CC BY
36
УДК 616.611-002-053.2-07:616.633.96-074
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСКРЕЦИИ С МОЧОЙ МОНОЦИТАРНОГО ХЕМОАТТРАКТАНТНОГО ПРОТЕИНА-1
КАК МЕТОД МОНИТОРИНГА АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТКАНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
Н. Ю. Коломеец *, Н. И. Аверьянова, А. П. Щекотова, С. Э. Латышева
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь, Россия
INVESTIGATION OF URINARY MONOCYTIC CHEMOATTRACTANT PROTEIN-1 EXCRETION AS METHOD OF INTERSTITIAL RENAL TISSUE INFLAMMATION ACTIVITY MONITORING IN CHILDREN WITH GLOMERULONEPHRITIS
N. Yu. Kolomeets, N. I. Averyanova, A. P. Schekotova, S. E. Latysheva
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A Wagner, Perm, Russia
Цель. Оценить возможность использования уровня экскреции с мочой моноцитарного хемоаттрактант-ного протеина-1 (МСР-1) для мониторинга активности воспалительного процесса в интерстициальной ткани почек у детей с гломерулонефритом.
Материалы и методы. Обследованы 79 детей, находившихся на лечении в нефрологическом отделении МБУЗ ГДБ № 9 им. П. И. Пичугина г. Перми. Уровень экскреции MСР-1 в моче определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «МСР-1-ИФА-Бест». Результаты. При уровне концентрации МСР-1 в моче детей контрольной группы 253± 12,5 пг/мл получено достоверное повышение его значения в активную фазу заболевания при остром гломеруло-нефрите (ОГН) в 2,9 раза (739±40,5 пг/мл), при хроническом гломерулонефрите (ХГН) — в 2,3 раза (580±15,5 пг/мл). У детей с микрогематурией его значения остались в пределах нормы. Выводы. В остром периоде заболевания в группах больных с ОГН и ХГН отмечается значительное повышение уровня МСР-1 в моче. Метод определения мочевой экскреции МСР-1 может быть перспективен для дифференциальной диагностики гематурий, не связанных с иммунным процессом в нефроне, для оценки активности процесса и дальнейшего прогноза тубулоинтерстициального повреждения. Ключевые слова. Моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1 (МСР-1), гломерулонефрит, дети.
Aim. To study the possibility of using the method of assessing urinary excretion level of monocytic chemoattrac-tant protein-1 (MCP-1) for monitoring of inflammatory process activity in interstitial renal tissue among children with acute and chronic glomerulonephritis.
Materials and methods. 79 children treated at Nephrological Department of City Children's Hospital № 9 named after P. I. Pichugin were examined. Urinary MCP-1 excretion level was determined with the method of hardphase immunofermental analysis using «MCP-1-IFA-Best» reagent kit.
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: [email protected] тел. 8 (342) 210 17 96
[Коломеец Н. Ю. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней; Аверьянова Н. И. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой; Щекотова А. П. — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая курсом лабораторной и клинической диагностики ФПК и ППС; Латышева С. Э. — врач-лаборант НУЗ отделенческой клинической больницы на станции Пермь-2 ОАО «РЖД»].
Results. In case of urinary MCP-1 concentration level equal to 253±12,5 pg/ml in children of the control group there was obtained a reliable 2,9-fold rise (739±40,5 pg/ml) in its value during the active phase of the disease in acute glomerulonephritis (AGN) and 2,3-fold increase (580±15,5 pg/ml) - in chronic glomerulonephritis. Conclusion. During the acute period of the disease, urinary MCP-1 level significantly elevated in AGN and CGN patients. The method of urinary chemokine excretion assessment can be used not only for determining dynamics of process activity, but for further prognosis of tubulointerstitial damage. Key words. Monocytic chemoattractant protein-1 (MCP-1), glomerulonephritis, children.
Введение
5 апреля 2012 г. состоялось заседание Комитета Государственной Думы по охране здоровья, на котором к рассмотрению был принят документ «О правовых проблемах организации медицинской помощи больным нефрологическими заболеваниями». Актуальность обсуждения этой проблемы обусловлена тем, что, по данным статистики, хронических заболеваний почек в России в 10 раз меньше, чем в Австралии и США. Это может свидетельствовать прежде всего о недостаточной диагностике этой патологии в нашей стране [9]. Внедрение различных методов диагностики оценки функционального состояния почек позволило оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия, однако при сохраняющемся росте острых и хронических заболеваний почек их совершенствование остается весьма актуальным и на сегодняшний день [4].
