CC BY
96
УДК 616-007
ИССЛЕДОВАНИЕ МОТОРНОЙ АКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЦП
© А.А. Бруйков, А.В. Гулин
Ключевые слова: фиксационный массаж; онтогенетическая гимнастика; детский церебральный паралич. Лечебный массаж и лечебная гимнастика являются одними из главных средств, позволяющих формировать и развивать у пациентов с церебральными параличами жизненно необходимые двигательные умения и двигательные навыки.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема детского церебрального паралича (ДЦП) актуальна в связи с ростом заболевания во всем мире. Врожденные пороки развития ЦНС превращают организм в инвалида, значительно суживают аспекты приспособления к условиям среды. Нередко затрагивают не только физические данные, но и эмоциональную сферу, интеллект. Поражение двигательной сферы при ДЦП может быть выражено в разной степени: двигательные нарушения могут быть настолько тяжелыми, что полностью лишают детей возможности свободного передвижения, при достаточном объеме движений, при нерезком нарушении мышечного тонуса отмечаются диспраксии, дети с трудом осваивают навыки самообслуживания. Слабое ощущение своих движений и затруднение в действиях с предметами являются причинами недостаточности активного осязания, узнавания на ощупь (стереогноза). Это, в свою очередь, еще больше затрудняет развитие целенаправленных практических действий и отражается на психическом развитии детей.
Изучение ДЦП на современном этапе связано с реабилитационным направлением, продолжается также выяснение этиологии и патогенеза заболевания. Использование традиционных и нетрадиционных методов лечения, в частности занятий физической культурой, вносит существенную коррекцию в нарушения двигательной и других сфер поражения. Особую актуальность представляет применение новых средств коррекции у детей с ДЦП. В этой связи применение новых методов восстановительного воздействия на организм больного ребенка является проблемой актуальной и своевременной. В настоящее время с этой целью используется метод фиксационного массажа и онтогенетической гимнастики, позволяющий оказывать положительное воздействие не только на моторное, но и психическое состояние организма больного ДЦП [1, 2].
Известные способы проведения массажа не предусматривают необходимой фиксации частей тела пациента. Поэтому при проведении массажа на какой-то части тела пациента происходит возникновение патологических синкинезий и возбуждаемых гиперкинезов на других, незафиксированных частях тела. Со време-
нем патологические синкинезии и возбуждаемые ги-перкинезы укрепляются и становятся непреодолимым препятствием, особенно у детей со спастическими формами ДЦП, для формирования правильного двигательного стереотипа, вплоть до полной невозможности выполнять необходимые целевые действия. Решение этой проблемы достигается путем использования фиксационного массажа и онтогенистической гимнастики, предложенных Е.Ю. Быковской [3, 4].
При фиксационном массаже фиксируются все части тела пациента, кроме тех частей (или той части), которые подвергаются в данный момент массажу или по-слемассажной гимнастике. Онтогенетическая гимнастика основывается на гимнастических упражнениях, соответствующих той обычной онтогенетической последовательности развития двигательной активности ребенка, которая выработалась исторически в ходе эволюционного развития человека.
Целью настоящей работы явилось определение эффективности применения фиксационного массажа и онтогенетической гимнастики на развитие моторной активности у детей с ДЦП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения цели проводили тестирование моторных способностей и обработку результатов с помощью компьютерной программы «Лонгитюд». Определяли уровни развития следующих способностей: общей моторной активности (двигательных умений ребенка), тонкой моторной координации. Исследовали влияние фиксационного массажа и онтогенетической гимнастики на подвижность суставов у детей с ДЦП.
Исследовали влияние фиксационного массажа и онтогенетической гимнастики на подвижность суставов у детей с ДЦП. Подвижность суставов оценивали по величине максимально достигаемого угла разгибания сустава. Главное внимание было уделено локтевому и голеностопному суставам, т. к. при спастических формах церебрального паралича наиболее сильные нарушения подвижности проявляются именно для этих суставов. При этом уменьшенный диапазон сгибания голеностопного сустава обычно вызван повышенным тонусом и укорочением икроножных мышц, а также
1516
относительной слабостью малоберцовых мышц. Уменьшенный диапазон разгибания локтевого сустава обычно вызван повышенным тонусом и укорочением двуглавой и плечелучевой мышц предплечья, а также относительной слабостью трехглавой мышцы плеча [3,4].
