CC BY
171
Исследование эффективности лечения эссенциального тремора с использованием треморографии
Захаров Д.В.1 • Ярыгина Ю.В.1 • Михайлов В.А.1 • Богачева В.А.1 • Хубларова Л.А.1
Актуальность. Эссенциальный тремор - одно из наиболее распространенных экстрапирамидных заболеваний, вместе с тем эффективность лечения таких пациентов остается невысокой. Клинический полиморфизм при эссенциальном треморе определяет необходимость дифференцированного подхода к лечению, которое должно проводиться с учетом объективизации параметров тремора. Цель - изучение эффективности лечения тремора эссенциального типа с использованием метода треморографии. Материал и методы. Обследованы 85 пациентов с эссенциальным тремором (средний возраст - 69,05 ± 1,2 года) на фоне лечения антикон-вульсантами в качестве монотерапии (примидон
или топирамат) либо получавших комбинированную терапию неселективными бета-блокаторами (пропранолол), анксиолитиками (гидроксизин, этифоксин) и препаратами аминофенилмас-ляной кислоты. Проведена оценка динамики функционального состояния пациентов на фоне лечения с использованием шкалы оценки тяжести тремора Fahn - Tolosa - Marin, метода треморографии. Результаты. Уменьшение общей оценки тремора у пациентов, получавших примидон, было выявлено для постурального тремора (p = 0,036) и для тремора удержания стандартного груза (p = 0,001). На фоне лечения топираматом отмечено снижение общей оценки тремора во всех проводимых пробах (p < 0,0002).
Показано положительное влияние неспецифической терапии (анксиолитиками) на функциональное состояние больных с эссенциальным тремором. Заключение. Значения амплитуды и протяженности тремора во времени выступают в качестве объективных параметров, определяющих его тяжесть. Выработаны рекомендации по лечению эссенциального тремора у пациентов старшей возрастной группы.
Ключевые слова: эссенциальный тремор, эффективность лечения, антиконвульсанты, примидон, топирамат
doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-3-336-344
Эссенциальный тремор - генетически детерминированное заболевание с хроническим, прогрессирующим течением, распространенность которого варьирует от 0,3 до 22% [1-4]. По мере постарения населения число пациентов с эссенциальным тремором неуклонно увеличивается [4].
Дрожательный гиперкинез в виде постураль-но-кинетического тремора рук - превалирующий симптом заболевания на всем протяжении его развития. Дрожание рук, проявляющееся в начале заболевания лишь при волнении, при
письме, особенно при спешке или наблюдении окружающих, в последующем сопровождает каждое целенаправленное движение, нарушая повседневную активность и снижая качество жизни пациентов с эссенциальным тремором.
Основным методом лечения эссенциального тремора остается медикаментозное: эпизодический или постоянный прием бета-блокаторов, антиконвульсантов и др. В случае недостаточной эффективности лекарственной терапии рекомендованы внутримышечные инъекции ботулотоксина, а при фармакорезистентном
треморе - хирургическое лечение (стереотакси-ческая деструкция подкорковых структур, глубокая стимуляция мозга) [5].
Антиконвульсант примидон эффективен (уровень доказательности А) [6, 7] в отношении уменьшения выраженности преимущественно постурального тремора - на 17-59% [8-12]. В ряде исследований эффект применения примидона был сопоставим с таковым пропранолола [11, 13].
Топирамат, относящийся ко второй линии терапии эссенциального тремора и эффективность которого по сравнению с плацебо подтверждена по данным метаанализа (294 пациента) [14], снижает амплитуду как постурального, так и кинетического тремора на 25-83% в зависимости от используемой оценочной шкалы [8, 15-20].
Развитие инструментальных методов регистрации тремора, в том числе наиболее применяемых в настоящее время методов акселерометрии, поверхностной электромиографии, позволяет активно проводить исследования клинических характеристик тремора с учетом параметров тре-морограмм. Однако только в ряде работ, посвященных изучению эффективности антитремор-ной терапии, применялись объективные методы регистрации постурального тремора на фоне лечения: одноосевая акселерометрия, тремороме-трия на основе магнитного сенсора [11, 12].
Анализ объективных параметров тремора на фоне лечения эссенциального типа позволит определить степень влияния отдельных его характеристик на функциональные нарушения у больных, связанные с тремором. Таким образом, наличие клинического полиморфизма при эссенциальном треморе определяет необходимость дальнейшего его изучения и разработку дифференцированного лечения, что, несомненно, должно проводиться с учетом объективизации параметров тремора.
Цель - изучение эффективности лечения тремора эссенциального типа с использованием метода треморографии.
Материал и методы
Исследуемая группа составила 85 человек с диагнозом эссенциального тремора, установленным в соответствии с критериями TRIG (Tremor Investigation Group Criteria - Критерии группы исследования тремора) [21]. Все участники исследования подписывали информированное согласие. Протокол исследования был одобрен независимым этическим комитетом при ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт
Захаров Денис Валерьевич - канд. мед. наук, врач-невролог, заведующий отделением реабилитации больных с психосоматическими нарушениями1 * 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3, Российская Федерация. Тел.: +7 (812) 670 02 36. E-mail: zaharov_dv@ mail.ru
Ярыгина Юлия Владимировна - врач-невролог, аспирант1 Михайлов Владимир Алексеевич - д-р мед. наук, гл. науч. сотр., заместитель директора, научный руководитель отделения реабилитации больных с психосоматическими нарушениями1 Богачева Вероника Андреевна - врач-невролог, аспирант1 Хубларова Ливия Артуровна - врач-невролог отделения реабилитации больных с психосоматическими нарушениями1
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»; 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3, Российская Федерация
им. В.М. Бехтерева» (протокол № 5 от 14 мая 2015 г.).
