CC BY
25
УДК 616.15 - 006 - 07
ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЛАБОРАТОРНОЙ ЗНАЧИМОСТИ МИЕЛОФИБРОЗА ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЕ
Наталья Петровна ДОМНИКОВА12, Татьяна Юрьевна ДОЛГИХ1,2, Юлия Александровна ДЬЯЧКОВА12, Нина Александровна МАЛЬЦЕВА1,2, Игорь Викторович КАЧЕСОВ1, Андрей Анатольевич МАРЧЕНКО1
1 ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница 630087, Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
2 ФГБУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2
Показаны обратные корреляции между распространенностью миелофиброза и числом клеток эритроидного и мегакариоцитарного рядов, а также уровнем гемоглобина при множественной миеломе. Выявлена ассоциация начального миелофиброза и опухолевого поражения костного мозга. Обнаружены прямые корреляции между относительной площадью фиброзной ткани, с одной стороны, и относительной площадью опухолевой ткани, уровнем общего белка крови и суточной протеинурией, с другой стороны, как при начальном, так и при выраженном миелофиброзе, между относительной площадью фиброзной ткани и числом плазматических клеток в миелограмме при начальном миелофиброзе. Большая относительная площадь фиброзной ткани при начальном и выраженном миелофиброзе найдена у пациентов с хронической почечной недостаточностью по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без хронической почечной недостаточности.
Ключевые слова: миелофиброз, множественная миелома, анемия, опухолевая прогрессия.
В настоящее время активно изучается роль миелофиброза (МФ) при множественной миеломе (ММ). Выраженность МФ прямо коррелирует с числом низкодифференцированных плазматических клеток, митотической активностью, которые сами по себе являются неблагоприятными прогностическими маркерами. Данные литературы свидетельствуют, что одновременное морфологическое исследование как опухолевых клеток, так и МФ во время мониторирования ММ более прогностически значимо, чем изолированное исследование опухолевого субстрата [4]. Пациенты с ММ и выраженным МФ имеют медиану выживаемости всего 11 месяцев, что значительно меньше, чем у пациентов без выраженного МФ [6, 16, 17].
Содержание в сыворотке крови аминотер-минального пропептида проколлагена III типа,
маркера фиброгенеза, увеличено при химиоре-зистентной или рецидивирующей ММ и не изменено у пациентов, ответивших на химиотерапию. При этом больные ММ, ответившие на лечение снижением уровня М-градиента, но сохранявшие повышенный уровень сывороточного аминотер-минального пропептида проколлагена III типа, имели ранние рецидивы заболевания. Поэтому увеличение содержания последнего в процессе лечения может свидетельствовать о наличии активного злокачественного клона [3].
Несмотря на пристальное внимание к прогностической значимости МФ при ММ, крайне малоизученными остаются вопросы корреляций между МФ и состоянием кроветворных ростков, МФ и тяжестью заболевания, ассоциации МФ и анемии. Поэтому цель нашей работы - оценить связи МФ с различными клиническими и лабо-
Домникова Н.П. - д.м.н., проф., зав. лабораторией молекулярно-клеточных и иммуноморфологических основ онкогематологии, зав. гематологическим отделением с блоком асептических палат, е-mail: [email protected]
Долгих Т.Ю. - к.м.н., старший научный сотрудник, врач гематологического отделения с блоком асептических палат, e-mail: [email protected]
Дьячкова Ю.А. - аспирант, врач гематологического отделения с блоком асептических палат, e-mail: [email protected]
Мальцева Н.А. - научный сотрудник, врач лабораторной диагностики, e-mail: [email protected] Качесов И.В. - зав. отделением патологической анатомии, e-mail: [email protected] Марченко А.А. - врач-патологоанатом, e-mail: [email protected]
раторными признаками ММ, определить показатели МФ, являющиеся маркерами клинически значимых изменений при этом заболевании.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Пациенты. Обследовано 42 пациента с ММ, находившихся на лечении в ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» с 2006 по 2012 г. Пациенты были разделены на три группы: 1-я группа - дебют заболевания (до химиотерапии), 2-я группа - ответившие на химиотерапию (ответ на лечение не менее минимального), 3-я группа - рецидив заболевания (до начала очередной линии химиотерапии). Дебют и рецидив ММ расценивались нами как активная фаза заболевания. Характеристика пациентов представлена в таблице. Среди пациентов 2-й группы I и II линию терапии получили соответственно 9 и 5 человек, среди пациентов 3-й группы - 5 и 2 человека. Лечение проводилось по схемам, содержащим не менее двух из следующих препаратов: мельфалан, преднизолон, ци-клофосфамид, бортезомиб, дексаметазон.
