CC BY
0ФИЗИОЛОГИЯ
УДК: 616.321-002:615.3-085
ИССЕЧЕНИЕ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ
СУЛТАН АЙЖАН СМАГУЛОВНА
студент НАО Медицинский университет Караганды. Республика Казахстан. Город Караганда.
ОНОЮ Ю 0009-0007-1332-9277 МАХМУТОВА АРУЖАН ИХСАНОВНА студент НАО Медицинский университет Караганды. Республика Казахстан. Город Караганда
ОИОЮ Ю 0009-0000-3148-3760 ШАКЕЕВ КАЙРАТ ТАНАБАЕВИЧ РЬй, д.м.н., профессор кафедры хирургические болезни 1 НАО Медицинский университет Караганды. Республика Казахстан. Город Караганда. ОНОЮ Ю 0009-0007-5514-4019
АННОТАЦИЯ
Иссечение прободной язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки является более обоснованным с позиции патогенеза вмешательством по сравнению с ушиванием перфорации, что подтверждается 9-кратным уменьшением количества рецидивов через 1 год с момента операции. В отличие от существующей парадигмы, по нашему мнению, нужно определить не показания к иссечению прободной язвы, а противопоказания, не позволяющие выполнить данный объем операции.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перфорация, оперативное лечение, иссечение прободной язвы двенадцатиперстной кишки.
DUODENAL ULCER EXCISION
SULTAN AIZHAN SMAGULOVNA
student of NAO Medical University of Karaganda. Republic of Kazakhstan. City of Karaganda. ORCID ID 0009-0007-1332-9277
MAKHMUTOVA ARUZHANIKHSANOVNA student of the NAO Medical University of Karaganda. Republic of Kazakhstan. Karaganda City ORCID ID 0009-0000-3148-3760
SHAKEEVKAIRAT TANABAEVICH PhD, MD, Professor, Department of Surgical Diseases, 1 NAO Medical University of Karaganda. Republic of Kazakhstan. City of
Karaganda. ORCID ID 0009-0007-5514-4019 ABSTRACT
Excision of a perforated ulcer of the anterior wall of the duodenal bulb is a more reasonable intervention from the point of view of pathogenesis compared to suturing the perforation, which is confirmed by a 9-fold decrease in the number of relapses 1 year after surgery. Unlike the existing paradigm, in our opinion, it is necessary to determine not the indications for excision of a perforated ulcer, but contraindications that do not allow performing this volume of surgery.
Key words: duodenal ulcer, perforation, surgical treatment, excision of perforated duodenal ulcer.
O'N IKKI BARMOQLI ICHAK TESHILGAN YARASINI KESISH
SULTAN AYJAN SMAGULOVNA
Qarag'anda tibbiyot universiteti talabasi. Qozog'iston Respublikasi.
Qarag'anda shahri. ORCID ID 0009-0007-1332-9277 MAXMUTOVA ARUJANIXSANOVNA Qarag'anda tibbiyot universiteti talabasi. Qozog'iston Respublikasi.
Qarag'anda shahri ORCID ID 0009-0000-3148-3760
ФИЗИОЛОГИЯ 3Ô1
SHAKEEVKAYRAT TAÑABAYEVICH
PhD, tibbiyot fanlari doktori, Qarag'anda tibbiyot universiteti 1-jarrohlik kasalliklari kafedrasi professori. Qozog'iston Respublikasi.
Qarag'anda shahri. ORCID ID 0009-0007-5514-4019 ANNOTATSIYA
O'n ikki barmoqli ichakning old devorining teshilgan yarasini kesish teshilishni tikish bilan solishtirganda patogenez nuqtai nazaridan ancha asosli aralashuv bo'lib, operatsiyadan 1 yil o'tgach, retsidivlar sonining 9 baravar kamayishi bilan tasdiqlanadi. Mavjud paradigmadan farqli o'laroq, bizning fikrimizcha, teshilgan yarani kesish uchun ko'rsatmalarni emas, balki ushbu hajmdagi operatsiyani bajarishga imkon bermaydigan qarshi ko^rsatmalarni aniqlash kerak.