Средний возраст пациентов на момент исследования составил 69,05 ± 1,2 года, при этом длительность заболевания была не менее 5 лет (в среднем 19,88 ± 2,39 года). Дрожательный гиперкинез, а именно постуральный тремор рук в сочетании с кинетическим тремором различной степени выраженности, был превалирующим симптомом эс-сенциального тремора у всех пациентов.
Обследование включало неврологический осмотр, для оценки выраженности дрожательного гиперкинеза мы пользовались врачебной шкалой оценки тяжести тремора Fahn - Tolosa - Marin (FTM) [22], которая была валидизирована для эс-сенциального тремора [23] и является наиболее распространенной шкалой оценки тяжести тремора данного типа в зарубежных и отечественных исследованиях. Шкала FTM состоит из трех частей: в части А врачом-исследователем проводится оценка выявленного тремора покоя, посту-рального и кинетического в различных областях тела в баллах от 0 до 4 (например, «1 балл» равняется амплитуде менее 0,5 см, а «4 балла» - более 2 см). Часть В характеризует степень функциональных нарушений пациентов с эссенциальным тремором (письмо, рисование спиралей, переливание жидкости из стаканов), а в части С врач отражает имеющиеся изменения в повседневной активности (прием пищи, питье, работа и др.). Максимальная оценка по шкале FTM составляет 144 балла.
Таким образом, данная шкала позволяет составить общее представление о пациенте и степени его инвалидизации, связанной с тремором. Однако оценочные шкалы носят субъективный характер и зависят от опыта исследователя. Кроме того, шкала FTM не может объективно оценивать грубый тремор, то есть с амплитудой более 2 см. Выявленные особенности определяют необходимость применения инструментальных методов регистрации тремора. В нашей работе применялся метод треморографии с возможностью анализа частоты (Гц), амплитуды (mG*), протяженности тремора во времени (%), а также общей оценки тремора, учитывающей значения первых трех параметров. Исследование тремора проводилось в трех последовательных пробах: измерение постурального, тремора удержания
* Мера амплитуды является результатом преобразования общего перемещения на основании алгоритма математической обработки первичных данных в акселерометрических приборах, что позволяет устранить нетреморные сигналы (1 G (9,8 м/с2) ускорение силы тяжести).
Таблица 1. Основные клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от вида терапии
Показатель Монотерапия Монотерапия Комбинированная
примидоном (n = 14) топираматом (n = 18) терапия" (n = 10)
Пол (женщины/мужчины), абс. 10/4 13/5 7/3
Возраст на момент осмотра, 72,1 ± 1,08 68,14 ± 1,73 67,14 ± 3,31
годы+
Длительность заболевания, 20,33 ± 2,68 19,57 ± 1,91 19,29 ± 3,0
годы+
Заболевания сердечно- 10 (71,43) 12 (66,67) 8 (80)
сосудистой системы, абс. (%)
Заболевания 6 (42,86) 2 (11,11) 4 (40)
мочевыделительной системы, абс. (%)
Сахарный диабет, абс. (%) 5 (35,71) 4 (22,22) 3 (30)
" Неселективные бета-блокаторы (пропранолол), анксиолитики (гидроксизин, этифоксин), препараты аминофенилмасляной кислоты +Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего (М ± т)
стандартного груза 135 граммов, кинетического (до и после подбора антитреморной терапии при достижении положительного терапевтического эффекта). Дозировки и комбинации препаратов подбирались индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний, лекарственной переносимости и достигнутого терапевтического ответа.
Для количественных данных подсчитывались среднее арифметическое значение и стандартная ошибка среднего (М ± т), для качественных - абсолютные и относительные (%) значения. Анализ динамики количественных параметров проводился с помощью сравнения показателей до и после лечения с использованием непараметрического критерия Уилкоксона для зависимых выборок. Показатели по шкале БТМ сравнивали между собой с помощью и-критерия Манна - Уитни для независимых выборок. Результаты считались статистически значимыми при уровне значимости не менее 95% (р < 0,05).
Учитывая широкий диапазон треморометри-ческих параметров, для наибольшей визуализации динамики выявленных характеристик тремора на фоне лечения полученные результаты также представлены с указанием среднего улучшения в процентах по двум треморографическим параметрам: амплитуде и протяженности тремора во времени, полученным в трех анализируемых пробах.
