CC BY
22
В.В. Ткачев, A.A. усачев, М.Х. Лепшоков*, Г.Г. Музлаев*
использование стратегии преднамеренного многоэтапного комбинированного лечения у пациентов со множественными церебральными аневризмами в остром периоде кровоизлияния
ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» ДЗ Краснодарского края, 350086, Краснодар, ул. 1 Мая, 167, Tkachovvv@yandex.ru * Кубанский государственный медицинский университет, 350086, Краснодар, ул. Седина, 4
УДК 616.133.33-007.64 ВАК 14.01.18
Поступила в редакцию 15 августа 2012 г.
© В.В. Ткачев, А.А. Усачев, М.Х. Лепшоков, Г.Г. Музлаев, 2012
Представлено клиническое обоснование стратегии преднамеренного многоэтапного комбинированного лечения пациентов со множественными церебральными аневризмами в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Предлагаемая тактика лечения обеспечивает достижение функциональных исходов, идентичных результатам хирургии пациентов с одиночными аневризмами. Ключевые слова: множественные церебральные аневризмы; хирургическое лечение.
Проблема хирургического лечения пациентов со множественными церебральными аневризмами (ЦА) в остром периоде аневризматического внутричерепного кровоизлияния (АВК) сохраняет свою актуальность в связи с высоким уровнем летальности у больных данного контингента [3]. Цель исследования - разработать тактику лечения больных со множественными аневризмами (МА), обеспечивающую достижение в остром периоде АВК функциональных исходов, сходных с результатами хирургического лечения пациентов с одиночными аневризмами (ОА).
материал и методы
С 04.2007 по 08.2012 оперировано 759 пациентов с ЦА, из которых у 126 (16,6%) верифицированы МА. Проведен ретроспективный анализ результатов преднамеренного многоэтапного комбинированного лечения 82 больных с МА, поступивших в стационар в первые 3 недели после перенесенного АВК. Инструментальное обследование перед операцией включало: КТ головного мозга всем пациентам, цифровую субтрак-ционную ротационную ангиографию 81 больному, МРТ в ангиорежиме - одному пациенту с непереносимостью йодсодер-жащих контрастных препаратов. Тяжесть состояния больных оценивали по шкале Hunt - Hess (HH), исходы лечения - по шкале исходов Глазго (ШИГ) на 30-й день от последнего эпизода АВК. Статистичес-
кий анализ проводился с использованием пакета прикладных программ Statistica v.6.0.
Оперативное лечение осуществлялось в соответствии со стратегией «Damage control» [1], которая заключалась в: комбинировании открытого и эндоваскуляр-ного методов лечения ЦА, верификации по данным лучевых методов диагностики разорвавшейся аневризмы в составе множественных, преднамеренном разделении процесса лечения на несколько этапов и ограничении объема первого вмешательства выключением только разорвавшейся аневризмы, а также смежных интакт-ных аневризм, если это было возможно, из основного доступа без технических трудностей. Лечение оставшихся аневризм переносилось на холодный период АВК. При невозможности достоверно верифицировать разорвавшуюся аневризму стремились в максимально короткие сроки или одноэтапно выключить все наиболее вероятные источники кровоизлияния.
результаты
На момент поступления по одному эпизоду АВК было зафиксировано у 72 пациентов, 10 больных перенесли повторные кровоизлияния. В соответствии с клинико-анато-мической классификацией [4], базальное субарахноидальное кровоизлияние было верифицировано у 34 (42%) пациентов, суба рахноидал ьно-па ренхиматозное -
у 15 (18%), субарахноидально-вентрикуляр-ное - у 17 (21%), субарахноидально-паренхи-матозно-вентрикулярное - у 15 (18%), субарах-ноидально-субдуральное - у одного (1 %).
Всего у 82 пациентов выявлено 212 аневризм. По две аневризмы было у 56 больных, по 3 - у 13, по 4 - у 7, 5 - у 4 пациентов, 6 - у одного, 7 - у одного больного. Больных разделили на 7 клинических групп в соответствии с разработанной ранее классификацией [5]: первая (21 чел.) - МА одного каротидного бассейна, вторая (22 чел.) - МА одного каротидного бассейна в сочетании с аневризмами передней мозговой или передней соединительной артерии, третья (4 чел.) - МА одного каротидного бассейна в сочетании с аневризмами дистальной трети базилярной артерии и ее ветвей, четвертая (18 чел.) - МА билатерального расположения, пятая (11 чел.) - МА супратенториальной локализации, сочетание II, III и IV групп, шестая (5 чел.) -МА супра-субтенториальной локализации, седьмая группа (один больной) - МА субтенториальной локализации.
