CC BY
143
УДК 617.741-089.87:617.741-001. 6
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИКАПСУЛЬНЫХ КОЛЕЦ РАЗЛИЧНОГО ДИЗАЙНА В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ
А. Г. Гринев
В хирургии катаракты при зонулолизисе и дефектах волокон цинновой связки различной протяженности широко применяются внутрикапсульные кольца [1, 3, 9, 10]. Для безопасности введения кольца, снижения нагрузки на волокна цинновой связки хрусталика нами был предложен новый оригинальный дизайн внутрикапсульного кольца ВКС^ (патент РФ на полезную модель № 55585 от 27.08.2006) [2]. В отличие от стандартного дизайна кольцо ВКС-№ имеет посередине вогнутую внутрь часть (рис. 1, а, б) [5, 6].
а б
Рис. 1. Внутрикапсульные кольца: а - стандартная модель; б - модель ВКС-Ш
Цель работы - исследовать эффективность клинического применения внутрикап-сульных колец стандартной модели и модели ВКС^ в хирургии катаракты.
Материал и методы
Проведен анализ результатов использования двух моделей внутрикапсульных колец у 182 человек (182 глаза) с различными ви-
дами катаракт. Всем пациентам выполнялась стандартная ультразвуковая факоэмульсифи-кация катаракты через разрезы 2,8±3,0 мм с последующей имплантацией заднекамер-ных гибких гидрофильных акриловых линз (Иишех rAquaSense, США).
Первую группу составили 124 человека (124 глаза), которым была выполнена имплантация стандартной модели внутрикап-сульного кольца 10x12,0 мм (рис. 1, а). Средний возраст пациентов составил 73,6+7,2 г. (от 48 до 86 лет). Старческая (возрастная) зрелая катаракта была на 31 глазу, осложненная незрелая ядерная катаракта - на 91, из которых с псевдоэксфолиативным синдромом -57 глаз, компенсированной открытоуголь-ной оперированной глаукомой 2-3-й стадии - 36.
Вторую группу составили 58 человек (58 глаз), которым имплантировались внут-рикапсульные кольца модели ВКС^ 10,0х 12,3 мм (рис. 1, б). Средний возраст пациентов составил 74,3+6,9 г. (от 34 до 87 лет). Травматическая катаракта была на 4 глазах, возрастная зрелая - на 18. С осложненной незрелой ядерной катарактой прооперировано 36 глаз, из них с псевдоэксфолиатив-ным синдромом - 19, а с компенсированной открытоугольной оперированной глаукомой 2-3-й стадии - 17.
Во время операции определяли степень протяженности секторального отрыва (отсутствие связок) капсульного мешка в гра-
дусах, результаты представлены в таблице 1. Выбор имплантируемой модели кольца был обусловлен степенью сохранности волокон цинновой связки.
В обеих группах учитывали интраопера-ционные осложнения: повреждения и отрывы капсульного мешка, выпадение стекловидного тела, количество и причины удаления колец; послеоперационные осложнения - воспалительную экссудативную реакцию (ЭР) по 4 степеням по С. Н. Федорову, Э. В. Егоровой [8], геморрагические осложнения, транзитор-ную гипертензию глаза.
Перед выпиской из стационара и через 3 месяца после операции (завершение сжатия капсульного мешка) у всех пациентов определяли степень децентрации интраокуляр-ных линз по описанному И. Э. Иошиным с соавторами в 2005 г. методу [7]. Пользовались градацией по 3 степеням: 1-я степень - до 0,7 мм; 2-я степень - от 0,7 до 1,0 мм; 3-я - более 1,0 мм.
Результаты и обсуждение
По этиологии катаракты, по среднему возрасту пациентов обе группы были сопоставимы между собой.