Результаты и обсуждение
После периода подбора и титрации дозы препаратов, рекомендованных при лечении эссенциального тремора [6, 7, 24], пациенты были разделены на подгруппы по принципу принимаемой терапии. В 1-ю подгруппу вошли 14 пациентов, получавших примидон в монотерапии в средней дозе 250-375 мг/сут. Вторая подгруппа составила 18 пациентов, принимавших топирамат в качестве монотерапии в средней дозе 75-100 мг/сут со стойким положительным эффектом. Третья подгруппа (n = 10) включала пациентов, которые получали комбинированное лечение: неселективные бета-блокаторы (пропранолол), анкси-олитики (гидроксизин, этифоксин), препараты аминофенилмасляной кислоты. Пропранолол в средней дозе 40 мг/сут получали только 2 пациента, в связи с этим мы не сочли целесообразным выделять принимающих бета-блокаторы в качестве монотерапии в отдельную подгруппу. Основные клинико-демографические характеристики пациентов из разных подгрупп представлены в табл. 1.
В подгруппах пациентов, получавших прими-дон и топирамат, не было выявлено статистически значимых различий в выраженности тремора рук по шкале FTM (p > 0,2) (рис. 1), при этом тяжесть имеющихся функциональных нарушений (части В и С) соответствовала умеренной степени ограничения повседневной активности. Между тем подгруппа пациентов, получавших комбинированную терапию, отличалась меньшей выраженностью постурального тремора (U = 14, p = 0,044), а также менее выраженными функциональными нарушениями (U = 11, p = 0,028) по сравнению с 1-й и 2-й подгруппами (см. рис. 1).
Анализ объективных параметров тремора до и после лечения не показал значимых изменений частотных характеристик в исследуемых подгруппах (p > 0,05) (табл. 2). Достоверное уменьшение амплитуды и общей оценки тремора у пациентов 1-й подгруппы, получавших примидон, было выявлено как для постураль-ного тремора (p = 0,039 и p = 0,036 соответственно), так и для тремора удержания стандартного груза (p = 0,001). Следует отметить, что в данной подгруппе улучшение параметров постурально-го тремора наблюдалось у 78,6% (11 из 14) пациентов в среднем на 38,7 ± 5,76%, а кинетического - у 57,1% (8 из 14) пациентов в среднем только на 28 ± 8,09% (рис. 2). Статистически значимое улучшение показателей кинетического тремора на фоне лечения примидоном отмечено в левой (недоминантной) руке (W = 4, p = 0,028). Данная
Таблица 2. Объективные параметры тремора в зависимости от вида терапии до и после лечения
Показатель
Монотерапия примидоном (n = 14)
до лечения после p
лечения
Монотерапия топираматом (n = 18)
до лечения после p
лечения
Комбинированная терапия' (n = 10)
до лечения после p
лечения
Постуральный тремор
частота, Гц
амплитуда, тв
протяженность тремора во времени, %
общая оценка, баллы
5,41 ± 0,38 5,27 ± 0,36 0,075 5,59 ± 0,34 5,23 ± 0,37 0,118 5,96 ± 0,51 6,39 ± 0,26
367,39 ± 73,28 274,22 ± 69,93 0,039+ 269 ± 77,11 131,18 ± 38,84 0,0002+ 85,86 ± 27,06 43,21± 11,91 82,39 ± 7,61 77,56 ± 7,69 0,382 75,18 ± 6,13 63,21 ± 7,61 0,271 67,36 ± 8,21 59,29 ± 10,1
Тремор при удержании стандартного груза
частота, Гц
амплитуда, тв
протяженность тремора во времени, %
общая оценка, баллы
Кинетический тремор
частота, Гц
амплитуда, тв
протяженность тремора во времени, %
общая оценка, баллы
5,42 ± 0,21 341,28 ± 79,57 84,83 ± 6,43
5,69 ± 0,19 265,44 ± 52,08 68,06 ± 7,02
5,33 ± 0,36 275,5 ± 58,47 68,22 ± 7,96
0,371 0,231 0,492
111,11 ± 26,94 126,17 ± 29,19 0,91
0,6
0,041 + 0,362
185,28 ± 36,94 141,61 ± 38,95 0,036+ 153,86 ± 42,74 69,64 ± 20,08 0,0001+ 45,57 ± 15,2 21,21 ± 6,78 0,035+
5,1 ± 0,37 0,306 5,92 ± 0,15 5,65 ± 0,26 0,139 5,83 ± 0,52 6,4 ± 0,29 0,47
192,17 ± 46,69 0,001+ 239,71 ± 66,84 88,21 ± 23,07 0,00004+ 102,07 ± 27,46 54 ± 22,03 0,026+ 81,44 ± 6,81 0,054 80,86 ± 5,02 72,86 ± 5,54 0,085 74,14 ± 9,75 65,86 ± 8,03 0,31
173,11 ± 41,6 96,39 ± 25,64 0,001+ 124,4± 34,67 44,61 ± 12,54 0,0002+ 52,93 ± 14,78 25,14± 9,84 0,026+
6 ± 0,27 5,58 ± 0,34 0,052 5,31 ± 0,67 4 ± 0,85
246 ±45,33 167,36 ± 31,81 0,0001+ 123,21 ± 36,52 48,71 ± 17,97
64,75 ± 6,05 60,46 ± 5,64 0,191 47,64 ± 8,61 30,36 ± 9,4
120,29 ± 24,1 72,25 ± 15,1 0,0001+ 54,57 ± 21,52 21 ± 9,04
0,31 0,033+ 0,041 +
0,023+
Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего (М ± т)
* Неселективные бета-блокаторы (пропранолол), анксиолитики (гидроксизин, этифоксин), препараты аминофенилмасляной кислоты + Результаты достигли уровня статистической значимости (р < 0,05)
закономерность, по нашему мнению, может быть связана с функциональной асимметрией мозга, влияние которой на выраженность дрожательного гиперкинеза при различных вегетативных дисфункциях ранее уже подчеркивалось другими авторами [25].
