CC BY
13
Использование тианептина в лечении больных артериальной гипертензией в сочетании с депрессией
Г.В. Семке, В.Ф. Мордовин
НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Томск, Россия
Tianeptine in the treatment of patients with arterial hypertension and depression
G.V. Semke, V.F. Mordovin
Research Institute of Cardiology, Tomsk Scientific Center, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences. Tomsk, Russia.
Цель. Изучить влияние монотерапии тианептином на суточный профиль артериального давления (СП АД) и липидный спектр (ЛС) у больных артериальной гипертензией (АГ), ассоциированной с депрессией.
Материал и методы. Обследованы 17 больных АГ (преимущественно I степени) в возрасте 34-50 лет с наличием тревожно-депрессивных расстройств (ТДР); использовали 3-месячную терапию тианептином. Результаты. Обнаружена связь между степенью выраженности ТДР и показателями СП АД. Тианептин достоверно снижал выраженность ТДР, а также уровень АД и индекс времени АГ в течение суток, не вызывая негативных изменений в ЛС.
Заключение. Включение тианептина в комплексную терапию больных АГ с наличием ТДР патогенетически обосновано и может значительно повысить эффективность антигипертензивного лечения.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, депрессия, тианептин.
Aim. To study tianeptine monotherapy effects on circadian blood pressure profile (CBPP) and lipid profile (LP) in patients with arterial hypertension (AH) and depression.
Material and methods. Seventeen 34-50-year-old patients with AH (Stage I mostly) and anxiety-depressive disorders (ADD), were administered tianeptine for three months.
Results. ADD severity was linked to CBPP parameters. Three-month tianeptine therapy significantly reduced anxiety and depression severity, BP level and BP time load parameters, without any negative effects on LP. Conclusion. Adding tianeptine to complex treatment of AH and ADD patients was pathogenetically sensible and could substantially improve antihypertensive therapy effectiveness.
Key words: Arterial hypertension, depression, tianeptine.
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и депрессивные состояния (ДС) являются одними из наиболее распространенных и при этом часто сочетаются. Известно, что частота ДС у больных ССЗ варьирует от 18% до 60%, в т.ч. у больных артериальной гипертензией (АГ) — 47,8-51,9% [1].
Проспективные исследования последних лет свидетельствуют о том, что ДС выступают в качестве независимого фактора риска (ФР) развития АГ и ишемической болезни сердца (ИБС), а также наиболее серьезных сердечно-сосудистых осложнений (ССО): инфаркта миокарда (ИМ) и мозговых инсультов (МИ) [2, 3]. Сочетание ДС и ССЗ усугубля-
©Коллектив авторов, 2006 Тел.: (3822) 55-81-25, 55-81-22.
E-mail: [email protected]
ет клиническую симптоматику последних, значительно затрудняет реабилитацию и вторичную профилактику, ухудшает качество жизни больных и отрицательно влияет на прогноз [4].
Наличие депрессии (Д) у кардиологических больных требует включение в схему лечения анти-депрессивных препаратов, применение которых, однако, в ряде случаев сопровождается побочными эффектами, ограничивающими их назначение больным ССЗ. Хорошо известны кардиотоксичность трициклических антидепрессантов (ТЦА), их способность вызывать ортостатическую и постуральную гипотензию, и, наоборот, подъем артериального давления (АД) при приеме ингибиторов мо-
ноаминооксидазы [5,6]. Появление на фармацевтическом рынке России нового атипичного ТЦА тиа-нептина с селективным серотонинергическим механизмом действия, лишенного многих побочных действий, свойственных традиционным ТЦА, открывает новые возможности в лечении ДС в общемедицинской практике, в т.ч. у больных АГ. Однако влияние препарата на суточный профиль (СП) АД, а также на ФР ИБС — липидный профиль (ЛП), требует дальнейшего изучения.
Поэтому целью данного исследования стало изучение влияния монотерапии тианептином на СП АД и изменения ЛП крови у больных АГ, ассоциированной с Д.
Материал и методы
В исследование включены 17 пациентов (12 женщин и 5 мужчин) в возрасте 34-50 лет (средний возраст — 42,4±7,2) с верифицированнным диагнозом эссенциаль-ной АГ I-II степеней (ст.), преимущественно I ст. (15 человек — 88,2%), длительностью заболевания от 0,5 до 20 лет без регулярного предшествующего лечения. В исследование не были включены больные с наличием органических поражений органов-мишеней, органических заболеваний центральной нервной системы и тяжелой сопутствующей патологией, требующей дополнительного лечения. Степень выраженности ДС оценивалась клинически, а также по изменению показателей шкал Д Бека и Цунга, уровень тревоги — по шкале Шихана. Все больные соответствовали диагностическим признакам ДС (от легкого до умеренного) по МКБ-10, уровень Д по опроснику Бека > 19 баллов, опроснику Цунга > 50 баллов. Для определения уровня сопутствующего тревожного расстройства (ТР) использовался опросник Шихана, в соответствии с которым уровень тревоги > 30 баллов считался аномальным.
