CC BY
17
краткие сообщения
УДК 616.831.959-072.2-053.37 Р.Р. САФИН
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Использование ультразвуковой навигации для визуализации эпидурального пространства и идентификации правильной установки катетера у пациента младшего дошкольного возраста
Сафин Рустам Рафильевич — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, тел. +7-919-683-29-14, e-mail: safin_r.r@hotmail.com, ORCID ID: 0000-0003-0960-7424
Установка катетера в эпидуральном пространстве у детей младшего дошкольного возраста должна выполняться под общей анестезией, если планируется серьезное оперативное вмешательство на нижних конечностях. Это обстоятельство существенно ограничивает возможность использовать критерии достоверности правильного размещения катетера, которые существуют у взрослых, основанных на вербальном контакте с пациентом и описании характера ощущений в нижних конечностях, сопутствующих развитию эпидурального блока. Такие условия работы увеличивают процент ошибок и неудач, поскольку невозможно под контролем зрения оценить правильность установки катетера. Ультразвуковая визуализация позвоночного канала и идентификация его структур, таких как желтой связки, эпидурального и субарахноидального пространства, дает возможность надежно и безопасно установить катетер в эпидуральном пространстве и осуществить контроль его положения. При этом появляется возможность повысить надежность и безопасность при проведении эпидуральной анестезии. В статье представлен клинический случай успешного использования ультразвуковой визуализации, при котором был использован ультразвуковой контроль во время проведения катетеризации эпидурального пространства у ребенка с тяжелой послеожоговой деформацией нижней конечности в возрасте 2 лет и 10 месяцев с целью обеспечения полноценной анестезии во время операции — иссечения деформирующих нижнюю конечность келоидных рубцов. Ключевые слова: ультразвуковая визуализация, катетеризация эпидурального пространства.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-7-62-64
(Для цитирования: Сафин Р.Р. Использование ультразвуковой навигации для визуализации эпидурального пространства и идентификации правильной установки катетера у пациента младшего дошкольного возраста. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 1), C. 62-64)
R.R. SAFIN
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Application of ultrasound navigation to visualize the epidural space and to identify the correct placement of the catheter in a patient of younger preschool age
Safin R.R. — D. Sc. (medicine), Chief Researcher, tel. +7-919-683-29-14, e-mail: safin_r.r@hotmail.com, ORCID ID: 0000-0003-0960-7424
The catheter insertion in the epidural space in children of younger preschool age should be performed under general anesthesia if serious surgery is planned for the lower extremities. This fact significantly limits the possibility of using the criteria
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
Vol. 16, no. 7 (part 1). 2018
PRACTICAL MEDICINE ^ 63
of correct catheter insertion, that relates to adults, based on verbal contact with the patient and description of the nature of the sensations in the lower limbs that accompany the development of the epidural block. Such working conditions increase the percentage of errors and failures, since it is impossible to assess the correctness of the catheter insertion under the visual control. Ultrasound visualization of the vertebral canal and identification of its structures, such as the yellow ligament, epidural and subarachnoid space, makes it possible to reliably and safely install the catheter in the epidural space and monitor its position. At the same time, there is an opportunity to improve the reliability and safety of the epidural anesthesia itself. The article presents a clinical case of successful use of ultrasound imaging in which ultrasound control was used during the catheterization of the epidural space in a child with severe post-burn deformation of the lower limb at the age of 2 years and 10 months in order to ensure full anesthesia during surgery — excision of the keloid scars that deform the lower limb.
Key words: ultrasound imaging, catheterization of the epidural cavity.
(For citation: P.P. Safin Application of ultrasound navigation to visualize the epidural space and to identify the correct placement of the catheter in a patient of younger preschool age. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 1), P. 62-64)
Катетеризация эпидурального пространства является наиболее эффективным способом обеспечения интраоперационной и послеоперационной анальгезии. В основе стандартной техники катетеризации эпидурального пространства лежит тест потери сопротивления желтой связки, который оценивается каждым анестезиологом-реаниматологом субъективно, на основе индивидуального восприятия тактильных ощущений пальцев рук и визуальной оценки внешних анатомических ориентиров пациента. Частота неудач при катетеризации эпидурального пространства варьирует от 12 до 40%, как в связи с недостаточно высоким уровнем исполнительского мастерства или же по причине плохо выраженных анатомических ориентиров спины пациента. Даже технически правильно выполненная пункция сама по себе еще не гарантирует 100%-но последующей правильной установки катетера. Вот несколько причин такой нестыковки: 1) возможно наличие спаек в эпидуральном пространстве;
2) миграция конца катетера через межпозвоночное отверстие в паравертебральное пространство;
3) перегиб и образование узла при введении катетера на чрезмерную глубину; 4) при разгибании тела пациента, после установки катетера, воз-
можен его перегиб с блокировкой просвета или ущемление между дужками позвонков. Ввиду вышеизложенных обстоятельств инновации в вопросе объективизации или визуализации техники катетеризации эпидурального пространства имеют большую актуальность [1, 2].
Материал и методы
В 2012 году отделение ОРИТ-4 травматологического центра РКБ МЗ РТ было оснащено недорогим аппаратом УЗИ неэкспертного класса с близкофо-кусным линейным датчиком, работающим в границах частот 5,5-8,5 Мгц для визуализации, пункции и катетеризации центральных вен.