На I этапе лечения выполнено 59 открытых, 17 эндовас-кулярных и 6 комбинированных вмешательств. В первые 3 суток после перенесенного АВК было оперировано 52 па циента, с 4-х по 14-е сутки - 27, с 15-х по 21-е - трое больных. Большинство больных (93%) были оперированы экстренно в первые 24 часа от момента госпитализации. Тяжесть состояния перед операцией соответствовала НН I - у 4, II - у 11, III - у 33, IV - у 29 и V - у 5.
Установить источник АВК до операции удалось у 67 из 82 больных. Этим пациентам было выполнено 49 открытых и 15 эндоваскулярных операций, направленных на выключение разорвавшейся аневризмы. Троим пациентам эндо-васкулярное выключение аневризмы дополнено проведением ликворошунтирующих операций. В группе из 15 больных с неустановленным источником АВК пятерым больным I группы и двоим больным II группы все имеющиеся аневризмы были выключены из одного операционного доступа без расширения объема вмешательства.
У троих больных V группы и одной больной II группы до операции были определены сторона и локализация наиболее вероятных источников АВК. Все намеченные для выключения ЦА были клипированы в ходе первого этапа лечения так же из одного доступа. У троих больных I, III и VI групп осуществлены комбинированные оперативные вмешательства: в ходе одного наркоза последовательно выполнено эндоваскулярное и микрохирургическое выключение наиболее вероятных источников АВК. У одной больной с билатеральными аневризмами (IV группа) одноэтапно эмболизированы аневризмы обоих каротидных бассейнов. Более чем 50% пациентов с МА проведение второго хирургического этапа лечения не потребовалось, так как у 37 пациентов (45%) все аневризмы были выключены из кровообращения, а в отношении 7 больных (8,5%) принято решение оставшиеся милиарные аневризмы наблюдать динамически.
Продолжение лечения требовалось 38 больным (46%), из которых 15 пациентов (18%) не перешли на второй этап. Причинами прекращения лечения стали: наступившая глубокая инвалидиза-ция - у троих больных, летальный исход - у 10, отказ от дальнейшего лечения - у двоих пациентов.
Функциональные исходы после I этапа лечения оценены как отличные (ШИГ I) у 39 (48%) пациентов, хорошие (ШИГ II) - у 17 (21%), посредственные (ШИГ III) - у 10 (12%), плохие (ШИГ IV) - у двоих (2%). Умерли (ШИГ V) 14 (17%) пациентов. У пациентов в компенсированном состоянии (НН I-III) летальные исходы наступили в
4 случаях из 48 (8,3%), у больных в декомпенсирован-ном состоянии (НН IV-V) в 10 случаях из 34 (29,4%).
Второй этап лечения проведен 20 больным, из них 7 пациентов были госпитализированы в первые 3 месяца после первой госпитализации, 6 - в период от 3 до 6 мес., 5 -спустя 6 мес. Без выписки из стационара второй этап лечения был выполнен двоим компенсированным больным. Трое пациентов в настоящий момент запланированы, но еще не поступили на повторную госпитализацию.
Пациенты, поступившие на II этап, были госпитализированы без повторных эпизодов АВК. Их состояние соответствовало 0 степени по НН. Выполнено 15 открытых и
5 эндоваскулярных вмешательств. У всех больных получены хорошие и отличные функциональные исходы. В послеоперационном периоде нарастания неврологической симптоматики не отмечено. У 12 из 20 пациентов все имеющиеся аневризмы выключены из кровообращения. Продолжение лечения запланировано 6 больным. В отношении двоих пациентов принято решение о динамическом наблюдении за оставшимися микроаневризмами.
В настоящее время III этап лечения проведен 5 больным: 4 пациентам третья операция была выполнена в первые 3 месяца, а одному - спустя 6 мес. после второй. Один пациент запланирован, но еще не поступил на госпитализацию. Все пациенты перешли на III этап без повторных эпизодов АВК, и их состояние при поступлении соответствовало 0 степени по НН. Выполнены 4 открытых и 1 эндоваскулярная операции. У всех пациентов получены хорошие и отличные функциональные исходы. У четверых пациентов все запланированные для лечения аневризмы выключены из кровообращения. Одному пациенту спустя 3 мес. после третьей госпитализации был успешно выполнен четвертый этап эндоваскулярного лечения.
