Исследование нового эфферентного метода профилактики эндометрита у родильниц группы высокого инфекционного риска, сочетающего антибиотикопрофилактику с динамически распределенным ультразвуковым абдоминальным воздействием Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10. Landis, J. R. An application of hierarchical kappa-type statistics in the assessment of majority agreement among multiple observers / J. R.Landis, G.G.Koch // Biometrics. — 1977. — Vol. 33, № 2. - Р. 363-374.

11. Landis, J. R. The measurement of observer agreement for categorical data / J. R. Landis, G. G. Koch // Biometrics. -1977. - Vol. 33, № 1. - Р. 159-174.

12. Morris, J. A. Information and observer disagreement in histopathology / J. A. Morris // Histopathology. - 1994. - Vol. 25, № 2. - P. 123-128.

13. Sim, J. The kappa statistic in reliability studies: use, interpretation, and sample size requirements / J. Sim, C. C. Wright // PhysTher.- 2005. - Vol. 85, № 3. ^. 257-268.

14. Wulp, I. Adjusting weighted kappa for severity of mistriage decreases reported reliability of emergency department triage systems: a comparative study / I. Wulp, van H. F.Stel// J. Clin. Epidemiol. - 2009. - Vol. 62, № 11. - Р. 1196-1201.

ШИМАНСКАЯ Анна Геннадьевна, очная аспирантка кафедры патологической анатомии с курсом клинической патологии.

Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Статья поступила в редакцию 29.03.2012 г.

© А. Г. Шиманская

УДК 616.65-002:534.292 С. В. БАРИНОВ

О. В. ИВАНОВА А. А. НОВИКОВ М. А. ХАЗАНОВ

Омская государственная медицинская академия

Омский государственный технический университет

ИССЛЕДОВАНИЕ

НОВОГО ЭФФЕРЕНТНОГО МЕТОДА ПРОФИЛАКТИКИ ЭНДОМЕТРИТА У РОДИЛЬНИЦ ГРУППЫ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА, СОЧЕТАЮЩЕГО АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКУ С ДИНАМИЧЕСКИ РАСПРЕДЕЛЕННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ

Предложен и исследован новый метод профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц группы высокого инфекционного риска, сочетающий антибиотикопро-филактику с динамически распределенным ультразвуковым абдоминальным воздействием. Обследованы 80 родильниц. В испытательную группу вошли 28 родильниц, которым проводили антибиотикопрофилактику в сочетании с эфферентным методом лечения — ультразвуковым абдоминальным воздействием аппаратом «Ярус», в контрольную — 52 родильницы, получившие традиционную антибиотикопрофилактику цефтриаксоном. Установлено, что предложенный метод антибиотико-профилактики в сочетании с ультразвуковым воздействием значительно эффективнее традиционного метода.

Ключевые слова: динамически распределенный ультразвук, эндометрит, антибиотико-профилактика.

Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 2 — 5 %, после кесарева сечения 10 — 20 %, по некоторым данным — до 50 % [1—3]. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых отно-

сятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, тромбофлебиты таза, составляет менее 2 % от общего количества эндометрита. Но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности.

Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012

и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается. Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотико-резистентных видов и штаммов микроорганизмов, применение лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием и т.д.

Эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до возникновения ее генерализованных форм. В ряде случаев послеродовой эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара.

Факторами риска являются: заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, нейроэндокринные нарушения, отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА — бесплодие, аднексит, аборты, внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш, неразвиваю-щаяся беременность, угроза прерывания), осложнения беременности (угрожающие преждевременные роды, гестоз, ВУИ, многоводие, ФПН). В послеродовом периоде из осложнений чаще встречаются: лохиометра, субинволюция матки, эндометрит, раневая инфекция, расхождение швов на промежности [4].

В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии [5]. По показаниям необходимо производить вакуум аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию необходимо проводить и в тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы.

При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазма-ферез, лазерное облучение крови. С помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая и иммунокоррекция. Происходит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия [6].

