CC BY
142
УДК 617.731-007.23
ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
© Д.А. Поваляева, Е.Л. Сорокин, Л.П. Данилова, Л.П. Еманова, Т.И. Гохуа
Ключевые слова: частичная атрофия зрительного нерва; комплексное лечение; чрескожная электростимуляция. Клиническая эффективность метаболической медикаментозной терапии частичной атрофии зрительного нерва при посттравматическом и сосудистом генезе заболевания составила 53,5 % при прогрессирующем течении, 67,2 % - при стационарном течении, при сроках наблюдения до 1,5 лет. Дополнительное применение непрямой чрескожной стимуляции повысило эффективность лечения при данных сроках наблюдения до 72,4 и 81,5 %, соответственно, с сохранением пролонгированного положительного результата лечения.
АКТУАЛЬНОСТЬ
В структуре патологии зрительного нерва его частичная атрофия составляет до 15 %. Она является одной из причин необратимого снижения зрительных функций, в 11 % - причиной инвалидности по зрению.
Наиболее частая ее клиническая разновидность -частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН). Ее развитие обусловлено сосудистыми расстройствами в зрительном нерве, демиелинизирующими заболеваниями центральной нервной системы, последствиями черепно-мозговых травм [1-3]. Общими патогенетическими факторами для всех клинических разновидностей ЧАЗН являются расстройства тканевого метаболизма в его структурах, обусловленные нарушениями микроциркуляции, формированием тканевой гипоксии.
Консервативное лечение ЧАЗН представляет собой чрезвычайно трудную проблему. Его стратегия направлена прежде всего на поддержание трофики нейрогли-альных структур зрительного нерва, замедление прогрессирующего каскада деструктивных реакций, приводящих к гибели его аксонов. Как правило, возможности такого лечения ограничиваются лишь стабилизацией клинического течения патологического процесса [35]. При этом используются следующие фармакологические группы препаратов: ноотропы, вазоактивные, ан-тиагреганты, ретинопротекторы, антиоксиданты и др. [6-8].
Одним из методов лечения ЧАЗН является физиотерапевтическое воздействие. Оно включает: лазеро-, электро- и магнитостимуляцию, электрофорез с различными лекарственными препаратами, ультразвук. Данные воздействия способны усиливать окислительно-восстановительные процессы, повышать сосудистую перфузию в тканевых структурах, уменьшать тканевую гипоксию [1; 2; 9-11].
Цель работы: изучить клиническую эффективность комплексной метаболической терапии с применением физиотерапевтических методов в лечении ЧАЗН различного генеза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено динамическое наблюдение 34 пациентов (34 глаза) с ЧАЗН сосудистого и посттравматического генеза. Их возраст варьировал от 20 до 64 лет, в среднем 45,5 ± 2,6 лет. Мужчин - 19 человек, женщин - 15.
У 16 пациентов данное заболевание явилось исходом передней и задней ишемической нейрооптикопатии. Фоном для этого послужило наличие гипертонической болезни с частыми кризами, атеросклероза, облитери-рующего эндоартериита, ревматического васкулита, сахарного диабета, тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей. У 18 пациентов ЧАЗН сформировалась на фоне посттравматического оптохиазмального арахноидита, развивающегося вследствие непосредственной травмы зрительного пути на основании мозга и посттравматического оптохиазмального арахноидита, возникшего в позднем периоде травмы в результате тяжелой черепно-мозговой травмы без непосредственного повреждения зрительного пути. Прогрессирующая первичная и вторичная ЧАЗН развивалась в более поздние сроки после травмы (спустя 3-4 мес.) и соответствовала хронической стадии оптохиазмального арахноидита.
