CC BY
16
УДК: 616.32/.33-008.22-07:577.15
исследование генетического полиморфизма
ЦИтОхРОМА Р450 2^9 И ЕГО вЛИЯНИЕ НА ИСхОД тЕРАПИИ
у пациентов с гэрб в крымской популяции
Ю.С. Работягова, И.Л. Кляритская Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского
Был исследован генетический полиморфизм цитохрома Р450 2С19, а также изучено его влияние на исход кислотосупрессивной терапии ИПП у 136 пациентов Крымской популяции страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пациенты были распределены на три группы: с эрозивным эзофагитом - 49, с неэрозивной рефлюксной болезнью - 60, с гиперчувствительностью пищевода к рефлюксу (ГП) - 27 человек. Было выявлено, что в данной выборке пациентов Крымской популяции генетический полиморфизм был представлен генотипами *1/*1 и *1/*2. Носительство генотипов 1*/1* и 1*/2* одинаково часто встречается, как среди лиц мужского, так и среди лиц женского пола. У пациентов с генотипом *1/*2 значительно чаще возникает полный ответ на терапию ИПП, а носители генотипа *1/*1 более склонны к развитию неблагоприятного исхода терапии (показатель отношения шансов равен 3,237). В группе ЭЭ одинаково часто встречались носители обоих генотипов *1/*1 и *1/*2, при этом у пациентов с генотипом *1/*1 чаще встречался неблагоприятный исход терапии (показатель отношения шансов равен 1,795). Среди пациентов с НЭРБ значительно чаще встречался благоприятный исход терапии ИПП, однако но-сительство ни одного из генотипов не было идентифицировано прогностичекий фактор. В группе ГП значительно чаще встречалась устойчивость к терапии ИПП, при этом пациенты с генотипом *1/*1 были более склонны к развитию неблагоприятного исходу лечения (показатель отношения шансов равен 2,786).
Ключевые слова: ИПП, ГЭРБ, цитохром Р 450, скорость метаболизма, эффективность терапии.
введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных и потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющим в последнее время достоверную тенденцию к увеличению распространенности и значительно ухудшающим качество жизни пациентов [1]. Стоит отметить, что наибольшую распространенность ГЭРБ имеет в Северной и Южной Америке (18,1%-27,8%), на Ближнем Востоке (8,7%-33,1%), в Австралии (11,6%), Европе (2,5-7,8%) [2].
В основе ГЭРБ лежит заброс содержимого желудка в пищевод - гастроэзофагеальный рефлюкс. Результатом большинства желудоч-но-пищеводных рефлюксов, физиологичных и патологических, является заброс в пищевод кислого желудочного содержимого. Патологический кислый гастроэзофагальный рефлюкс вызывает повреждение пищевода с развитием типичной рефлюксной симптоматики: изжоги, отрыжки кислым. Это характерно для двух наиболее часто встречающихся формы ГЭРБ-неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита [3]. В некоторых же случаях, беспо-
коящие симптомы могут возникать и во время физиологического гастроэзофагеального реф-люкса. В таких случаях говорят о гиперчувствительности пищевода к рефлюксу, которая Римскими критериями IV пересмотра отнесена к функциональным заболеваниям пищевода [4].
Тем не менее, препаратами выбора для купирования рефлюксных симптомов при всех вышеперечисленных состояниях, а также для эпителизации эрозий слизистой оболочки пищевода являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Не смотря на то, что эти препараты далеки от «идеальных» антисекреторных средств, они обладают наиболее выраженной и длительной кислотосупрессивной способностью по сравнению с антацидами и Н2- блокато-рами рецепторов гистамина [5].
В метаболизме ИПП ключевую роль играет цитохром Р450 2С19 ^Р2С19) [6]. Именно он определяет скорость метаболизма ИПП, которая варьирует в различных этнических группах вследствие феномена генетического полиморфизма [7]. В настоящее идентифицировано 27 вариантов аллелей CYP2C19, но наиболее подробно описаны CYP2C19 * 2, CYP2C19 * 3,
и CYP2C19 * 17 аллели [8]. Распространенность мутантных аллелей в популяции пациентов с кислотозависимыми заболеваниями может влиять на результат терапии [9].
Как известно, Крымская популяция неоднородна и представлена различными этническими группами [10]. Впервые в этой популяции у пациентов с ГЭРБ был исследован генетический полиморфизм CYP2C19, а также изучено его влияние на исход кислотосупрессивной терапии ИПП.
