CC BY
16УДК 616.441-006 DOI: 10.37279/2070-8092-2021-24-2-18-22
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВАКУУМНОЙ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ У ПАЦИЕНТОВ С МНОГОУЗЛОВЫМ
ЗОБОМ
Борсуков А. В., Тагиль А. О.
Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава РФ, 214006, Смоленск, Россия Для корреспонденции: Тагиль Антон Олегович, младший научный сотрудник Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», е-mail: anton.tagil95@gmail.com
For correspondence: Antom O. Tagil, Junior Researcher of the Problem Research Laboratory «Diagnostic Studies and Minimally invasive Technologies», е-mail: anton.tagil95@gmail.com
Information about authors:
Borsukov A. V., http://orcid.org/0000-0003-4047-7252 Tagil A. O., http://orcid.org/0000-0001-6400-8405
РЕЗЮМЕ
Биопсия с цитологическим исследованием остается «золотым» стандартом для верификации патологии щитовидной железы. Использование методов ультразвукового контроля для выполнения миниинвазивных вмешательств значительно облегчает манипуляцию и снижает риск развития возможных осложнений. Однако не смотря на большое количество методов, которые показали эффективность в верификации одиночных узловых образований, дифференциальная диагностика при многоузловом зобе имеет трудности, связанные как с количеством узловых образований, их размером, внутренней структурой, так и анатомической особенностью расположения. При мультипараметрическом ультразвуковом исследовании узловых образований, расположенных конгломератом в паренхиме ЩЖ, затрудняется визуализация глубже расположенных узлов как в В-режиме, так и при использовании цветового допплеровского картирования и компрессионной эластографии. На базе ПНИЛ СГМУ города Смоленска в период с февраля по апрель 2021 года было выполнено 81 ТАБ под контролем ультразвуковой навигации пациентам с многоузловым зобом по методике «Free hand», далее проводилось повторное УЗИ щитовидной железы через 30 минут после пункции. При отсутствии осложнений выполнялась v-ТАБ раннее пунктированных узловых образований щитовидной железы. Среди данной группы пациентов отмечалось снижение количества неинформативных цитологических результатов на 11,1% (Bethesda 1) и результаты неопределенного значения на 9,9% (Bethesda 3). Выполнение v-ТАБ позволяет повысить информативность цитологического исследования узловых образований щитовидной железы, а также позволяет индивидуализировать выполнения процедуры в зависимости от мультипараметрического ультразвукового исследования узлового образования щитовидной железы.
Ключевые слова: многоузловой зоб, УЗИ, миниинвазивные вмешательства, вакуум-пункция.
USE OF VACUUM FINE-NEEDLE ASPIRATION BIOPSY IN PATIENTS WITH
MULTINODULAR GOITER
Borsukov A. V., Tagil A. O.
Problem scientific research laboratory «Diagnostic researches and minimally invasive technologies», Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia
SUMMARY
A biopsy remains the «gold» standard for verifying thyroid pathology. The use of ultrasound control methods for performing minimally invasive interventions significantly facilitates manipulation and reduces the risk of possible complications. However, despite the large number of methods that have shown effectiveness in the verification of single nodular formations, differential diagnosis in multi-nodular goiter has difficulties associated with both the number of nodular formations, their size, internal structure, and anatomical features of the location. Multiparametric ultrasound examination of nodular formations located in a conglomerate in the thyroid parenchyma makes it difficult to visualize deeper nodes, both in B-mode and using color doppler mapping and compression elastography. On the basis of the Problem scientific research laboratory «Diagnostic studies and minimally invasive technologies» of the Smolensk State Medical University in the period from February to April 2021, 81 fine-needle aspiration biopsy was performed under the ultrasound navigation control in patients with multi-node goiter of the thyroid gland, then a second ultrasound of the thyroid gland was performed 30 minutes after the puncture. In the absence of complications, fine-needle vacuum aspiration biopsy was performed for early dotted thyroid nodules. Among this group of patients, there was a decrease in the number of uninformative cytological results by 11.1% (Bethesda 1) and results of uncertain value by 9.9% (Bethesda 3). The implementation of the fine-needle vacuum aspiration biopsy allows you to increase the information content of the cytological examination of thyroid nodules, and also allows you to individualize the procedure depending on the ultrasound semiotics of the thyroid nodule.