Для верификации диагноза, стадирования, оценки результатов лечения ММ использовали стандартные критерии: критерии Y. Huang и со-авт. [10], Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролифера-тивных заболеваний [1], критерии B.G.M. Durie, S.E. Salmon [7], ISS [13], критерии Европейской группы трансплантации крови и костного мозга EBMT [5]. Хроническую почечную недостаточность диагностировали в соответствии с критериями B.G.M. Durie, S.E. Salmon [7].
Наличие анемии у пациентов регистрировали при уровне гемоглобина периферической крови менее 120 г/л. Для определения степени тяжести анемии использовали классификацию ВОЗ: лег-
кая анемия - содержание гемоглобина > 95 г/л, умеренная - 80-94 г/л, выраженная - 65-79 г/л и тяжелая - менее 65 г/л.
Клинико-морфологические исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2000 г.). Программа исследования рассмотрена и одобрена на заседании этического комитета ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».
Методы оценки МФ. Степень МФ устанавливали согласно шкале Европейского консенсуса [19]. Миелофиброз 1-й степени расценивали как начальный фиброз, МФ 2-й и 3-й степени - как выраженный [18]. Автоматизированное морфо-метрическое исследование МФ проводили с использованием программы анализа изображений AxioVision 4.6, камеры Axio Cam (Германия), микроскопа Zeiss (Германия), компьютера. В парафиновых срезах трепанобиоптатов подвздошной кости толщиной 4 мкм, импрегнированных серебром по методу Гомори и окрашенных по методу ван Гизона, при увеличении 200 измеряли абсолютную площадь фиброзной ткани. Абсолютную площадь гемопоэтической и опухолевой ткани измеряли в срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Изучали все костно-мозговые полости одного среза, что соответствовало 5-7 полям зрения микроскопа и 20-30 полям зрения камеры (в зависимости от размера среза). Площадь одного поля зрения камеры известна и составляла 364 000 мкм2. Площадь фиброзной ткани оценивали относительно гемопоэтической ткани. Сложив площадь фиброзной ткани во всех полях зрения камеры, получали суммарную абсолютную площадь фиброзной ткани (^фибртк) в пределах одного среза. Аналогичным образом получали суммарную абсолютную площадь ге-
Таблица
Характеристика пациентов
Показатель До химиотерапии На фоне химиотерапии Рецидив
(n = 21) (n = 14) (n = 7)
Количество пациентов, n:
мужчины 8 6 2
женщины 13 8 5
Возраст, лет:
мужчины 66,75 ± 3,18 60,33 ± 4,72 65,0 ± 6,0
женщины 58,08 ± 3,43 53,25 ± 2,23 63,2 ± 2,75
Стадия по S-Durie, n:
I 7 3 1
II 6 7 3
III 8 4 3
мопоэтической ткани (<Яемопоэттк). Затем вычис-
V 1 СМипиЛ. 1л'
ляли относительную площадь фиброзной ткани
(^отн.фибр.тк) по формуле ^отн.фибр.тк = ^фибр.тк ^гемопоэт.тк Х
х100 %. Площадь опухолевой ткани оценивали относительно нормальной гемопоэтической, костной и жировой тканей. Относительную площадь опухолевой ткани (^отнопухтк) вычисляли по формуле ^.опухтк = ^опухтк /(п х 364 000) х 100 %, где ^опухтк - суммарная абсолютная площадь опухолевой ткани; п - число проанализированных полей зрения; 364 000 - площадь одного поля зрения камеры.