Материалы и методы
Были проанализированы результаты генетического исследования полиморфизма гена CYP2C19 у 136 пациентов, соответствующие критериям включения, наблюдавшихся ам-булаторно или стационарно ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко (г. Симферополь) за период с 2013 по 2014 гг. Все пациенты были распределены на три группы: с эрозивным эзофа-гитом (ЭЭ)-49 человек, с неэрозивной ГЭРБ (НЭРБ)-60 человек, с гиперчувствительностью пищевода к рефлюксу (ГП)-27 человек. Во всех трех группах был назначен пантопра-зол в стандартной дозировке за 30-40 минут до первого приема пищи.
Критерии включения: подписанное информированное согласие на участие в исследовании и выполнение всех необходимых исследований, мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет, проживающие в Крыму с верифицированными кислыми рефлюксами. Критерии исключения: эозинофильный эзофагит, функциональная изжога, прочие заболевания пищевода: ахалазия, дивертикулы, рубцовые стриктуры, варикозное расширение вен пищевода, поражения пищевода при склеродермии, СКВ, болезни Крона, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации; злокачественный опухолевый процесс любой локализации; алкогольная и наркотическая зависимость; беременные или кормящие женщины; больные с низкой приверженностью к лечению.
Молекулярно-генетическое исследование проводилось в лаборатории.
Использовалась тест-система Seeplex® CYP2C19 Genotyping Set. Выявление полиморфных вариантов генов включало следующие этапы: выделение целевой ДНК из крови, амплификация целевой дНК с помощью двухпраймерной си-
стемы DPOTM (Dual Priming Oligonucleotide), последующий электрофорез в агаровом геле с помощью ScreenTape® системы.
Статистическая обработка и анализ полученных данных проводились на персональном компьютере с помощью языка статистического программирования R версии v3.2.0 (R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, ISBN 3-900051-07-0. Vienna, Austria. 2008. http://www.r-project.org/).
Для рaсчетa рaзличий в группaх срaвнения, по пaрaметрaм, вырaженных в гачественных переменных использовaлся рaсчет критерия Хи-квaдрaт и расчет отношения шансов. Критический уровень знaчимости был установлен нa вероятности ошибки первого типa не более 5% (а< 0,05). Для количественной оценки результата проведенных исследований использован показатель отношения шансов (ОШ), рассчитывается по формуле:
Om=(a/c)/(b/d)=a ■ d/b ■ c.
При величине показателя больше 1, вероятность события в основной группе выше, чем в контрольной
Результаты и их обсуждение
В ходе проведенного исследования у данной выборки пациентов Крымской популяции генетический полиморфизм был представлен генотипами *1 / *1 и *1 / *2, остальные виды генотипов не встречались, что соответствует данным литературы.
Нами было проанализировано распределение генотипов CYP2C19 в зависимости от пола, результаты анализа представлены в табл. 1. Генотип 1*/1* чаще встречался среди лиц женского пола -63,2%, а среди лиц мужского пола - 36,8%. Аналогичная картина была выявлена и в отношении генотипа 1*/2*. Носителями мутантного гетерозиготного состояния оказалось 63,4% женщин и 36,6% мужчин (х2= 0,001; D.f.=1; р=0,977). Отношение шансов в группе мужчин составило 1,007 (95%ДИ: 0,754 - 1,316), в то же время, среди женщин данный показатель не достиг значения единицы и оказался статистически не значимым - 0,996 (95%ДИ: 0,622 - 1,630).
Таблица 1
Распределения генотипов CYP 2019 среди мужского и женского пола Крымской популяции
Генотип Пол, абс. (%) О! X2 р-оценка
Женский Мужской
1*/1* 60 (63,2%) 35 (36,8%) 1 0,001 0,977
1*/2* 26 (63,4%) 15 (36,6%)
Отношение шансов 0,996 1,007
95% доверительный интервал 0,754 - 1,316 0,622- 1,630
При анализе эффективности кислотосу-прессивной терапии было выявлено, что среди носителей генотипа 1*/2* полный ответ на терапию ИПП встречался значительно чаще, в 85,4% случаев, чем в группе пациентов с геноти-
пом 1*/1*- 52,6% (х2= 13,094;Б£=1; р=0,000) (табл. 2). Отношение шансов в группе эффективной терапии составило 0,617 (95%ДИ: 0,490 - 0,775), а в группе с неэффективной терапией - 3,237 (95%ДИ: 1,500 - 6,984).