Как видно из таблицы, общие результаты многоэтапного лечения оказались идентичными результатам первого этапа лечения, проводимого в остром периоде АВК. У двоих пациентов, переведенных после I этапа лечения в стационары по месту жительства в тяжелом состоянии, зависимыми от ухода (ШИГ III), окончательные результаты лечения были лучше функциональных исходов I этапа, проведенного в остром периоде АВК. Это
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
55
Функциональные исходы многоэтапного лечения пациентов с МА в остром периоде АВК:
ШИГ Этапы лечения Окончательные
I (n = 82) II (n = 20) III (n = 5) IV (n = 1) исходы (n = 82)
I 39 / 11* 15 / 4*** 4 1 39
II 17 / 7* / 2** 5 / 1 ***/1 **** 1 19
III 10 / 2* / 1** 8
IV 2 2
V 14 14
* больных, перешедших на II этап, ** планируемых, но не госпитализированных на II этап, *** больных, перешедших на III этап, **** планируемых, но не госпитализированных на III этап
объясняется значительной положительной динамикой в неврологическом и соматическом статусе, отмеченной на фоне проводимого реабилитационного лечения у указанных пациентов. При оценке функциональных исходов после завершения лечения у этих больных выявлялись лишь легкие неврологические выпадения, в связи с чем окончательные результаты были оценены как хорошие (ШИГ II). Таким образом, отличные и хорошие результаты (ШИГ I и II) были получены у 71% пациентов с МА, летальный исход у 17%, что сопоставимо с результатами хирургии ОА в остром периоде АВК [3].
ОБСУЖДЕНИЕ
Выключение МА в остром периоде АВК сегодня стало возможно не только традиционным микрохирургическим, но также эндоваскулярным и комбинированным методами. После проведения International subarachnoid aneurysm trial в научной литературе разгорелась полемика относительно результатов этого исследования [8, 9, 11-13]. Нерешенным остался вопрос: «Какой из методов лечения ЦА, открытый или эндоваскулярный, является лучшим у пациентов с АВК?». По нашему мнению, ни открытый, ни эндоваскулярный метод сегодня не может считаться главенствующим, оба метода должны активно развиваться. Необходимо не противопоставлять, а дифференцированно применять и умело их комбинировать, особенно у больных со множественной цереброваскуляр-ной патологией. Выбор метода лечения каждой ЦА должен быть индивидуальным и основываться на оценке тяжести состояния пациента, детальном анализе ангиоархитекто-ники церебральных и брахицефальных артерий, анатомии ЦА; осуществляться с учетом прогнозируемого риска и технической возможности исполнения оперативного пособия, опыта хирургов и оснащенности операционной.
Представляемые в литературе функциональные исходы лечения пациентов с МА не однозначны. Процент летальных исходов варьирует от 3,5 до 24,0% [14]. В этой связи имеющиеся публикации можно условно разделить на две группы. К первой относятся работы, в которых пациенты с МА рассматриваются как группа повышенного
риска, так как количество летальных и неблагоприятных функциональных исходов у них значительно превышает аналогичные показатели у пациентов с ОА [7, 10, 15]. Ко второй группе относятся публикации, в которых указывается, что частота летальных исходов у пациентов с ОА и МА сопоставима или не различается [14].
Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что имеются все основания относить пациентов с МА к группе повышенного хирургического риска. По нашим данным, 58% больных с разрывами ЦА в составе множественных аневризм поступают с осложненными формами АВК, причем 40% больных с МА находятся в состоянии клинической декомпенсации (IV и V по HH).
Кроме того, выполнение оперативного вмешательства на МА, расположенных в различных сосудистых бассейнах, несет высокий риск развития осложнений [2]. Вместе с тем мы убеждены, что правильный выбор объема и метода оперативного вмешательства позволяет при лечении данного контингента больных достигать функциональных результатов, сопоставимых с результатами лечения пациентов с ОА.
Полученные нами результаты показали, что пациенты с разрывами МА хорошо переносят многоэтапное лечение, состоящее из нескольких простых, коротких по времени операций, часть из которых выполняется в «холодном периоде» АВК. Это подтверждает как анализ функциональных исходов всей совокупности больных с МА, оперированных в соответствии со стратегией «Damage control», так и статистический анализ подгрупп больных с МА, оперированных в компенсированном и декомпенсированном состоянии.
