CC BY
42
Епифанов С.А.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ В РИНОХИРУРГИИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ В РИНОХИРУРГИИ
Епифанов С.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова УДК: ????????????????????
THE USE OF DIFFERENT IMPLANT MATERIALS IN RHINOSURGERY
Epifanov S.A.
Общепризнанным является мнение, что нос относится к числу наиболее важных субъединиц лица. Эстетическая неудовлетворенность его формой служит, пожалуй, самым частым поводом для обращения к пластическим и реконструктивным хирургам. Деформации наружного носа могут быть как врожденным (в результате родовых травм, генетических синдромов), так и приобретенными (вследствие травм, инфекционных процессов). Большинству подобных пациентов показаны хирургические вмешательства, в результате которых размеры наружного носа будут уменьшены в различных отделах, однако, существует категория больных, которым требуется увеличение той или иной анатомической составляющей наружного носа. В некоторых случаях этого можно добиться с помощью техники классической остеотомии, однако, часто хирург сталкивается с проблемой явного дефицита местных тканей. И здесь перед врачом встает непростой вопрос: какой из материалов выбрать для создания дополнительного объема?
Исторически сложилось, что первыми подобными материалами стали вещества неорганического происхождения. Еще в 1828 году Rousset использовал золотые и серебряные импланты для спинки носа. Методики инъекционного введения жидкого парафина в область спинки носа были описаны Eckstein в 1904 и В.Н. Павловым-Сильванским в его работе «Ринопластика» в 1912 году. Низкая очистка используемых препаратов и их физико-химические характеристики стали причинами развития большого количества осложнений в послеоперационном периоде, что заставило многих хирургов отказаться от данной техники, вынудив их продолжить поиски в данном направлении. Использование драгоценных материалов, хоть и уменьшало местновоспалительные реакции, но подобные имплантаты часто вызывали пролежни и секвестрировались в отдаленном послеоперационном периоде [1].
Появление высокоочищенных медицинских полимеров создало условия для быстрого развития объемно-контурной пластики лица и, в частности, аугментации наружного носа. Использование подобных материалов, хоть и расценивается некоторыми хирургами как «по-
следний выбор» [2], но имеет некоторые неоспоримые преимущества: отсутствие дополнительной травмы, легкость моделирования. Определенные сложности были связаны с фиксацией полимера в тканях, но перфорированные и пористые имплантаты частично решили эту проблему. Широкие возможности моделирования данных материалов позволяют использовать их не только при седловидных деформациях, но и для коррекции концевого отдела носа [3], а так же премаксилярной области [4]. Прогресс в использовании данных имплантатов хорошо прослеживается в литературе: если в 1972 году Milward T.M. сообщал о 30% осложнений, уже в 1980 Marvin J.A. не отмечает осложнений после имплантации в клинических наблюдениях [6].
Пористый полиэтилен был впервые применен в сердечно-сосудистой хирургии. Исследования на животных показали, что он допускает ограниченное врастание соединительной ткани, без образования капсулы и с минимальной воспалительной реакцией. Прослеживаемая во времени воспалительная реакция выгодно отличается от таковой на многие материалы, применяемые для коррекции лица. Дальнейшее развитие промышленности привело к появлению на рынке инновационного материала «Medpor» (торговая марка «Porex») для объемно-контурной пластики лица и носа в частности. По своей структуре «Medpor» является пористым полиэтиленом высокой плотности с диаметром пор от 100 до 250 нм. Пористый полиэтилен доступен в большом количестве форм и размеров, является термоформируемым, инертным в рентгеновских лучах и магнитном полем. В мире опубликовано немногим более 200 научных работ по использованию материала «Medpor» в различных областях хирургии. В большинстве работ описывается опыт применения материала в челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и офтальмологии. Эффективность материала подробно описана в работе Liu с соавт., где приводится опыт применения 611 имплантатов для реконструкции свода и основания черепа у 598 больных. Авторы не зафиксировали случаев инфицирования или несостоятельности материала, даже при контакте с лобной пазухой в раннем и позднем послеоперационном периоде [7].