Key words: multinodular goiter, ultrasound, minimally invasive interventions, vacuum puncture.
2021, том 24, № 2
ВВЕДЕНИЕ
Распространённость рака щитовидной железы (ЩЖ) в мире составляет 1-3% среди всех онкологических патологий. При этом злокачественных заболеваний ЩЖ в России в 2017 году составило 109 на 100 тысяч населения. Основными методами диагностики в настоящее время при заболеваниях ЩЖ являются: пальпация ЩЖ и лимфатических узлов, определение уровня тире-оидных и тиреотропных гормонов, и ультразвуковое исследование (УЗИ). Благодаря доступности, неинвазивности и высокой информативности, УЗИ является крайне эффективным методом дифференциальной диагностики патологии ЩЖ. Несмотря на достаточный диагностический арсенал, позволяющий заподозрить узловые изменения, биопсия с цитологическим исследованием остается «золотым» стандартом для верификации патологии ЩЖ [1 - 4].
Использование ультразвуковой навигации для выполнения миниинвазивных вмешательств значительно облегчает манипуляцию и снижает риск развития возможных осложнений, таких как кровотечение с формированием подкожных и подкапсульных гематом, связанных с ранением сосудов во время пункции и повышенной васку-ляризацией узловых образований ЩЖ [5].
Однако не смотря на большое количество методов, которые показали эффективность в верификации одиночных узловых образований, дифференциальная диагностика при многоузловом зобе (МУЗ) имеет трудности, связанные как с количеством узловых образований, их размером, внутренней структурой, так и с анатомической особенностью расположения. При муль-типараметрическом УЗИ узлов, расположенных конгломератом в паренхиме ЩЖ, затрудняется визуализация глубже расположенных узлов как в В-режиме (наличие акустической тени от каль-цинатов в вышерасположенных узлах, сложность выведения конкретного узла в конгломерате), так и при использовании цветового допплеровского картирования и компрессионной эластографии [6 - 9].
Всё выше указанное говорит о необходимости проведения тонкоигольных аспирационных биопсий (ТАБ) для ранней верификации патологии у пациентов с МУЗ. При выполнении исследования врач-оператор сталкивается с трудностью выбора трассы проведения иглы к конкретному участку биопсии, а также сложностью забора цитологического материала в области интереса. Это объясняется тем, что при выполнении ТАБ происходят колебательные движения иглой в зоне биопсии, необходимые для забора цитологического материала, и при выполнении манипуляции одним специалистом теряется визуальный контроль рас-
положения иглы, что может привести к смещению иглы не только из зоны интереса, но и к выходу иглы из необходимого узлового образования. Кроме того, поступательные движения поршня шприца, создающее вакуум для забора цитологического материала, так же способствую дополнительному смещению иглы.
Помимо вышеуказанных трудностей забор цитологического материала может быть недостаточен из-за слабой вакуумной способности шприца, так как ТАБ выполняется шприцами типа LUER, где образуется отрицательное давление движениями поршня. В практической деятельности наиболее часто применяются шприцы объемом 10 мл3 и 20 мл3, вакуумной мощности которых не всегда хватает для информативного цитологического исследования.
Возможность ятрогенных осложнений побудило создать оригинальный экспериментальный образец для проведения вакуумной тонкоигольной аспирационной биопсии (v-ТАБ) [RU №2020137115/20], позволяющий проводить точный забор цитологического материала с достаточным уровнем разряжения в шприце с минимизацией отклонения иглы от зоны интереса.