Лабораторные исследования. Для изучения количественных показателей использовали данные гемограммы и миелограммы. Подсчет показателей гемограммы осуществляли на гематологическом анализаторе Sysmex ХТ-2000i (Германия). Гемограмма включала число эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов и лимфоцитов, уровень гемоглобина и гематокрита. В миело-грамме исследовали число клеток эритроидного, мегакариоцитарного, гранулоцитарного ростков, клеток лимфоидного ряда и плазматических клеток. Также подсчитывали число клеток костномозгового микроокружения: ретикулярных клеток, остеобластов, фибробластов, адипоцитов, адвентициальных клеток, эндотелиоцитов, макрофагов. Мазки костного мозга окрашивали по Романовскому-Гимзе.
Статистический анализ. Результаты представлены в виде М ± о, где М - среднее арифметическое значение, о - стандартное отклонение. Сравнения средних значений различных выборок производили с помощью и-теста по методу Манна и Уитни. Связь между двумя переменными определяли с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмана. Для однофакторного анализа использовали модель логистической регрессии. Критериями достоверности считали значения вероятности ошибки р < 0,05 и отношения шансов (OR) > 1,0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В активной фазе ММ существует обратная корреляция между ^отн.фибртк при начальном МФ и общим числом эритроидных клеток (г = -0,037; р = 0,813), между ^отн.фИбр.тк при выраженном МФ и общим числом эритроидных клеток (г = -0,496; р = 0,031). Также в активной фазе заболевания обнаружена отрицательная корреляция между суммарной ^отнфибртк начального и выраженного МФ и числом мегакариоцитов (г = -0,411;
р = 0,046). Корреляций между ^отн.фибр.тк и количеством клеток гранулоцитарного ряда, между ^отнфибртк и количеством клеток лимфоидного ряда
не найдено. В дебюте ММ у анемичных пациентов существует отрицательная зависимость между ^отнфибртк при выраженном МФ и уровнем гемоглобина (г = -0,420; р = 0,047). Обратная корреляция выявлена между ^отнфибртк при выраженном МФ и количеством эритроцитов в периферической крови (г = -0,501; р = 0,048), а также гема-токритом (г = -0,560; р = 0,030). Однофакторный анализ показал, что суммарная ^отнфибртк начального и выраженного МФ > 20 % ассоциирована с анемией, нуждающейся в гемотрансфузионной коррекции (содержание гемоглобина < 75 г/л, р = 0,049, OR = 1,62, 95 % доверительный интервал С1 = 0,50-7,15). Самые большие значения ^отнфибр.тк при начальном (22,50 ± 31,82 %) и выраженном (25,0 ± 2,83 %) МФ наблюдаются у пациентов с анемией тяжелой степени (р < 0,001).
Исследование взаимосвязи клеток костномозгового микроокружения и кроветворных клеток в мазках костного мозга выявило, что в рецидиве ММ существует обратная корреляция между общим числом эритроидных клеток и числом макрофагов (г = -0,999; р = 0,025). Установлена прямая зависимость между числом мегакарио-цитов и макрофагов как в активной фазе заболевания (г = 0,643; р = 0,033), так и в фазе ответа на лечение (г = 0,864; р = 0,012). Взаимосвязей между количеством клеток костно-мозгового микроокружения и клеток гранулоцитарного и лим-фоидного рядов, так же как между числом фи-бробластов и количеством клеток эритроидного, гранулоцитарного, лимфоидного и мегакариоци-тарного ростков, не найдено. Взаимосвязи между клетками костно-мозгового микроокружения и клетками периферической крови, между клетками костно-мозгового микроокружения и уровнем гемоглобина не обнаружены.
