CC BY
29УДК 57.084.5
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПОТЕРМИИ У ЭКСТРЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПРИ ПОМОЩИ УСТРОЙСТВА «TRANSFUSION COMPOSITION XPRO»
© 2017 С А. Столяров1, И.Н. Ахмедов2, В.Ю. Волков3, С Л. Волкова4, А.Д. Гуреев5, А.Х. Садыкова3
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
2ООО «Центр внедрения медицинских инноваций», Самара 3ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 63 федеральной службы исполнения наказаний», Самара 4ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара
5Клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Исследована эффективность периоперационной коррекции гипотермии у экстренных пациентов хирургического профиля при помощи устройства «transfusion composition XPRO». В исследование включено 32 пациента. Эффективность применения устройства «Transfusion composition XPRO» составила 92,4 %.
Ключевые слова: устройство, регулировка температуры, регулировка скорости, контроль температуры, контроль скорости, введение, лекарственные растворы, инфузионная терапия, Transfusion composition XPRO.
Введение. Интраоперационная гипотермия является проблемой, с которой нельзя не считаться в современной хирургии, и в последнее время она привлекает к себе всё больше внимания, возникая и сопровождая от 60 до 90 % хирургических операций [1, 2]. Гипотермия вызывает ряд негативных эффектов, продлевая время пробуждения - выхода из анестезии послеоперационных больных [3], время наблюдения за пациентами после операций в ПИТ (палатах интенсивной терапии) [2], способствует прогрессу существенных осложнений после операций (например, коррелирующих с дисфункцией тромбоцитов [4]). К установленным последствиями гипотермии относят: эскалацию объемом кровопотери [5, 6], эскалацию частоты кардиогенных осложнений после операций [4], увеличение временных периодов процессов репарации, повышение частоты развития раневых инфекций и сроков нахождения в стационарах [7, 8].
Под гипотермией принято считать понижение центральной температуры тела ниже 36 °С. Клинически определяют три степени гипотермии: легкая (34-36 °С), умеренная (32-34 °С) и тяжелая (< 32 °С). Достоверно известно, что температура тела человека регулируется путём взаимодействия механизмов теплоотдачи, теплопродукции и теплоизоляции. Терморегуляция - это сложнорефлекторный акт, включающий практически все функции организма, и нацелена на достижение баланса между процессами теплоотдачи и теплопродукции.
Гипотермия неотъемлемый спутник продолжительных хирургических операций, травм тяжелой степени [9, 10] и случаев, при которых производятся объёмные трансфузии [11], возникновение и развитие гипотермии отмечается и при краткосрочных (продолжительностью до 1 часа) операциях [12]. Наибольший темп понижения центральной температуры тела отмечается в первый час нахождения пациента в операционной, что является следствием температурного режима в операционных блоках (при температуре в операционной от 21 °С и
ниже гипотермия развивается у 100 % оперируемых больных [13, 14]), вынужденного обездвиженного положения пациента, обработки кожных покровов холодными растворами антисептиков, внутривенным введением холодных лекарственных растворов [11, 15], ингаляцией холодных газонаркотических смесей и специфическим действием анестезиологических препаратов, которые блокируют защитные рефлексы организма на воздействие холода.
Наибольший риск развития гипотермии отмечается у детей и пациентов старше 50 лет. Повышение потребления кислорода, вследствие тканевой гипоксии, одно из последствий гипотермии, поэтому гипотермия особенно угрожает пациентам со скомпрометированным миокардом, а также пациентам с дисфункцией свертывающей системы (за счет дисфункции тромбоцитов, активации фибринолитического каскада и замедления активности тромбообра-зующих ферментов при понижении температуры крови).