Степень сохранности волокон цинно-вой связки имела различия: в группе с имплантацией стандартной модели кольца было больше пациентов с частичным зонулолизи-сом - 43,5% против 25,9%; в группе с имплантацией кольца модели ВКС^ общее количество пациентов с отрывами капсульного мешка было больше - 74,1% против 56,5% (см. табл. 1). Частота использования того или иного внутрикапсульного кольца в различных клинических ситуациях была рассчитана с использованием метода сравнения долей для несвязанных выборок ^^сошЬе-^1коп [4]. Выявлено, что при частичном зонулолизисе, без отрывов капсульного мешка, чаще использовалось стандартное кольцо, разница составила - 0,176, грани-
Таблица 1
Характеристика клинического материала
Показатель Имплантация стандартной модели кольца Имплантация кольца модели ВКС-W
абс. % абс. %
Количество имплантаций 124 100 58 100
Сенильная зрелая катаракта 31 25 18 31
Осложненная незрелая катаракта: — псевдоэксфолиативный синдром — оперированная глаукома 57 36 46 29 19 17 32,8 29,3
Травматическая катаракта - - 4 6,9
Состояние волокон цинновой связки
Частичный зонулолизис 54 43,5 15 25,9
Отрыв мешка до 90° 28 22,6 16 27,6
Отрыв мешка >90° до 120° 23 18,5 14 24,1
Отрыв мешка >120° до 180° 13 10,5 8 13,8
Отрыв мешка >180° 6 4,8 5 8,6
цы 95%-го доверительного интервала: нижняя - 0,306, верхняя - 0,026. Кольцо модели ВКС-^ в отличие от стандартного, использовалось достоверно чаще при отрывах капсульного мешка: разница - 0,176, нижняя граница 95%-го доверительного интервала - 0,029, верхняя - 0,306. В обоих случаях получена достоверная разница.
В клинической практике выбор дизайна кольца определяется тем, что при полных отрывах капсульного мешка удаление кольца ВКС-№ - более простой и менее травмирующий способ в сравнении с удалением стандартного кольца. Данный факт был установлен ранее в экспериментальных исследованиях на кадаверных глазах [6]. Кольцо ВКС^ можно легко удалить за его вогнутую часть, втянув в инжектор, по аналогии с его имплантацией, что особенно удобно при узких зрачках (рис. 2, а, б). Второй вариант удаления кольца ВКС-№ - возможность разрезать его посередине вогнутой части ножницами Ваннас и половинки кольца удалить по отдельности. Наличие вогнутой части также позволяет легко контролировать месторасположение кольца. В 2 случаях (1,6%) после повреждения капсульного мешка стандартное кольцо вместе с мешком удалить не удалось.
Имплантация колец в большинстве случаев позволила сохранить неповрежденными капсульный мешок и волокна цинновой
Рис. 2: а - имплантация; б - удаление кольца ВКС-Шинжектором
связки, а также провести интракапсулярную имплантацию линзы на 103 глазах (83,1%) в группе со стандартным кольцом и на 49 глазах (84,5%) в группе с кольцом модели ВКС-Ж
При сравнении интраоперационных и послеоперационных осложнений между группами не было получено значимых отличий (р>0,1) (данные представлены в табл. 2). Геморрагических осложнений не было. Аре-активное течение (экссудативная реакция 1-й степени) послеоперационного периода наблюдалось в первой группе в 80,6% случаев, во второй - в 81%. ЭР 2-й степени обнаружено в 17,7% и 17,2%, ЭР 3-й степени - в 1,6% и 1,7% соответственно. Стоит отметить, что количество транзиторных гипертензий в группе со стандартным кольцом наблюдалось в 16,9%, в то время как в группе с кольцом модели ВКС-№ - в 10,3%. Послеоперационных эндофтальмитов (ЭР 4-й степени) в обеих группах не было.
В обеих группах возникала необходимость удаления кольца: в группе со стандартным кольцом - на 21 глазу (16,9%), в группе с кольцом ВКС^ - на 9 (15,5%). Статистически значимых отличий получено не было, р>0,05: полный отрыв мешка - на 14 глазах (11,3%) в группе со стандартным кольцом, на 7 (12%) - в группе с кольцом ВКС-^ разрыв передней капсулы (повреждение чоппером или ирис-ретракто-ром) - на 5 глазах (4,0%) в 1-й группе и на 1 (1,7%) - во 2-й группе; разрыв задней капсулы - на 2 глазах (1,6%) в 1-й группе, на 1 глазу (1,7%) - во 2-й.