Описание клинического случая
Пациент Ы, девочка 2 лет и 10 месяцев, вес 12 кг, рост 86 см, и. б. №41867, поступила на оперативное лечение по поводу грубой деформации стопы и голени в результате обширного келоидного рубца (рис. 1), возникшей в результате термической травмы, перенесенной в грудном возрасте.
Исходя из возможностей и оснащения ОРИТ-4 и особенности конкретного клинического случая, было решено провести интраоперационную эпиду-
Рисунок 1.
Деформация левой нижней конечности келоидным рубцом Figure 1.
Deformation of the left lower limb with a keloid scar
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1
Рисунок 2.
Интерпретация ульразвукового скана: Сплошные белые стрелки — тень эпидурального катетера, контурная белая стрелка — тень желтой связки; контурные черно-белые стрелки — тени остистых отростков и надостистая связка
Figure 2.
Interpretation of the ultrasound scan: Solid white arrows — shadow of the epidural catheter, contour white arrow — shadow of the yellow ligament; contour black-and-white arrows — shadows of spinous processes and supraspinal ligaments
ральную анальгезию в комбинации с общей поверхностной внутривенной анестезией с последующим проведением эпидуральной анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Через 5 минут после внутримышечного введения 75 мг кетамина и 2.5 мг диазепама в предоперационной была ка-нюлизирована (0 0.9 мм) поверхностная вена на правом предплечье. В операционной под контролем ультразвука (8,5 Мгц) определена глубина залегания желтой связки на уровне L3-L4: 1,5 см. В асептических условиях выполнена пункция эпи-дурального пространства в межостистом промежутке L3-L4, после чего был выполнен тест потери сопротивления желтой связки с помощью физиологического раствора.
Катетер 19 G, введен на 3,5 см за срез просвета иглы, для того, чтобы все его отверстия оказались внутри эпидурального пространства. Аспира-ционная проба показала отрицательный результат. В связи с тем, что на момент манипуляции пациент находился без сознания, то было решено ввести в катетер 0.2 мл воздуха для улучшения эхо-контрастности и визуализировать его положение при помощи ультразвука в асептических условиях без проведения тест-дозы. При ультразвуковой визуализации канала позвоночника в саггитальной плоскости через остистые отростки удалось четко визуализировать сами остистые отростки, желтую
связку и акустическую тень катетера в эпидураль-ном пространстве (рис. 2).
После визуализации катетера в эпидуральном пространстве введено 5 мл 0.25% раствора ропи-вакаина, затем внутривенно, перед самым началом и по ходу операции, которая продолжалась 102 минуты, было введено дополнительно десять болюсов кетамина по l2,5 мг через каждые 10 минут. Дыхание самостоятельное, через лицевую маску увлажненной воздушно-кислородной смесью. Гемодинамика стабильная, внутривенная инфузия 500 мл 0.9% физиологического раствора. Пробуждение пациента через 15 минут после окончания операции, затем 2 болюсных введения 2,5 мл 0.25% раствора ропивакаина, через 3 часа после операции и вечером перед сном. Послеоперационный период ребенок провел спокойно, кушал в полдник и в ужин, вечером и ночью мочился в памперс, а утром уже самостоятельно. Эпидуральный катетер был удален утром следующего дня. Характер операции: иссечение рубцов, тенолиз сухожилий, исправление порочного положения стопы и фиксация костей стопы и пальцев спицами. На второй день после операции кожная пластика (40 минут) незакрытого послеоперационного дефекта свободным перфорированным кожным лоскутом, взятым в области паховой складки под внутривенной анестезией кетамином (2 мг кг/через l0 минут).
Обсуждение клинического случая
В доступных информационных источниках описано чуть более десятка разных способов идентификации эпидурального пространства и правильности установки в нем катетера. Эпидурография и баллон Макинтоша известны с середины 20-го века. Среди ультрасовременных методик можно отметить оптическую спектроскопию, инфракрасную когерентную томографию или анализ кривой пульсового давления внутри эпидурального пространства. Однако все они к настоящему времени, за исключением ультразвуковой визуализации (в большей степени) и электрофизиологической стимуляции (в гораздо меньшей степени) практически не находят или пока еще не нашли своей ниши в повседневной клинической практике. Описанный нами случай интересен сочетанием традиционной техники катетеризации эпидурального пространства с использованием ультразвуковой визуализации и повышения эхоконтрастности эпидурального катетера путем заполнения его просвета воздухом
Вывод
Можно и должно использовать ультразвуковую аппаратуру, если ее рабочие характеристики позволяют визуализировать анатомические структуры позвоночного канала пациента, поскольку более высокий уровень безопасности и надежности при катетеризации эпидурального пространства у пациентов детского возраста никогда и нигде не бывает лишним.
ЛИТЕРАТУРА
1. Teng W.N. Eyes on the needle: Identification and confirmation of the epidural space / W.N. Teng, M.Y. Tsou, W.K. Chang, C.K. Ning // AJA. - 2017. - Vol. 55. - P. 30-35.
2. Voloshin A.G. Four-dimensional ultrasound guidance during epidural anaesthesia / A.G. Voloshin // J. Ultrasound. — 2014. — Vol 18, №2. — P. 135-142.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