Таблица 2
Частота встречаемости генотипов СУР 2С19 при различной эффективности терапии
Генотип Эффективность, абс. (%) О! X2 р-оценка
Эффективная терапия Неэффективная терапия
1*/1* 50 (52,6%) 45 (47,4%) 1 13,094 0,000
1*/2* 35 (85,4%) 6 (14,6%)
Отношение шансов 0,617 3,237
95% доверительный интервал 0,490- 0,775 1,500- 6,984
При дальнейшем анализе были получены интересные данные, касающиеся частоты встречаемости генотипов CYP 2C19 среди пациентов с НЭРБ, ЭЭ и ГП в группах с различным исходом терапии (табл. 3).
У пациентов с ЭЭ не было найдено статистически значимых различий в распределении генотипов CYP2C19 в зависимости от эффективности терапии (х2=0,915; Б.£=1; р=0,339). Показатель отношения шансов в группе неэффективной терапии ЭЭ составил 1,795 (95%ДИ: 0,485 - 6,643), а в группе эффективной терапии ЭЭ не достиг значения единицы 0,801 (95%ДИ: 0,543 - 1,182).
В группе НЭРБ значительно чаще наблюдался благоприятный ответ на кислотосупрессив-
ную терапию ИПП (х2=11,916; Ш.=1; р=0,001),
при этом в 100% наблюдений с благоприятным исходом был определен генотип 1*/2*. Отношение шансов в группе эффективной терапии НЭРБ не достигло значения единицы и составило - 0,548 (95%ДИ: 0,416 - 0,721).
Среди пациентов с ГП значительно чаще наблюдался неблагоприятный исход терапии (Х2=8,429; Ш.=1; р=0,004), и в 85,7% он встречался у носителей генотипа 1*/1*. Отношение шансов в группе неэффективной терапии ГП составило - 2,786 (95%ДИ: 1,199-6,472). Отношение шансов в группе эффективной терапии ГП не достигло значения единицы и составило -0,206 (95%ДИ: 0,054-0,783).
Таблица 3
Частота встречаемости генотипов CYP 2^.9 среди пациентов с НЭРБ, ЭЭ и ГП в группах с различным исходом терапии
Исход, абс. (%) D.f. X2 р-оценка
Генотип Эффективная терапия Неэффективная терапия
ЭЭ 1*/1* (ЬтЕМ) 1*/2* ^ЕМ) Отношение шансов 95% доверительный интервал 25 (64,1%) 8 (80,0%) 0,801 0,543-1,182 14 (35,9%) 2 (20,0%) 1,795 0,485-6,643 1 0,915 0,339
НЭРБ 1*/1* (ЬтЕМ) 1*/2* ^ЕМ) Отношение шансов 95% доверительный интервал 23 (54,8%) 18 (100,0%) 0,548 0,416-0,721 19 (45,2%) 0 (0,0%) 3,237 1 11,916 0,001
ГП 1*/1* (ЬтЕМ) 1*/2* ^ЕМ) Отношение шансов 95% доверительный интервал 2 (14,3%) 9 (69,2%) 0,206 0,054-0,783 12 (85,7%) 4 (30,8%) 2,786 1,199-6,472 1 8,429 0,004
Заключение
На основании вышеизложенного, можно сказать, что носительство генотипов 1*/1* и 1*/2* одинаково часто встречается, как среди лиц мужского, так и среди лиц женского пола. Однако, показатель отношения шансов, равный 1,007 свидетельствует о том, что мужской пол более склонен к носительству генотипа 1*/1*, и, как следствие, можно предположить большую вероятность неблагоприятного исхода кислото-супрессивной терапии. При анализе эффективности терапии в обще группе было выявлено, что у пациентов с генотипом 1*/2* значительно чаще возникает полный ответ на терапию ИПП, а носители генотипа 1*/1* более склонны к развитию неблагоприятного исхода (показатель отношения шансов равен 3,237).
При анализе в группах было установлено, что у пациентов с ЭЭ одинаково часто встречались носители обоих генотипов 1*/1* и 1*/2*, при этом неблагоприятный исход терапии чаще встречался у носителей генотипа 1*/2* (показатель отношения шансов равен 1,795). Среди
пациентов с НЭРБ значительно чаще встречался благоприятный исход терапии ИПП, однако носительство ни одного из генотипов не было идентифицировано прогностичекий фактор, что, по-видимому, могло быть связано с малым размером выборки. В группе ГП значительно чаще встречалась устойчивость к терапии ИПП, при этом пациенты с генотипом 1*/1* были более склонны к развитию неблагоприятного исходу лечения (показатель отношения шансов равен 2,786).
