CC BY
47
УДК 616.133.3-089.819.5
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УСТРОЙСТВ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ СТЕНТИРОВАНИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
А.Ю. ПОЛКОВНИКОВ, В.И. ПЕРЦОВ, А.Н. МАТЕРУХИН, Е.И. САВЧЕНКО
Запорожский государственный медицинский университет
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 05.03.18
*Дата подачi рукопису — 05.03.18 *Дата подачи рукописи — 05.03.18
*Date of acceptance — 16.05.18
*Дата ухвалення — 16.05.18 *Дата одобрения к печати — 16.05.18
Цель работы — улучшить результаты эндоваскулярного лечения окклюзионно-стеноти-ческой патологии брахиоцефальных артерий (БЦА).
Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 112 пациентов (79 (70,5 %) мужчин и 33 (29,5 %) женщин в возрасте от 28 до 86 лет) с симптомным окклюзионно-стенотическим поражением БЦА, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении КУ «Запорожская областная клиническая больница» в период с 2010 по 2018 г. Наблюдения разделили на три группы в зависимости от локализации поражения: внутренняя сонная артерия (ВСА) — 74 (66 %) случая (преобладал стеноз устья ВСА (п = 71)), позвоночная артерия (ПА) — 25 (22,4 %), первая порция подключичной артерии или брахиоцефального ствола — 13 (11,6 %). Всем пациентам в дооперационный период проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, а 45 (40 %) — компьютерная томография с ангиографией. Во всех случаях перед оперативным вмешательством оценивали состояние и анатомию БЦА и интракраниальных артерий, и возможности коллатерального кровотока с помощью инвазивной ангиографии.
Результаты. В первой группе защита дистальногорусла была использована в 72 (97,2 %) случаях, во второй — в 2 (8 %) при разрешении протяженных стенозов устья доминантной ПА, в третьей — в 1 (7,7 %) при стентировании критического протяженного стеноза БЦА с переходом в общую сонную артерию. Осложнения отмечены в 9 наблюдениях: в 1 — развитие ишемического инсульта, интраоперационно у пациента с эшелонированным поражением
интракраниального бассейна стентируемой ВСА, вероятно, на фоне гипотонии, развившейся во время имплантации стента; в 8 (7,1 %) — формирование гематомы в месте пункции бедренной артерии.
Выводы. Использование устройств защиты дистального русла является обязательным при стандартном каротидном стентировании. Выбор метода защиты зависит от выраженности стеноза, а также индивидуальных особенностей коллатерального кровотока. При стентировании подключичной артерии, брахиоцефального ствола и ПА в ряде случаев оправдано применение устройств дистальной защиты, что повышает безопасность операции.
Ключевые слова: ишемический инсульт, стеноз брахиоцефальных артерий, стентирова-ние, противоэмболическая защита.
DOI 10.26683/2304-9359-2018-2(24)-44-51
Согласно статистическим данным, в 2014 г. в США 795 тыс. человек пострадали от инсульта, из них 610 тыс. — впервые. Согласно прогнозам, годовое количество событий инсульта в ЕС увеличится с 613 148 в 2015 г. до 819 771 в 2035 г. (в среднем — на 34 %). Мозговые инсульты в настоящее время входят в тройку основных причин смертности и инва-лидизации в мире [7]. Ежегодно около 16 млн лиц впервые заболевают мозговым инсультом, а около 7 млн умирают вследствие него.
В Украине, согласно официальной статистике, цереброваскулярные заболевания являются второй по частоте причиной смертности. Ежегодно происходит 100-110 тыс. инсультов, причем более трети — у лиц трудоспособного возраста [1].
Атеросклероз является причиной около трети всех инсультов. Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно бифуркации общей сонной артерии, — главная причина ишемических инсультов (примерно 20 % всех инсультов), причем 80 % этих событий могут происходить без предшествующей симптоматики, что свидетельствует о важности и необходимости превентивного обследования пациентов групп риска. Скорость прогрессирования стенозов сонных артерий непредсказуема. Болезнь может развиваться стремительно, медленно или оставаться стабильной в течение многих лет. Цель современных методов лечения — замед-
Полковников Алексей Юрьевич
к. мед. н., ассистент кафедры медицины катастроф
и военной медицины Запорожского государственного
медицинского университета
Адрес: 69035, г. Запорожье, пр. Маяковского, 26
Тел. моб.: (050) 484-87-71
E-mail: [email protected]
лить прогрессирование болезни и защитить пациента от развития инсульта. Применение антиагрегантов уменьшает вероятность инсульта, а статины оказывают стабилизирующее действие на атероматозную бляшку [3].