Угол разгибания или сгибания сустава конечности измеряли угломером, состоящим из двух бранш и окружности с нанесенными на ней делениями (от 0 до 360 градусов).
Для оценки физиологического резерва соответствующего производимого движения нами рассчитывался дефицит амплитуды активного разгибания стопы (ДАРС). Угломером определялись амплитуды активного и пассивного разгибания стоп (АРС и ПРС) в голеностопном суставе в положении лежа на спине при выпрямленной нижней конечности, и рассчитывался ДАРС по формуле:
ДАРС = АРС - ПРС - 5 (в градусах).
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются объемами движений в суставах и компенсаторными приспособлениями соседних отделов. Исследование величины амплитуды АРС и ПРС проводилось с помощью стандартного угломера.
Исходное положение пациента лежа на спине с выпрямленными нижними конечностями, со стопами, находящимися за пределами кушетки. При измерении амплитуды движений или фиксированного положения стопы угломер устанавливали в сагиттальной плоскости, по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагали у внутренней лодыжки. При этом одна бранша располагалась вдоль оси голени, другая -по линии, соединяющей переднюю и заднюю точки опоры стопы. При этом увеличение амплитуды движения характеризуется уменьшением соответствующих абсолютных значений. Погрешность измерений составила 5 градусов. После курса восстановительного лечения проводилось повторное исследование амплитуды активного и пассивного разгибания стопы. Значимым считался прирост величины амплитуды на 10° и более. По данным литературы алгебраическая разница между значениями амплитуды АРС и ПРС в норме составляет около 5 градусов.
В исследовании приняло участие 104 ребенка в возрасте 8-11 лет обоих полов с диагнозом: ДЦП в формах спастической диплегия и двойной спастической гемиплегии. Исследуемые были разделены на 4 группы (табл. 1). В каждой группе обследование детей с ДЦП проводили дважды: первый раз - до проведения курса реабилитационных мероприятий (начальное обследование), и второй раз - после проведения курса (конечное обследование). Продолжительность курса составила 15 дней. Всего было проведено 2 курса реабилитационных мероприятий. Перерыв между курсами составил 3 месяца.
Приемы и техника массажа для детей с ДЦП существенно отличаются от тех, которые проводятся со здоровыми детьми [4]. Применяются следующие приемы массажа в порядке возрастания силовых усилий массажиста: поглаживание, растирание, разминание. Эти способы применяются нежно, в медленном темпе и непрерывном режиме, что оказывает успокаивающее
действие на нервную систему ребенка и повышает эффективность массажа. Излишне интенсивный массаж может усугубить патологическое состояние мышц и отрицательно повлиять на нормализацию соотношений тонуса синергистов и антагонистов. Это связано с тем, что многие дети с ДЦП даже на малейшее болевое ощущение реагируют усилением спастичности мышц и синкинезиями.