Епифанов С.А.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ В РИНОХИРУРГИИ
Несмотря на некоторые явные преимущества медицинских полимеров, подобные методики всегда подвергались определенной критике. Проф. Н.М. Михельсон (1952), критикуя методы подсадки инородных тел под кожу спинки носа, писал: «Применение инородных тел в наше время надо считать явно ошибочным, иногда даже вредным для больного и биологически не оправданным. Метод этот тянет нас назад на сотни лет». Данной точки зрения придерживаются многие современные ринохи-рурги. Альтернативным материалом в таких случаях являются ткани органического происхождения (ауто- или алломатериалы) [8].
Первое упоминание о пересадке в область носа дополнительных биологических тканей датируется 1861, когда Ollier использовал участок лобной кости как часть лобного лоскута для реконструкции обширного дефекта наружного носа. В 1875 году Джеймс Харди, а в 1886 Квииг использовали пересадку кости для коррекции седловидного носа. В России свободную костную пластику стали применять М.М. Кузнецов (1900), П.И. Дьяконов (1902), В.Н. Павлов-Сильванский (1912), В.А. Перимов (1913), Н.Д. Мареев (1914), Н.Н. Петров (1922), В.А. Гусынин (1927) и др. Однако, костные трансплантаты подвергались критике ввиду их резорбции и непредсказуемости отдаленных послеоперационных результатов, а так же дополнительной травмы в донорской зоне [9].
В 1896 Konig имплантировал в область спинки носа реберный хрящ. Хрящевая ткань меньше подвергается резорбции, легко моделируется и быстрее фиксируется в реципиентной зоне. Дополнительная травма при заборе аутохряща так же меньше, чем при заборе костных трансплантатов. Многие авторы предлагали использовать лиофилизированный кадаверный хрящ, исключая при этом дополнительную травму для пациента [10, 11]. Встречаются так же предложения использовать консервированный аллохрящ [12]. К числу трудностей с которыми сталкиваются хирурги при аллотранслантациях относятся морально-этические аспекты и непредсказуемые общие и местные реакции организма-реципиента.
Таким образом, аутохрящ в настоящее время считается наиболее стабильным и доступным материалом для трансплантации в область спинки и кончика носа [4]. Донорскими зонами для забора аутохрящей являются: перегородка носа, ушной хрящ, реберный хрящ. Описаны техники инъекционного введения измельченного реберного хряща [13], которые, однако, характеризуются повышенной резорбцией хрящевой крошки и непредсказуемостью результата. Пересадку хрящевой ткани рекомендуется осуществлять либо единым блоком [14], либо в виде многослойной, «сэндвичной» конструкции [15].
Реберный хрящ обеспечивает хирурга большим количеством пластического материала, к его недостаткам можно отнести значительную травму донорской зоны, повышенную жесткость и искривление трансплантата в послеоперационным периоде. Для предотвращения
деформации имплантата из реберного хряща рекомендуется удаление надхрящницы и поверхностных слоев хряща [4]. По данным Gibson (1977) в 300 клинических наблюдениях аутотрансплантации хряща 20 % пациентов потребовалась ревизия имплантата в послеоперационном периоде по разным причинам [16].
Хрящи ушной раковины являются достаточно мягкими и имеют специфические изгибы. Их использование возможно либо в случае малых деформаций, либо в виде многослойных конструкций для устранения сквозных дефектов крыльев и кончика носа [17]. Определенные трудности представляют забор и фиксация ушного хряща. Если нужен небольшой трансплантат, его получают через разрез на задней поверхности ушной раковины. Для получения большого хрящевого трансплантата пре-аурикулярный подход удобнее, хотя и оставляет рубец на латеральной поверхности ушной раковины [18].