Kalit so'zlar: o'n ikki barmoqli ichak yarasi, teshilish, jarrohlik davolash, o'n ikki barmoqli ichakning teshilgan yarasini kesish.
Актуальность темы: Казалось бы, ответ на вопрос, что делать при прободной дуоденальной язве, очевиден: согласно мировой и отечественной статистике превалирующей операцией является ушивание прободной дуоденальной язвы - [1-5]. Так, в Казахстане ушивается 94% всех прободных язв. Данный факт объясняется многочисленными субъективными и объективными причинами, что отражает общую тенденцию индивидуализации выбора для каждого конкретного клинического случая - [6]. Прогрессивное внедрение в повседневную неотложную хирургическую практику малотравматичных операционных технологий при ушивании прободных язв способствует значительному улучшению течения раннего послеоперационного периода - [3, 4, 7-9].
При этом нельзя назвать удовлетворительными отдаленные результаты ушивания прободных язв, которые характеризуются большим количеством рецидивов язвенной болезни (от 6,6 до 62,9%)
- [7, 8, 11, 12]. Иссечение прободной дуоденальной язвы с ваготомией или без нее проводится лишь в 2-11% случаев - [1], хотя сопровождается в 4 раза меньшим количеством рецидивов язвенной болезни - [13]. Удаление морфологического субстрата (иссечение язвы) во время операции заведомо снижает вероятность развития таких осложнений, как кровотечение из ушитой язвы, несостоятельность швов зоны ушивания при наличии воспалительного периульценарного инфильтрата и пилородуоденальный стеноз - [14]. Вследствие вышеизложенного вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при прободной дуоденальной язве далек от абсолютного решения и требует дальнейшего изучения и обсуждения хирургическим сообществом.
Цель использования: проведение сравнительного анализа результатов лечения пациентов с прободными дуоденальными язвами при ушивании перфорации или иссечении язвы.
Материал и методы: в исследование включили 30 пациентов, оперированных по поводу прободных дуоденальных язв. Мужчин было 62 (95%), женщин — 5 (6%). Все пациенты были оперированы через верхнесрединную лапаротомию. Основная группа — 35 (50%) пациента, средний возраст — 40 года ((96% доверительный интервал [ДИ] 37; 43), им было проведено иссечение язвы с дуоденопластикой двухуровневым непрерывным швом. Группа сравнения — 36 (50,7%) пациентов, средний возраст — 38 года (95% ДИ 34,7; 40,9), им выполнено ушивание перфоративного отверстия двухуровневым непрерывным швом. В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты получали антисекреторную и эрадикационную терапию. Параметрами сравнения являлись: продолжительность операции, послеоперационные осложнения, длительность стационарного лечения, эндоскопическая картина и удовлетворенность результатом лечения через 1,5год после операции.Исследование выполнено в
соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, одобрено локальным этическим комитетом Омского государственного медицинского университета (протокол № 83 от 14.10.2016). Статистический анализ данных исследования проведен с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6,0 на операционной платформе Windows XP. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, результаты приведены в их среднем значении со стандартным отклонением (М±ст), с учетом 95% ДИ. Для установления статистической достоверности различий в показателях основной и сравниваемой групп применялся параметрический критерий Стьюдента (t). Для непараметрического анализа использован критерий однородности хи-квадрат (х2). Достоверно значимым считалось различие показателей при значении коэффициента р<0,05.