На фоне лечения топираматом статистически значимые уменьшения амплитуды и общей оценки тремора получены во всех проводимых пробах (р < 0,0002). При этом улучшение параметров постурального тремора наблюдалось у 77,8% (14 из 18) пациентов в среднем на 50,5 ± 6,4%, а кинетического - у 94,4% (17 из 18) пациентов в среднем на 38 ± 5,9% (см. рис. 2). Вместе с тем улучшение характеристик кинетического тремора было статистически значимым как в доминантной
(правой) (Ш = 1, р = 0,001), так и недоминантной (левой) руке (Ш = 9, р = 0,011).
Уменьшение протяженности тремора во времени в пробе удержания стандартного груза регистрировали у 57,1% (8 из 14) пациентов 1-й подгруппы и у 50% (9 из 18) 2-й подгруппы (на 18,9 и 31,97% соответственно) (см. рис. 2). Выявленная динамика данного показателя, на наш взгляд, наряду со снижением амплитуды тремора обусловливает положительный клинический эффект в виде улучшения функциональных возможностей пациентов с эссенциальным тремором, облегчения приема пищи, удержания предметов в руке (стакана воды, телефонной трубки при разговоре и др.).
Уменьшение кинетического тремора в нашем исследовании было менее выражено по
л л
а
LO
45 -
40 -
35 -
30 -
25 -
20 -
15 -
10 -
5 -0
Монотерапия примидоном Монотерапия топираматом Комбинированная терапия
Правая рука
Левая рука
Правая рука
Левая рука
Часть А
Постуральная проба
Кинетическая проба
Часть B
Часть C
Общая оценка
Рис. 1. Выраженность тремора, оцененная по врачебной шкале тяжести тремора Fahn - Tolosa - Marin, у пациентов в зависимости от вида терапии; * различия достигли уровня статистической значимости (p < 0,05)
сравнению с другими видами тремора в результате лечения как примидоном, так и топирама-том. Меньшая динамика данного вида тремора на фоне более отчетливого снижения постурального тремора объясняет сохранение жалоб пациентов на дрожание рук при целенаправленных движениях даже при улучшении их функциональных возможностей.
Антиконвульсанты - и примидон, и топира-мат - в средних рекомендованных дозах показали свое антитреморное действие в отношении всех видов тремора при эссенциальном типе. Следует отметить, что применяемые дозировки антиконвульсантов находились на уровне средних терапевтических. Так, средняя доза прими-дона составляла 250-375 мг/сут, вместе с тем, по данным литературы, возможно назначение до 750-1000 мг/сут [9-11]. Однако не была обнаружена четкая взаимосвязь между дозой и эффективностью при длительном приеме примидона [26]. Средняя дозировка топирамата составила 75-100 мг/сут при максимально переносимой его дозе 400 мг [20]. В настоящем исследовании ан-тиконвульсанты назначались для длительного приема в дозировках, при которых достигался видимый терапевтический эффект при хорошей переносимости. В ряде случаев увеличение
дозировки существенно ограничивалось побочными эффектами, риск развития которых возрастает у людей старшей возрастной группы [24], при этом происходило закономерное снижение эффективности терапии.
Значимое снижение амплитуды (р < 0,041) было выявлено для всех видов тремора у пациентов 3-й подгруппы, получавших комбинированную терапию (см. табл. 2). Улучшение по-стурального тремора отмечено у 70% (7 из 10) больных (в среднем на 54,26 ± 7,66%) и кинетического - у 60% (6 из 10) пациентов (в среднем на 79,74 ± 7,56%) (см. рис. 2). В этой подгруппе было также получено достоверное изменение протяженности тремора во времени (р = 0,041).
Применение бета-блокаторов, которые относятся к терапии первой линии при эссенциаль-ном треморе, в монотерапии у данной группы пациентов было ограничено сопутствующими заболеваниями, а также плохой переносимостью высоких доз (артериальная гипотензия, брадикардия и др.). Вероятно, это связано с преобладанием в нашем исследовании людей старшей возрастной группы (средний возраст -69,05 ± 1,2 года).
По нашим данным, в 22,35% случаев (у 19 пациентов) положительный антитреморный эффект
70
60
50
40
30
20
10
Монотерапия примидоном Монотерапия топираматом Комбинированная терапия
Амплитуда, mG
Протяженность
тремора во времени, %
Амплитуда, mG
Протяженность тремора во времени, %
Амплитуда, mG
Протяженность тремора во времени, %
Постуральный тремор
Тремор удержания стандартного груза
Кинетический тремор
Рис. 2. Динамика объективных характеристик тремора до и после лечения у пациентов в зависимости от вида терапии (указаны средние значения улучшения в % от исходного состояния)
в виде субъективного снижения тремора при целенаправленных движениях на фоне начальной титрации дозы антиконвульсантов сопровождался выраженными побочными явлениями. При этом их степень варьировалась от тяжелой (у 12 пациентов), когда препарат отменяли в течение 2-5 дней (сонливость, головокружение, головная боль, атаксия, артериальная гипотен-зия, колебания уровня сахара в крови), до легкой, позволяющей прием антиконвульсанта в течение 2-4 недель с некоторым положительным эффектом. Однако пациенты принимали решение об отмене препарата для дальнейшего применения в связи с усилениями жалоб на снижение памяти, рассеянность внимания, ощущения «тяжелой», «не своей» головы.