Проанализированы корреляции и ассоциации распространенности начального и выраженного МФ с такими маркерами опухолевой массы и опухолевой прогрессии, как ^отнопухтк, число плазматических клеток в миелограмме, хроническая почечная недостаточность, общей белок крови, суточная протеинурия. Установлено, что ^отнфибртк при начальном и при выраженном МФ прямо
коррелируют с ^отн.опух.тк (г = 0,39°; Р = 0,040 и
г = 0,390; р = 0,040 соответственно). Результаты многофакторного анализа показали, что начальный МФ ассоциирован с наличием опухолевого поражения костного мозга (р = 0,036, OR = 1,10, 95 % С1 = 1,91-45,58). Выявлена прямая корреляция между ^отнфибртк при начальном МФ и числом плазматических клеток в миелограмме (г = 0,577; р = 0,005). Относительная площадь фиброзной ткани при начальном МФ (17,25 ± 23,71 %) и суммарная ^отн.ибртк при начальном и выражен-
ном МФ (24,44 ± 25,37 %) были статистически значимо (р < 0,05) выше в случае наличия хронической почечной недостаточности, чем в ее отсутствие (2,60 ± 6,30 % и 6,18 ± 9,68 % соответственно). Установлена прямая корреляция между ^шн.фибр.тк и уровнем общего белка в крови (г = 0,374; р = 0,032), а также уровнем суточной протеинурии при начальном МФ (г = 0,330; р = 0,046).
Отрицательная корреляция между ^отн.фибр.тк и общим числом эритроидных клеток, между ^отнфибртк и числом мегакариоцитарных клеток в активной фазе ММ, вероятно, связана с интенсивным образованием ростовых факторов и цито-кинов в процессе опухолевого роста, обусловливающих гиперпродукцию волокон стромального микроокружения и угнетение кроветворения. На мышиной модели показано, что активная фаза ММ, по сравнению с неактивной фазой, связана с большим количеством опухоль-ассоциированных фибробластов (ответ на химиотерапию) - клеток, которые продуцируют в избыточном количестве трансформирующий ростовой фактор-Р, интер-лейкин-6, инсулиноподобный ростовой фактор-1, сосудисто-эндотелиальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов-2. Активированные опухоль-ассоциированные фибробласты усиливают хемотаксис, адгезию, пролиферацию и резистентность к апоптозу клеток ММ, способствуя прогрессии заболевания. В свою очередь, клетки ММ усиливают пролиферацию опухоль-ассоци-ированных фибробластов [8]. Так как ключевым клеточным медиатором МФ является костномозговой фибробласт, продуцирующий факторы, усиливающие рост волокон стромального микроокружения [12], а также цитокины угнетающие эритропоэз [14], то вполне очевидным становится существование в активной фазе ММ обратной корреляции между ^отн.фибртк и общим числом эритроидных клеток. В основе отрицательной корреляции между ^отнфибртк и числом мегакариоцитов лежат аналогичные механизмы, касающиеся эри-троидных клеток. Угнетение цитокинами продукции эритропоэтина также негативно отражается и на мегакариоцитопоэзе [11].
Ассоциация суммарной ^отн.фибртк начального и выраженного МФ > 20 % с уровнем гемоглобина < 75 г/л, вероятнее всего, объясняется вытеснением кроветворных клеток, что описано при первичном МФ [12]. Механическое вытеснение кроветворных клеток осуществляется как фиброзными волокнами, так и опухолевой тканью [15]. Причем эти два фактора являются взаимозависимыми, что показано в нашем исследовании. Так, ^отн.фибртк как при начальном, так и при выраженном МФ прямо коррелирует с ^отнопухтк,
^отнфибртк при начальном МФ прямо связано с числом плазматических клеток. У пациентов с большей ^отн фибр тк отмечено развитие тяжелой анемии. Патогенетические механизмы данного явления -те же самые, связанные с дисбалансом цитокинов и механическим вытеснением кроветворных клеток, что лежит в основе формирования анемии хронических заболеваний [9].
Данные миелограммы показали отсутствие взаимосвязей между числом фибробластов и общим числом эритроидных клеток, между числом фибробластов и числом мегакариоцитов. Также не найдены корреляции между количеством фибробластов в мазках костного мозга и количеством клеток периферической крови, между количеством фибробластов и уровнем гемоглобина. Это обстоятельство, вероятно, объясняется трансформацией фибробластов в миофибробла-сты и матрикс-продуцирующие клетки при развитии МФ [20].