Одним из эффективных методов лечения является ангиопластика со стентированием брахиоцефальных артерий (БЦА), успешно применяемая почти 50 лет. С 1964 г., когда Ch. Dotter и М. Judkins предложили новый транскатетерный метод восстановления ате-росклеротически суженных и окклюзирован-ных периферических артерий, техника метода радикально изменилась с учетом гемодина-мических и анатомических особенностей целевых сосудов, а также эволюции дизайна и технических особенностей эндоваскулярного инструментария.
При развитии метода разрешения сте-нотически-окклюзионных поражений БЦА особое внимание было уделено профилактике эмболических осложнений интервенций. Использование устройств противоэмболиче-ской защиты во время эндоваскулярных вмешательств позволило уменьшить количество осложнений, связанных с выбросом дебриза, вызывающего эмболию дистального церебрального русла.
В настоящее время используют три класса устройств противоэмболической защиты (EPD):
1. Устройства дистальной окклюзии — катетер с баллоном для временного блокирования потока крови проксимально в сосуде во время проведения интервенции. Дебриз удерживается в окклюзированном отрезке сосуда, а затем удаляется через операционный катетер перед тем, как будет восстановлен
дистальный кровоток. Недостатком подобной «защиты» является длительное прекращение кровотока в дистальном русле таргетного сосуда.
2. Дистальные фильтры с мелкой «сеткой» («корзина»), которая поддерживается каркасом уникального дизайна. Устройство позволяет потоку крови беспрепятственно циркулировать через поры фильтра в течение всей операции. У большинства устройств размер пор фильтра около 100 мкм. Дистальные фильтры также позволяют проводить дис-тальную инъекцию контраста для лучшей визуализации сосудистого русла во время операции.
3. Устройства проксимальной защиты, прерывающие кровоток проксимальнее сте-нотического поражения. Такие окклюзионные системы позволяют «проходить» зону стеноза под защитой ретроградного кровотока.
В настоящее время применение адекватного метода защиты дистального русла во время стентирования БЦА является одним из важных этапов операции, определяющим ее успех [9].
Цель работы — улучшить результаты эн-доваскулярного лечения окклюзионно-стено-тической патологии брахиоцефальных артерий.
Материалы и методы
Проанализированы результаты хирургического лечения 112 пациентов: 79 (70,5 %) мужчин и 33 (29,5 %) женщин в возрасте от 28 до 86 лет с симптомным окклюзионно-сте-нотическим поражением БЦА, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении КУ «Запорожская областная клиническая больница» в период с 2010 по 2018 г.
Среди пациентов двое (1,8 %) были молодого возраста согласно возрастной классификации ВОЗ, 32 (28,6 %) — среднего возраста, 70 (62,5 %) — пожилого, 8 (7,1 %) — старческого.
Наблюдения разделили на три группы:
1. Поражение внутренней сонной артерии (ВСА) — 74 (66 %) случая. Преобладал стеноз устья ВСА (п = 71), в остальных случаях отмечен стеноз дистальной части шейного сегмента, в 1 случае с переходом на камени-
стый. Среди последних 52 (70,3 %) пациента перенесли ишемический инсульт в бассейне оперированной артерии, 22 (29,7 %) — тран-зиторную ишемическую атаку (ТИА). В 8 (10,8 %) случаях отмечен критический стеноз (более 90 %), в остальных случаях — стеноз более 75 %.
2. Поражение позвоночной артерии (ПА) — 25 (22,4 %) случаев, из них в 2 наблюдениях — стеноз V4-сегмента ПА. Инсульт в вертебробазилярном бассейне перенесли 8 (32 %) пациентов, 6 (24 %) — ТИА, 11 (44 %) — вестибулоатактический синдром без изменений на магнитно-резонансных томограммах. Критический стеноз отмечен в 14 (56 %) наблюдениях, в остальных случаях — стеноз более 75 %.