В отечественных и зарубежных источниках литературы приведенные данные о негативной роли интра- и послеоперационной гипотермии отчётливо указывают на необходимость более детального и всестороннего изучения данного явления, способов и методов его предупреждения и нейтрализации. Например, МаЬопеу СВ, Оёош I. [16] выявили закономерность, что среднее понижение температуры тела человека всего на 1,5 °С от нормы (легкая степень гипотермии) влечет причины возникновения ряда осложнений послеоперационного периода, повышающих стоимость лечения от 2500.00 до 7000.00 $ США на каждого пациента, в зависимости от типа хирургического вмешательства. Становится совершенно очевидным, что экономически намного выгоднее не допустить развитие интраоперационной гипотермии, чем бороться с вызванными ею осложнениями.
Процессы обмена веществ и энергии, непрерывно идущие в живом организме, служат источником теплопродукции. Теплоотдача реализуется путём механизмов кондукции (передачи тепла из внутренних частей тела к поверхности кожи), конвекции (передачи тепла кровью или тепломассоперенос), излучением и испарением с поверхности кожных покровов, операционной раны, дыхательных путей при этом кондукция занимает ведущую позицию.
Объём тепла, генерирующийся в тканях и органах, не однороден. От 55 до 65 % всего объёма тепла генерируется в мышцах. Теплообразование, благодаря антигравитационному (терморегуляционному) тонусу в мышцах, происходит как в состоянии покоя, так и при комфортной температуре. При физической нагрузке теплообразование способно увеличиваться до 11 раз. Выделяют три группы терморецепторов: экстеротерморецепторы кожи, интратер-морецепторы кровеносных сосудов и внутренних органов и терморецепторы ЦНС. Различают холодовые и тепловые рецепторы, что обусловлено соответствующей реакцией на перепады температуры. Гипоталамус считается центром терморегуляции. В пределах гипоталамуса выделяют передний отдел гипоталамуса - «центр теплоотдачи» и задний отдел гипоталамуса - «центр химической терморегуляции». Кроме указанного, в процессе терморегуляции принимает участие ретикулярная формация, продолговатый мозг, спинной мозг и высшие отделы ЦНС. Число клеток в гипоталамусе, реагирующих на понижение температуры, значительно меньше числа клеток, реагирующих на повышение температуры (3-4 % и 21-31 % соответственно).
Рецепторы, расположенные в кожных покровах, участвуют в большей степени в восприятии холодового раздражения. Сосудистый рецепторный аппарат играет особую роль в терморегуляции. Доказано, что охлаждение через кожные покровы внутрисосудисто вызывает ускоренную и более выраженную защитную реакцию, чем введение холодных растворов [17]. Распределителем тепла в организме за счет собственной теплоемкости и перераспределения
кровотока от центра к дистальным отделам тела является кровь, циркулирующая по сосудистому руслу организма.
Компенсаторные реакции при гипотермии проходят в две стадии: 1-я стадия компенсации проявляется вазоконстрикцией поверхностных тканей тела, увеличением ЧСС (частоты сердечных сокращений) на 19-21 % (увеличение ЧСС сочетается с увеличением сопротивления периферических сосудов, при этом систолическое АД (артериальное давление) возрастает на 19-21 %, а диастолическое на 34-36 %), активизацией симпатоадреналовой системы и повышением объема легочной вентиляции. Далее активизируются механизмы химической терморегуляции, нацеленные на увеличение теплопродукции: обмен веществ усиливается, появляются малоамплитудные мышечные сокращения (мышечная дрожь), увеличивается концентрация глюкозы в циркулирующей крови, в печени и мышцах повышается распад гликогена. В тканях усиливаются окислительные процессы, в том числе и в результате анаэробного окисления.
При длительном охлаждении возникает истощение механизмов терморегуляции, вследствие перенапряжения, после чего наступает вторая стадия - декомпенсации (ослабление окислительных процессов, деэскалация жизненно важных функций).
Как основные причины возникновения и развития непреднамеренной интраоперацион-ной гипотермии можно выделить следующие: вид анестезиологического пособия; холодная окружающая среда; использование холодных растворов для санации полостей тела; применение холодных инфузионных растворов; сопутствующие заболевания; характер оперативного вмешательства; острые травмы; возрастные особенности термогенеза.