Обнаруженные корреляции между числом макрофагов и общим числом эритроидных клеток, числом макрофагов и количеством мегакариоци-тов в костном мозге ни в клинических, ни в экспериментальных работах не описаны. Эти результаты показывают всю сложность взаимоотношений различных групп клеток костно-мозгового микроокружения и требуют дальнейшего изучения.
Прямые корреляции между Sотн.фибр.тк и уровнем общего белка крови, а также суточной про-теинурией свидетельствуют о взаимосвязи МФ и опухолевой массы, так как общий белок крови и суточный белок мочи являются маркерами объема опухолевого поражения. Большая ^отнфибртк при начальном и выраженном МФ у пациентов с хронической почечной недостаточностью по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без нее отражает взаимосвязь опухолевого роста и распространенности МФ, так как хроническая почечная недостаточность является маркером опухолевой прогрессии [2].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Показаны обратные корреляции между распространенностью МФ и числом клеток эри-троидного и мегакариоцитарного рядов, а также уровнем гемоглобина у пациентов с ММ. Установлено, что суммарная ^отнфибртк начального и выраженного МФ > 20 % ассоциирована с анемией, нуждающейся в гемотрансфузионной коррекции: у пациентов с большей ^отнфибртк отмечено развитие тяжелой анемии. Выявлена ассоциация начального МФ и опухолевого поражения костного мозга. Обнаружены прямые корреляции между ^отн.фибр.тк и ^.опух.^ между ^отн.фибр.тк и уров-
нем общего белка крови, между ^отн.фибрлк и суточной протеинурией как при начальном, так и при выраженном МФ, между ^отнфибртк и числом плазматических клеток в миелограмме при начальном МФ.
Большая ^отнфибртк при начальном и выраженном МФ найдена у пациентов с хронической почечной недостаточностью по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без хронической почечной недостаточности. Результаты исследования позволяют предполагать, что клинико-лабораторная значимость МФ при множественной миеломе заключается в угнетении эритроидного и мегакариоцитарного ростков, развитии анемии. Относительная площадь фиброзной ткани является маркером опухолевого объема и опухолевой прогрессии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний / Ред. И.В. Поддубная, В.Г. Савченко. М.: Медиа Медика, 2013. 104 с.
2. Чавынчак Р.Б., Рехтина И.Г. Прогностические факторы при множественной миеломе, осложненной почечной недостаточностью // Терапевт. арх. 2008. 80. (1). 84-88.
3. Abildgaard N., Bendix-Hansen K., Kristen-sen J.E. et al. Bone marrow fibrosis and disease activity in multiple myeloma monitored by the aminoterminal propeptide of procollagen III in serum // Br. J. Haematol. 1997. 99. (3). 641-648.
4. Babarovic E., Valkovic T., Stifter S. et al. Assessment of bone marrow fibrosis and angiogenesis in monitoring patients with multiple myeloma // Am. J. Clin. Pathol. 2012. 137. (6). 870-878.
5. Blade J., Samson D., Reece D. et al. Criteria for evaluating disease response and progression in patients with multiple myeloma treated by high-dose therapy and haemopoietic stem cell transplantation. Myeloma Subcommittee of the EBMT. European Group for Blood and Marrow Transplant // Br. J. Haematol. 1998. 102. (5). 1115-1123.
6. Chen H.S., Liu E.B., Wang T.T. et al. Morphologic and clinical study of 131 cases of plasma cell myeloma // Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2004. 33. (1). 44-48.
7. Durie B.G., Salmon S.E. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features,
response to treatment, and survival // Cancer. 1975. 36. (3). 842-854.
8. Frassanito M.A., Rao L., Moschetta M. et al. Bone marrow fibroblasts parallel multiple myeloma progression in patients and mice: in vitro and in vivo studies // Leukemia. 2014. 28. (4). 904-916.
9. Gangat N., Wolanskyj A.P. Anemia of chronic disease // Semin. Hematol. 2013. 50. (3). 232-238.
10. Huang Y.W., Hamilton A., Arnuk O.J. et al. Current drug therapy for multiple myeloma // Drugs. 1999. 57. (4). 485-506.