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования подтверждают определяющую роль патологических изменений в клубочках в развитии нарушений функции почек. Однако в настоящее время считается, что в снижении уровня клубочко-вой фильтрации большое значение имеют и тубулоинтерстициальные повреждения, причиной которых могут быть протеинурия, тубулярная ишемия, гипоксия, цитокины. Первостепенным, повреждающим тубуляр-ные эпителиальные клетки агентом, несомненно, является высокая протеинурия, механизм повреждающего действия которой объясняет теория «внутренней нефротоксично-
сти» профильтровавшихся белков [13]. Клетки паренхимы почек в ответ на гипоксию начинают продуцировать медиаторы воспаления, в том числе и цитокины. Провоспали-тельные цитокины ИЛ-1Р и ФНО-а лоббируют синтез СС-подсемейства хемокинов (эндотелина-1, моноцитарного хемоаттрак-тантного протеина (МСР-1), КаШеэ, хемоток-сического цитокина) [18]. Из этой группы моноцитарному хемоаттрактантному про-теину-1, источниками которого в моче являются клетки тубулярного эпителия, мононук-леары, мезангиальные и эндотелиальные клетки сосудов, отводится ключевая роль в формировании воспаления в паренхиме. МСР-1, диффундируя через базолатеральную поверхность тубулярных клеток в интерсти-ций, привлекает огромное количество лейкоцитов и моноцитов/макрофагов в область повреждения и таким образом участвует в формировании воспалительного инфильтрата. Аморфные массы инфильтрата постепенно сдавливают извне области тубулогломеру-лярного соединения, что приводит к образованию атубулярных клубочков и потере пе-ритубулярных капилляров. МСР-1 вызывает повышение выработки тубулярными эпителиальными клетками основного про-фиброгенного цитокина — трансформирующего фактора роста бета-1 (^-р1), маркера процесса склерозирования почечной ткани. Кроме этого, моноцитарный протеин-1 активирует резидентные клетки, пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и цистеин-хемокиновые рецепторы подоцитов (ССК-2) с последующим увеличением их подвижности, перераспределением клеточного актина
и изменением конформации цитоскелета, в результате чего повышается проницаемость гломерулярного барьера для альбумина [12, 16, 17]. Ряд зарубежных исследователей рассматривает оценку уровня мочевой экскреции МСР-1 не только в качестве неинвазив-ного мониторинга ранней фазы формирования фиброза при остром гломерулонефрите (ОГН) и уже сформировавшегося необратимого процесса в интерстиции почки при хроническом гломерулонефрите (ХГН), но и в качестве специфического индикатора динамики активности воспалительного процесса под действием проводимой патогенетической терапии [11, 14, 15].
К настоящему времени опубликовано достаточно исследований по определению этого медиатора воспаления в моче [1, 6, 7, 8]. Появились работы, посвященные изучению мочевой экскреции МСР-1 у детей с различными заболеваниями почек [2, 3, 5, 10].
Цель исследования — оценить возможность использования метода оценки уровня экскреции с мочой МСР-1 для мониторинга активности воспалительного процесса в ин-терстициальной ткани почек у детей с гломе-рулонефритом.
Материалы и методы
исследования
На базе нефрологического отделения МБУЗ ГДБ № 9 им. П. И. Пичугина г. Перми обследовано три группы детей (79 человек). 1-ю группу составили 24 (30,4%) ребенка с диагнозом «микрогематурия неуточненной этиологии», 2-ю группу — 18 (22,8%) детей с острым гломерулонефритом (ОГН), нефритическим синдромом, ПН0, 3-ю группу — 37 больных с хроническим гломерулонефри-том (ХГН), гематурическим вариантом, ПН0 (46,8%). В контрольную группу вошли 15 практически здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту с детьми основных
групп, у которых отсутствовали жалобы, указывающие на наличие острых и хронических заболеваний, гематологические и мочевые показатели соответствовали нормальным возрастным значениям. Клинико-лабо-раторное обследование всех детей включало тщательный сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные исследования.
Забор мочи для исследования МСР-1 детям с патологией почек проводили до назначения патогенетической терапии. Забирали среднюю порцию мочи в период с 8 до 10 часов, центрифугировали 15 минут при 5000 оборотах и сразу же замораживали. Собранную мочу хранили при температуре -20°С не более 6 месяцев. Уровень экскреции МСР-1 в моче определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «МСР-1 -ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).