При использовании стратегии «Damage control» важно выбрать безопасный временной интервал между этапами лечения МА. Основываясь на результатах Международного исследования неразорвавшихся внутричерепных аневризм - ISUIA [6], мы рассчитали, что кумулятивный риск разрыва оставшихся у пациента интак-тных аневризм в течение первых 3 месяцев после эпизода АВК является низким (в среднем менее 1%). В этой
связи мы считаем разделение лечения на этапы с указанным интервалом безопасным в плане риска развития кровоизлияния из оставшихся ЦА и достаточным для подготовки пациентов к следующей операции.
При компенсированном состоянии больного возможно проведение этапного лечения с более короткими интервалами и даже в ходе одной госпитализации. В этих случаях второй этап лечения целесообразно начинать спустя 14 дней от последнего эпизода АВК.
выводы
1. Стратегия «Damage control» при лечении пациентов с МА в остром периоде АВК является безопасной и позволяет добиваться результатов, сходных с функциональными исходами лечения больных с ОА.
2. Окончательные исходы многоэтапного лечения пациентов с МА определяются результатами первого этапа лечения, проводимого в условиях внутричерепного кровоизлияния.
3. В остром периоде АВК объем первой операции целесообразно ограничивать, вплоть до выключения только разорвавшейся аневризмы.
4. Пациентам с МА III-VI групп в остром периоде АВК при достоверном выявлении в ходе обследования разорвавшейся аневризмы показано многоэтапное лечение.
5. Пациентам I, II и VII групп в остром периоде АВК возможно проведение одноэтапного вмешательства при условии, что выключение смежных интактных аневризм не сопряжено со значительными техническими трудностями.
Вячеслав Валерьевич Ткачев - кандидат медицинских наук, заведующий нейрохирургическим отделением № 2 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» ДЗ Краснодарского края (Краснодар).
Алексей Анатольевич усачев - врач отделения эндоваскулярных методов диагностики и лечения ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского» ДЗ Краснодарского края (Краснодар).
6. Если инструментальными методами обследования достоверно выявить разорвавшуюся аневризму не удается, необходимо в максимально короткие сроки или одноэтапно выключить все наиболее вероятные источники кровоизлияния.
список литературы
1. Кран О.И., Ткачев В.В., Музлаев Г.Г и др. // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2010. Т. 2, № 3. С. 12-19.
2. Крылов В.В., Ткачев В.В. // Материалы III съезда нейрохирургов Украины. Киев, 2003. С. 156.
3. Микрохирургия аневризм головного мозга. М., 2011.
4. Мятчин М.Ю. Клиника и диагностика кровоизлияний вследствие разрыва артериальных аневризм головного мозга: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1993.
5. Ткачев В.В. // Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практич. конф. «Поленовские чтения». СПб., 2006. C. 91.
6. The international study of unruptured intracranial aneurysms investigators. Unruptured intracranial aneurysms - risk of rupture and risks of surgical intervention // N. Eng. J. Med. 1998. V. 339 (24). Р. 1725-1733.
7. Cervoni L., Delfini R., Santoro A. et al. // Acta Neurochir. (Wien). 1993. V. 124 (2-4). Р. 66-70.
8. Derdeyn C.P., Barr J.D., Berenstein A. et al. // AJNR. 2003. V. 24 (7). Р. 1404-1408.
9. Hernesniemi J., Koivisto T. // Acta Neurochir. (Wien). 2004. V. 146 (2). Р. 203-208.
10. Kaminogo M., Yonekura M., Shibata S. // Stroke. 2003. V. 34 (1). Р. 16-21.
11. Maurice-Williams R. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004. V. 75 (6). Р. 807-808.
12. Niemeta M., Koivisto T., Kivipelto L. et al. // Acta Neurochir. Suppl. 2005. V. 94. Р. 3-6.
13. O'Kelly C.J., Kulkarni A.V., Austin P.C. et al. // J. Neurosurg. 2010. V. 113 (4). Р. 795-801.
14. Orz Y., Osawa M., Tanaka Y. et al. // Acta Neurochir. (Wien). 1996. V. 138 (4). Р. 407-411.
15. Vajda J. // Acta Neurochir. (Wien). 1992. V. 118 (1-2). Р. 59-75.
Магомед Халисович Лепшоков - аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар).
Герасим Григорьевич Музлаев - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар).
