CC BY
297
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.61-008.64-78-07-08:612.01531 Г.А. Постникова, А.Г. Мазанова, В.В. Тяжельников
ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Кировская государственная медицинская академия (Киров, Россия)
G.A. Postnikova, A.G. Mazanova, V.V. Tyazhelnikov
INVESTIGATION OF VIOLATIONS OF CALCIUM AND PHOSPHORUS METABOLISM IN PATIENTS WITH END-STAGE CHRONIC RENAL FAILURE
Kirov State Medical Academy (Kirov, Russia)
Изучены показатели фосфорно-кальциевого обмена у 131 больного терминальной хронической почечной недостаточностью, получающего программный гемодиализ в городе Кирове, и проведена оценка эффективности лекарственной терапии, применяемой больными для коррекции нарушений минерального обмена. У 26 (20%) пациентов тХПН все показатели фосфорно-кальциевого обмена оказались в пределах целевых значений. Вторичный гиперпа-ратиреоз обнаружен у 80 (61%) пациентов, у 37 из них показатели кальция и фосфора были на целевом уровне. 29 пациентов с вторичным гиперпаратирео-зом имели гиперфосфатемию, 15 - гипокальциемию; у 11 обнаружена гиперкальциемия, причем в 5 случаях произведение кальция и фосфора превышало 5,5, что свидетельствует о высоком риске метастатической кальцификации. У 13 (10%) больных тХПН выявлен низкий уровень ШТГ - менее 100 пг/мл; у 6 из них обнаружена гиперкальциемия, что также свидетельствует о высоком риске метастатической кальцификации. Терапия нарушений фосфорно-кальциевого обмена оказалась эффективной у 20% больных тХПН, получающих программный гемодиализ в городе Кирове. Необходим тщательный подбор доз кальцитриола, более широкое применение парикаль-цитола, цинокальцета и не содержащих кальций фос-фат-биндеров.
Ключевые слова: гемодиализ, гиперпаратире-оз, метаболиты витамина D.
We studied the parameters of calcium-and-phosphorus metabolism in 131 patients with end-stage chronic renal failure receiving hemodialysis program in Kirov and evaluated the effectiveness of drug therapy for improving disorders of mineral metabolism. In 26 (20%) of patients with end-stage chronic renal failure all indicators of calcium-and-phosphorus metabolism remained within the target values. Secondary hyperparathyroidism was detected in 80 (61%) patients, 37 of them had calcium-and-phosphorus within target level. 29 patients with secondary hyperparathyroidism
had hyperphosphatemia, 15 - hypocalcaemia; 11 had hypercalcemia detected, and in 5 cases the product of calcium and phosphorus exceeded 5.5 what indicates a high risk of metastatic calcification. In 13 (10%) ESRD patients revealed a low PTH level - less than 100 PG/ ml; 6 of them had hypercalcemia discovered, which also indicates a high risk of metastatic calcification. Therapy of calcium and phosphorus metabolism disorders appeared to be effective in 20% of patients with ESRD receiving hemodialysis program in Kirov. Careful selection of calcitriol doses, increased use of paricalcitol, cinacalcet and calcium-free phosphate-binders.
Key words: hemodialysis, hyperparathyroidism, vitamin D sterols.
Введение
В последние годы в Кировской области увеличивается число больных терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН), получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) программным гемодиализом (ПГ), что связано с расширением возможностей диализного центра. Нарушения обмена фосфора и кальция являются неотъемлемой частью клинической картины ХПН. Гипер-фосфатемия обусловлена замедленным выведением фосфатов с мочой, а гипокальциемия - снижением всасывания кальция в кишечнике вследствие уменьшения образования в склерозированных почках активной дигидроксилированной формы витамина D3. Гиперфосфатемия и гипокальциемия появляются уже в ранние стадии ХПН и стимулируют усиленный синтез паратиреоидного гормона (ПТГ). Высокий уровень ПТГ приводит к мобилизации кальция из костной ткани в кровь и развитию остеопороза, патологических переломов, болей в костях. Помимо ренальной остеодистрофии вторичный гиперпа-ратиреоз (ВПГТ) приводит к развитию кальциноза сосудов различных органов и тканей. Гиперфосфа-темия и гиперкальциемия способствуют отложению фосфата кальция в стенках сосудов. В отличие от атеросклероза, поражающего эндотелий, кальциноз изменяет мышечный слой артерий: сосуды теряют эластичность, становятся жесткими. Сосудистая кальцификация способствует развитию кардиова-скулярных осложнений и снижает выживаемость больных тХПН. Постоянная коррекция нарушений обмена кальция и фосфора у больных ХПН является профилактикой сердечно-сосудистых осложнений и борьбой за увеличение продолжительности жизни.