Гипотермия значительно понижает устойчивость организма к инфицированию: гипотермия, вызванная экспериментально, влияет на прогресс септических осложнений. При гипотермии легкой степени зафиксировано угнетение хемотаксиса лейкоцитов и фагоцитов, что провоцирует развитие бактериальной флоры. Понижение кровотока в тканях и тканевой оксигенации также способствует понижению устойчивости к инфекции и увеличивает время заживления ран.
Частота летальных исходов у гипотермичных пациентов, по данным ОепШеПо е! а1, значительно выше, чем у нормотермичных при равных степенях тяжести травм. У пациентов общехирургического профиля после оперативного вмешательства, поступивших в палаты интенсивной терапии, гипотермия продолжительностью более 2 часов сочетается с летальным исходом в 25 % случаев (5 % у нормотермичных пациентов). При сочетании с травмой, гипотермия легкой и средний степени тяжести приводит к летальному исходу от 40 до 60 % взрослых больных, тяжелая гипотермия - у 100 %. 81о1шап [19] считает пролонгированную гипотермию главной причиной летального исхода у пациентов в критическом состоянии.
Таким образом, исследования последних лет неоспоримо доказывают, что интраопераци-онная гипотермия, являясь причиной развития существенных послеоперационных осложнений, значительно продлевает послеоперационный восстановительный период и сроки пребывания в стационаре, повышая стоимость лечения. Именно поэтому всё больше внимания уде -ляется изучению способов профилактики и коррекции гипотермии.
Мониторинг температуры тела необходим для успешного ведения пациентов с высоким риском развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии. Одновременное измерение центральной и периферической (кожной) температуры даёт наиболее достоверные данные. При помощи катетера Сван Ганца центральная температура тела может определяться прямым способом в легочной артерии, или закрытым методом, с помощью термодатчиков в носовых ходах, пищеводе, в прямой кишке или мочевом пузыре, на тимпанической мембране среднего уха. Показатели температуры кожи в значительной степени зависят от температуры
окружающей среды и не являются точным значением температурного статуса пациента. Кроме того, в различных точках тела температура поверхности кожи значительно варьирует (температура в ротовой полости > температуры в подмышечной впадине > температуры на поверхности тела), поэтому в отсутствии должного мониторинга её измеряют в нескольких точках и ориентируются на средний показатель.
Восстановление нормального уровня температуры на поверхности тела при использовании наружных способов согревания происходит значительно раньше, чем температуры «ядра». Окончание согревающих мероприятий на этой стадии (оценивая исключительно показатель температуры кожи) приводит к неполной коррекции и рецидиву гипотермии [10, 20].
Цель исследования: доказать эффективность периоперационной коррекции гипотермии путём регулирования температуры и скорости введения инфузионных растворов, при помощи устройства «Transfusion composition XPRO».