Цель работы. Определение эффективности применения v-ТАБ для цитологической верификации патологии у пациентов с МУЗ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе отделения диагностических и мало-инвазивных технологий ОГБУЗ «Клинической больницы №1» города Смоленска в период с марта по апрель 2021 года было выполнено 81 ТАБ пациентам с МУЗ, через 30 минут после пункции проводилось повторное УЗИ ЩЖ. При отсутствии осложнений выполнялась v-ТАБ раннее пунктированных узловых образований ЩЖ. Все мероприятия проводились с получением информированного согласия от пациента (локальный этический комитет на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» города Смоленска, протокол № 23 от 29.09.2019 года). Пункцион-ную биопсию выполняли под ультразвуковым контролем аппаратом Fujifilm Sonosite Edge оснащенный линейным датчиком HFL50x частотой 15 - 6 МГц. Использовались иглы 21G длиной 4 см в комплекте с 10 мл шприцом методикой «Free hand». Процедура проводилась с помощью экспериментального разработанного устройства, представляющего из себя вакуумный компрессор, который по системе шлангов и емкостей соединяется с шприцом объемом 10 мл посредством специального переходника. Средний уровень вакуума был выбран в диапазоне от -0,3 до - 0,5 bar, что составляет значительно больше уровня разряжения создаваемым шприцом объе-
мом 10 мл (-0,2 bar). Степень разряжения зависела от предполагаемой морфологической структуры узлов ЩЖ, которые определялись с помощью мультипараметрического ультразвукового исследования (табл. 1) [10]. Выбирались пациенты с
наличием, по данным УЗИ, от 5 узловых образований и более, среди которых интересующие узловые образования находились в задних отделах, над вышерасположенными узлами, которые ранее не пунктировались.
Таблица 1
Выбор уровня разряжения в зависимости от результатов мультипараметрического исследования.
Внутренняя структура по В-режиму Кровообращение по ЦДК Компрессионная эластография Уровень разряжения в шприце (bar)
Изо -/гипоэгенная структура Аваскулярный Неоднородное с преобладанием мягкого компонента (тип UENO 2, SR - Mo = 1,8) - 0,3
Гипоэхогенная структура Перинодулярный коровок Неоднородное с преобладанием жесткого компонента (тип UENO 3, SR - Mo = 2,6) - 0,4
Гипоэхогенная структура Перинодулярный / интронодулярный кровоток Жесткие узлы (тип UENO 4, SR - Mo = 3,4) - 0,5
Примечание: SR - получение количественной оценки компрессионной эластографии в виде коэффициента деформации; тип UENO - качественная оценка типов эластограмм; Мо - мода [10].
Пунктировались узловые образования размером более 10 мм, а также узловые образования меньшего размера, но имеющие подозрительные УЗ признаки (TIRADS 4А и более) или высокие показатели лабораторных данных (уровень ба-зального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл). Весь пункционный материал помещался на 4 обезжиренных предметных стекла, после чего приготавливались тонкие мазки, которые отправлялись на цитологическое исследование с последующей интерпретацией результатов по классификации Bethesda 2009 [11 - 14].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Осложнений при выполнении исследований не было. В группе пациентов преобладали женщины 72,1% (п = 58), Мо = 56 лет. Все пациенты до проведения v-ТАБ проходили систематическое наблюдение у врача эндокринолога и врача ультразвуковой диагностики. Были получены следующие результаты (табл. 2).
При проведении ТАБ наибольшие трудности были связаны с выбором трассы для прохождения иглы к зоне биопсии. Оптимальным путем прохождения иглы считался через слабо васкуляризи-рованное вышележащее узловое образование, без наличия кальцинатов, отсутствии близкорасположенных крупных сосудов и возможностью минимального отклонения иглы из зоны интереса. Поскольку давление в шприце образуется поступательно за счёт движения поршня и клеточный
материал забирается прерывисто, это приводит к забору значительного количества элементов крови из-за повышенной васкуляризации ЩЖ при МУЗ. В результате исследования было получено большое количество заключений категории Bethesda 1 и Bethesda 3, что объясняется избыточным наличием элементов крови в цитологическом материале или недостаточным количеством клеток для постановки точного диагноза.
После проведенного ТАБ пациенты находились в отделении с приложенной пузырь со льдом в течении 30 минут. По истечению времени проводилось повторное УЗИ, среди которого осложнений, связанных с проведением процедуры не выявлено, что позволило провести повторное исследование с помощью v-ТАБ (табл. 2).
Забор цитологического материала происходил значительно легче, поскольку при использовании v-ТАБ разряжение в шприце образуется с помощью аппарата, которое фиксируется на постоянном уровне, что исключало необходимость поступательных движений иглы, и возможность отклонения иглы от зоны интереса. Кроме того, данная особенность уменьшала количество элементов крови в биоптате, так как выбирались зоны интереса с минимальными показателями кровотока или его отсутствием при мультипара-метрическом УЗИ.
При сравнительном анализе цитологических результатов, полученных при помощи v-ТАБ и ТАБ наблюдается снижение получения результа-
2021, том 24, № 2
Таблица 2
Результаты цитологического заключения по классификации Bethesda 2009 после проведения ТАБ и
у-ТАБ.