Целью нашего исследования явилось изучение показателей фосфорно-кальциевого обмена у больных тХПН, получающих ПГ в городе Кирове, и оценка эффективности получаемой ими консервативной терапии.
Материалы и методы исследования
Обследован 131 больной тХПН, получающий ПГ в городе Кирове. Средний возраст пациентов составил 48,5 ± 2,4 лет (15; 77); мужчин было 70 (53 %), женщин - 61 (47%). Структура нефропатий, исходом которых явилась тХПН у исследуемых пациентов, представлена в таблице 1.
Таблица 2
Показатели общего кальция, общего фосфора и ШТГ в сыворотке крови обследованных больных
тХПН (п=131)
Таблица 1
Заболевания почек, исходом которых явилась тХПН у больных, включенных в исследование (п=131)
Виды нефропатий Количество больных
Всего (%) Мужчины Женщины
Хронический гломерулонефрит 72 (55%) 42 30
Поликистоз почек 19 (14,5%) 7 12
Диабетическая нефропатия 15 (11,5%) 7 8
Хронические тубулоинтерстициальные нефриты, МКБ, врожденные аномалии развития почек и мочевых путей 19 (14,5%) 7 12
Стенозы почечных артерий 4 (3%) 4 -
Вторичный системный АА-амилоидоз 2 (1,5%) 1 1
Всего: 131 68 61
Больные с разным уровнем ШТГ
Показатели кальция и фосфора в сыворотке крови >600 пг/мл (n=39) 300-600 пг/мл (n=40) 150-300 пг/мл (n=23) 100-150 пг/мл (n=15) <100 пг/мл (n=14) Кол-во больных
Целевой кальций 30 24 13 10 5 82
Гиперкальциемия 6 5 2 1 7 21
Гипокальциемия 3 11 8 4 2 28
Целевой фосфор 24 25 16 9 12 86
Гиперфосфатемия/в сочетании с гипо- или гиперкальциемией 15/ 0/ 4 15/ 7/ 1 7/ 3/ 1 6/ 0/ 1 2/ 1/ 1 45/ 11/ 8
Произведение Са х Р > 5,5 6 1 - - 1 8
Длительность лечения пациентов ПГ в среднем составила 4,55 ± 0,79 лет (1; 20). Доза диализа во всех случаях была стандартной: 12 часов в неделю.
Исследование состояния обмена кальция и фосфора проводилось одномоментно у всех больных, по результатам плановых контрольных анализов крови в декабре 2013 года. У всех пациентов в сыворотке крови исследовали уровень общего кальция и общего фосфора, интактного паратирео-идного гормона (ШТГ). Целевыми значениями, по рекомендации KDOQI, считали следующие: общего кальция 2,1-2,37 ммоль/л, общего фосфора 1,13-1,78 ммоль/л, ШТГ 150-300 пг/мл. Вторичный гиперпа-ратиреоз (ВГПТ) диагностировали при уровне ШТГ более 300 пг/мл; легкой степени - при ШТГ 300-600 пг/мл; средней степени - при ШТГ от 600,1 до 1500 пг/мл, тяжелой степени - при ШТГ более 1500,1 пг/мл. Уровень ШТГ менее 100 пг/мл считали признаком возможного наличия у пациента адинамиче-ского заболевания скелета (АЗС). У всех пациентов самостоятельно рассчитывали произведение концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови, максимально допустимым уровнем считали 5,5 ммоль/л; более высокие значения считали фактором крайне высокого риска метастатической сосудистой кальци-фикации. Путем анализа амбулаторных карт и опроса пациентов уточняли, какие лекарственные средства используются ими для коррекции нарушений фос-
форно-кальциевого обмена. При оценке эффективности лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена использовали следующие термины: эффективное лечение, недостаточно эффективное и неэффективное. Лечение считали эффективным при целевых показателях общего кальция, общего фосфора и ШТГ в сыворотке крови больного тХПН. Недостаточно эффективным считали лечение при нарушениях содержания кальция и фосфора в сыворотке крови у больных с целевым значением ШТГ, а также у всех больных с ШТГ 100-150 и 300-600 пг/мл. Неэффективным считали лечение пациентов при ШТГ более 600 или менее 100 пг/мл.
