CC BY
17
DOI: 10.24412/2071-5315-2023-12979
ъ
Исследование эффективности сочетанного применения деривата гиалуроновой кислоты и оригинальной комбинации на основе неденатурированного (нативного) коллагена II типа (40 мг), босвеллиевых кислот и метилсульфонилметана в схеме комплексной терапии
выраженных стадии остеоартрита коленных суставов
В статье описаны результаты сравнительной оценки эффективности распространенной схемы консервативной терапии выраженных стадий остеоартрита коленного сустава и ее модификации с включением комбинации АРТНЕО. Проведено открытое проспективное когортное исследование в параллельных группах двух комплексных схем терапии с предметной оценкой артикулярной компоненты лечения у 71 пациента со II—III стадией гонартро-за (по классификации Келлгрена—Лоуренса) в амбулаторных условиях. В основной группе пациентов (n = 37) на фоне перорального приема нестероидного противовоспалительного препарата (ацеклофенак) и введений в сустав производного гиалуроновой кислоты применяли комбинацию АРТНЕО. У пациентов контрольной группы (n = 34) применяли тот же нестероидный противовоспалительный препарат и ту же инъекционную форму гиалуроната без включения в схему терапии комбинации АРТНЕО. На основе данных ультразвукового исследования и лабораторных показателей исследована динамика дегенеративно-воспалительного процесса. По показателям гониометрии проведена оценка функционального статуса пораженного сустава. По окончании 2-го месяца в основной группе наблюдали более значимые позитивные изменения показателей по визуальной аналоговой шкале боли, снижение выраженности синовита, лабораторных показателей воспаления (С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов) и увеличение амплитуды движений пораженного сустава при сгибании. Не зарегистрировано клинически значимых нежелательных явлений, переносимость комплексных схем терапии оценена как удовлетворительная. Согласно результатам сравнительной оценки показателей эффективности рассматриваемых комплексных схем терапии гонартроза II—III стадии проанализирована целесообразность сочетанного применения деривата гиалуроновой кислоты и комбинации АРТНЕО.
Ключевые слова: остеоартрит, гонартроз, АРТНЕО, нестероидные противовоспалительные препараты, дериваты гиалуроновой кислоты.
Контактная информация: Каплунов Олег Анатольевич. volortho@mail.ru
^ О.А. Каплунов1, 2, К.О. Каплунов1, Е.Ю. Некрасов
,2
1 ФГБОУВО "Волгоградский государственный медицинский университет " Минздрава России 2 Центр травматологии и ортопедии АО "Многопрофильныймедицинский центр", Волгоград
Методы лечения
Введение
Среди болезней опорно-двигательной системы дегенеративные заболевания коленного сустава в общей структуре суставной патологии стабильно занимают лидирующее место наряду с коксартрозом, соперничая с ним по срокам временной и стойкой нетрудоспособности [1]. Доля инвалидизированных лиц с гонартрозом различного генеза составляет 20—30% от числа нетрудоспособных вследствие болезней суставов [2, 3]. Несмотря на убиквитар-ность рассматриваемой патологии, существует несколько различных определений остеоартрита (ОА). Отечественные специалисты рассматривают его как хроническое прогрессирующее заболевание суставов неизвестной этиологии, которое характеризуется дегенерацией хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрытым умеренно выраженным синовитом. По определению Американской коллегии ревматологов, ОА — заболевание, обусловленное действием биологических и механических факторов, дестабилизирующих нормальные отношения между процессами дегенерации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща и субхондральной кости. Эксперты Европейской лиги общества ревматологов рассматривают ОА как очаговое повреждение суставного хряща с гипертрофической реакцией субхондральной кости, краевым и центральным формированием новой костной ткани (остеофитов).
Несмотря на растущую актуальность проблемы, сегодня в России отсутствует согласованная стратегия оказания медицинской помощи для данной категории пациентов [4—6]. Вместе с тем некоторые международные профессиональные сообщества разрабатывают последовательную стратификацию вариантов лечения [7—9]. Одним из наиболее авторитетных стал документ 2019 г. Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательной системы, предлагаю-
щий пошаговую схему медикаментозной терапии в дополнение к немедикаментозным методам. Предложенный алгоритм обосновывает целесообразность базисной терапии с применением препаратов группы SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — препараты замедленного действия симптоматической терапии ОА) и топических форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При отсутствии должной эффективности терапии 1-го этапа возможен шаг 2 — перораль-ные формы НПВП с дальнейшей итеративной эскалацией медикаментозной терапии, предполагающей подключение производных гиалуроновой кислоты и/или глюко-кортикостероидов. В случае безуспешности консервативных методов лечения показаны хирургическое лечение и реабилитация.
Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности и целесообразности схемы консервативного лечения пациентов с гонартрозом II—III стадии (по классификации Келлгрена—Лоуренса), предполагающей сочетанное применение комбинации перорального приема НПВП и внутрисуставного введения деривата гиалуроновой кислоты, в сравнении с добавлением к ней комбинации АРТНЕО, с учетом динамики выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и объективных лабораторно-ин-струментальных показателей: УЗИ-карти-ны (УЗИ — ультразвуковое исследование), амплитуды движений и воспаления (С-ре-активный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ)).
Материал и методы
Проведено открытое проспективное когортное исследование в параллельных группах эффективности и переносимости комплексной консервативной терапии с предметной оценкой артикулярной компоненты лечения у амбулаторных пациентов (n = 71) с выраженными стадиями идиопатического ОА коленного сустава
Остеоартрит коленных суставов
II—III стадии (по классификации Келлгре-на—Лоуренса). Артритический компонент патологии верифицировали клинически и лабораторно-инструментально.
Участие в исследовании предлагалось рандомно пациентам с ОА коленного сустава II—III стадии, обратившимся за амбулаторной помощью в центр травматологии и ортопедии АО "Многопрофильный медицинский центр", Волгоград, в 2022—2023 годах. Информированное согласие подписал 71 пациент, распределение в группы было поочередным. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом.
В основной группе (n = 37) схема терапии включала введение 1,5% раствора производного гиалуроновой кислоты (30 мг внутрисуставно 1 раз в 5—7 дней, до 3 инъекций), НПВП (ацеклофенак в форме таблеток в дозе 200 мг/сут в 2 приема) и прием комбинации АРТНЕО (1 капсула в сутки в течение 60 дней). Группе сравнения (n = 34) назначали ту же схему без подключения АРТНЕО. С целью гастропротекции, обусловленной приемом НПВП, пациентам обеих групп был назначен омепразол по 20 мг 2 раза в сутки на протяжении всего периода исследования. В качестве НПВП использовали ацеклофенак ввиду его достаточной результативности, удовлетворительного профиля безопасности и позитивного опыта применения [10].
Для всех участников исследования (n = 71) было подтверждено соответствие критериям, и ни один из них не выбыл досрочно.
Критерии включения:
• амбулаторные пациенты обоего пола в возрасте 30—69 лет;
• верифицированный ОА коленного сустава II—III стадии согласно классификации Келлгрена—Лоуренса при наличии как минимум одного рентгенографического подтверждения диагноза, полученного в течение 3 мес до включения в исследование, периодов выраженного обострения, чаще сезонного, явлений стойкого сино-
вита по данным сонографии, выраженных воспалительных изменений в гемограмме (увеличение СОЭ до 25—45 мм/ч, повышение уровня СРБ на 10—20 мг/л).
Критерии невключения:
• больные со специфическим генезом патологии (вторичный ОА);
• применение глюкокортикостероидов и/или SYSADOA в течение последних 3 мес до начала исследования;
• хирургическое вмешательство на пораженном суставе;
• физиотерапия в течение 3 мес перед началом исследования или потребность в ней в период исследования;
• сопутствующий тяжелый ОА тазобедренного или других суставов;
• боль в коленном суставе, вызванная чем-либо помимо ОА (например, болезнью Педжета);
• больные, имеющие противопоказания к приему препаратов комплексной схемы терапии, в том числе НПВП-гастропатии, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, наличие инфекции или повреждений кожного покрова в области инъекции, или их непереносимость.
Схема лечения основной группы была дополнена комбинацией АРТНЕО с системным противовоспалительным, антика-таболическим, антиоксидантным действием, которое, как предполагалось, может потенцировать локальные эффекты гиалу-роната, обусловленные особенностями его интраартикулярного распределения, повышать комплаентность и отклик на терапию, поддерживая более благоприятные условия для введений гиалуроната. Инновационный 5-компонентный состав АРТНЕО позволяет учесть последние достижения в области изучения патогенеза ОА. Действие босвеллиевых кислот в составе АРТНЕО (липоксигеназный путь распада арахидо-новой кислоты) комплементарно по механизму НПВП (циклооксигеназный путь распада арахидоновой кислоты). Действие нерасщепленного коллагена, отличаю-Лечебное дело 3.2023|10
Методы лечения
Женщины
Мужнины
Группа сравнения ■ Основная группа
Рис. 1. Распределение по полу в группе сравнения и в основной группе.