Ход исследования: Полученные в ходе нашего исследования результаты не являются новаторскими, а лишь еще раз подтверждают данные, представленные в литературе и полученные другими авторами - [13, 18]. В настоящем исследовании не выявлено достоверных различий в сравниваемых группах по длительности стационарного лечения и количеству послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде, что соответствует представленным в литературных источниках параметрам для описанных объемов оперативных вмешательств - [13, 18]. Средняя длительность оперативного вмешательства в нашем исследовании имеет статистически достоверные различия, при этом средние показатели длительности операции в основной группе составили 60,3 мин (95% ДИ 57,6; 64,3), в группе сравнения — 50,8 мин (95% ДИ 47,1; 54,5), их разница составляет менее 10 мин, этот относительный недостаток более радикального по объему оперативного вмешательства, проводимого пациентам основной группы, может быть устранен при
расширении показаний и количественном росте проводимых оперативных пособий. Сравниваемые группы пациентов были сопоставимы по демографическому составу, тяжести состояния и давности перфорации (р>0,05). По продолжительности оперативного вмешательства в сравниваемых группах получены статистически достоверные различия, проявляющиеся меньшим значением средних величин при ушивании перфорации на 9,5 мин. При сравнении длительности пребывания пациентов в стационаре статистически достоверных различий не выявлено.
Выводы исследования: Клинический анализ результатов ФГДС, проведенной через 1 год после операции, подтвердил преимущество иссечения прободной язвы перед ушиванием перфорации. Это выразилось в почти 10-кратном (в 9,36 раза) преобладании количества рецидивов язвенной болезни при ушивании перфоративного отверстия (42,1% в контрольной группе к 4,5% в основной группе). Как следствие, выявленная разница повлияла на показатели оценки КЖ пациентами, по всем параметрам получены достоверные различия в пользу более радикального объема оперативного вмешательства. Полученные результаты показателей оценки КЖ для обсуждаемых объемов операции соответствуют аналогам, представленным в литературных источниках - [13, 17]. Пациенты, перенесшие иссечение язвенного кратера стенки ДПК, более положительно воспринимают результаты оперативного вмешательства - [17].
По мнению А.Н. Вачева (2018), при простом ушивании дефекта снижается надежность швов, наложенных на воспаленные, нередко рубцово-измененные края перфоративного отверстия, что создает условия для прогрессирования воспалительных изменений в окружающих язву тканях - [18].
рис-1
В дальнейшем на фоне хронического воспаления происходят необратимые дегенеративные (склеротические) изменения интраму-рального сосудистого русла в зоне язвенного поражения с выраженной в той или иной степени локальной ишемией области поражения. Этот факт влечет за собой локальное снижение барьерной функции слизистой ДПК и прогрессирование существующего дисбаланса между факторами агрессии и факторами защиты стенки ДПК - [19]. Превалирование факторов агрессии над защитой, в первую очередь гиперацидных состояний, способствует повторному возникновению язвенного дефекта в зоне рубцово-измененной стенки ДПК. При иссечении язвы и зашивании раны в результате восстановления целостности слизистой оболочки соз-даются хорошие предпосылки для регенерации мышечного слоя, при этом даже частичное восстановление сократительной функции мышечного слоя способно улучшить венозный отток и ускорить регресс воспаления. Таким образом, иссекая язву в пределах границы перифокального воспаления и ушивая рану, мы частично прерываем цепь патогенетических механизмов возникновения рецидива за счет лучшей трофики тканей проблемной зоны. Эти факты позволяют рассматривать иссечение прободной язвы ДПК как условно или относительно радикальный
физиология
объем оперативного вмешательства, в отличие от паллиативного ушивания перфорации. При этом авторы статьи согласны с мнением П.В. Гарелика (2014), рекомендующего избегать при экстренной операции различных видов ваготомии, заменив ее медикаментозной ваготомией в послеоперационном периоде - [6].
Заключение: Иссечение прободной язвы передней стенки луковицы ДПК является более обоснованным с позиции патогенеза вмешательством по сравнению с ушиванием перфорации, что подтверждается 9-кратным уменьшением количества рецидивов через 1 год с момента операции. В отличие от существующей парадигмы, по нашему мнению, нужно определить не показания к иссечению прободной язвы, а противопоказания, не позволяющие выполнить данный объем операции.