Из числа пациентов, включенных в исследование, трое больных с ВГПТ получали парикальцитол по 5-10 мг внутривенно во время гемодиализа в течение 3 месяцев до начала исследования, а пятеро больных с ВГПТ получали цинакальцет по 30 мг в сутки в течение 3 месяцев до начала исследования; у данных пациентов дополнительно ретроспективно оценивалась эффективность терапии до начала приема парикальцитола и цинокальцета.
Критериями исключения пациентов из исследования были острая почечная недостаточность и лечение ПГ менее трех месяцев.
Для статистической обработки полученных данных использовали программу BioStat 2009 Professional 5.8.4.
Таблица 3
Возраст и длительность лечения ПГ у больных с разными значениями ШТГ
Клинические признаки Больные с разным уровнем ШТГ
>600 пг/мл (п=39) 300-600 пг/мл (п=40) 150-300 пг/мл (п=23) 100-150 пг/мл (п=15) <100 пг/мл (п=14)
Возраст (годы) -Н л 1л чо гЧ 24 0,1 ; 1-1 7 ± 2 9, ; 7 ± 4) , 46,3±5,5 (28;60) *53,6±7,2 (32;77)
Длительность лечения ПГ (годы) *8,3±1,8 (1;19) 4,0±1,2 (0,5;16) 3,4±1,7 (0,5;19) 2,5±0,6 (0,5;4) 5,8±1,9 (2;12)
Примечание: * - различия статистически значимы (р < 0,05)
Результаты исследования
Полученные результаты исследования показателей фосфорно-кальциевого обмена и ШТГ представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, рекомендуемые KDOQI показатели содержания кальция в сыворотке крови имели 82 пациента (62,6%), а фосфатов - 86 (65,6%). Гиперкальциемия выявлена у 21 (16%), гипокальцие-мия - у 28 (21,4%), а гиперфосфатемия - у 45 (34,4%) больных тХПН. Крайне высокое значение фосфатов - более 2,5 ммоль/л выявлено у 6 (4,6%) пациентов. У 8 (6%) пациентов произведение Са х Р превышало 5,5, что означает крайне высокий риск сосудистой кальцификации. Целевой уровень ШТГ (150-300 пг/мл) выявлен у 23 (17,5%) больных тХПН. ВПГТ с уровнем ШТГ в сыворотке крови более 300 пг/мл обнаружен у 79 (60%) пациентов. У 39 (30%) ШТГ превышал 600 пг/мл. У 14 (11%) больных уровень ШТГ ниже 100 пг/мл.
Данные о возрасте и длительности заместительной почечной терапии ПГ в группах больных с разными значениями ШТГ представлены в таблице 3.
Больные с тяжелым и средней тяжести ВГПТ (ШТГ более 600 пг/мл) получали программный гемодиализ достоверно дольше, чем пациенты с целевым значением ШТГ (р = 0,024); в то время как достоверных различий в возрасте между ними не выявлено. В группе больных с ШТГ менее 100 пг/мл средний возраст достоверно выше, чем у пациентов с ВГПТ (р<0,05).