о
ч
я о
£ и
И О
3
20 15 10 5 0
30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет
Группа сравнения ■ Основная группа
Рис. 2. Распределение по возрасту в группе сравнения и в основной группе.
щегося от аналогов сохранением натив-ной структуры молекулы, ассоциировано с известным из иммунологии феноменом оральной толерантности, применяющимся для лечения некоторых хронических воспалительных состояний [11]. Опубликованы убедительные доказательства того, что не-расщепленная (нативная) форма коллагена II типа в отличие от коллагена гидролизата (пептидов коллагена) способна ингибиро-вать разрушение основного структурного элемента суставного хряща — эндогенного коллагена II — и облегчать ассоциированный болевой синдром [11, 12].
Оценку эффективности терапии проводили по клиническим, параклиническим и лабораторным показателям, которые измеряли перед началом лечения и на 60-е сутки терапии. Клинически констатировали изменение объема движений больного сустава (амплитуду в градусах), динамику сино-вита определяли по данным УЗИ. Болевой синдром оценивали по ВАШ. Оценку неспецифического воспалительного процесса проводили согласно действующим рекомендациям по показателям СОЭ и СРБ. При контактах с пациентами во время лечения, а также на 60-е сутки исследования оценивалось наличие нежелательных явлений (прежде всего в виде непереносимости исследуемого препарата) и переносимости лечения.
Для статистического анализа результатов исследования использовались общепринятые методы из пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США): при нормальном распределении данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения; данные, не имеющие нормального распределения, — в виде медианы. Для проверки статистических гипотез применялись параметрические и непараметрические критерии (t-тест Стьюдента).
Результаты и обсуждение
В исследуемой популяции преобладали женщины в возрасте 50—59 лет с III стадией ОА в фазе обострения, давностью более 10 лет (рис. 1—4).
о
•S
Я
о £
с о
5
II степень
III степень
Группа сравнения ■ Основная группа
Рис. 3. Распределение по степени заболевания в группе сравнения и в основной группе.
Остеоартрит коленных суставов
Таблица 1. Сопоставимость групп по исходным клиническим показателям эффективности
Группа Амплитуда движений, град Синовит (по данным УЗИ), абс.
сгибание разгибание отсутствует умеренный выраженный
Сравнения 105,0 ± 2,3 171,0 ± 3,9 1 16 17
Основная 102,0 ± 3,8 169,0 ± 4,6 0 17 20
Примечание. Здесь и в табл. 2: р > 0,1, различия незначимы ^-критерий Стьюдента).
Терапевтические группы оказались исходно сопоставимы по всем оцениваемым параметрам эффективности: клиническим, параклиническим и лабораторным (табл. 1, 2). Межгрупповое сравнение не показало значимых различий по их исходным средним значениям, оцененным при включении в исследование (р > 0,1).
По окончании 2 мес терапии снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ составило —22 мм (р = 0,03) в группе сравнения и —37 мм (р = 0,0004) в основной группе (рис. 5).
В группе сравнения среднее изменение амплитуды движений при сгибании и разгибании пораженного колена достигло + 17° ± 2° (р = 0) (рис. 6) и +3° ± 1° (р = 0,04) (рис. 7) соответственно. В основной группе наблюдались схожие тенденции и изменение объема движения сустава достигло +19° ± 3° при сгибании (р = 0,000031) (см. рис. 6) и +7° ± 2° при разгибании (р = 0,02) (см. рис. 7).
Лабораторные показатели демонстрировали положительную динамику в обеих группах (рис. 8, 9), однако в группе сравнения изменение среднего значения сывороточного уровня СРБ к 60-м суткам не достигло статистической значимости (р = 0,16) (см. рис. 8). В основной группе положительная динамика была более выраженной для обоих лабораторных показателей эффективности, достигнув —19 мм/ч в отношении СОЭ (р = 0,009) (см. рис. 9) и —7 мг/л в отношении СРБ (р = 0,02) (см. рис. 8).