Определение ЛП крови проводилось в клинико-диагностической лаборатории НИИ кардиологии. Забор крови из кубитальной вены осуществлялся утром натощак, исключался прием пищи за 16 часов до обследования. Исследования проводили на полуавтоматическом биохимическом анализаторе FP-901 («Labsystems», Финляндия) ферментативным методом, используя наборы реактивов фирмы «Biocon». Определяли следующие показатели: общий холестерин (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицериды (ТГ); рассчитывали ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) [7]. За верхние границы нормы принимали значения: ОХС < 5,17 ммоль/л, ТГ = 0,5-1,7 ммоль/л, ХС ЛВП > 0,9 ммоль/л, ХС ЛНП < 3,4 ммоль/л, соотношение ХС ЛНП/ХС ЛВП < 2,6.
Суточное мониторирование АД (СМАД) выполняли с помощью монитора AND ТМ-2421 (Japan), позволяющего использовать осциллометрический и аускультативный методы измерения АД. Монитор был запрограммирован на выполнение измерений через 15 минут днем (д.) и через 30 минут ночью (н.); ночной период определен с 23.00 до 7.00 часов. При обработке данных мониториро-вания учитывались результаты, включающие > 80% эффективных измерений. Анализировали следующие показатели: в д. и н. время — среднее систолическое и диастолическое АД (САД и ДАД), индекс времени АГ (ИВ), вариабельность (Вар), степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД.
Все исследования проводили до начала лечения после 7-дневного безмедикаментозного периода и через 3 месяца терапии тианептином в дозе 37,5 мг/сут. (по 1 таблетке 3 раза в сутки). Все больные подписывали информационное согласие на проведение обследования.
При статистической обработке полученных результатов использовался пакет прикладных статистических программ Statistica for Windows 5.0, StatSoft Inc. 1995 на компьютере IBM/AT
Результаты и обсуждение
Длительность текущего эпизода Д у обследованных пациентов составила 2 недели — 3-4 месяца.
Основные жалобы пациентов до начала терапии сводились преимущественно к головным болям постоянного характера, либо связанным с повышением АД; неустойчивостью АД; неопределенным колющим болям в области сердца; недостаточности вдоха. Пациенты отмечали подавленное настроение, часто неустойчивое; утомляемость, слабость, зачастую носящую характер раздражительной, плаксивость; нарушение сна — трудности засыпания и течения сна, сонливость днем; в большинстве случаев ранимость, чувствительность к различным внешним факторам; расстройства памяти, нарушение внимания и работоспособности. Тревога, от умеренной до высокой, проявлялась беспокойством, психическим напряжением. Содержанием тревоги были психоэмоциональные переживания по поводу реальных трудностей в семье, на работе и ухудшение собственного здоровья.
На фоне терапии тианептином к концу первой и на второй неделе лечения проявлялось в первую очередь анксиолитическое (противотревожное) действие препарата. Больные отмечали снижение уровня тревоги, беспокойства, внутреннего напряжения. Только в двух случаях на первой неделе пациенты жаловались на сонливость в течение дня, а в ряде случаев (n=5, 29,4%) приходилось добавлять гипнотики для нормализации процессов засыпания, однако в последующем необходимость в них отпадала. Уже к концу первого месяца лечения редукция тревожной симптоматики составила 41%.
Тимоаналептический (антидепрессивный) эффект проявлялся значительно позже — к концу первого месяца терапии, уменьшались заторможенность, вялость, подавленность, плаксивость, изменилось отношение к реальным трудностям в сторону поиска возможности их преодоления. Более выраженная редукция симптоматики имела место к третьему месяцу терапии, что соответствовало снижению балльной оценки Д по опросникам Бека и Цунга, которые приближались к нормальным уровням. Эта клиническая динамика согласуется с данными других авторов [8]. Изменение показателей формализованных опросников подтверждает положительную клиническую динамику и представлено в таблице 1.