Перегородочный хрящ, пожалуй, в наибольшей степени удовлетворяет требованиям для аутотрансплан-тации в область наружного носа. Однако, и этот метод не лишен недостатков. В некоторых случаях имеется значительная посттравматическая деформация перегородочного хряща, которая затрудняет его извлечение и использование, часто при этом объем материала не велик. Аутогенный трансплантат из перегородки носа наиболее подходит для исправления косметического дефекта. Так же перегородочный хрящ может являться материалом выбора при моделировании «щитовидного» трансплантата для коррекции формы кончика носа и в области колумеллы, создающей опору кончику носа [19].
Литература
1. Вальтер К. Эволюция ринопластики / К. Вальтер// Рос. ринология. - 1996. - № 1. - С. 5-15.
2. Muhlbauer W.D.: Long-term behaviour of preserved homologous rib cartilage in the correction of saddle nose deformity. Br J Plast Surg 124: 325-383, 1971
3. Брусова Л.А. Восстановительные операции на лице с применением силоксено-вых композиций ( клинико экспериментальное исследование ): Автореф. дис. . д-ра мед. наук/ Л.А. Брусова. - М., 1996. - 40 с.
4. G.J. Nolst Trenite. Rhinoplasty. Kugler Publications, 1993.
5. Milward T.M. The fate of Silastic and Vitrathene nasal implants. Br J Plast Surg. 1972.
6. Marvin J.A.: The application of cantilever bridge principle to Silastic nasal support. Br J Plast Surg 33: 404-406, 1980.
7. Liu J.F., Gui L. Clinical outcome of cranioplasty with high-density porous polyethylene. J Craniofac Surg. 2012.
8. Михельсон Н.М. Несколько замечаний по поводу исправления седловидных носов / Н.М. Михельсон // Вестн. оториноларингологии. - 1952. - N 1. - С. 67-68.
9. Михельсон Н.М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области . М.: Медгиз, 1962. - 170 с.
10. Ганина Л.И. Применение лиофилизированного гомохряща при устранении деформации носа/ Л.И. Ганина, Н.К. Загубелюк, H.A. Плотни-ников // Материалы докл. 3-й Всесоюз. конф. по пересадке тканей и органов. Ереван, 1963. - С. 289-290.
11. Фролова Л.Е. Применение консервированного кадаверного хряща для восстановления деформации носа у лепрозных больных/ Л.Е. Фролова, В.М. Маркова, В.К. Телегин // Материалы 2-й Респ. конф. стоматологов и зубных врачей.
- Ташкент: 1966. - С. 44-46.
12. Пискунов С.З., Разиньков С.П., Литовко А.Н., Лыкова Е.И. Ринопластика хрящем перегородки носа, консервированным в пчелином меде // Тр. 8-го съезда оториноларингологов Украины. Киев, 1995. - С. 78-79.
Епифанов С.А.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ В РИНОХИРУРГИИ
13. Лимберг A.A. Опорная и контурная пластика размельченным хря-щем/ A.A. Лимберг // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1957. - № 7. - С. 7-9.
14. Рауэр А.Э. Пластические операции на лице / А.Э. Рауэр, Н.М. Михельсон. М., 1954.
15. Белоусов А.Е. Реконструктивная и эстетическая хирургия. 1998.
16. Gibson T, Davis B: The long-term survival of cartilage homografts in man. Br J. Plast Surg 2: 177-187, 1977.
17. Светлаков М.И. Об исправлении седловидного носа после травмы / М.И. Светлаков// Вестн. оториноларингологии. - 1954. - № 5. - С. 30-32.
18. Трените Г. Дж. Аутогенные трансплантаты в ринопластической хирургии: показания и методы получения / Г. Дж. Трените // Рос. ринология. 1996. - № 1. - С. 26-33.
19. Эзрохин В.М. Применение трансплантата крыльных хрящей для устранения дефекта хрящевого отдела спинки носа / В.М. Эзрохин, А.А. Никитин // Рос. ринология. 1995. № 4. - С. 47-48.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