Острота зрения в общей совокупности варьировала от 0,08 до 0,16. Офтальмоскопически во всех глазах определялась выраженная деколорация диска зрительного нерва, значительное сужение артериол перипа-пиллярной области. Число относительных скотом 1 -го порядка составило в среднем от 14,1 ± 1,5; 2 порядка -9,7 ± 1,1; абсолютных скотом - 18,6 ± 3,5. Электрическая лабильность зрительного нерва была снижена, составив в среднем 28,6 ± 1,1 Гц. У 16 пациентов ЧАЗН развилась на фоне перенесенной задней ишемической нейрооптикопатии; у 18 человек - после контузионных травм головы с последующим формированием посттравматического лептоменингита и нисходящей атрофии зрительного нерва. В 11 глазах имело место прогрессирующее течение ЧАЗН, в 23 - стационарное течение.
Более тяжелое течение ЧАЗН отмечалось у пациентов на фоне перенесенной ишемической нейрооптико-патии.
Показатели визометрии в целом варьировали от 0,05 до 0,16. Наиболее низкие ее показатели имели место при ЧАЗН посттравматического генеза (от 0,01 до 0,1). У этих пациентов, по данным компьютерной периметрии, отмечено наибольшее количество абсолютных и относительных скотом, грубые изменения показателей ЗВП.
Всем пациентам в условиях офтальмологического стационара проводились курсы медикаментозной метаболической терапии в течение 10-12 дней. Они включали системное, внутривенное введение антиок-сидантов (5 % раствор мексидола - 2,0 в/в, капельно № 10), сосудорасширяющих препаратов (20 % раствор пирацетама - 5,0 в/в, струйно № 10); парабульбарное введение препаратов (эмоксипин 1 % - 0,5, гистохром 0,02 % - 0,5), под кожу висков (2,5 мг № 10) и внутримышечно (5 мг № 10) вводили кортексин. При прогрессирующем течении ЧАЗН лечение повторялось с интервалом в 6 месяцев при сроке наблюдения до 1,5 лет [12-13].
Было сформировано две группы, примерно сопоставимых по полу, возрасту, этиологии атрофии зрительного нерва, разновидностям клинического течения заболевания. Основную группу составили 19 пациентов (19 глаз), которым данные курсы медикаментозной терапии сочетались с одновременной физиотерапевтической электростимуляцией зрительного нерва. В группу сравнения вошли 15 человек (15 глаз), которым осуществляли лишь курсы медикаментозной терапии.
Пациентам первой группы дополнительно и одновременно выполнялась электростимуляция зрительного нерва по точкам. Патогенетический механизм электростимуляции направлен на улучшение проводимости нервных волокон, стимуляцию обменных процессов в нейроглии [2; 9; 11]. Она проводилась чрескожно, после инсталляций в носовые ходы 0,25 % раствора де-рината (аппарат «ЭСОМ») [5; 9]. Использовались две темпоральные и две назальные точки, экспозиция - по 30 с. Критерий адекватно подобранных параметров -ощущение пациентом вспышек фосфена.
Мониторинг офтальмологических показателей включал: визометрию с помощью проектора знаков «Carl Zeiss Jena» (Германия), статическую компьютерную периметрию с помощью аппарата «Humprey» (Германия), биомикроскопию, непрямую бесконтактную офтальмоскопию с линзой 90 дптр. Кроме того, исследовались показатели электрической чувствительности и лабильности зрительного (ПЭЧ и ЭЛ) нерва на аппарате «Диагност» (Россия). Проводились также и электрофизиологические исследования: регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП); электроре-тинография (ЭРГ) центральной пороговой светочувствительности сетчатки на аппарате «Нейро-МВП» (многофункциональный компьютерный комплекс, Россия). Анализировались суммарные по 8 меридианам границы поля зрения. ПЭЧ и ЭЛ исследовались у 17 пациентов основной группы и у 15 группы сравнения.
Периодичность мониторинга: до лечения, сразу после окончания курса лечения, спустя 3-6 мес., 11,5 года.