Категория Количество пациентов после ТАБ Количество пациентов после v - ТАБ
Bethesda 1 14 (17,3%) 5 (6,2%)
Bethesda2 19 (23,5%) 25 (30,9%)
Bethesda 3 37 (45,7%) 29 (35,8%)
Bethesda 4 8 (9,8%) 12 (14,8%)
Bethesda 5 2 (2,5 %) 8 (9,8 %)
Bethesda 6 1 (1,2%) 2 (2,5%)
тов категории Bethesda 1 и Bethesda 3 (табл. 2), что влияет на дальнейшую лечебную тактику у пациентов. Также увеличилась частота выявления злокачественного компонента в цитологическом материале, что совершенно меняет тактику лечения и наблюдения за данной группой пациентов.
Наибольший интерес составили пациенты категории Bethesda 3, поскольку 6 пациентам (7,4%) была выполнена гемитериоидэктомия, первичные показания которой ставились по клиническим показаниям (большой объём ЩЖ), но перед выполнением операции пациентам была выполнена v-ТАБ, при цитологическом исследовании которого у 4 пациентов (4,9%) выявлена фолликулярная неоплазия (Bethesda 4), что стало причиной выбора стороны проведения оперативного вмешательства. На послеоперационном гистологическом исследовании у 2 пациентов (2,5%) была выявлена микрокарцинома в узловом образовании.
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению (много) узлового зоба у взрослых ТАБ ЩЖ является методом прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе и позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию ЩЖ. Поданным многочисленных исследований чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70-98% (в среднем около 80%), а специфичность — 70-100% (в среднем 92%). В некоторых случаях цитологическое исследование не является окончательным (так называемые промежуточные, неопределенные или подозрительные на злокачественные аспираты) [11].
Кроме того, Gandolfi Р., Frisma А., Raffa М., указывают на то, что МУЗ не следует рассматривать как показатель вероятного доброкачественного течения заболевания. Проведенный ретроспективный анализ 81 пациента, прооперированных по поводу МУЗ показывает, что у 13,7%
пациентов, при окончательном гистопатологиче-ском исследовании было отмечено наличие карциномы [7].
Botrugno I., Lovisetto F., Cobianchi L. описывают обнаружение 41 случая случайной карциномы ЩЖ из 462 пациентов, которым была выполнена тотальная тиреоидэктомия при МУЗ [8].
Таким образом ТАБ узловых образований является основным цитологическим методом ранней верификации патологии ЩЖ, но информативность метода находится в достаточно большом диапазоне погрешности, в связи с этим появляется желание усовершенствования существующей методики. v-ТАБ способствует избавлению от ряда недостатков по сравнению с ТАБ выполняемыми шприцами типа LUER, тем самым повышая информативность цитологического заключения, что влияет на дальнейшую лечебную тактику пациента.
ВЫВОДЫ
1. Выполнение v-ТАБ способствует повышению качества забора клеточного материала, что влияет на информативность цитологического исследования узлов ЩЖ, а также позволяет индивидуализировать выполнения процедуры в зависимости от результата мультипараметрического УЗИ.
2. v-ТАБ способствует ранней верификации рака ЩЖ у пациентов с МУЗ, тогда как другие не-инвазивные методики могут иметь затруднения за счёт особенности расположения узлов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борсуков А. В., Шолохов В. Н. Мало-инвазивные технологии под ультразвуковой навигацией в современной клинической практике: Практическое руководство. - 2009.
2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Российские клинические рекомендации. Эндокринология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Бельцевич Д. Г., Ванушко В. Э. Современные аспекты диагностики узлового зоба. Эндокринная хирургия. 2014;8(3):5-13.
4. Сенча А. Н. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному. М.: МЕДпресс-информ; 2019.
5. Александров Ю. К., Могутов М. С., Па-трунов Ю. Н., Сенча, А. Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. Москва: Издательство «Медицина», 2005.
6. Brito J. P., Yarur A. J., Prokop L. J., McIver, B., Murad, M. H., Montori, V. M. Prevalence of thyroid cancer in multinodular goiter versus single nodule: a systematic review and meta-analysis. Thyroid. 2013; 23(4): 449-455.