Список литературы:
1. Сажин В.П., Бронштейн П.Г., Зайцев О.В. и др. Национальные клинические рекомендации «Прободная язва». (Электронный ресурс). URL: http://book.surgeons.ru/urgent-abdominal-surgery/probodnaya-yazva (дата обращения: 05.01.2020).
2. Совцов С.А. Летопись частной хирургии. Челябинск: Цицеро;
2016.
3. Алекберзаде А.В., Крылов Н.Н., Рустамов Э.А. и др. Ушивание перфоративной пептической язвы: лапароскопическое или открытое? //Хирургия. 2017; 2: 45-50. DOI: 10.17116/hirurgia2017245-50.
4. Karydakis P., Semenov D., Kyriakidis A. et al. Laparoscopic Management of Perforated Peptic Ulcer: Simple Closure or Something More? //Open Journal of Gastroenterology. 2016; 6: 311-318. DOI: 10.4236/ojgas.2016.611034.
5. Pansa A., Kurihara H., Memon M.A. Updates in laparoscopic surgery for perforated peptic ulcer disease: state of the art and future perspectives. //Ann. Laparosc. Endosc. Surg. 2020; 5: 5. DOI: 10.21037/ales.2019.11.03.
6.Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Довнар И.С., Цилиндзь И.Т. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему
выбора метода оперативного лечения. //Новости хирургии. 2014; 22(3): 321-325. DOI: 10.18484/2305-0047.2017.6.574.
7. Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э. Сравнительная характеристика результатов лечения больных с перфоративными гастродуо-денальными язвами. //Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2017; 12(4-2): 42-46.
8. Хрипун А.И., Сажин И.В., Шурыгин С.Н., Махуова Г.Б. Ускоренная реабилитация при прободной язве двенадцатиперстной кишки. //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018; 6: 58-61. DOI: 10.17116/hirurgia2018658-61.
9. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a metaanalysis. //Surg. Endosc. 2004; 18: 1013-102. DOI: 10.1007/s00464-003-8266-y.
10. Ревишвили А.Ш. Хирургическая помощь в РФ — основные проблемы. Доклад главного внештатного хирурга Минздрава России академика РАН А.Ш. Ревишвили. М.; 14 декабря 2019 г. (Электронный ресурс). URL: https://xn-7sbgcd3afnu7aa9ax5f.xn — p1 ai/images/uploads/docs/2019-12-14/Revishvili.pdf
11. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Сим М.И. и др. Прободные гастродуоденальные язвы. //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12):19-22.
12. Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Тимербулатов Ш.В. и др. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах. //Медицинский вестник Башкортостана. 2015;6(60):22-26.
13. Вавринчук С.А., Косенко П.М., Чернышов Д.С. Современные аспекты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ; 2013.
14. Вачев А.Н., Корытцев В.К., Антропов И.В. Выбор объема операции при сочетании перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с другими осложнениями язвенной болезни. //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; 11: 29-31.
15. Никитин В.Н., Полуэктов В.Л., Заблоцкая Е.А., Клипач С.Г. Алкогольный эпизод в этиопатогенезе прободных язв. //РМЖ. 2017; 28:2048-2052.
16. Никитин В.Н., Клипач С.Г. Двухуровневый непрерывный шов в лечении больных прободной пилородуоденальной язвой. //РМЖ. 2016; 23: 1566-1569.
17. Суковатых Б.С., Гуреев И.И., Новомлинец Ю.П., Григорьев Н.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной
физиология
перфорацией. //Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2017; 3: 30-36. DOI: 10.21626/vestn ik/2017-3/05.
18. Вачев А.Н., Корытцев В.К., Антропов И.В., Козлов А.А. Почему следует отказаться от операции простого ушивания язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией? //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018; 9: 41-44. DOI: 10.17116/hirurgia201809142.
19. Подолужный В.И. Современные представления о генезе, методах диагностики и хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. //Фундаментальная и клиническая медицина. 2019; 4(1): 73-79. DOI: 10.23946/2500-0764-2019-4-1-73-79.