Путем анализа амбулаторных карт и опроса установлено, что для коррекции нарушений фос-форно-кальциевого обмена большинство больных тХПН принимали альфакальцидол в дозах от 2 до 8 мкг/в неделю. Трое больных с ВГПТ получали пари-кальцитол по 5-10 мг внутривенно во время гемодиализа в течение 3 месяцев до начала исследования, а пятеро больных с ВГПТ получали цинакальцет по 30 мг в сутки в течение 3 месяцев до начала исследования. В качестве фосфат-связывающего препарата всеми пациентами длительно использовался кальция карбонат, периодически - альмагель короткими курсами.
В группе больных с целевым уровнем ШТГ (п=23) только у 10 пациентов были нормальными уровни кальция и фосфора в сыворотке крови. Таким образом, лечение нарушений минерального обмена было эффективным только у 10 пациентов тХПН, что составило 7,6%. Недостаточно эффективным лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена было у 68 (52%) пациентов: у 13 больных с целевым уровнем ШТГ, но с различными нарушениями содержания кальция и/или фосфора в сыворотке крови (см. табл. 2); а также у 40 больных с ШТГ
300-600 пг/мл и 15 с ШТГ 100-150 пг/мл. Неэффективным лечение нарушений минерального обмена было у 53 (40,4%) больных тХПН, в том числе у 39 пациентов с тяжелым или средней степени тяжести ВГПТ (ШТГ более 600 пг/мл), и 14 пациентов с подозрением на адинамическое заболевание скелета (с ШТГ менее 100 пг/мл). У пятерых больных с тяжелым ВГПТ, получавших в течение 3 месяцев цинакальцет (мимпару) в сочетании с низкими дозами альфакальцидола, отмечалось снижение ШТГ в среднем на 8,6% от исходного уровня, при этом у них сохранялась гиперфосфатемия, и в двух случаях оставался крайне высоким риск метастатической кальцификации (Са х Р более 5,5). У троих больных с тяжелым ВГПТ, получавших в течение 3 месяцев парикальцитол (земплар), уровень ШТГ снизился в среднем на 46%, причем нормализовался уровень кальция и фосфора в сыворотке крови.
Обсуждение результатов исследования
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что более половины диализных больных в городе Кирове в декабре 2013 года имели рекомендуемые KDOQI показатели содержания кальция (62,6%) и фосфатов крови (65,6%). Только 4,6% больных имели крайне высокое значение фосфатов крови - более 2,5 ммоль/л. Эти показатели лучше, чем среднероссийские от 2011 года: 38,9%, 47,6% и 12,4% соответственно. У 6% пациентов произведение Са х Р превышало 5,5, что означает крайне высокий риск сосудистой кальцификации. Целевой уровень ШТГ (150-300 пг/мл) выявлен у 23 (17,5%) больных тХПН, что ниже среднероссийского уровня (23,1%). У 14 (11%) больных уровень ШТГ ниже 100 пг/мл, что может указывать на развитие у них адинамического заболевания скелета (АЗС) либо на избыточное медикаментозное подавление функции паращитовидных желез. Доля этих больных в Кировском диализном центре чуть меньше, чем среднероссийский показатель. ВПГТ с уровнем ШТГ в сыворотке крови более 300 пг/мл обнаружен у 79 (60%) пациентов Кировского диализного центра. У 39 (30%) ШТГ превышал 600 пг/мл, а 11 (8,4%) больных имели тяжелый ВГПТ, что несколько превышает среднероссийские показатели - 30% и 8,4% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о том, что отсутствие нарушений минерального обмена у больных тХПН, получающих ПГ в городе Кирове, является редкостью: целевые значения ШТГ, общего кальция и фосфора сыворотки крови обнаружены всего у 10 (7,6%) пациентов; их лечение можно признать эффективным. Недостаточно эффективным является лечение у 13 пациентов с целевым уровнем ШТГ,