Критериями оценки эффективности лечения мы сочли положительную динамику показателей при стационарном течении заболевания, их стабилизацию при прогрессирующем течении.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные представлены в табл. 1. Сразу после курса лечения у пациентов основной группы отмечалось достоверное повышение остроты зрения (с 0,16 ± 0,04 до 0,29 ± 0,04, р < 0,05), градиент его улучшения составил 0,13. Показатель ЗВП (волна Р100) повысился до 5,5 ± ± 0,6 мкВ против 4,3 ± 0,5 МкВ исходно. Средняя ла-тентность волны Р100 до лечения - 60,5 ± 2,5 мс, после лечения - 55,4 ± 2,3 мс (р < 0,05). Показатель ЭЛ в среднем до лечения составил 28,6 ± 1,2 Гц, сразу после лечения - 33,6 ± 1,1 Гц. Число абсолютных скотом уменьшилось до 13,2 ± 3,4 (против исходных 18,6 ± 3,5).
Через 3-6 мес. исследуемые показатели не изменялись и были стабильными даже спустя 1-1,5 года. Только у 3 пациентов с ЧАЗН на фоне ишемической нейрооптикопатии отмечалось незначительное снижение остроты зрения и увеличения количества относительных скотом в центральном поле зрения. Более высоких показателей зрительных функций удалось достигнуть у пациентов со стационарным типом течения ЧАЗН посттравматического генеза. Полученные результаты зависели также и от давности заболевания.
В группе сравнения сразу после курса лечения также отмечалось повышение остроты зрения (до 0,23 ± ± 0,05 против 0,16 ± 0,03 исходно, градиент улучшения 0,07, р < 0,05). При этом у 9 пациентов к 6-му мес. наблюдения показатели визометрии остались прежними и у 2 пациентов снизились на 0,05-01. Показатель ЗВП составил 4,7 ± 0,6 мкВ, против 4,4 ± 0,5 МкВ исходно. Показатель ЭЛ в среднем до лечения составил 28,4 ± ± 1,1 Гц, сразу после лечения - 34,7 ± 1,1 Гц. Количество абсолютных скотом после лечения снизилось до 14,4 ± 3,4, против 18,9 ± 3,5 исходно. Через 3-6 мес. отмечалась тенденция к снижению показателей: ЗВП до 4,5 ± 0,6 мкВ, ЭЛ до 32,5 ± 1,1 Гц. Количество абсолютных скотом возросло до 16,7 ± 3,3 и постепенно увеличивалось. Через 1-1,5 года число скотом возросло до их исходного количества.
Таким образом, улучшение остроты зрения на 12 строчки сразу после курса лечения удалось добиться в 81,5 % глаз пациентов основной группы и в 53 % глаз группы сравнения. Уменьшение числа скотом наблюдалось в 82,3 % глаз пациентов основной группы и в 61 % - в контрольной группе. При сравнении данных электрофизиологических методов исследования (ЗВП, ЭЛ) функциональные результаты оказались выше в основной группе.
ВЫВОДЫ
Клиническая эффективность метаболической медикаментозной терапии ЧАЗН при посттравматическом и сосудистом генезе заболевания составили 53,5 % при прогрессирующем течении, 67,2 % - при стационарном течении, при сроках наблюдения до 1,5 лет. Дополнительное применение непрямой чрескожной стимуляции повысило эффективность лечения при данных сроках наблюдения до 72,4 и 81,5 %, соответственно.
Наименее эффективно комплексы консервативного лечения оказались для сосудистых форм ЧАЗН при их прогрессирующем течении.