3. Поражение первой порции подключичной артерии (ПкА) или брахиоцефально-го ствола (БЦС) — 13 (11,6 %) случаев. У 9 (69,2 %) пациентов отмечен steal-синдром, у 4 (30,8 %) — клиника преходящей ишемии верхней конечности и вертебробазилярной недостаточности. В 11 (84,6 %) случаях зафиксирован стеноз более 90 %.
Всем пациентам в дооперационный период проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, а 45 (40 %) компьютерная томография с ангиографией. Во всех случаях перед оперативным вмешательством оценивали состояние и анатомию БЦА и ин-тракраниальных артерий, а также возможности коллатерального кровотока с помощью инвазивной ангиографии.
Во всех случаях операции проводили на фоне приема двойной дезагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг + клопидогрел в дозе 75 мг) и интраопераци-онной гепаринизации по стандартной схеме (10 тыс. первый час операции и затем 5 тыс. каждый последующий час).
В ранний послеоперационный период во всех случаях стентирования ВСА потребовалось наблюдение в палатах интенсивной терапии, в остальных наблюдениях пациенты из операционной были переведены в палаты поста отделения нейрохирургии для стандартного ведения.
Подбор метода защиты дистального русла (при необходимости), а также дизайна стент-системы выполняли с учетом зоны интереса
и индивидуальных анатомических особенностей. Использовали инструментарий, сертифицированный на территории Украины. В 10 случаях использовано SpiderFX™ Em-bolic Protection Device (Medtronic, США), в остальных случаях такие устройства как: Fil-terWire EZ Embolic Protection System (Boston Scientific, США), Emboshield NAV6 Embolic Protection System и RX Accunet EPS (Abbott, США), ANGIOGUARD RX Guidewire System (Cordis, США) и Neuroprotection system ROBIN (Balton, Польша).
Результаты
В первой группе защита дистального русла была использована в 72 (97,2 %) наблюдениях: в 71 случае стентирования устья ВСА — устройства дистальной защиты, в одном — проксимальная защита при стентировании стеноза С2-сегмента ВСА. В двух наблюдениях стентирования дистальной части С1-сегмента ВСА операции проведены без использования защиты дистального русла.
Во второй группе устройства дистальной защиты были использованы в 2 (8 %) случаях при разрешении протяженных стенозов устья доминантной ПА.
В третьей группе устройство дистальной защиты было использовано в 1 (7,7 %) наблюдении при стентировании критического протяженного стеноза БЦА с переходом в общую сонную артерию.
В наблюдениях стентирования V4-сегмента ПА резидуальный стеноз составил 25 %, во всех остальных случаях удалось достичь хорошего результата стентирования с резиду-альным стенозом не более 15 %.
Осложнения отмечены в 9 наблюдениях: в 8 (7,1 %) — формирование гематомы в месте пункции бедренной артерии, в 1 (менее 1 %) — развитие ишемического инсульта интраопе-рационно у пациента с эшелонированным поражением интракраниального бассейна стен-тируемой ВСА, вероятно, на фоне гипотонии, развившейся во время имплантации стента. В данном наблюдении использовали устройство дистальной защиты и кровоток на протяжении всей операции по ВСА был сохранен. В ходе лечения был отмечен частичный регресс неврологической симптоматики.
Обсуждение
Общеизвестно, что манипуляции в зоне стеноза, особенно сравнительно массивными и ригидными самораскрывающимися стент-системами или баллон-расширяемыми стентами, могут приводить к выбросу дебри-за в дистальное русло, что подтверждено в ряде исследований, проведенных в последнее десятилетие [4, 6, 8]. Хотя в данной серии мы отметили наличие дебриза в «корзине» устройств дистальной защиты лишь в 8 (10,8 %) наблюдениях, отсутствие дис-тальной защиты в этих случаях могло привести к развитию дистальной эмболии. Проведение устройств дистальной защиты выше зоны стеноза может повысить риск операции при критических стенозах и нестабильных бляшках. Мы не отметили трудностей или осложнений при использовании устройств дистальной защиты (рис. 1).