Результаты исследования обработаны при помощи программы Microsoft Excel XP for Windows XP 6.0 (фирма-производитель StatSoft Inc., USA) с использованием описательной статистики, параметрического t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (p) принимался равным 0,05. Достоверным считали различия сравниваемых показателей при p<0,05 (Юнкеров В. И., Григорьев С. Г., Резванцев М. В., 2011).
Результаты и их обсуждение
В группу больных с микрогематурией (1-я группа) вошли 14 девочек и 10 мальчиков, их средний возраст составил 5,5±2,7 г., отягощенную наследственность по заболеванию мочевой системы имели 10 (41,7%) больных. По данным УЗИ у 7 детей диагностирован синдром Фрейли, у 5 — нефроптоз, у 7 — аномалии чашечно-лоханочной системы. Выявленные изменения могут быть
причиной микрогематурии. Длительность изменений в мочевом осадке составляла от нескольких месяцев до 5 лет, причем изменения носили интермиттирующий характер.
В группу детей с ОГН (2-я группа) вошли 7 девочек и 11 мальчиков. Средний возраст поступивших детей составил 9,5±3,6 г. Отягощенную наследственность по заболеванию мочевой системы имели всего 4 (22,2%) детей. Диагноз был поставлен после перенесенной острой респираторной или стрептококковой инфекции. Возбудитель (р-гемо-литический стрептококк) удалось верифицировать лишь у 6 (33,3%) больных. У всех детей заболевание протекало с нефритическим синдромом, ОПН острого периода не наблюдалось. Степень выраженности гуморальной активности была от умеренной до высокой. Уровень гематурии колебался от 10 до 100 и более в поле зрения.
Группу детей с ХГН, нефритическим вариантом, ПН0 (3-я группа) составили 19 девочек и 18 мальчиков. На момент поступления средний возраст детей составил 8,9±3,5 г. Отягощенную наследственность по заболеванию мочевой системы имели 10 (27%) пациентов. 27 (73%) детям диагноз был поставлен впервые, 10 (27%) человек поступили с рецидивом, длительность заболевания у них составляла от 3 до 8 лет.
Установлено, что концентрация МСР-1 в моче детей контрольной группы подчиняется нормальному закону распределения, предел колебаний составил от 210 до 264 пг/мл, а среднее значение — 253± ±12,5 пг/мл.
У детей с диагнозом «микрогематурия не-уточненной этиологии» мы наблюдали нормальную монотонность распределения по всей группе уровня экскреции МСР-1, при медиане 169—350 пг/мл, его среднее значение составило 269±13,5 пг/мл и не имело достоверных отличий от значения в контрольной группе (р>0,05).
У больных с ОГН предел колебаний МСР-1 в моче составил 1800—320 пг/мл, что почти в 3 раза превышало норму, а среднее значение — 739±40,5 пг/мл, что достоверно выше (р<0,001), чем в контрольной группе. При анализе полученных результатов было установлено, что степень вовлеченности МСР-1 в процесс тубулоинтерстициального воспаления у детей с ОГН имеет высокую степень прямой корреляционной связи (г=0,69; р=0,003) с гуморальной активностью (среднее значение показателя АСЛО для детей этой группы составило 423,7±25,5 МЕ/л, при норме 0—150 МЕ/л).
У всех детей с впервые манифестируемым и рецидивом нефритического варианта ХГН уровень МСР-1 в моче был достоверно выше (р<0,001), чем у детей контрольной группы, и колебался в пределе 480—670 пг/мл, при среднем значении 580±15,5 пг/мл, что более чем в 2 раза превышало норму.
Таким образом, проведенное исследование позволило не только определить нормальный уровень МСР-1, но и дифференцировать микрогематурию неуточненной этиологии и ГН с нефритическим синдромом — у детей с гематурией неуточненной этиологии уровень МСР-1 в моче составил 269± ±13,5 пг/мл, что достоверно не отличалось от нормы. У детей с ОГН наблюдались самые высокие показатели — до 1800 пг/мл, при среднем значении 739,5±40,5 пг/мл, что коррелирует с высокой гуморальной активностью процесса и свидетельствует о необходимости своевременной патогенетической терапии, а также возможности мониторинга заболевания путем исследования МСР-1 в динамике. У всех детей с впервые манифестируемым и рецидивом нефритического варианта ХГН уровень МСР-1 находился на достоверно высоких цифрах 580±15,5 пг/мл, р<0,001, при этом разброс колебаний показателя был невелик — 480—670 пг/мл.