Материал и методы исследования: В одноцентровое, проспективное исследование включено 32 пациента в возрасте 64 ± 18 лет, которые были прооперированы в экстренном порядке в хирургическом и урологическом отделениях ГБУЗ СО «НЦГБ» в условиях общей или регионарной анестезии. Все операции были средней степени травматичности, продолжительностью 65 ± 16 мин. Соблюдался температурный режим в операционной в пределах 23 ± 1,5 °С. Интраоперационная кровопотеря оценивалась «гравиметрическим методом» и составила 185 ± 30 мл. Путем адаптивной, блочной рандомизации были сформированы две группы сравнения по 16 пациентов в каждой. Инфузионная поддержка во время операции в исследуемой группе обеспечивалась внутривенным введением термооптимизированных сбалансированных кристаллоидных растворов в объеме 1150 ± 200 мл с различной скоростью введения на определенных этапах оперативного вмешательства - при помощи устройства для регулирования и контроля температуры, скорости введения жидкостей и лекарственных растворов, используемых при инфузионной терапии, - «Transfusion composition XPRO» (заявка на патент РФ № 2017124681 от 11.07.2017). Контрольную группу составили 16 ревалентных пациентов, инфузия которым проводилась в том же объеме, но не термооптимизированными растворами. У всех обследуемых обеспечивался стандартный, динамический, неинвазивный мониторинг гемодинамики (технология esCCO), сатурации, температуры тела - NIHON KOHDEN (JAPAN). Техническим результатом разработанного устройства «Transfusion composition XPRO» является осуществление контролируемого подогрева и охлаждения лекарственного раствора и контролируемой регулировки скорости в заданных параметрах. Преимуществами устройства «Transfusion composition XPRO», перед зарубежными аналогами, являются: уникальное сочетание в себе функции инфузионного насоса и терморегулятора, обеспечение предотвращения попадания воздуха в магистраль инфузионной системы, обеспечение объективного контроля температуры раствора на выходе из устройства, оповещение о прерывании или завершении процесса инфузии, наличие программируемого компактного переносного модуля оповещения, работа устройства может быть обеспечена как от сети 220 вольт, так и от перезаряжаемого аккумулятора, а также от автомобильного прикуривателя 12 вольт.
Полученные результаты исследования: путём регулирования температуры и скорости введения инфузионных растворов в 15 случаях (92,4 %) удалось предотвратить периоперацион-ную гипотермию, у одного пациента (7,6 %) было отмечено возникновение послеоперационного озноба и мышечной дрожи на фоне легкой степени гипотермии (рис. 1). Развитие гипотермии легкой и умеренной степени в контрольной группе составило 15 случаев (92,4 %) (рис. 2).
Исследуемая группа
7,6%
92,4%
(Купирование гипотермии 92,4%
¡Развитие гипотермии 7,6%
Рис.1. Статистические результаты полученные с использованием vcTpoftcTEa «Transfusion composition PRO»
Контрольная группа
7,6%' ЫКупирование
гипотермии
Ш > i 7.6%
■■ ■■ ^^L J Ы Развитие
гипотермии
92,4% 92,4-%
Рис. 1. Статистические результаты полученные б ез использованием устр ойстаа «Transfusion composition FRO;
Выводы:
1. Применение предлагаемого нами отечественного устройства для регулирования и контроля температуры, скорости введения жидкостей и лекарственных растворов, используемых при инфузионной терапии - «Transfusion composition XPRO» позволило эффективно провести профилактику периоперационной гипотермии у пациентов с экстренной хирургической патологией.
2. Простота и эффективность предлагаемого метода периоперационного регулирования температуры и скорости инфузионных сред позволяет рекомендовать его для постоянного и широкого клинического применения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Defina, J; Lincoln, J. Prevalence of Inadvertent hypothermia during the perioperative period: a quality assurance and performance imXPROvement study // Journal of PeriAnesthesia. 1998. 13(4): 229-235.
2 Faries, Glenn, et al. Temperature relationship to distance and Flow Rate of Warmed IV fluids // Annals of Internal Medicine. 20.11(1991). 1198-1200.
3 Frank SM, et al. Hypothermia is independent predictor of postoperative Myocardial Ischemia // Anesthesiology. 1992. Sep; 77: No 3a.
4 Frank SM, El-Rahmany HK, Cattaneo CG, Barnes RA. Predictors of hypothermia during spinal anesthesia // Anesthesiology 2000. May; 92 (5): 1330-4.
5 Tollofsrud SG, Gundersen Y, Andersen R. Perioperative hypothermia // Acta Anaesthesiol Scand. 1984. Oct; 28 (5): 511-5.
6 Uhl, L, Pacini DG, Kruskall MS. A comparative study of blood warmer performans // Anesthesiology. 77 (1992). 1022-8.
7 Allen, Terry. Body Temperature Changes during XPROstatic resection as related to the Temperature of the Irrigating Solution // The Journal of Urology. 1973. 110:433-435.