Применение устройств проксимальной защиты ограничено индивидуальными особенностями коллатерального кровотока и не может быть рутинным методом. Решение о применении проксимальной защиты следует принимать после проведения инвазивной ангиографии с функциональной оценкой компенсации кровотока по соединительным артериям. Мы использовали проксимальную защиту в одном случае — при стентировании диссекционного стеноза каменистой части ВСА, учитывая наличие функционирующего анастомоза по передней соединительной артерии. Технических трудностей при этом не отмечено (рис. 2).
В ряде случаев мы отдавали предпочтение SpiderFX™ Embolic Protection Device (Medtronic, США) ввиду возможности проведения последнего по предварительно заведенному за зону стеноза микропроводнику. Последнее было необходимо при «сложных» углах отхождения ВСА в зоне бифуркации, либо в случаях критических стенозов устья ВСА для сокращения объема манипуляций в области бляшки.
В отличие от стентирования ВСА, операции на других БЦА (ПА, ПкА и БЦС) чаще всего не предполагают использования проти-воэмболической защиты [2, 5]. Однако в ряде случаев (при протяженных критических сте-
Рис. 1. А — критический стеноз устья ВСА слева, окклюзия ВСА справа (дооперационная ангиография); Б — выше зоны стеноза устья левой ВСА проведено и раскрыто устройство дистальной защиты; В — результат стентирования ВСА слева оптимальный (послеоперационная ангиография)
нозах устья доминантной или единственной ПА, а также при нестандартной анатомии или особенностях локализации атеросклероти-ческой бляшки в ПкА или БЦА) использование устройств дистальной защиты является оправданным.
При стентировании интракраниального русла применение какой-либо защиты технически затруднено и, вероятно, неоправданно, учитывая современный дизайн устройств противоэмболической защиты.
Выводы
Использование устройств защиты дистального русла является обязательным при стандартном каротидном стентировании. Выбор метода защиты зависит от выраженности стеноза и индивидуальных особенностей коллатерального кровотока. При стентировании ПкА, БЦА и ПА в ряде случаев оправдано применение устройств дистальной защиты, что повышает безопасность операции.
Рис. 2. А, Б — диссекционный стеноз каменистой части правой ВСА (дооперационная ангиография); В, Г — диссекционный стеноз каменистой части правой ВСА (послеоперационная
ангиография)
Список литературы
1. Особенности эпидемиологии инвалидности при заболеваниях нервной системы в Украине / Н.К. Хоб-зей, Т.С. Мищенко, В.А. Голик [и др.] // Междунар. неврол. журн. — 2011. — № 5 (43). — C. 24-26.
2. Aortic arch vessel stenting. A single-center experience using cerebral protection / B. Peterson, S. Resnick, M. Morasch [et al.] // Arch. Surg. — 2006. — Vol. 141. — P. 563-564.
3. Bogousslavsky J. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with firststroke / J. Bogousslavsky, M.G. Van, F. Regli // Stroke. — 1988. — N 19. — P. 1083-1092.
4. Comparison of hemodynamic cerebral ischemia and mi-croembolic signals detected during carotid endarterectomy and carotid angioplasty / F. Crawley, A Clifton, T. Bucken-ham [et al.] // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 2460-2464.
5. Determinants of immediate and long-term results of subclavian and innominate artery angioplasty / T. Przewloc-ki, A. Kablak-Ziembicka, P. Pieniazek [et al.] // Catheter Cardiovasclnterv. — 2006. — N 67. — P. 519-526.
6. Endarterectomy or carotid artery stenting: the quest continues / M.G. van der Vaart, R. Meerwaldt, M.M. Reijnen [et al.] // Am. J. Surg. — 2008. — Vol.195. — P. 259-269.
7. Executive summary: Heart disease and stroke statistics — 2014 update: A report from the American Heart Association. / Go A.S., Mozaffrian D., Roger VL. [et al.] // Circulation. — 2014. — N 3 (129).— P. 399-410.
8. Microemboli detected by transcranial Doppler monitoring in patients during carotid angioplasty versus carotid endarterectomy / W.D. Jordan Jr, D.C. Voellinger, D.D. Doblar [et al.] // Cardiovasc. Surg. — 1999. — N 7. — P. 33-38.