Таблица 1
Динамика уровней Д и ТР при терапии тианептином (M+SD)
до лечения 1 месяц лечения 3 месяца лечения
Опросник Бека (депрессии) 25,0±5,7 19,0+4,6* 17,8+1,9**
Опросник Цунга (депрессии) 53,5+3,7 38,1+7,5** 38,3+11,3**
Опросник Шихана (тревоги) 58,5+19,2 34,3+14,1* 26,7+12,9**
Примечание: * р<0,01; ** р<0,001 достоверность по сравнению с периодом до лечения.
Таблица 2
Динамика показателей ОХС и ЛП на фоне терапии тианептином (М+SD)
Показатели до лечения 3 мес. лечения р
ОХС, ммоль/л 5,50+0,38 5,55+0,30 нд
ТГ, ммоль/л 2,08+1,09 1,66+0,46 нд
ХС ЛНП, ммоль/л 3,48+0,69 3,60+0,38 нд
ХС ЛВП, ммоль/л 1,07+0,30 1,11+0,24 нд
Соотношение ХС ЛНП/ХС ЛВП 3,52+1,50 3,20+0,72 нд
Примечание: р - показатель достоверности; нд - недостоверно.
Таблица 3
Динамика показателей СМАД у больных АГ на фоне монотерапии тианептином
Параметры СМАД M+SD р
САДд.-1 153,14+9,88 0,029
САДд.-3 142,57+7,23
ИВ САДд.-1 71,60+15,40 0,014
ИВ САДд.-3 54,77+11,48
ДАДн.-1 78,00+10,20 0,026
ДАДн.-3 68,57+7,80
ИВ САДн.-1 74,64+25,76 0,011
ИВ САДн.-3 53,26+17,62
ИВ ДАДн.-1 52,57+28,47 0,000
ИВ ДАДн.-3 28,69+19,67
Примечание: 1 — показатели исходного мониторирования; 3 — показатели мониторирования через 3 месяца лечения тианептином (парный критерий Стьюдента для зависимых величин); р — показатель достоверности.
3-месячное лечение тианептином не оказывало негативного влияния на показатели ЛП крови (таблица 2).
В целом в группе изначально отмечались несколько повышенные содержания ОХС, ХС ЛНП и ТГ, что, само по себе, неблагоприятно как ФР развития ИБС у больных АГ. В то же время тианептин не усугублял эти нарушения, что, безусловно, является положительным свойством препарата.
При анализе результатов СМАД до начала терапии и выраженностью ДС была обнаружена прямая корреляционная связь между ст. выраженности исходной Д и Вар САД д. (Я=0,72; р=0,015) и ДАД д. (Я=0,86; р=0,001). Более тесные связи определялись между параметрами СМАД и уровнем тревоги, величина которой положительно коррелировала с уровнем САДд. (Я=0,61; р=0,02), ДАДд. (Я=0,57; р=0,03), ИВ ДАДд. (Я=0,58; р=0,03), ИВ САДн. (Я=0,56; р=0,03) и ДАД (Я=0,61; р=0,02) и отрицательно - со СНС ДАД (Я=-0,64; р=0,013).
Тесные ассоциации между параметрами СП АД и выраженностью ДС подтверждались наличием корреляционной зависимости между величиной динамики Д на фоне терапии тианептином и некото-
рыми показателями СМАД. Большее снижение показателей по шкалам Бека и Цунга обуславливало меньшие значения ДАДн. (Я=-0,86; р=0,001) и ИВ САДд. (Я=-0,72; р=0,018) через 3 месяца лечения. Обнаружили также положительную связь между динамикой показателей Д и ИВ САДн. (Я=0,81; р=0,005), ИВ ДАДн. (Я=0,64; р=0,04), иными словами, чем больше было снижение ст. выраженности ДС, тем больше снижались значения этих показателей АД.
В целом по группе обследованных за 3 месяца лечения тианептином без применения антигипер-тензивных препаратов были отмечены достоверные изменения показателей АД по данным его СМ (таблица 3).
На фоне 3-месячной монотерапии тианепти-ном без применения антигипертензивных препаратов получено статистически достоверное снижение д. и н. величин АД, а также «нагрузки» давлением в течение суток. При этом несколько больший эффект зафиксирован для ИВ АГ в н. часы.
Таким образом, проведенное исследование выявило, прежде всего, несомненную связь между наличием и выраженностью тревожно-депрессивных
расстройств (ТДР) у пациентов с АГ и показателями СП АД. Этот факт вполне объясним, поскольку Д сопровождается выраженными нарушениями функции органов и систем организма, в т.ч. регуляторных, контролирующих систему кровообращения [9]. При Д имеют место значительные нейрогумо-ральные нарушения, в частности, активация симпа-тоадреналовой системы, что может сопровождаться умеренным увеличением частоты сердечных сокращений и некоторым повышением АД, а также нарушение функционального состояния гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой системы [10]. Активация этих систем приводит к дислипидемии, гиперкоагуляции, нарушениям функции эндотелия, что и лежит в основе атерогенеза, повышения уровня АД у лиц с ДС [11].
