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometry pressure: validation of generalized transfer function // Circulation.1997. Vol. 95. P. 1827-1836.
12. European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries (2006) Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications // Eur. Heart J. 2006. № 21. P. 2588-2605.
13. GosseP., Lasserre R., Minifie C. [et al.] Arterial stiffness evaluated by measurement of the QKD interval is an independent predictor of cardiovascular events // American Journal of Hypertension. 2005. 18. P . 470-476.
14. Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013. Vol. 31. № 7. P. 1105-1187.
15. Matsushita K., van der Velde M., Astor B.C. [et al.] Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 2073-2081.