9. Percutaneous endovascular treatment of innominate artery lesions: a single-centre experience on 77 lesions / T.M. Paukovits, L. Lukas, V. Berczi [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2010. — N 1 (40). — P. 35-43.
10. Schneider P.A. How do I select cerebral protection devices today? / P. A. Schneider, G.J. Ansel // Cardiovasc. Surg. — 2010. — Vol. 51. — P. 873-883.
References
1. Hobzej NK, Mishhenko TS, Golik VA i dr. Osoben-nosti jepidemiologii invalidnosti pri zabolevanijah nervnoj sistemy v Ukraine (Rus). Mezhdunar. nevrol. zhurn. (Rus). 2011;5 (43):24-6.
2. Peterson B, Resnick S, Morasch M, Hassoun H, Es-kandari M. Aortic arch vessel stenting. A single-center experience using cerebral protection. Arch. Surg. 2006; 141:563-4. doi:10.1001/archsurg.141.6.560
3. Bogousslavsky J, Van MG, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with firststroke. Stroke. 1988;19:1083-92. doi:10.11 61/01.STR. 19.9.1083
4. Crawley F, Clifton A, Buckenham T et al. Comparison of hemodynamic cerebral ischemia and microem-bolic signals detected during carotid endarterectomy and carotid angioplasty. Stroke. 1997;28:2460-4. doi: 10.1161/01.STR.28.12.2460
5. Przewlocki T, Kablak-Ziembicka A, Pieniazek P et al. Determinants of immediate and long-term results of sub-clavian and innominate artery angioplasty. Catheter Car-diovasc. Interv. 2006;67:519-26. doi: 10.1002/ccd.20695
6. Van der Vaart MG, Meerwaldt R, Reijnen MM et al. Endarterectomy or carotid artery stenting: the quest continues. Am. J. Surg. 2008;195:259-269. doi: 10.1016/j. amjsurg.2007.07.022.
7. Go AS, Mozaffrian D, Roger VL et al. Executive summary: Heart disease and stroke statistics - 2014 update: A report from the American Heart Association. Circulation 2014;129(3):399-410. doi: 10.1161/01. cir.0000442015.53336.12.
8. Jordan WD Jr, Voellinger DC, Doblar DD et al. Mi-croemboli detected by transcranial Doppler monitoring in patients during carotid angioplasty versus carotid endarterectomy. Cardiovasc. Surg. 1999;7:33-8 doi:10.1016/S0967-2109(98)00097-0
9. Paukovits TM, Lukas L, Berczi V et al. Percutaneous endovascular treatment of innominate artery lesions: a single-centre experience on 77 lesions. Eur. J. Vasc Endovasc. Surg. 2010;40(1):35-43. doi: 10.1016/j. ejvs.2010.03.017.
10. Schneider PA, Ansel G. How do I select cerebral protection devices today? J. Cardiovasc. Surg. 2010;51:873-883.
ВИКОРИСТАННЯ nP^TPOÏB ПРОТ1ВОЕМБОЛ1ЧНОГО ЗАХИСТУ ПРИ СТЕНТУВАНН1 БРАХ1ОЦЕФАЛЬНИХ АРТЕР1Й
О.Ю. ПОЛКОВН1КОВ, В.1. ПЕРЦОВ, А.М. МАТЕРУХ1Н, G.I. САВЧЕНКО Запорiзький державний медичний ушверситет
Мета роботи — onrnMÎ3yBara результати ендоваскулярного лiкування оклюзшно-стено-тично'1 патологи брахiоцефальних артерiй (БЦА).
Матер1али та методи. Проаналiзовано результати хiрyргiчного лiкyвання 112 пацieнтiв (79 (70,5 %) чоловшв i 33 (29,5 %) жшки bïkom вiд 28 до 86 роюв) Ï3 симптомним оклюзшно-сте-нотичним ураженням БЦА, яю проходили лiкyвання в нейрохiрyргiчномy вщдшенш КУ «За-порiзька обласна кшшчна лшарня» в перiод з 2010 до 2018 р. Спостереження роздшили на три групи залежно вщ локалiзацiï ураження: внyтрiшня сонна артерiя (ВСА) — 74 (66 %) випадки (переважав стеноз гирла ВСА (n = 71)), хребтова артерiя (ХА) — 25 (22,4 %), перша порщя пiдключичноï артери або брахюцефального стовбура — 13 (11,6 %). Усiм пацieнтам у доопе-рацiйний перiод проведено магнiтно-резонанснy томограф^ головного мозку, а 45 (40 %) — також комп'ютерну томографш з ангiографieю. В yсiх випадках до оперативного втручання ощнювали стан та анатомш БЦА та штракрашальних артерiй i можливостi колатерального кровотоку за допомогою iнвазивноï ангшграфи.