Согласно оценке УЗИ пораженного сустава, в обеих терапевтических группах выраженность синовита имела позитивную
динамику, при этом более значимые изменения наблюдались в основной группе (рис. 10): до 3 увеличилось количество пациентов без синовита, напротив, число па-
и
Ч
я о
Ё и 5!
В О
3
к
з-
25
20
15
10
1—5 лет 6—9 лет
>10 лет
Группа сравнения ■ Основная группа
Рис. 4. Распределение по давности заболевания в группе сравнения и в основной группе.
ш
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Группа сравнения
Основная группа
1-е сутки ■ 60-е сутки
Рис. 5. Среднее значение показателя боли по ВАШ на 1-е и 60-е сутки в группе сравнения и в основной группе. Здесь и на рис. 6—10: * р < 0,05.
Методы лечения
120
Группа сравнения
Основная группа
1-е сутки ■ 60-е сутки
Рис. 6. Среднее значение амплитуды движения при сгибании пораженного сустава на 1-е и 60-е сутки терапии в группе сравнения и в основной группе.
Группа сравнения
Основная группа
1-е сутки ■ 60-е сутки
Рис. 7. Среднее значение амплитуды движения при разгибании пораженного сустава на 1-е и 60-е сутки терапии в группе сравнения и в основной группе.
Группа Основная
сравнения группа
1-е сутки ■ 60-е сутки
Рис. 8. Среднее значение уровня СРБ на 1-е и 60-е сутки терапии в группе сравнения и в основной группе.
5! ^
0) О
о
и и
о £
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Группа Основная
сравнения группа
1-е сутки ■ 60-е сутки
Рис. 9. Среднее значение СОЭ на 1-е и 60-е сутки терапии в группе сравнения и в основной группе.
циентов с выраженным синовитом сократилось до 9. Уменьшение числа пациентов с исходно выраженным синовитом объясняет тенденцию к увеличению подгруппы с умеренным синовитом в распределении пациентов на 60-е сутки.
Не зарегистрировано клинически значимых нежелательных явлений, переноси-
мость комплексных схем терапии оценена как удовлетворительная.
Результаты совокупной динамической оценки параметров, изученных в рамках настоящего исследования, предоставляют предварительные данные о большей сравнительной эффективности схемы основной группы, что позволяет рассматри-
Остеоартрит коленных суставов
(а) 30
Отсутствие Умеренный Выраженный
синовита
синовит
синовит
(б) 30 г
Я 20-
о 10-
F 5-
Отсутствие Умеренный Выраженный
синовита
синовит
синовит
1-е сутки ■ 60-е сутки
Рис. 10. Распределение пациентов по выраженности синовита на 1-е и 60-е сутки терапии: а группа сравнения; б — основная группа.
вать вопрос целесообразности включения АРТНЕО в схему консервативного лечения ОА коленного сустава. Сочетанное применение инъекционных форм дериватов гиалуроновой кислоты и комбинации АРТНЕО на фоне приема пероральных НПВП может повысить результаты лечения пациентов с ОА коленного сустава II—III стадии, улучшить динамику объективных лабораторных показателей (СРБ), а также уменьшить выраженность болевого синдрома (по ВАШ) и, как следствие, повысить удовлетворенность от терапии.
Полученные сведения, вполне предсказуемые с клинической точки зрения, дают основания к продолжению дискуссии вокруг рекомендуемых лечебных схем для II—III стадии ОА крупных суставов, особенно в свете требований мирового меди-
Таблица 2. Сопоставимость групп по параклиническим и лабораторным показателям эффективности
Группа боГмм Лабораторные показатели
СОЭ, мм/ч СРБ, мг/л
Сравнения 87 ± 7 29 ± 5 14 ± 2
Основная 92 ± 7 34 ± 6 16 ± 3
ко-правового консенсуса к обезболиванию индивида.
Выводы
1. Добавление комбинации АРТНЕО в схему комплексного консервативного лечения ОА коленного сустава у пациентов с явлениями синовита и/или лабораторными признаками воспаления может помочь добиться более выраженного клинического эффекта по сравнению с введением только гиалуроновой кислоты на фоне приема НПВП.
2. При определении выраженности эффекта предлагаемой схемы амбулаторного лечения гонартроза поздних стадий оценка лабораторных и инструментальных данных не всегда является показательной.
3. Целесообразно рассмотреть применение предложенной схемы терапии ОА крупных суставов для достижения стойкого эффекта при условии достаточной материальной базы.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