7. Gandolfi P., Frisina A., Raffa M., Renda F., Rocchetti O., Ruggeri C., Tombolini A. The incidence of thyroid carcinoma in multinodular goiter: retrospective analysis. Acta Biomed. 2004 Aug;75(2):114-7.
8. Yildirim Simsir I., Cetinkalp S., Kabalak T.: Review of Factors Contributing to Nodular Goiter and Thyroid Carcinoma. Med Princ Pract 2020; 29:15. doi: 10.1159/000503575
9. Botrugno I., Lovisetto F., Cobianchi L. Incidental carcinoma in multinodular goiter: risk factors. The American Surgeon. 2011 Nov;77(11):1553-1558.
10. Борсуков А. В., Амосов В. И. Ультразвуковая эластография: как делать правильно. Смоленск; 2018.
11. Бельцевич Д. Г., Ванушко В. Э., Мельниченко Г. А., Румянцев П. О., Фадеев В. В. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению (много) узлового зоба у взрослых. Эндокринная хирургия, 2016;1(10):5-12. doi: 10.14341/serg201615-12
12. Воробьев С. Л. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб.: Коста, 2014.
13. Cibas E., Ali S. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. J Am Soc Cytopathol. 2017;6(6):217-222. doi:10.1016/j. jasc.2017.09.002
14. Tessler F., Middleton W., Grant E. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User's Guide. Radiology. 2018;287(3):1082-1082. doi:10.1148/radiol.2018184008
REFERENCES
1. Borsukov A. V., Sholokhov V. N. Minimally invasive technologies under ultrasound navigation in
modern clinical practice: Practical guide. Smolensk; 2009:28-33 (In Russ).
2. Russian clinical recommendations. Endocrinology. Ed. by I. I. Dedov, G. A. Melnichenko, M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ).
3. Beltsevich D. G., Vanushko V. E., Melnichenko G. A., Rumyantsev P. O., Fadeev V. V. Clinical recommendations of the Russian Association of endocrinologists for the diagnosis and treatment of (multi)nodular goiter in adults. Endocrine surgery. 2016;1(10): 5-12. (In Russ) doi:10.14341/ serg2015115-21.
4. Ultrasound examination of the thyroid gland. Step by step. From simple to complex. Springer Nature AG, 2019. doi:10.1007/978-3-030-14451-7_11.
5. Alexandrov Yu. K., Mogutov M. S., Patrunov Yu. N., Sencha A. N. Minimally invasive surgery of the thyroid gland. Moscow: Publishing house «Medicine», 2005. (In Russ).
6. Brito J. P. Yarur A. J., Prokop, L. J., McIver B., Murad M. H., Montori V. M. Prevalence of thyroid cancer in multinodular goiter versus single nodule: a systematic review and meta-analysis. Thyroid. 2013; 23(4):449-455.
7. Gandolfi P P, Frisina A, Raffa M, Renda F, Rocchetti O, Ruggeri C, Tombolini A. The incidence of thyroid carcinoma in multinodular goiter: retrospective analysis. Acta Biomed. 2004 Aug;75(2):114-7.
8. Yildirim Simsir I, Cetinkalp S, Kabalak T. Review of Factors Contributing to Nodular Goiter and Thyroid Carcinoma. Med Princ Pract 2020; 29:15. doi: 10.1159/000503575.
9. Botrugno I, Lovisetto F, Cobianchi L. Incidental carcinoma in multinodular goiter: risk factors. The American Surgeon. 2011 Nov;77(11):1553-1558.
10. Borsukov A.V., Amosov V. I. Ultrasound elastography: how to do it correctly. Smolensk, 2018. (In Russ).
11. Beltsevich, D. G., Vanushko V. E. Actual questions for thyroid nodes diagnostic. Endocrine Surgery. 2014;8(3):5-13. (In Russ) doi:10.14341/ serg201435-13.
12. Vorobyov S. L. Morphological diagnosis of thyroid diseases. St. Petersburg: Costa, 2014. (In Russ).
13. Cibas E, Ali S. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. J Am Soc Cytopathol. 2017;6(6):217-222. doi:10.1016/j. jasc.2017.09.002.
14. Tessler F., Middleton W., Grant E. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User's Guide. Radiology. 2018;287(3):1082-1082. doi:10.1148/radiol.2018184008