11. Huang X., Pierce L.J., Chen G.L. et al. Erythropoietin receptor signaling regulates both erythropoiesis and megakaryopoiesis in vivo // Blood Cells Mol. Dis. 2010. 144. (1). 1-6.
12. Kuter D.J., Bain B., Mufti G. et al. Bone marrow fibrosis: pathophysiology and clinical significance of increased bone marrow stromal fibres // Br. J. Haematol. 2007. 139. (3). 351-362.
13. Kyle R.A., Rajkumar S.V. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma // Leukemia. 2009. 23. (1). 3-9.
14. Lauta KM. A review of the cytokine network in multiple myeloma: diagnostic, prognostic, and therapeutic implications // Cancer. 2003. 97(10). 24402452.
15. Petrusenko E.E., Domnikova N.P., Nepomnya-shchikh G.I., Mal'tseva N.A. Changes in bone marrow and peripheral compartments of the erythron under the effect of tumor cells in indolent non-Hodgkin lymphomas and multiple myeloma // Bull. Exp. Biol. Med. 2010. 150. (3). 359-364.
16. Singhal N., Singh T., Singh Z.N. et al. Histomorphology of multiple myeloma on bone marrow biopsy // Indian J. Pathol. Microbiol. 2004. 47. (3). 359-363.
17. Subramanian R., Basu D., Dutta T.K. Significance of bone marrow fibrosis in multiple myeloma // Pathology. 2007. 39. (5). 512-515.
18. Tadmor T., Shvidel L., Aviv A. et al. Significance of bone marrow reticulin fibrosis in chronic lymphocytic leukemia at diagnosis: a study of 176 patients with prognostic implications // Cancer. 2013. 119. (10). 1853-1859.
19. Thiele J., Kvasnicka H.M., Facchetti F. et al. European consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity // Haematologica. 2005. 90.1128-1132.
20. Wynn T.A. Common and unique mechanisms regulate fibrosis in various fibroproliferative diseases // J. Clin. Invest. 2007. 117. (3). 524-529.
STUDY OF CLINICAL AND LABORATORY SIGNIFICANCE OF MYELOFIBROSIS IN MULTIPLE MYELOMA
Natalya Petrovna DOMNIKOVA1-2, Tatyana Yur'evna DOLGIKH1-2, Yuliya Aleksandrovna D'YACHKOVA12, Nina Aleksandrovna MALTSEVA1-2, Igor Viktorovich KACHESOV1, Andrei Anatolevich MARCHENKO1
1 State Novosibirsk Regional Clinical Hospital 630087, Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko str., 130
2 Institute of Regional Pathology and Pathomorphology SB RAMS 630117, Novosibirsk, Timakov str., 2
The inverse correlations between the prevalence of myelofibrosis and the total number of erythroid cells and megakaryocytes, as well as hemoglobin level were found in multiple myeloma. The direct correlations between relative area of fibrous tissue and relative area of tumor tissue, between relative area of fibrous tissue and the level of total serum protein, between relative area of fibrous tissue and daily proteinuria were found both in initial and in advanced myelofibrosis. Additionally, a direct correlation between relative area of fibrous tissue and the number of plasma cells was revealed in initial myelofibrosis. Greater relative area of fibrous tissue in initial and advanced myelofibrosis was found in patients with chronic renal failure.
Key words: myelofibrosis, multiple myeloma, anemia, tumor progression.
Domnikova N.P. - doctor of medical sciences, professor, head of laboratory of molecular cellular and immunomorphological basis of oncohematology, head of hematology department with aseptic wards, e-mail: [email protected]
Dolgikh T.Yu. - candidate of medical sciences, senior researcher, physician of hematology department with aseptic wards, e-mail: [email protected]
D'yachkova Yu.A. - postgraduate student, physician of hematology department with aseptic wards, e-mail: [email protected]
Maltseva N.A. - researcher, laboratory doctor, e-mail: [email protected]
Kachesov I.V. - head of department ofpathological anatomy, e-mail: [email protected]
Marchenko A.A. - physician of department ofpathological anatomy, e-mail: [email protected]