Высокий процент улучшения тремора в подгруппе, получавшей неспецифическое лечение, как нам представляется, может быть объяснен несколькими факторами. Во-первых, пациенты данной подгруппы характеризовались менее выраженными функциональными нарушениями, связанными с тремором. Во-вторых, уменьшение тремора на фоне лечения препаратами, нормализующими аффективную сферу, подчеркивает влияние на выраженность дрожательного гиперкинеза психологических и личностных
особенностей данных пациентов, описанных в наших работах ранее [27].
Стойкий положительный эффект в виде снижения объективных параметров тремора и улучшения функциональных возможностей пациентов был достигнут только в 49,4% случаев (у 42 пациентов) в исследуемой группе. У 24 (28,2%) пациентов не был достигнут клинический, а также субъективно значимый для пациента антитреморный эффект на фоне приема препаратов, рекомендованных для лечения эссенциального тремора, что обусловлено имеющимися сопутствующими заболеваниями, а также невозможностью применения адекватных доз препаратов (выраженные побочные явления, возраст).
Достаточно высокий показатель неэффективности терапии эссенциального тремора, по данным литературы, от 30 до 60% [28-31], признается большинством исследователей в данной области и остается предметом продолжающейся дискуссии. На наш взгляд, к основным факторам, влияющим на формирование терапевтического ответа, следует относить как неоднородность самого заболевания, значимый клинический полиморфизм дрожательного гиперкинеза, длительность заболевания, так и степень коррекции нарушений психоаффективной сферы.
0
Таким образом, при лечении пациентов с эс-сенциальным тремором, особенно в старшей возрастной группе, необходимы тщательный сбор анамнеза, уточнение сопутствующих заболеваний (в первую очередь сердечно-сосудистой, мо-чевыделительной систем) и степени их компенсации, по показаниям назначение консультаций узких специалистов (с целью оптимизации фармакотерапии и профилактики полипрагмазии), своевременное выявление и коррекция нарушений аффективной сферы (активное привлечение медицинских психологов, психотерапевтов). В ходе неврологического осмотра, дополненного инструментальными методами оценки тремора, врач-невролог определяет степень имеющихся функциональных изменений, наиболее значимые нарушения повседневной активности для пациента с целью разработки индивидуального плана «симптом-ориентированной» реабилитации. Топирамат и примидон, по нашим данным, показали достаточную эффективность при возможности их длительного применения, в том числе у пациентов старшей возрастной группы, при динамическом наблюдении. Наше мнение совпадает с алгоритмом лечения больных эссенциальным тремором, предложенным С.Н. Илларишкиным, И.А. Ивановой-Смоленской [5], согласно которому при преобладании тремора рук оправдано назначение примидона и бета-блокаторов или их комбинации, при недостаточном эффекте - добавление топирамата.
Заключение
В настоящем исследовании показана динамика объективных треморографических характери-
стик тремора до и после лечения эссенциального тремора. При этом на фоне терапии топираматом были получены статистически значимые улучшения постурального, кинетического и тремора удержания стандартного груза. В свою очередь, примидон достоверно улучшал показатели только постурального и тремора удержания стандартного груза.
Анализ полученных нами параметров тремора позволяет выделить не только амплитуду тремора в качестве определяющего фактора его тяжести, но и протяженность тремора во времени. Последний в сочетании с амплитудой тремора может служить критерием эффективности лечения.
Пациенты с эссенциальным тремором старшей возрастной группы имеют высокую вероятность неэффективной терапии в связи с сопутствующими заболеваниями, более высоким риском развития побочных эффектов при достижении терапевтических доз антиконвульсантов, ограничивающих их длительный прием. Именно поэтому при лечении данной категории больных рекомендованы более медленная титрация дозы препаратов и применение минимальных эффективных доз. При неэффективной терапии или плохой переносимости антиконвульсантов мы рекомендуем дополнительное назначение препаратов, обладающих анксиолитическим, седатив-ным свойствами.
Подбор терапии при эссенциальном треморе должен осуществляться с учетом как клинических особенностей дрожательного гиперкинеза, возраста пациентов, так и состояния аффективной сферы. <§>
Литература
1. Иванова-Смоленская ИА. Дрожательные гиперкинезы. В: Шток ВН, Иванова-Смоленская ИА, Левин ОС, ред. Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению. М.: МЕДпресс-информ; 2002. с. 264-81.
2. Louis ED, Ottman R. How familial is familial tremor? The genetic epidemiology of essential tremor. Neurology. 1996;46(5):1200-5.
3. Deng H, Le W, Jankovic J. Genetics of essential tremor. Brain. 2007;130(Pt 6):1456-64. doi: http://dx.doi.org/10.1093/brain/awm018 1456-1464.
4. Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord. 2010;25(5):534-41. doi: 10.1002/mds.22838.
5. Иллариошкин СН, Иванова-Смоленская ИА. Дрожательные гиперкинезы: руководство для врачей. М.: Атмосфера; 2011. 360 с.
6. Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB Jr, Ondo WG, Gronseth GS, Weiner WJ; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: therapies for essential tremor: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2005;64(12):2008-20. doi: http://dx.doi. org/10.1212/01.WNL.0000163769.28552.CD.
7. Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, Gronseth GS, Ondo WG, Dewey RB Jr, Okun MS, Sullivan KL, Weiner WJ. Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report
of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011;77(19):1752-5. doi: 10.1212/ WNL.0b013e318236f0fd.
8. Zesiewicz TA, Chari A, Jahan I, Miller AM, Sullivan KL. Overview of essential tremor. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010;6:401-8. doi: 10.2147/NDT.S4795.
9. Koller WC, Royse VL. Efficacy of primidone in essential tremor. Neurology. 1986;36(1):121-4.
10. Sasso E, Perucca E, Fava R, Calzetti S. Primidone in the long-term treatment of essential tremor: a prospective study with computerized quantitative analysis. Clin Neuropharmacol. 1990;13(1):67-76.
11. Findley LJ, Cleeves L, Calzetti S. Primidone in essential tremor of the hands and head: a double blind controlled clinical study.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985;48(9): 911-5.
12. O'Suilleabhain P, Dewey RB Jr. Randomized trial comparing primidone initiation schedules for treating essential tremor. Mov Disord. 2002;17(2):382-6.
13. Gorman WP, Cooper R, Pocock P, Campbell MJ. A comparison of primidone, propranolol, and placebo in essential tremor, using quantitative analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;49(1):64-8.
14. Chang KH, Wang SH, Chi CC. Efficacy and Safety of Topiramate for Essential Tremor: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore). 2015;94(43):e1809. doi: 10.1097/MD.0000000000001809.
15. Залялова ЗА, Латыпова ГР. Топирамат в лечении эссенциального тремора. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008;108(11):39-42.
16. Ondo WG, Jankovic J, Connor GS, Pahwa R, Elble R, Stacy MA, Koller WC, Schwarzman L, Wu SC, Hulihan JF; Topiramate Essential Tremor Study Investigators. Topiramate in essential tremor: a double-blind, placebo-controlled trial. Neurology. 2006;66(5):672-7.
17. Shank RP, Gardocki JF, Streeter AJ, Maryanoff BE. An overview of the preclinical aspects of topiramate: pharmacology, pharmacokinetics, and mechanism of action. Epilepsia. 2000;41 Suppl 1:S3-9. doi: 10.1111/ j.1528-1157.2000.tb01538.x.
18. Galvez-Jimenez N, Hargreave M. Topiramate and essential tremor.
Ann Neurol. 2000;47(6):837-8. doi: 10.1002/1531-8249(200006)47:6<837::AID-ANA24>3.0.CO;2-2.
19. Connor GS. A double-blind placebo-controlled trial of topiramate treatment for essential tremor. Neurology. 2002;59(1):132-4.
20. Connor GS, Edwards K, Tarsy D. Topiramate in essential tremor: findings from doubleblind, placebo-controlled, crossover trials. Clin Neuropharmacol. 2008;31(2):97-103. doi: 10.1097/WNF.0b013e3180d09969.
21. Findley LJ, Koller WC, editors. Handbook of tremor disorders. N.Y.: Marcel Dekker; 1995. 600 p.
22. Fahn S, Tolosa E, Marin C. Clinical rating scale for tremor. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinson's disease and movement disorders. Baltimore - Munich: Urban & Schwarzenberg; 1988. p. 225-34.
23. Stacy MA, Elble RJ, Ondo WG, Wu SC, Hulihan J; TRS study group. Assessment of interrater and intrarater reliability of the Fahn-Tolosa-Marin Tremor Rating Scale in essential tremor. Mov Disord. 2007;22(6):833-8. doi: 10.1002/ mds.21412.
24. Hedera P, Cibulcik F, Davis TL. Pharmacotherapy of essential tremor. J Cent Nerv Syst Dis. 2013;5:43-55. doi: 10.4137/JCNSD.S6561.
25. Прокопенко СВ, Шанина ЕГ. Диагностика состояний вегетативной дисфункции с использованием метода компьютерной пальцевой треморографии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2011;5(2):14-7.
26. Serrano-Dueñas M. Use of primidone in low doses (250 mg/day) versus high doses (750 mg/day) in the management of essential tremor. Double-blind comparative study with one-year follow-up. Parkinsonism Relat Disord. 2003;10(1):29-33. doi: 10.1016/S1353-8020(03)00070-1.
27. Шубина ЮВ, Захаров ДВ, Михайлов ВА, Богачева ВА. Психосоциальные аспекты и показатели качества жизни больных эссенциаль-ным тремором. Психология и педагогика в XXI веке. Очерки научного развития. Ежемесячный научный журнал. Новосибирск. 2015;10(18):64-9.
28. Zesiewicz TA, Ward CL, Hauser RA, Sanchez-Ramos J, Staffetti JF, Sullivan KL. A doubleblind placebo-controlled trial of zonisamide (zonegran) in the treatment of essential tremor. Mov Disord. 2007;22(2):279-82. doi: 10.1002/mds.21282.