В 1-й группе выпадение стекловидного тела было на 7 глазах (5,6 %), во 2-й - на 3 (5,2%). Процент выпадений стекловидного тела в каждой группе мог бы быть значительно выше, по некоторым данным - до 30,2%, если бы не применялись внутрикапсульные кольца [10].
б
а
Таблица 2
Интраоперационные и послеоперационные осложнения в группах
Показатель Имплантация стандартной модели кольца (1-я группа) Имплантация кольца модели ВКС-W (2-я группа)
абс. % абс. %
Интраоперационные осложнения *
Разрыв передней капсулы 5 4 1 1,7
Разрыв задней капсулы 2 1,6 1 1,7
Полный отрыв мешка 14 11,3 7 12
Выпадение стекловидного тела 7 5,6 3 5,2
Количество удалений кольца 19 15,3 9 15,5
Невозможность удаления кольца 2 1,6 — —
Послеоперационные осложнения *
Транзиторная гипертензия 21 16,9 6 10,3
Ареактивное течение 100 80,6 47 81,0
Экссудативная реакция 2-й степени 22 17,7 10 17,2
Экссудативная реакция 3-й степени 2 1,6 1 1,7
Примечание: * — уровень статистической значимости различий оценивался по непараметрическому критерию Вилкоксона для зависимых выборок (Wilcoxon Matched Pairs Test).
После удаления капсульного мешка (28 глаз) на 19 глазах в 1-й группе и на 9 глазах во 2-й, а также при невозможности удаления кольца (2 глаза в 1-й группе) имплантировались другие модели интраокулярных линз (ИОЛ). Применялись твердые линзы Т-19 через разрез 5,2 мм (18 глаз), с подшиванием за три гап-тических элемента, трехсоставные задне-камерные гибкие акриловые линзы (Rumex rAquaSense III) через разрез 3,75 мм с шовной фиксацией к радужке (5 глаз) или транс-склерально в цилиарную борозду (7 глаз). Пациентов с внекапсульной фиксацией ИОЛ объединили в группу (30 глаз) для исследования степени децентрации линз.
Острота зрения при выписке из стационара и через три месяца после опера-
ции была практически одинаковой в обеих группах, а также без значимых различий между двумя группами - у пациентов со стандартным и с кольцом ВКС-"№ (табл. 3), что согласуется с ранее опубликованными результатами использования стандартного внутрикапсульного кольца [1, 3].
Исследование степени децентрации ИОЛ через три месяца после операции показало, что у пациентов первой и второй групп при наличии интракапсулярной фиксации ИОЛ значимых различий в децентрации искусственных хрусталиков не выявлено (р>0,1). Однако при сравнении этих двух групп с группой пациентов без интракапсулярной фиксации ИОЛ 30 глаз были получены значимые различия (р<0,05).
Так, в группе с использованием стан-
Таблица 3
Острота зрения с коррекцией у пациентов обеих групп через 3 месяца
Острота зрения Имплантация стандартного кольца Имплантация модели ВКС-W
до операции после операции до операции после операции
абс. % абс. % абс. % абс. %
1/х pr. l. certa 31 25 1S 31
До 0,1 3S 30,б 17 29,3
0,1-0,4 55 44,4 9 7,3 23 39,7 5 8,б
0,5-0,7 3S 30,б 1S 31,1
0,8-1,0 77 б2,1 35 б0,3
дартного кольца без децентрации было 82 (79,6%) глаза, с децентрацией 1-й степени (менее 0,7 мм) - 21 (20,4%) . В группе с вун-трикапсульным кольцом ВКС-W без децентрации было 40 (81,6%) глаз, с децентрацией 1-й степени (менее 0,7 мм) - 9 (18,4%). Из 30 глаз, где применялась шовная фиксация ИОЛ и отсутствовало их внутрикапсульное расположение, не было децентрации хрусталика лишь на 6 (20,0%), децентрация 1-й степени (менее 0,7 мм) - на 19 (63,3%), 2-й степени (0,7-1,0 мм) - на 3 (10,0°%), 3-й степени (более 1,0 мм) - на 2 (6,7%) глазах.