Результати. У першш грyпi захист дистального русла використано в 72 (97,2 %) випадках, у другш — у 2 (8 %) при стентуванш протяжних стенозiв гирла домiнантноï ХА, у третш — в 1 (7,7 %) при стентуванш критичного протяжного стенозу БЦА з переходом у загальну со-нну артер^. Ускладнення вщзначено в 9 спостереженнях: в 1 — розвиток iшемiчного шсуль-ту iнтраоперацiйно у пащента з ешелонованим ураженням штракрашального басейну ВСА, яку стентували, ймовiрно, на тлi ппотони, яка розвинулася пiд час iмплантацiï стенту; у 8 (7,1 %) — формування гематоми в мющ пункци стегновоï артери.
Висновки. Використання пристро1в захисту дистального русла е обов'язковим при стандартному каротидному стентyваннi. Вибiр методу захисту залежить вiд вираженосп стенозу та iндивiдyальних особливостей колатерального кровотоку. При стентуванш пiдключичноï артери, брахiоцефального стовбура та ХА в деяких випадках виправдане застосування пристро1в дистального захисту, що тдвищуе безпечнiсть операци.
Ключов1 слова: iшемiчний iнсyльт, стеноз брахiоцефальних артерiй, стентування, проти-емболiчний захист.
THE USE OF EMBOLIC PROTECTION DEVICE IN THE STENTING OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES
A.YU. POLKOVNIKOV, VI. PERTSOV, A.M. MATERUKHIN, E.I. SAVCHENKO Zaporizhzhia State Medical University
Objective — to optimize the results of endovascular treatment of stenotic pathology of brachiocephalic arteries.
Materials and methods. The results of surgical treatment of 112 patients, among whom there were 79 (70.5 %) men and 33 (29.5 %) women aged from 28 to 86 years with symptomatic stenotic lesions of brachiocephalic arteries treated in the neurosurgical department of the Zaporizhzhia regional hospital in the period from 2010 to 2018 were analyzed. Observations were divided into three groups depending on the localization of the defeat: internal carotid artery — 74 (66 %) cases (predominant stenosis of the mouth of the ICA (n = 71)), vertebral artery — 25 (22.4 %), a portion of the subclavian artery or brachiocephalic trunk — 13 (11.6 %). All patients underwent MRI of the brain in the preoperative period, as well as in 45 (40 %) cases of CT- angiography. In all cases prior to surgery invasive angiography was performed with an assessment of the state and anatomy of the brachiocephalic and intracranial arteries, as well as the possibilities of collateral blood flow.
Results. In the first group, which was conducted carotid stenting embolic protection device was used in 72 (97.2 %) cases. In the second group, distal protection device were used twice 2 (8 %) in the resolution of extended stenoses of the dominant vertebral artery mouth. In the third group, the distal protection device was used in 1 (7.7 %) case for stenting the critical extended stenosis of the brachiocephalic trunk with the transition to common carotid artery. Complications were noted in 9 observations. In one case there was a development of ischemic stroke, intraoperatively, in a patient with an echeloned lesion of the intracranial basin of a stenting internal carotid artery, probably against a background of hypotension of the stent developed during implantation. In 8 (7.1 %) cases the formation of the hematoma of the puncture site of the femoral artery was noted.
Conclusions. The use of embolic protection device is mandatory in standard carotid stenting. The choice of method of protection depends on the severity of stenosis, as well as the individual features of collateral blood flow. When stenting subclavian artery, brachiocephalic trunk and vertebral artery, in some cases it is justified to use distal protection devices, the latter increases the safety of the operation.
Key words: ischemic stroke, stenosis of brachiocephalic arteries, stenting, embolic protection device.