29. Sasso E, Perucca E, Calzetti S. Double-blind comparison of primidone and phenobarbital in essential tremor. Neurology. 1988;38(5): 808-10.
30. Findley LJ, Calzetti S. Double-blind controlled study of primidone in essential tremor: preliminary results. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;285(6342):608.
31. Gironell A, Kulisevsky J, Barbanoj M, López-Villegas D, Hernández G, Pascual-Sedano B. A randomized placebo-controlled comparative trial of gabapentin and propranolol in essential tremor. Arch Neurol. 1999;56(4):475-80. doi: 10.1001/archneur.56.4.475.
References
1. Ivanova-Smolenskaya IA. Drozhatel'nye giperkinezy [Tremors]. In: Shtok VN, Ivano-va-Smolenskaya IA, Levin OS, editors. Ekstra-piramidnye rasstroystva: rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu [Extrapyramidal disorders. Handbook of treatment and diagnostic]. Moscow: MEDpress-inform; 2002. p. 264-81 (in Russian).
2. Louis ED, Ottman R. How familial is familial tremor? The genetic epidemiology of essential tremor. Neurology. 1996;46(5):1200-5.
3. Deng H, Le W, Jankovic J. Genetics of essential tremor. Brain. 2007;130(Pt 6):1456-64. doi: http://dx.doi.org/10.1093/brain/awm018 1456-1464.
4. Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord. 2010;25(5):534-41. doi: 10.1002/mds.22838.
5. Illarioshkin SN, Ivanova-Smolenskaya IA. Drozhatel'nye giperkinezy: rukovodstvo dlya vrachey [Tremors: Handbook for doctors]. Moscow: Atmosfera; 2011. 360 p. (in Russian).
6. Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB Jr, Ondo WG, Gronseth GS,
Weiner WJ; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: therapies for essential tremor: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2005;64(12):2008-20. doi: http://dx.doi. org/10.1212/01.WNL.0000163769.28552.CD.
7. Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, Gronseth GS, Ondo WG, Dewey RB Jr, Okun MS, Sullivan KL, Weiner WJ. Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011 ;77(19):1752-5. doi: 10.1212/ WNL.0b013e318236f0fd.
8. Zesiewicz TA, Chari A, Jahan I, Miller AM, Sullivan KL. Overview of essential tremor. Neuro-psychiatr Dis Treat. 2010;6:401-8. doi: 10.2147/ NDT.S4795.
9. Koller WC, Royse VL. Efficacy of primidone in essential tremor. Neurology. 1986;36(1):121-4.
10. Sasso E, Perucca E, Fava R, Calzetti S. Primidone in the long-term treatment of essential tremor: a prospective study with computerized quantitative analysis. Clin Neuropharmacol. 1990;13(1):67-76.
11. Findley LJ, Cleeves L, Calzetti S. Primidone in essential tremor of the hands and head: a double blind controlled clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985;48(9):911-5.
12. O'Suilleabhain P, Dewey RB Jr. Randomized trial comparing primidone initiation schedules for treating essential tremor. Mov Disord. 2002;17(2):382-6.
13. Gorman WP, Cooper R, Pocock P, Campbell MJ. A comparison of primidone, propranolol, and placebo in essential tremor, using quantitative analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;49(1):64-8.
14. Chang KH, Wang SH, Chi CC. Efficacy and Safety of Topiramate for Essential Tremor: A Metaanalysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore). 2015;94(43):e1809. doi: 10.1097/MD.0000000000001809.
15. Zalyalova ZA, Latypova GR. Topiramat v lech-enii essentsial'nogo tremora [Topiramate in the treatment of essential tremor]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2008;108(11):39-42 (in Russian).
16. Ondo WG, Jankovic J, Connor GS, Pahwa R, Elble R, Stacy MA, Koller WC, Schwarzman L, Wu SC, Hulihan JF; Topiramate Essential Trem-
or Study Investigators. Topiramate in essential tremor: a double-blind, placebo-controlled trial. Neurology. 2006;66(5):672-7.
17. Shank RP, Gardocki JF, Streeter AJ, Mary-anoff BE. An overview of the preclinical aspects of topiramate: pharmacology, pharmacoki-netics, and mechanism of action. Epilepsia. 2000;41 Suppl 1:S3-9. doi: 10.1111/j.1528-1157.2000.tb01538.x.
18. Galvez-Jimenez N, Hargreave M. Topiramate and essential tremor. Ann Neurol. 2000;47(6):837-8. doi: 10.1002/1531 -8249(200006)47:6<837:: AID-ANA24>3.0.C0;2-2.
19. Connor GS. A double-blind placebo-controlled trial of topiramate treatment for essential tremor. Neurology. 2002;59(1):132-4.
20. Connor GS, Edwards K, Tarsy D. Topiramate in essential tremor: findings from double-blind, placebo-controlled, crossover trials. Clin Neu-ropharmacol. 2008;31(2):97-103. doi: 10.1097/ WNF.0b013e3180d09969.
21. Findley LJ, Koller WC, editors. Handbook of tremor disorders. N.Y.: Marcel Dekker; 1995. 600 p.
22. Fahn S, Tolosa E, Marin C. Clinical rating scale for tremor. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinson's disease and movement disorders. Baltimore - Munich: Urban & Schwarzenberg; 1988. p. 225-34.