Данное обстоятельство свидетельствует о преимуществе внутрикапсульной имплантации искусственного хрусталика как наиболее предпочтительном при интраокулярной коррекции, что доказано ранее [7]. При наличии дефектов волокон цинновой связки, имплантация внутрикапсульного кольца является профилактикой децентрации ИОЛ, что и подтверждает наше исследование.
Выводы
Внутрикапсульные кольца стандартного дизайна и модели ВКС-W позволяют эффективно осуществлять профилактику ослож-
нений при зонулолизисе и дефекте волокон цинновой связки, являются профилактикой децентрации ИОЛ. В случаях полного отрыва капсульного мешка процедура удаления кольца модели ВКС-W будет более проста и менее травматична, чем удаление стандартной модели кольца, поэтому модель кольца ВКС-W следует применять при значительных дефектах волокон цинновой связки.
Библиографический список
1. Внутрикапсульное кольцо - профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика/Я. Э. Иошин, Э. В. Егорова, С. Н. Багров и др.//Офтальмо-хирургия.- 2002.- № 1.- С. 25-28.
2. Внутрикапсульное кольцо: пат. 55585 U1 Ru, МПК A61F 9/007 (2006. 01)/А. Г. Гринев (Ru).- № 2005113049/22; заявлено 28.01.2005; опубл. 27.08.2006. - Бюл. № 24.- 1 с.
3. Выбор тактики хирургии катаракты с учетом оценки симптоматики псевдоэксфо-лиативного синдрома по данным ультразвуковой биомикроскопии/Х. П. Тахчиди, Э. В. Егорова, А. И. Толчинская и др. //Оф-тальмохирургия.- 2006.- № 4.- С. 4-9.
4. Гланц, Стентон. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. /Стентон Гланц.-М.: Практика,1999.- 459 с.
5. Использование нового кольца ВКС-W для стабилизации капсульного мешка/ С. А Коротких, А Г. Гринев, О. Н. Хабаров, А В. Мальков//4-я Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 2006.- С. 14.
6. Новый дизайн внутрикапсульного кольца и способ его имплантации (экспериментальное исследование)/А. Г. Гринев, С. А. Коротких, О. Н. Хабаров, А. В. Мальков//Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005: сб. науч. статей.- М.: ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», 2005.-С. 84-86.
7. Показания к хирургическому лечению пациентов с децентрацией ИОЛ// И. Э. Иошин, М. А. Руднева, Э. Г. Алиев и др. /Офтальмохирургия.- 2005.- № 2.-С. 9-14.
8. Федоров, С. Н. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика/С. Н. Федоров, Э. В. Егорова- М.: Медицина, 1992.- 246 с.
9. Effect of capsular tension ring on shape of the capsular bag and opening and the intraocular lens/D. H. Lee, H. Lee, K. H. Lee et al. //J. Cataract Refract. Surgery.- 2001.-Vol. 27.- № 3.- Р. 452-456.
10. The capsular tension ring: designs, applications, and techniques/^ Menapace, O. Findl, M. Georgopoulos et al.//J. Cataract Refract. Surg.- 2000.- Vol. 26.- № 6.-Р. 898-912.
A. G. Grinev
USE OF DIFFERENT DESIGN INTRACAPSULAR TENSION RINGS IN CATARACT SURGERY
The investigation was aimed at studying efficiency of clinical use of intracapsular tension rings of standard design and W-design in cataract surgery. Methods: 124 standard design (10,0x12,0 mm) and 58 W-design (10,0x 12,3 mm) intracapsular tension rings (ICTR) were inserted to 182 cataract patients who were found to have weakened or partially ruptured fibers of Zinn zonules. Intraoperative and postoperative complications were similar in both groups. Intraocular lenses were centered in 79,6% of standard group and 81,6% of W-design group. Intracapsular rings of standard and W-de-sign are similarly effective in weakened and partially ruptured fibers of Zinn zonules. Benefit of W-design rings lies in simplicity and atraumatic type of their removal when capsular bag is fully detached.
Keywords: intracapsular ring, cataract surgery, intraocular lens decentration, zonulolysis, zonular rupture, capsular bag detachment, pseudoexfoliative syndrome.
Свердловский областной клинический госпиталь для ветеранов войн, Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Материал поступил в редакцию 12.05.2008 © Гринев А. Г., 2008