Результаты исследования показали целесообразность дополнения периодических курсов метаболиче-
Таблица 1
Сравнительная характеристика исследуемых показателей в группах в динамике наблюдения
Основная группа (19 глаз) Группа сравнения (15 глаз)
Острота зрения до лечения 0,16 ± 0,04 0,16 ± 0,03
после курса лечения 0,29 ± 0,04* 0,23 ± 0,05*
через 3-6 месяцев 0,29 ± 0,04 0,19 ± 0,05**
через 1 год 0,27 ± 0,05 0,17 ± 0,05
ЗВП (волна Р100), мкВ до лечения 4,3 ± 0,5 4,4 ± 0,5
после курса лечения 5,5 ± 0,6 4,7 ± 0,6*
через 3-6 месяцев 5,5 ± 0,6 4,5 ± 0,5*
через 1 год 5,4 ± 0,5 4,5 ± 0,5
ЭЛ зрительного нерва, Гц до лечения 28,6 ± 1,2 28,4 ± 1,2
после курса лечения 33,6 ± 1,1 34,7 ± 1,1*
через 3-6 месяцев 33,6 ± 1,1 32,5 ± 1,1*
через 1 год 33,5 ± 1.2 28,5 ± 1,2
Число относительных скотом 1-го порядка до лечения 14,1 ± 1,5 14,5 ± 1,5
после курса лечения 11,2 ± 1,5 12,7 ± 1,5*
через 3-6 месяцев 11,2 ± 1,5 13,1 ± 1,5*
через 1 год 11,5 ± 1,5 14,9 ± 1.1
Число относительных скотом 2-го порядка до лечения 10,0 ± 1,5 9,7 ± 1,2
после курса лечения 8,0 ± 1,1 8,7 ± 1,3
через 3-6 месяцев 8,0 ± 1,1 9,1 ± 1,3*
через 1 год 8,0 ± 1,2 9,7 ± 1,1
Абсолютные скотомы до лечения 18,6 ± 3,5 18,9 ± 3,5
после курса лечения 13,2 ± 3,4 20,4 ± 3,3*
через 3-6 месяцев 13,2 ± 3,4 22,3 ± 3,1*
через 1 год 13,7 ± 3,4 19,5 ± 1,5
Примечание: * - достоверность разницы до и после курса лечения, ** - достоверность разницы между группами, р < 0,05.
ской медикаментозной терапии чрескожной непрямой стимуляцией зрительного нерва. Такой подход способствует стабилизации и улучшению зрительных функций с сохранением пролонгированного положительного результата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егоров В.В., Смолякова Г.П., Лузьянина В.В., Соловьева Ю.Б. Заболевания зрительных путей: учеб.-метод. пособие [Рекомендовано УМО]. Хабаровск, 2007. 135 с.
2. Линник Л.Ф., Шпак А.А., Иойлева Е.Э. Электростимуляция в лечении патологии органа зрения. М., 1989. 335 с.
3. Морозов В.И., Яковлев А.А. Заболевания зрительного пути. Клиника. Диагностика. Лечение. М.: Изд-во Бином, 2010. 650 с.
4. Данилова Л.П., Сорокин ЕЛ., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Интенсивная адресная доставка лекарственных препаратов к заднему отрезку глаза при лечении заболеваний зрительного нерва // Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике: матер. конф. СПб., 2006. С. 37-38.
5. Каплина Э.Н., Бажанова Н.О. Применение дерината в офтальмологии: пособие для врачей. М., 2005. 32 с.
6. Еманова Л.П., Данилова Л.П., Смолякова Л.П., Поваляева Д.А. Применение ретиналамина в комплексном лечении атрофии зрительного нерва сосудистой этиологии // Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе: сб. науч. работ / под общей ред. В.В. Егорова. Хабаровск: Изд-во «Полиграф-партнер», 2013. С. 353-358.
7. Поваляева Д.А., Сорокин Е.Л., Данилова Л.П., Еманова Л.П., Го-хуа Т.И. Анализ клинической эффективности комплексного лечения частичной атрофии зрительного нерва // Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе: сб. науч. работ / под общей ред. В.В. Егорова. Хабаровск: Изд-во «Полиграф-партнер», 2013. С. 371 -377.
8. Швачко Н.С., Данилова Л.П., Смолякова Г.П., Еманова Л.П. Клинический опыт применения ноотропных препаратов в лечении атрофии зрительного нерва // Доказательная медицина - основа со-
временного здравоохранения: матер. конф. Хабаровск: ИПКСЗ, 2009. С. 323-327.
9. Егоров В.В., Смолякова Г.П., Борисова Т.В., Гохуа О.И. Физиотерапия в офтальмологии: монография для врачей-офтальмологов и физиотерапевтов. Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2010. 335 с.