выявлены различные нарушения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, свидетельствующие о недостаточной эффективности их лечения. У 5 пациентов имеется изолированная гипокаль-циемия, для коррекции которой возможно увеличение дозы альфакальцидола. У 3 пациентов имеется изолированная гиперфосфатемия, которую можно коррегировать увеличением дозы кальций-содер-жащего фосфат-биндера - кальция карбоната. У 1 пациента имеется изолированная гиперкальциемия; в этом случае можно рекомендовать снижение дозы альфакальцидола и/или кальций-содержащего фос-фат-биндера. У 3 пациентов имеется сочетание ги-покальциемии и гиперфосфатемии. Эти типичные для ХПН изменения стимулируют синтез ПТГ; для их коррекции можно использовать увеличение дозы кальция карбоната и осторожное увеличение дозы альфакальцидола. У 1 пациентки с целевым значением ШТГ выявлена гиперкальциемия в сочетании с гиперфосфатемией и очень высоким произведением кальций х фосфор (5,3). Для снижения риска сосудистой кальцификации необходимо снижение дозы альфа-кальцидола, прием несодержащего кальций фосфат-биндера. Следует отметить, что группа больных с целевыми значениями ШТГ достоверно отличалась низкой длительностью лечения ПГ от пациентов с тяжелым и средней тяжести ВГПТ (р = 0,024). Следовательно, по мере увеличения длительности тХПН нарушения минерального обмена прогрессируют.
Среди 40 больных с ВГПТ легкой степени (ШТГ 300-600 пг/мл) целевые уровни кальция и фосфора выявлены у 23 пациентов. У 4 пациентов имеется изолированная гипокальциемия, для коррекции которой и подавления синтеза ПТГ возможно осторожное увеличение дозы альфакальцидола. У 7 пациентов имеется изолированная гиперфос-фатемия, которую можно попытаться коррегиро-вать увеличением дозы кальция карбоната. У 4 пациентов имеется изолированная гиперкальциемия; в этом случае показано временное снижение дозы альфакальцидола и/или кальций-содержащего фосфат-биндера. У 7 пациентов имеется сочетание гипокальциемии и гиперфосфатемии, для их коррекции можно использовать увеличение дозы кальция карбоната и осторожное увеличение дозы альфакальцидола. У 1 пациента с ШТГ выявлена гиперкальциемия в сочетании с гиперфосфатемией и очень высоким произведением кальций х фосфор (5,4). Для снижения риска сосудистой кальцифика-ции необходимо снижение дозы альфа-кальцидола, а при отсутствии эффекта - назначение метаболита витамина Б3 - парикальцитола. Учитывая значительно меньший риск осложнений при лечении па-рикальцитолом, желательно использование его у 17 больных ВГПТ легкой степени с нецелевыми уровнями кальция и фосфора в сыворотке крови.
Среди 39 больных тХПН с тяжелым и средней тяжести ВГПТ (ШТГ более 600 пг/мл) целевые уровни кальция и фосфора выявлены у 19 пациентов. У 3 пациентов имеется изолированная гипокальцие-мия, для коррекции которой и подавления синтеза ПТГ возможно осторожное увеличение дозы альфа-кальцидола, а при возникновении гиперфосфатемии - переход на прием парикальцитола. У 11 пациентов имеется изолированная гиперфосфатемия, причем в 4 случаях произведение Са х Р превышает 5,5
ммоль/л. Показана отмена альфакальцидола и назначение парикальцитола, а пациентам с высоким произведением Са х Р - показан прием не содержащего кальций фосфат-биндера севеламера. У 2 больных с тяжелым и средней тяжести ВГПТ имеется изолированная гиперкальциемия; у 4 - сочетание гиперкаль-циемии с гиперфосфатемией, причем у двоих из них крайне высок риск метастатической кальцификации, поскольку Са х Р превышает 6 ммоль/л. 6 больным ВГПТ с гиперкальциемией показано назначение ци-накальцета (мимпары), возможно, в сочетании с па-рикальцитолом и не содержащим кальций фосфат-биндером (севеламером). Следует добавить, что всем больным данной группы необходимо проведение УЗИ для исключения аденом паращитовидных желез, а 6 больным с ШТГ более 2000 пг/мл - изотопная сцинтиграфия паращитовидных желез.