Массаж проводили в следующем порядке: лицо, голова, более здоровые плечо, кисть и пальцы; менее здоровые кисть и пальцы; живот; более здоровые бедро, голень и часть стопы; менее здоровые бедро, голень и тыльная часть стопы; спина и ягодицы. При этом для рук и ног проводили массаж, в т. ч. и точечный, только для разгибательных мышц, выполняя его по направлению сокращения этих мышц, что стимулирует их функцию и вызывает одновременно расслабление антагонистов-сгибателей. Для закрепления результата массажа после его окончания проводили пассивную, пас-сивно-активную и активную гимнастику промассиро-ванных мышц. Непосредственно перед проведением массажа укладывали ребенка с ДЦП на спину, в физиологически правильное положение. С помощью отягощающих мешочков с речным песком придавали конечностям ребенка определенное положение, положив мешки с песком на его предплечья, кисти и голени. Такую фиксацию частей тела ребенка сохраняли в процессе всего массажа и сопровождающей его гимнастики, поочередно снимая фиксацию на время массажа лишь с того участка тела, который подвергался массажу или гимнастическому упражнению. Те движения, которые ребенок не смог сформировать и освоить естественным путем, необходимо было продублировать принудительным путем, с помощью специальной гимнастики, соответствующей закономерностям онтогенетического развития движений. В таком случае ребенок может освоить полный комплекс базовых движений,
Таблица 1
Распределение пациентов по группам в зависимости от диагноза и проводимых процедур
Средний возраст
№ 1
9,5±1,1
№2
9,3±0,9
№3
10,9±1,2
№4
10,6±1,4
Количество человек
Диагноз
Проводимые процедуры
27
ДЦП в форме спастической дипле-гии
Классический массаж и лечебная гимнастика
27
ДЦП в форме спастической дипле-гии
Фиксационный массаж и онтогенетическая гимнастика
25
ДЦП в форме двойной спастической гемиплегии
Классический массаж и лечебная гимнастика
25
ДЦП в форме двойной спастической гемиплегии
Фиксационный массаж и онтогенетическая гимнастика
1517
необходимых ему для самообеспечения в последующей жизни. Существенной характеристикой предложенной онтогенетической гимнастики является использование в ней физиотерапевтом фиксирующих захватов частей тела ребенка, необходимых фиксирующих приспособлений [1, 3].
Анализ исследований проведен с определением основных статистических параметров (М ± т) и достоверности их различий с помощью /-критерия Стьюден-та, а также с использованием корреляционного и регрессионного анализа на основе стандартной компьютерной версии Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Независимо от определяемых параметров, в программе «Лонгитюд» нормативными их величинами являются следующие:
- ниже минус 0,65 - большое отставание от нормального развития;
- от минус 0,65 до минус 0,30 включительно -небольшое отставание;
- от минус 0,30 до плюс 0,41 включительно -нормальное развитие;
- выше 0,41 - опережение нормального развития.
В результате применения фиксационного массажа и
онтогенетической гимнастики все дети с ДЦП группы № 2 за 6 месяцев улучшили показатели своего общего моторного развития в среднем на 29,5 %. В группе № 4 у детей с ДЦП в форме двойной спастической диплегии результаты оказались ниже, чем у детей из группы № 2, и улучшились после применения фиксационного массажа и онтогенетической гимнастики на 20,6 %. В группе № 1 у детей с ДЦП исследование среднего показателя общего моторного развития до и после реабилитационных мероприятий показало улучшение исследуемого параметра всего на 14,1 %. А в группе № 3 полученные данные были статистически недостоверны (табл. 2).
В группе № 2 среднее значение параметра развития тонкой моторной координации улучшилось на 27,7 %. В группе № 4 - на 28,8 %. Это свидетельствует о том,
что фиксационный массаж и онтогенетическая гимнастика эффективно улучшили средний уровень тонкой моторной координации детей с ДЦП. Исследование величины параметра уровня тонкой моторной координации, рассчитанные при начальном и конечном обследованиях детей с ДЦП, в группах № 1 и № 3 показало, что различий не выявлено. Это свидетельствует о том, что обычный курс оздоровительных процедур не улучшил средний уровень тонкой моторной координации исследуемых в группах № 1 и № 3.
Известно, что нарушение тонуса в определенных группах мышц (спастика в одних и гипотония в других) и мышечная дизрегуляция способствуют возникновению функциональных блокад в суставах конечностей. Это ограничивает подвижность не только самого сустава, но и окружающих его мышц, сухожилий и связок. Постепенно во всех этих тканях нарастают дистрофические изменения, ухудшается питание, что приводит к укорочению пораженных мышц. В суставах возникают контрактуры сначала функциональные, которые могут быть ликвидированы в процессе активного лечения, а в тяжелых случаях - органические, когда движения в суставе полностью отсутствуют.