Вывод
Арсенал методов диагностики интраре-нального воспаления, особенно у детского контингента, невелик, поэтому информационная роль данного метода несомненна. Метод определения мочевой экскреции МСР-1 у больных с гломерулонефритом как основного специфического индикатора можно использовать как для дифференциальной диагностики гематурий, не связанных с иммунным процессом в нефроне, так и для оценки активности процесса и дальнейшего мониторинга фиброгенеза на разных его стадиях, что может позволить определять не только тактику лечения, но и прогноз заболевания.
Библиографический список
1. Бобкова И. Н, Чеботарева Н. В, Козловская Л. В. Экскреция с мочой моноцитар-ного хемотаксического протеина-1 и трансформирующего фактора роста-1 как показатель прогрессирования хронического гломерулонефрита. Тер. арх. 2006; 5: 9.
2. Картамышева Н. Н, Сергеева Т. В. Моно-цитарный хемоаттрактантный протеин-1 (МСР-1) в патогенезе изменений тубуло-интерстициальной ткани у детей с хроническим гломерулонефритом. Нефрология и диализ 2005; 4: 7.
3. Кальметьева Л. Р. Роль молекулярных медиаторов в патогенезе патологии почек у детей. Цитокины и воспаление 2011; 10 (4): 130—135.
4. Леванович В. В, Савенкова Н. Д., Батраков Д. Ю, Горяинов А. М. Основные составляющие организации государственной специализированной педиатрической нефрологической помощи. Материалы Российского конгресса нефрологов, г. Санкт-Петербург. Нефрология 2009; 3 (13): 83.
5. Морозов Д А., Моррисон В. В, Морозова О. Л, Лакомова Д. Ю. Патогенетические основы и современные возможности ранней диагностики нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Саратовский научно-медицинский журнал 2011; 7 (1): 151—157.
6. Мухин Н. А, Козловская Л. В, Бобкова И. Н, Рамеев В. В. Ключевая роль ремоделиро-вания тубулоинтерстиция в прогрессиро-вании хронических заболеваний почек. Apx. пат. 2004; 6: 16—22.
7. Никитина В. В, Захарова Н. Б, Каменских Т. Г. Роль фактора роста эндотелия сосудов и моноцитарного хемоаттрак-тантного протеина-1 в развитии дисфункции эндотелия при сахарном диабете I типа, осложненном диабетической ретинопатией. Клиническая лабораторная диагностика 2011; 6: 8—10.
8. Пашкова Ю. И, Бондырева А В, Окрачко-ва И. В., Князева Л. И. Уровень интерлей-кина-1, трансформирующего фактора роста-ß и моноцитарного хемоаттрак-тантного протеина-1 (МСР-1) у больных диабетической нефропатией. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2012; 1: 40—42.
9. Рекомендации «круглого стола» Комитета Государственной Думы по охране здоровья на тему «О правовых проблемах организации медицинской помощи больным нефрологическими заболеваниями». Москва, 10 апреля 2012 г.
10. Хайруллина Р. М, Кальметьева Л. Р. Определение мочевой экскреции моноцитар-ного хемоаттрактантного протеина-1 при патологии почек у детей. Нефрология 2011; 2: 77—83.
11. Alieu В., Amara M., Shalamanova L. Urinary monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) in renal transplant recipients: implications in proteinuric patients. The Open Transplantation Journal. 2007; 1: 1—6.
12. Anders H. J., Vielhauer V, Schlondorff D. Chemokines and chemokine receptors are involved in the resolution or progression of renal disease. Kidney Int. 2003; 63: 401— 415.
13. Eddy A. A. Proteinuria and interstitial injury. Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19: 277— 281.
14. Morii T., Fujita H, Narita T. Association of monocyte chemoattractant protein-1 with renal tubular damage in diabetic nephropathy. J. Diabetes Complications. 2003; 17: 11—15.
15. Remuzzi G, Benigni A, Remuzzi A. Mechanisms of progression and regression of renal lesions of chronic nephropathies
and diabetes. J. Clin. Invest. 2006; 116: 288— 296.
16. Shimizu H, Maruyama S, Yuzawa Y. Anti-monocyte chemoattractant protein-1 gene therapy attenuates renal injury induced by protein-overload proteinuria. J. Am. Soc. Nephrol. 2003; 14: 1496—1505.
17. Viedt C, Orth S. Monocyte chemoattractant protein-1 (MCR-1) in the kidney: does it more than simply attract monocytes. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17 (12): 2043—2047.
18. Zoja C, Morigi M, Remussi G. Proteinuria and phenotypical change of proximal tubular cells. J. Am. Soc. Nephrol. 2003; 14: 36—41.
Материал поступил в редакцию 12.05.2012