Использование у больных мягкой и умеренной АГ тианептина приводит не только к значительному уменьшению ст. выраженности ТДР, но и к существенному антигипертензивному эффекту (по данным СМАД). Он проявляется снижением АД в течение суток, а также ИВ АГ, тесно коррелирующих с поражением органов-мишеней, в т.ч. гипертрофией левого желудочка [12]. Вполне вероятно, что применение этого препарата сопровождается уменьшени-
Литература
1. Благовидова О.Б. Аффективные расстройства при гипертонической болезни. Автореф дисс канд мед наук. Москва 2000.
2. Погосова Г.В. Депрессия — новвш фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология 2002; 4: 86-91.
3. Larson SL, Owens PL, Ford D, Eaton W. Depressive disorder, Dysthymia, and Risk of Stroke. Thirteen-Year Follow-up from the Baltimore Epidemiologic Catchment Area Study. Stroke 2001; 32(9): 1979-83.
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Медицинское информационное агентство. Москва 2001; 253 с.
5. Цыбина М.И. Опыт клинического применения амитрипти-лина, флувоксамина и тианептина в терапии депрессивных расстройств. Росс психиатр ж 2001; 2: 47-52.
6. Дробижев М.Ю. Антидепрессанты в психосоматике. Пси-хиат психофармакотер 2001; Приложение 3: 15-9.
7. Friedwald WT, Leve RJ, Fredrickson DS. Estimation of the low
ем симпатичес^й aктивнoсти, что спoсoбствyeт прoявлeнию aнтигипeртeнзивнoгo эффекта.
Важто пoдчeркнyть, что на фoнe лечения тиа-нептитом не быго oбнaрyжeнo yxyдшeния ЛП сы-вoрoтки крoви, xoтя ДЛП свoйствeннa лицам с ДС бедует также oтмeтить xoрoшyю пeрeнoсимoсть препарата, oтсyгствиe серьезньк пoбoчныx эффектов.
Taким oбрaзoм, включение тианептина в гамп-лексную терапию бoльныx AT с наличием ^P является патогенетически oбoснoвaнным и значительто пoвышaeт эффeктивнoсть aнтигипeртeнзивнoгo лечения.
Выводы
Tиaнeптин oкaзывaeт вырaжeннoe пoлoжитeль-нoe тeрaпeвтичeскoe действие на прoявлeния TДP у бoльныx мягкoй и умерентой AT.
Cнижeниe степени вырaжeннoсти TДP у бoль-ныx A^ aссoциирoвaннoй с Д, сoпрoвoждaeтся то-лoжитeльнoй динaмикoй пoкaзaтeлeй CП ДД.
Длитeльнoe испoльзoвaниe тианептина (3 месяца) не вызывает неблагоприятные сдвигов и нарушений в липидам oбмeнe, oцeнивaeмoм пo результатам ЛП крoви.
lipoprotein cholesterol in plasma without use of the preparativ ultracentrifuge. Clin Chem 1972; 256: 2835-8.
8. Pyмянцeвa T.M., Aртюxoвa M.Г., Левина T.M. Teрaпия депрессивный и трeвoжныx сoстoяний с кoмoрбидными нарушениями. Porc псиxиaтр ж 2001; 1: 54-7.
9. Чaзoв Е.И. Депрессия как фактор развития и ^o^e^^o-вания сeрдeчнo-сoсyдистыx зaбoлeвaний. Ж серд нeдoстaт 2003; 4(1)(17): 6-8.
10. Veith RC, Lewis L, Linares OA, et al. Sympathetic nervous system activity in major depression: basal and desipramine-induced alterations in plasma norepinephrine kinetics. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 411-22.
11. Васюк ЮА., Дoвжeнкo ТВ., Шюэльник Е.Л. Депрессия при xрoничeскoй сердечиэй нeдoстaтoчнoсти ишемичес^то ге-неза. Ж серд нeдoстaт 2004; 5(З)(25): 140-7.
12. Юзбалава Ж.Д., Кoтoвскaя Ю.В. Moнитoрирoвaниe артери-альмэго давления: мeтoдичeскиe аспекты и клиничесюзе значение. Moсквa 1999; 234 c.
Пoстyпилa 20/02-2006 Принята к печати 22/09-2006