Среди 15 больных с ШТГ 100-150 пг/мл целевые значения кальция и фосфора в сыворотке крови обнаружены в 5 случаях. У 4 пациентов имеется изолированная гипокальциемия, для коррекции которой нежелательно использовать альфакальцидол, чтобы не подавлять секрецию ПТГ; возможно увеличение дозы кальция карбоната. У 5 пациентов имеется изолированная гиперфосфатемия, которую также можно коррегировать увеличением дозы кальция карбоната. У 1 пациента имеется сочетание гиперкальциемии и гиперфосфатемии, причем произведение Са х Р близко к критическому - 5,3 ммоль/л. Этому пациенту показан не содержащий кальций фосфат-биндер - се-веламер.
У 14 больных тХПН ШТГ менее 100 пг/мл. Больные этой группы достоверно старше других (р<0,005). Необходимо дообследовать этих больных с целью исключения АЗС. В случае низкой активности щелочной фосфатазы возможно АЗС; этим больным показана отмена лекарственных средств, влияющих на минеральный обмен. При нормальной активности щелочной фосфатазы низкий ПТГ может быть следствием передозировки витамина Б. Целевые значения кальция и фосфора в сыворотке крови обнаружены у 5 пациентов этой группы. У 1 пациента имеется изолированная гипокальциемия. У 2 - гиперфосфате-мия с высоким риском метастатической кальцифика-ции (Са х Р более 5,5). Гиперкальциемия выявлена у 7 больных с низким уровнем ПТГ, что также является фактором риска сосудистой кальцификации: кальций не усваивается костной тканью и откладывается в стенках сосудов.
Проведенное исследование демонстрирует сложность и разнообразие нарушений минерального обмена у больных тХПН и необходимость строго индивидуального подхода к назначению коррегирую-щих препаратов. Одной из причин высокого процента неэффективного лечения (40,4%) может быть низкая обеспеченность пациентов с ВГПТ инновационными препаратами, в первую очередь парикальцитолом. В отличие от альфакальцидола парикальцитол обладает широким терапевтическим окном, не вызывает гиперфосфатемии, быстро и плавно снижает уровень ПТГ. У троих больных с тяжелым ВГПТ, принимавших парикальцитол в течение трех месяцев, уровень ШТГ снизился в среднем на 46%, причем нормализовался уровень кальция и фосфора в сыворотке крови. Эффект от лечения пяти пациентов другим инновационным препаратом - цинокальцетом в комбинации с альфакальцидолом - был значительно хуже: ШТГ
снизился на 8,6%, сохранялась гиперфосфатемия. В целом минимальная потребность в инновационных препаратах больных диализного центра города Кирова представляется следующей: парикальцитол (земплар) - 37 пациентов с ВГПТ; цинакальцет (мим-пара) - 6 пациентам ВГПТ с гиперкальциемией; се-веламер - 8 пациентам с произведением Са х P более S,S ммоль/л.
Выводы
У многих больных тXПН, получающих лечение ПГ в городе Кирове, имеются нарушения минерального обмена: гиперкальциемия у 16%, гипокальци-емия - у 21,4%, гиперфосфатемия - у 34,4%, 60% пациентов имеют ВПГТ, 30% - ВПГТ средней и тяжелой степени. У 6% пациентов крайне высок риск сосудистой кальцификации. Эффективное лечение, позволяющее поддерживать на целевом уровне показатели ШТГ, общего кальция и фосфора сыворотки крови, в декабре 2013 года получали всего 7,6% пациентов. У S2% лечение нарушений минерального обмена было недостаточно эффективным, а у 40,4% -неэффективным. Необходим тщательный подбор доз кальцитриола, а также более широкое применение инновационных препаратов: парикальцитола, цино-кальцета и не содержащих кальций фосфат-бинде-ров.
Список литературы
1. Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТAP-Mедиа, 2009. 720 с.