При анализе полученных данных выявили, что после применения фиксационного массажа и онтогенетической гимнастики по сравнению с классическим массажем и лечебной гимнастикой более эффективно повлияли на развитие подвижности в локтевых суставах в группах № 2 и № 4. В правом локтевом суставе объем движений под воздействием фиксационного массажа и онтогенетической гимнастики в группе № 2 увеличился на 5,3 %, а в левом - на 5,1 %. В группе № 4 увеличился на 6,9 % - в правом локтевом суставе и на 7,1 % - в левом. Тогда как в группе № 1 изменения носили менее выраженный характер и составили в правом локтевом суставе - 3,6 %, в левом - 3,4 %. В группе № 3 в правом локтевом суставе наблюдалось увеличение подвижности на 2,9 %, а в левом - на 2,7 %.
При исследовании ДАРС до и после исследования в группе № 2, где применялись фиксационный массаж и онтогенетическая гимнастика, отмечено снижение
Таблица 2
Исследование с помощью компьютерной программы «Лонгитюд» детей с диагнозом ДЦП в форме спастической диплегии и двойной спастической диплегии
Исследуемые параметры Группы обследуемых Показатели (в усл. ед.)
Исходное состояние После проведения реабилитационных мероприятий Р
Группа № 1 -0,64 ± 0,03 -0,55 ± 0,03 <0,05
Общая моторная Группа № 2 -0,61 ±0,03 -0,43 ± 0,04 <0,01
активность Группа № 3 -0,59 ± 0,05 -0,57 ± 0,05 >0,05
Группа № 4 -0,68 ± 0,03 -0,54 ± 0,04 <0,01
Группа № 1 -0,51 ±0,04 -0,48 ± 0,03 >0,05
Тонкая моторная Группа № 2 -0,54 ± 0,05 -0,39 ± 0,06 <0,01
координация Группа № 3 -0,69 ± 0,03 -0,67 ± 0,05 >0,05
Группа № 4 -0,67 ± 0,05 -0,52 ± 0,04 <0,01
Примечание: группа № 1 (ДЦП, спастическая диплегия) - применялся стандартный массаж и ЛФК; группа № 2 (ДЦП, спастическая диплегия) - применялся фиксационный массаж и онтогенетическая гимнастика; группа № 3 (ДЦП, двойная спастическая диплегия) - применялся стандартный массаж и ЛФК; группа № 4 (ДЦП, двойная спастическая диплегия) - применялся фиксационный массаж и онтогенетическая гимнастика; р - коэффициент достоверности различий
1518
В правой ноге на 8,3 %, а в левой - 7,2 %. В группе № 4 в правой ноге на 7,5 %, а в левой на 6,9 %. Тогда как в группе X» 1, после реабилитационных мероприятий, которые включали классический массаж и лечебную гимнастику, снижение ДАРС в правой ноге составило 2,9 %, а в левой - 3,1 %. В группе № 3 снижение ДАРС в правой ноге отмечено на 2,5 %, а в левой ноге - на 2,7 %.
ВЫВОДЫ
Полученные результаты свидетельствуют о том, что фиксационный массаж с онтогенетической гимнастикой, как средства адаптивной физической культуры, позволяют значительно повысить ее эффективность в развитии общей моторной активности, тонкой моторной координации и в развитии подвижности суставов. Таким образом, фиксационный массаж и онтогенетическая гимнастика являются высокоэффективным средством для улучшения развития вышеперечисленных параметров у детей с ДЦП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бортфельд С.А., Рогачева Е.И. ЛФК и массаж при детском церебральном параличе. Л.,1986. 175 с.
2. Шипщына JIM., Мамайчук ИИ. Детский церебральный паралич. СПб., 2001.272 с.
3. Быковская ЕЮ., Быковский Т.В., Жуковская В.А., Жуковский Ю Г. Онтогенетическая гимнастика. Орел, 2006. 144 с.
4. Быковская Е.Ю., Быковский Т.В., Жуковская В.А., Жуковский Ю.Г. Фиксационный массаж. Орел, 2006. 76 с.
Поступила в редакцию 22 сентября 2011 г.
Bruikov A.A., Gulin A.V. MOVING ACTIVITY IN SEARCHING OF CHILDREN WITH SPASTIC FORMS OF CEREBRAL PALSY
Medical massage and medical gymnastics are the main means allowing forming and developing vitally important moving abilities and skills among patients with cerebral palsy.
Key words: fixing massage; ontogenetic gymnastics; children's cerebral palsy.
1519