Таким образом, носительство генотипа 1*/1* в группах больных ЭЭ и ГП по данным нашего исследования являлось фактором риска развития неблагоприятного ответа на терапию ИПП. Значимость данного фактора в группе пациентов с НЭРБ требует проведения дополнительных исследований в данной популяции с включением большего числа участников.
Литература
1. И.В. Маев, АА. Самсонов, ПА. Белый, Е.Г. Лебедева, Лечащий Врач. — 2011. - Т. 7. - С. 93-95.
2. El-Serag HB. Et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. - 2014. - V. 63 - P. 871-80.
3. Iwakiri K. Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2015 // J Gastroenterol — 2016. — V. 51 — P. 751-767.
4. Шептулин А.А., Курбатова А.А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра. // Рос журн гастроэнтерол гепа-тол колопроктол. — 2016. — Т. 26(4) — С. 124-128.
5. Scarpignato C. et al. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases -A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression // BMC Med. — 2016. — V. 14 — P. 179.
6. Desta Z. et al. Clinical significance of the cytochrome P450 2C19 genetic polymorphism // Clin. Pharmacokinet. — 2002 — V. — 41 — P. 913-58).
7. Goldstein JA. Clinical relevance of genetic polymorphisms in the human CYP2C subfamily // Br. J. Clin. Pharmacol. — 2001 — V. 52 — P. 349-55.
8. MaJD, Lee KC, Kuo GM. Clinical application of pharmacogenomics // J. Pharm. Pract. — 2012— V. 25— P. 417-27.
9. Chaudhry AS., Kochhar R., Kohli KK. Genetic polymorphism of CYP2C19 and therapeutic response to proton pump inhibitors // Indian J. Med. Res. — 2008 — V. — 127— P. 521-30
10. Петрова А.В. Роль генетического компонента в предрасположенности к раку молочной железы у женщин различных этнических групп населения Крыма.
Ю.С. Работягова
Тел: +7(978)863-55-95
E-mail: [email protected]
Ю.С. Работягова, И.Л. Кляритская. Исследование генетического полиморфизма цитохрома Р450 2C19 и его влияние на исход терапии у пациентов с ГЭРБ в Крымской популяции // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета. — 2017. — T. 9. — № 1. — P. 96-101.
INVESTIGATION OF CYTOCHROM p450 2C19 GENETIC POLYMORPHISM AND ITS EFFECT ON THE THERApY OuTCOME IN pATIENTS wITH GERD
IN THE CRIMEAN pOpuLATION
Yu.S. Rabotyagova, I.L. Klyaritskaya Crimean Federal University named after V.I. Vemadsky
Was investigated genetic polymorphism of cytochrome P450 2C19 and studied its effect on outcome of PPIs therapy in 136 patients of the Crimean population suffering from gastroesophageal reflux disease. Patients were divided into three groups: those with erosive esophagitis — 49, with non-erosive reflux disease — 60, with reflux hypersensitivity — 27. It was found that in that sample of patients of the Crimean population genetic polymorphism was introduced *1/*1 and *1/*2 genotypes. Carriage genotypes *1/*1 and *1/*2 are equally common among male and female. Patients with genotype *1/*2 are more likely to occur a complete response to PPIs therapy, than those who carry genotype *1/*1 (odds ratio 3.237). Patients with erosive esophagitis equally common carriers of both genotypes but patients with genotype *1/*1 more common show patrial respons to PPIs therapy (odds ratio 1,795). Among patients with NERD more often met favorable outcome of PPIs therapy, but the carrier of any of the genotypes was not identified as risk factor. Among patients with reflux hypersensitivity clinical respons to PPI therapy affected by CYP2C19 genotype condition: patients with genotype *1/*1 were more likely to develop treatment failures than those with *1/*2 genotype (odds ratio 2,786).
Key words: PPIs, GERD, cytochrome P 450, metabolism, treatment efficacy.
Authors
Yu.S. Rabotyagova
Tel.: +7(978)863-55-95
E-mail: [email protected]
Yu.S. Rabotyagova, I.L. Klyaritskaya. Investigation of cytochrom P450 2C19 genetic polymorphism and its effect on the therapy outcome in patients with GERD in the Crimean population // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2017. - T 9. - № 1. - P. 96-101.