Несмотря на множество предлагаемых дополнительных физиотерапевтических методов частота послеродового эндометрита остается достаточно высокой, поэтому поиск новых методов лечения послеродового эндометрита остается по-прежнему актуальным. Нами предложен новый эфферентный способ профилактики воспалительных осложнений у родильниц высокого инфекционного риска [7], сочетающий антибиотикопрофилактику с динамически распределенным ультразвуковым абдоминальным воздействием. Он заключается в том, что при

внутривенном введении антибактериальных препаратов одновременно осуществляют динамически распределенное по внешней поверхности маточной области ультразвуковое низкочастотное воздействие (озвучивание) с параметрами: частота 34 — 46 кГц и амплитуда 4—12 мк, причем скорость динамического распределения воздействия прямо пропорциональна амплитуде. Кроме того, ультразвуковое низкочастотное воздействие может осуществляться через тканую прокладку, пропитанную раствором антибиотика или антисептика, причем амплитуда воздействия прямо пропорциональна толщине используемой прокладки. Для повышения эффективности динамику пространственного распределения ультразвукового воздействия формируют (осуществляют) в направлении сосудистого кровотока.

Цель исследования: повышение эффективности лечения родильниц группы высокого инфекционного риска за счет применения нового метода профилактики эндометрита, сочетающего антибиотикопро-филактику с динамически распределенным ультразвуковым абдоминальным воздействием.

Материалы и методы, оборудование. Под наблюдением находилось 80 родильниц высокого инфекционного риска в возрасте 18 — 35 лет. Обследованные были разделены на основную (п = 28) и контрольную (п = 52) группы. В процессе лечения с применением нового метода проводились комплексное клиниколабораторное и инструментальное обследования с включением исследования развернутого анализа крови, коагулограммы, ЭХО-графии матки, бактериологического и бактериоскопического методов, иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразноцепной реакции (ПЦР). Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Б1а1;181;с1а 6,0.

Для реализации нового метода профилактики был применен специально разработанный ультразвуковой высокоамплитудный медицинский аппарат «Ярус» с пьезокерамическим излучателем и специально изготовленным волноводом-инструментом из высокопрочного титанового сплава и узел для перемещения излучателя с волноводом инструментом по внешней поверхности маточной области. Аппарат состоит из ультразвукового генератора 1, выход которого подключен к излучателю 2 с подсоединенным к нему ультразвуковым волноводом-инструментом 3. Для обеспечения необходимой динамики пространственного распределения ультразвукового воздействия предназначен узел перемещения 4 излучателя 2 и волновода-инструмента 3. Ультразвуковой генератор 1, узел перемещения 4 и электромагнитный клапан 5, разрешающий подачу лекарственного раствора от системы внутривенного введения 6 управляются от таймера 7 (рис. 1).

Ультразвуковое воздействие осуществлялось в течение 10 — 20 мин. при следующих параметрах: амплитуда колебаний рабочего торца волновода инструмента А=4—12 мкм, частота колебаний 34 — 48 кГц, при постоянном возвратно-поступательном перемещении волновода со скоростью 0,5 — 5 см/с в зависимости от амплитуды колебаний рабочего торца волновода, поскольку энергетическое воздействие ультразвуковых колебаний одинаково связано как с амплитудой воздействия, так и с его продолжительностью. Выбор указанных диапазонов изменения амплитуды и частоты определен тем обстоятельством, что при меньших амплитудах эффективность воздействия резко снижается, а при больших — скорость перемещения волновода такова, что начи-

Рис. 1. Функциональная схема используемого для реализации метода оборудования (а) и внешний вид аппарата «Ярус» (б)

Таблица 1

Возраст пациенток основной и контрольной групп

б

а

Возрастной диапазон родильниц Основная группа п = 28 Контрольная группа п = 52

Абс. % Абс. %

До 19 лет 3 10,7 ±4,2 5 9,6±3,5

20-25 11 39,3 ±1,4 21 40,0±1,6

26-30 5 17,9±1,4 22 40,8±1,4

Старше 31 9 32,1±0,5 5 9,6±2,1

Итог 28 100 52 100

Таблица 2

Характер экстрагенитальной патологии у обследуемых женщин, %

Нозологическая группа Основная группа (п = 28) Контрольная группа (п = 52)

Хроническая железодефицитная анемия 13,5 25

Артериальная гипертензия 17,8 21,1

Миопия слабой степени 13,5 1,9

Гепатит С 7,1* 1,9

Варикозная болезнь 14,3 5,8

Хронический цистит 7,1* 1,9

Язвенная болезнь желудка 3,5 3,8

Хронический пиелонефрит 17,9* -

Отсутствует 5,3 38,6

Всего 100 100

Р < 0,05

нают сказываться инерционные свойства узла перемещения; частотные же пределы связаны с тем, что при нижних значениях частот начинает превалировать кавитационный эффект, а при верхних падает рабочая амплитуда и возрастает нагрев волновода.