2. Томилина Н.А. Заместительная почечная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Pоссийской Федерации в 1998-2011 гг. // Нефрология и диализ. 2014. Т. 16. № 1. С. 3-8S.
3. Фомин В.В., Шилов Е.М., Свистунов А.А., Ми-лованов Ю.С. Связывающие фосфаты препараты при хронической болезни почек: позиции севеламера // Терапевтический архив. 2013. № 6. С. 96-99.
4. Штандель В.С., Волгина Г.В., Томилина Н.А., Ловчинский Е.В. Анализ эффективности применения комбинации цинакальцета и низких доз альфакаль-цидола в сравнении с эффектом селективного активатора витамин D3-чувствительных рецепторов пари-кальцитола в лечении вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на гемодиализе // Нефрология и диализ. 2013. Т. 1S. № 4. С 3S1-3S2.
5. London G.V., Guerin A.P., Marchais S.J. et al. Arterial media calcification in end-stage renal disease: impact on all-cause and cardiovascular mortality // Nephrol. Dial.Transplant. 2003. Vol. 9. P. 1731-1740.
6. Sprague S., Llach F., Amdahl M. еt al. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism // Kidney Int. 2003. Vol. 63. P. 1483-1490.
Сведения об авторах
Постникова Галина Алексеевна - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА. E-mail: postnikovakirov@yandex.ru.
Мазанова Анжела Гюльбалаевна - студентка 6 курса Кировской ГМА, специальность «Лечебное дело».
Тяжельников Владислав Владимирович -
студент 6 курса Кировской ГМА, специальность «Лечебное дело».
УДК 616.346.2 - 002.1 - 073.43 - 089.87: 618.2 Н.Л. Рева, Ю.В. Попова, С.В. Хлыбова
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Кировская государственная медицинская академия (Киров, Россия)
N.L. Reva, Ju.V. Popova, S.V. Khlybova
MODEN FEATURES OF ACUTE APPENDICITIS IN PREGNANCY
Kirov State Medical Academy (Kirov, Russia)
Проведен анализ историй болезни 32 беременных женщин с острым аппендицитом, которым выполнена аппендэктомия на различных сроках беременности. Было установлено, что частота острого аппендицита у беременных женщин среди всех групп населения, оперированных по поводу данной патологии в г. Кирове, составила 2,69%. Наиболее часто острый аппендицит встречался в I триместре беременности (50%), реже во II (31,25%) и III (18,75%) триместрах. Проявления острого аппендицита у беременных характеризуются стертой клинической картиной, что приводит к более позднему обращению беременных за медицинской помощью и более частому развитию деструктивных форм острого аппендицита (68,8% - флегмонозная форма и 6,3%
- гангренозная форма). В большинстве случаев при осмотре выявлялось несколько симптомов, а именно: симптом Роздольского - 71,9%, Воскресенского
- 68,8%, Бартомье-Михельсона - 59,4%, Ровзинга и Ситковского - 56,3%, Щеткина-Блюмберга - 31,3%, Кохера-Волковича - 3,1%. Послеоперационный период у беременных, как правило, протекал без осложнений и только у 6,3% отмечалась угроза прерывания беременности (2 женщины), в 6,3% случаев (2 женщины) развилось нагноение послеоперационного рубца, в 3,1% случаев (1 женщина) развился синдром раздраженного кишечника. Профилактика угрозы невынашивания в послеоперационном периоде проводилась только 20% беременных.
Ключевые слова: беременность, острый аппендицит, диагностика.
The analysis was conducted on case histories of 32 pregnant patients with acute appendicitis who had appendectomy performed at different stages of pregnancy.It was established that the frequency of an acute appendicitis at pregnant women among all groups of the population operated concerning this pathology in Kirov made - 2.69%. The most often acute appendicitis met in the I trimester of pregnancy (50%), is more rare in II (31,25%) and III (18,75%) trimesters. Manifestations of an acute appendicitis at pregnant women are characterized by the erased clinical picture that leads to later request of pregnant women for medical care and more frequent development of destructive forms of an acute appendicitis (68,8% - a flegmonozny form and