8 Fanelli G, Berti M, Casati A. Perioperative thermal homeostasis. A duty of the anesthesiologist // Minerva Aneste-siol. 1997 Jun. 63(6): 193-204.
9 Carpenter, A. Alden. Hypothermia during transurethral resection of XPROstate // Urology. 1984. 23(2): 122-124.
10 Cheney, Frederick. Should Normothermia be maintained during Major Surgery // JAMA. 1997. 277(14): 11651166.
11 Ferrara, A, MacArthur JD, et al. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion //Am J of surgery. 1990. Nov. 160: 515-18.
12 Balagna, R., et al. Accidental Hypothermia in a Child // Paediatric Anaesthesia. 1999. 9. 342-344.
13 Vaughan MS, Vaughan R W, Cork RC. Postoperative hypothermia in adults: relationship of age, anesthesia, and shivering to rewarming // Anesth Analg. 1981. Oct. 60 (10): 746-51.
14 Mircea N, Angelescu N, Jianu E. Intra-anesthetic hypothermia // Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir. 1989. Nov-Dec. 38(6): 473-80.
15 Camus Y, Delva E, Cohen S, Lienhart A. The effects of warming intravenous fluids on intraoperative hypothermia and postoperative shivering during XPROlonged abdominal surgery // Acta Anaesthesiol Scand. 1996. Aug.- 40(7): 779-82.
16 Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: a meta-analysis of outcomes with costs // AANA J . 1999. Apr; 67 (2):155-63.
17 Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И., Караваев Ю.Н. Непреднамеренная интраоперационная гипотермия // Анест. и реаниматол. - 1997. - № 4. - С. 79-83.
18 Kurz, A, Sessler, D, et al. Perioperative Normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization // The New England Journal of Medicine. 1996. May. 334(19): 1209-1215.
19 Slotman, GJ, Jed EH, Burchard, KW. Adverse effects of Hypothermia in postoperative patients // The American Journal of Surgery. 1985. Apr;(149): 495-501.
20 Sessler, DI, et al. Optimal duraation and temperature of prewarming // Anesthesiology. 1995. 82: 674-681.
Рукопись получена: 15 ноября 2017 г. Принята к публикации: 23 ноября 2017 г.
УДК 616-006.6
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИРКУЛЯРНЫХ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПРОТЕКТИВНОЙ ТРАНСВЕРЗОСТОМОЙ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ ГБУЗ СО ТГКБ № 5 г.о. ТОЛЬЯТТИ
ЗА ПЕРИОД С 2009-2016 гг.
© 2017 С.А. Симатов, М.Ю. Засыпкин
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Рост колоректального рака в России в целом и применение современной хирургической техники и принципов лечения рака прямой кишки приводят к удлинению жизни пациентов. Особенности лечения требуют как временного, так и постоянного наличия стомы, что приводит к пересмотру подходов к реабилитации и послеоперационному ведению данных пациентов. Основными направлениями реабилитации становятся - амбулаторное долечивание при поддержке специально обученного среднего медицинского персонала в кабинетах для стомированных больных, максимально приближенных к месту жительства пациентов.
Ключевые слова: стома, реабилитация, колоректальный рак, организация медицинской помощи (stoma, rehabilitation, colorectal cancer, medical care organization).
Колоректальный рак в России занимает второе место среди всех видов онкологических заболеваний [2]. Ежегодно в нашей стране заболевают более 60 000 человек. Отмечается рост колоректального рака как в нашей стране, так и в городе Тольятти [3]. Заболеваемость в городе Тольятти раком прямой кишки составляет 4,9 %, ободочной кишки 6,4 %, что в сумме составляет 11,3 % и занимает в структуре заболеваемости 3 место после рака кожи и молочной железы. Соответственно росту заболеваемости увеличилась и смертность. Смертность от колоректального рака составляет 15,5 % и занимает второе место в структуре