Результаты и их обсуждение. В ходе проведенного исследования нами методом случайной выборки проведено обследование 80 родильниц группы высокого инфекционного риска. У 28 родильниц высокого инфекционного риска (основная группа) в раннем послеродовом периоде использовался новый эфферентный метод профилактики воспалительных осложнений, сочетающий антибиотикопрофилак-тику с динамически распределенным ультразвуковым

абдоминальным воздействием. У 52 родильниц (контрольная группа) применялась стандартная антибио-тикотерапия.

Обе группы были сопоставимы по возрасту. Согласно табл. 1 из наблюдаемых в возрасте от 19 до 35 лет, в основной группе превалировали родильницы в возрасте 20 — 25 лет (39,3 %), в группе сравнения этот возраст также встречался чаще (40,0 %). Имели место существенные различия, в соответствии с табл. 2, по сопутствующей экстрагенитальной патологии (достоверно больше в основной группе, р<0,05), осложнения беременности и родов (достоверно больше в основной группе, р<0,05). В структуре экстрагенитальной патологии в основной группе

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012

100

95

60

5O

Var3

Var4

Var1 Var2

Рис. 2. Данные УЗИ-исследования на 4-е сутки у родильниц группы высокого инфекционного риска

Median

25%-75%

Min-Max

чаще встречались инфекционные заболевания — хронический пиелонефрит(17,9 %), хронический цистит (7,1 %) и гепатит «С» (7,1 %).

На основании полученных данных факторами риска по развитию гнойно-септической инфекции (ГСИ) в послеродовом периоде являлись: многоводие, ОАГА (аборты 2 и более, хронический аднексит), слабость родовой деятельности. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, паритету родов, факторам риска. С целью профилактики развития ГСИ в основной группе у 28 родильниц использовался новый эфферентный метод профилактики воспалительных осложнений, сочетающий антибиотикопрофилактику с динамически распределенным ультразвуковым абдоминальным воздействием за счет применения аппарата «Ярус».

Новый метод профилактики эндометрита основан на специфике биологического действия ультразвука, его способности передавать свою энергию жидкостям и тканям организма. При этом происходят механические и физико-химические превращения, стимулирующие ряд биологических процессов. Кинетика ультразвуковой обработки биологических тканей рассматривается исходя из представления о том, что среда (проводник ультразвуковых волн), волновод и биологическая ткань являются целостной системой, которую условно считают гетерогенной.

Ускорение протекающих биологических процессов, позволяет интенсифицировать диффузию. При озвучивании присутствует ряд вторичных эффектов, таких как формирование акустических гидропотоков, радиационное давление и пр. Возникающие при этом массоперенос и массообмен как непосредственно в биоткани, так и на границе жидкая лекарственная среда — биологическая ткань порождают турбулентное движение жидкой фазы, что приводит к интенсивному перемешиванию жидкости, изменяет градиент концентраций диффундирующего вещества и гидродинамику исследуемых процессов.

Для оценки эффективности нового метода всем родильницам на 3-е сутки проводилась оценка тестов функциональной и лабораторной диагностики и в основной группе не нашли достоверных отличий уровня нейтрофильных лейкоцитов (8,3±1,3 и 8,5±2,2,) СОЭ, что подтверждает недостаточность применяемых в общей практике тестов лабораторных диагностики для своевременного распознавания послеродового эндометрита.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате МЕБТБОН БОНОЛСБ 6000. Диагностика

начальных проявлений патологического течения послеродового периода у родильниц проводилась на

3 — 4 сутки после родов, что соответствует данным [8] о манифестации ПЭ у родильниц на 3-е сутки. В результате анализа результатов исследования, установлено, что по сравнению с контрольной группой в основной группе произошло уменьшение длины матки на 9,1 % (р <0,05), а наиболее значимые изменения мы получили при изменении ширины матки (р<0,05) (рис. 2), где Уаг1и Уаг3 — длина и ширина матки в основной группе исследования на

4 -е сутки, а Уаг2 и Уаг4 — длина и ширина матки в контрольной группе.

В дальнейшем нами был проведен анализ заболеваемости в обеих группах. Из числа наблюдаемых в основной группе заболели 5 человек (17 %), в то время как в группе контроля — 28 человек (54 %), то есть в основной группе число заболевших оказалось на 29 % меньше. Это подтверждает эффективность предложенного нами нового эфферентного метода профилактики заболеваний у родильниц группы высокого инфекционного риска.

Средняя длительность пребывания в стационаре родильниц, получивших лечение новым методом составила 5,0±90,68, и была меньше, чем у пациенток контрольной группы 6,38±1,0 (р<0,05). Экономическая эффективность из числа пролеченных составила 3800 рублей на одну больную из группы высокого инфекционного риска.

Выводы.

1. Предложенный новый эфферентный метод профилактики эндометрита у родильниц группы высокого инфекционного риска, сочетающий анти-биотикопрофилактику с динамически распределенным ультразвуковым абдоминальным воздействием имеет явные преимущества по сравнению с медикаментозным лечением. Данный метод неинвазивен, прост и эффективен.

2. Данный метод позволяет добиться быстрого сокращения размеров матки, что препятствует развитию послеродового эндометрита. И, что немаловажно, при использовании данного метода лечения уменьшается агрессивное влияние медикаментозной терапии на организм женщины и новорожденного.

Таким образом, проведение профилактики и комплексного, своевременного лечения гнойно-воспалительных заболеваний пуэрперия способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.

90

80

70

Библиографический список

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова [Электронный ресурс]. — Режим доступа : http://www.antibiotic.ru/ab (дата обращения: 12.03.2012).

2. Тютюнник, В. Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения / В. Л. Тютюнник, Б. Л. Гуртовой // РМЖ, - 2002. -Т. 10, № 18. - С. 47-51.

3. Никонов, А. П. Профилактика и лечение гнойных осложнений в гинекологии [Электронный ресурс]. - Режим доступа : http://www.apteki.nnov.ru/docs/353/3-2-6.html (дата обращения: 12.03.2012).

4. Савельева, И. С. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов / И. С. Савельева // РМЖ. -1999. - Т. 7. - № 3. - С. 112-114.

5. Куперт, А. Ф. Новый подход к лечению эндометритов после родов / А Ф. Куперт, М. А Куперт // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - 2001-2002. - Т. 1. - № 1. -С. 45-46.

6. French L.M., Smaill F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review). [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/print.php?sid = 322 (дата обращения: 12.03.2012).

7. Заявка 2010146249 Российская Федерация, МПК A61N 7/00. Способ профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц высокого инфекционного риска / Новиков А. А.,

Баринов С. В., Хазанов М. А., Иванова О. В. ; заявители : Омская гос. мед. академия и Омский гос. техн. ун-т ; пат. поверенный Бабенко О. И. - № 2010146249 от 20.11.2010 ; заявл. 12.11.10 ; приоритет 12.11.10.

8. Никонов А. П., Волкова О. В., Размахнина Н. И., Гур-ская Т. Ю. Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// www.medtrust.ru/portlets/content/articles.jsp ? myActionType = details&myItemID = 307 (дата обращения: 12.03.2012).

БАРИНОВ Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Омской государственной медицинской академии (ОмГМА).

ИВАНОВА Ольга Вадимовна, аспирантка кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОмГМА.

НОВИКОВ Алексей Алексеевич, доктор технических наук, профессор кафедры материаловедения и технологии конструкционных материалов Омского государственного технического университета (ОмГТУ).

ХАЗАНОВ Максим Александрович, аспирант кафедры материаловедения и технологии конструкционных материалов ОмГТУ.

Адрес для переписки: 644050, г. Омск, пр. Мира, 11.

Статья поступила в редакцию 02.03.2012 г.

© С. В. Баринов, О. В. Иванова, А. А. Новиков, М. А. Хазанов

УДК 614.2:616.7-001-036.838-057(571.13)

А. А. ГОЛОВИН Н. В. КАТАЕВА

Омский государственный технический университет

Главное бюро медико-социальной экспертизы по Омской области,

г. Омск

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

В работе показана структура общего контингента пострадавших вследствие производственных травм по годам, тяжести, в зависимости от возраста и пола, места проживания. Выделены причины, определяющие особенности формирования профессиональной программы реабилитации пострадавших на производстве.

Ключевые слова: опорно-двигательный аппарат, травма, программа реабилитации пострадавшего на производстве.

Согласно данным отечественных и зарубежных литературных источников, под профессиональной реабилитацией инвалидов подразумевается система и процесс восстановления конкурентоспособности инвалида на рынке труда [ 1].

Цель исследования: изучение контингента пострадавших на производстве вследствие травм

опорно-двигательного аппарата в Омской области и особенностей их профессиональной реабилитации за период 2009 — 2011 гг.

Материалы и методы: акты освидетельствования в бюро МСЭ, программы реабилитации пострадавших на производстве (ПРП), сведения о медикосоциальной экспертизе лиц в возрасте 18 лет и старше по форме 7 собес за 2009 — 2011 гг.

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