Background: Essential tremor is one of the most prevalent extrapyramidal disorders, while treatment efficacy in such patients remains low. Clinical polymorphism of essential tremor requires a differentiated treatment approach, that should be implemented with consideration of objective tremor parameters. Aim: To study efficacy of treatment of essential tremor based on trem-orography. Materials and methods: We followed up 85 patients with essential tremor (mean age, 69.05 ± 1.2 years) who were treated with anticon-vulsants as monotherapy (primidone or topira-mate), or with combination treatment with nonselective beta-blockers (propranolol), anxiolytics (hydroxizine, etifoxine) and aminophenylbutyric acid. During the treatment, we assessed changes in functional status by Fahn-Tolosa-Marin Tremor
23. Stacy MA, Elble RJ, Ondo WG, Wu SC, Hulihan J; TRS study group. Assessment of interrater and intrarater reliability of the Fahn-Tolosa-Marin Tremor Rating Scale in essential tremor. Mov Disord. 2007;22(6):833-8. doi: 10.1002/ mds.21412.
24. Hedera P, Cibulcík F, Davis TL. Pharmacotherapy of essential tremor. J Cent Nerv Syst Dis. 2013;5:43-55. doi: 10.4137/JCNSD.S6561.
25. Prokopenko SV, Shanina EG. Diagnostika sostoyaniy vegetativnoy disfunktsii s ispol'zo-vaniem metoda komp'yuternoy pal'tsevoy tremorografii [Diagnostics of dysfunction of the autonomic nervous system with the use of computer finger tremorography]. Annaly klinicheskoy i eksperimental'noy nevrologii [Annals of clinical experimental neurology]. 2011;5(2):14-7 (in Russian).
26. Serrano-Dueñas M. Use of primidone in low doses (250 mg/day) versus high doses (750 mg/day) in the management of essential tremor. Double-blind comparative study with one-year follow-up. Parkinsonism Relat Disord. 2003;10(1):29-33. doi: 10.1016/S1353-8020(03)00070-1.
27. Shubina YuV, Zakharov DV, Mikhaylov VA, Bogacheva VA. Psikhosotsial'nye aspekty i poka-zateli kachestva zhizni bol'nykh essentsial'nym tremorom [Psychosocial aspects and quality of
Severity Scale and by tremorography. Results: Under treatment with primidone, there was a decrease in global tremor assessment of postural tremor (p = 0.036) and of action tremor (p = 0.001). During treatment with topiramate, there was a decrease in global tremor assessment in all tests performed (p < 0.0002). Non-specific treatment (anxiolytics) exerted a positive effect on the functional state of patients with essential tremor. Conclusion: Tremor amplitude and duration are the objective parameters that define its severity. The treatment guidelines for essential tremor in the elderly patients have been developed.
Key words: essential tremor, efficacy of treatment, anticonvulsants, primidone, topiramate
doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-3-336-344
life indicators in patients with essential tremor]. Psikhologiya i pedagogika v XXI veke. Ocher-ki nauchnogo razvitiya. Ezhemesyachnyy nauchnyy zhurnal. Novosibirsk [Psychology and Pedagogy in the XXI century. Analytical review of scientific development. Monthly Scientific Journal. Novosibirsk]. 2015;10(18):64-9 (in Russian).
28. Zesiewicz TA, Ward CL, Hauser RA, Sanchez-Ramos J, Staffetti JF, Sullivan KL. A double-blind placebo-controlled trial of zonisamide (zonegran) in the treatment of essential tremor. Mov Disord. 2007;22(2):279-82. doi: 10.1002/ mds.21282.
29. Sasso E, Perucca E, Calzetti S. Double-blind comparison of primidone and phenobarbital in essential tremor. Neurology. 1988;38(5): 808-10.
30. Findley LJ, Calzetti S. Double-blind controlled study of primidone in essential tremor: preliminary results. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;285(6342):608.
31. Gironell A, Kulisevsky J, Barbanoj M, López-Vil-legas D, Hernández G, Pascual-Sedano B. A randomized placebo-controlled comparative trial of gabapentin and propranolol in essential tremor. Arch Neurol. 1999;56(4):475-80. doi: 10.1001/archneur.56.4.475.
Zakharov Denis V. - MD, PhD, Neurologist, Head of Department of Rehabilitation of Psychosomatic Patients1
* 3 Bekhtereva ul., Saint Petersburg, 192019, Russian Federation. Tel.: +7 (812) 670 02 36. E-mail: zaharov_dv@mail.ru
Yarygina Yuliya V. - MD, Neurologist, Postgraduate Student1
Mikhaylov Vladimir A. - MD, PhD, Chief Research Fellow, Deputy Director, Chairperson of Department of Rehabilitation of Psychosomatic Patients1 Bogacheva Veronika A. - MD, Neurologist, Postgraduate Student1
Khublarova Liviya A. - MD, Neurologist, Department of Rehabilitation of Psychosomatic Patients1
1 St. Petersburg Psychoneurological Research Institute; 3 Bekhtereva ul., Saint Petersburg, 192019, Russian Federation
A study of efficacy of treatment for essential tremor using tremorography
Zakharov D.V.1 • Yarygina Yu.V.1 • Mikhaylov V.A.1 • Bogacheva V.A.1 • Khublarova L.A.1