10. Егоров В.В., Смолякова Г.П., Гохуа О.И. Физиотерапия в офтальмологии: учеб. пособие для системы послевуз. и доп. проф. образования врачей: рекомендовано УМО по мед. и фармацевт. образованию вузов России / М-во здравоохранения Хабар. края, ГОУ ДПО «Ин-т повышения квалификации специалистов здравоохранения», Каф. общеклин. дисциплин. Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2011. 166 с.
11. Компанеец Е.Б., Петровский В.В., Джинджихашвили С.И. Способ лечения частичной атрофии зрительного нерва // А. с. СССР № 1531267 (приоритет от 13.03.1985 г.).
12. Данилова Л.П., Сорокин ЕЛ., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Еманова Л.П. Применение метода интенсивной инфузионной терапии лекарственных препаратов к заднему отрезку глаза при острых сосудистых и воспалительных заболеваниях сетчатки и зрительного нерва // Здравоохранение Дальнего Востока. 2007. № 3. С. 67-71.
13. Шигина Н.А. Клинико-экспериментальное обоснование системы лечебных мероприятий при атрофии зрительного нерва: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003. 48 с.
Поступила в редакцию 28 февраля 2014 г.
Povaliaeva D.A., Sorokin E.L., Danilova L.P., Emano-va L.P., Gokhua T.I. RESEARCH OF CLINICAL EFFICIENCY OF COMPLEX TREATMENT OF PARTIAL OPTIC NERVE ATROPHY
Clinical efficiency of metabolic medicamentous therapy of partial optic nerve atrophy at post-traumatic and vascular genesis of the disease made 53.5 % at a progressing course, 67.2 % - at a stationary course, at supervision terms till 1.5 years. Additional application of indirect transdermal stimulation increased efficiency of treatment at these terms of supervision to 72.4 and
81.5 %, respectively, with retention of the prolonged positive Key words: partial optic nerve atrophy; complex treatment;
result of treatment. transdermal electrostimulation.
Поваляева Дарья Александровна, Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Хабаровск, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения комплексно-реабилитационного лечения, e-mail: [email protected]
Povaliaeva Daria Aleksandrovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Khabarovsk branch, Khabarovsk, Russian Federation, Ophthalmologist of Complex Rehabilitation Treatment Department, e-mail: [email protected]
Сорокин Евгений Леонидович, Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Хабаровск, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по научной работе; Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск, Российская Федерация, зав. кафедрой офтальмологии, e-mail: [email protected]
Sorokin Evgeniy Leonidovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Khabarovsk branch, Khabarovsk, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Deputy Director for Scientific Work; Far-Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russian Federation, Head of Ophthalmology Department, e-mail: [email protected]
Данилова Любовь Петровна, Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Хабаровск, Российская Федерация, зав. отделением комплексно-реабилитационного лечения, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории; Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, г. Хабаровск, Российская Федерация, ассистент кафедры офтальмологии, e-mail: [email protected]
Danilova Lyubov Petrovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Khabarovsk branch, Khabarovsk, Russian Federation, Head of Complex Rehabilitation Treatment Department, Ophthalmologist of High Qualification Category; Post-graduate Institute for Public Health Workers, Khabarovsk, Russian Federation, Assistant of Ophthalmology Department, e-mail: [email protected]
Еманова Людмила Петровна, Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Хабаровск, Российская Федерация, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории диагностического отделения, e-mail: [email protected]
Emanova Lyudmila Petrovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Khabarovsk branch, Khabarovsk, Russian Federation, Ophthalmologist of High Qualification Category of Diagnostic Department, e-mail: [email protected]
Гохуа Татьяна Ивановна, Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Хабаровск, Российская Федерация, врач-физиотерапевт, e-mail: [email protected]
Gokhua Tatyana Ivanovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Khabarovsk branch, Khabarovsk, Russian Federation, Physiotherapist, e-mail: [email protected]
