CC BY
48
Чуйкова О. В., Визель Т. Г.
Центр патологии речи и нейрореабилитации, ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава, Москва
Использование принципа «гнездной» зависимости слов в афазиологии Using of the word "nesting" principle in aphasiology
УДК 616.89 - 008.434.5
Аннотация. Статья посвящена восстановлению активного называния и понимания значений слов, укреплению связи «предмет - слово» у больных с афазией. Методологической основой явилась концепция В. М. Когана о «гнездной» зависимости слов. Был проведен эксперимент по восстановлению активного и пассивного словаря у больных с афазией вследствие острого нарушения мозгового кровообращения травматического и сосудистого генеза по методу В. М. Когана в нашей модификации и установлена эффективность применения данной методики.
Summary. The article highlights the recovery of active nomination and perception of the word meanings, the reinforcement of the «object-word» connection with patients suffering aphasia. V. M. Kogan's concept of «nesting» word dependence was used as a methodological basis. We carried out an experiment on active and passive vocabulary recovery with the patients suffering aphasia resulting from an acute cerebral circulation disturbance of traumatic and vascular genesis. The experiment was carried out in accordance with V. M. Kogan's method in our modification and the effectiveness of such methodology was established.
Ключевые слова: афазия, восстановление называния, понимание значения слова, связь «предмет - слово», «гнездная» зависимость, активный и пассивный словарь, «силовое поле», смысловые и языковые связи языка.
Key words: aphasia, nomination recovery, word meanings perception, «object-word», connection, «nesting» dependence, active and passive vocabulary, «force field», semantic and linguistic connections of a language.
Называние предметов - одна из ведущих функций речи. Слово дублирует предмет, позволяя оперировать им вне наглядной ситуации. Лексическая система языка имеет сложную структуру, базирующуюся на представлениях людей о предметной классификации. Коган В. М. (1962) выдвинул идею о существовании своеобразной «гнездной» зависимости слов [1]. Он считал, что между рядом связанных по смыслу слов и их лексико-грамматическими признаками существует зависимость. Представляется целесообразным использовать этот факт в афазиологии для преодоления трудностей называния, трудностей понимания обращенной речи на основе закрепления связи между зрительным образом слова, его звучащей оболочкой и его понятийной сущностью.
Оперирование предметом в различных жизненных ситуациях высвечивает его с различных сторон, что формирует многообразные связи с другими предметами. Обобщение этих связей создает своеобразное «силовое поле», способствующее закреплению отношений между предметом и его наименованием.
Называние предметов страдает в той или иной степени при разных формах афазии, что является серьезным препятствием к выражению мысли в речи в случаях, когда присутствует речевое побуждение и внутренняя готовность к речи.
Динамика восстановления номинативной функции речи выражается в постепенном установлении качеств слова, замещающих предмет или, по выражению В. М. Когана, «замещающих качеств слова». При этом сначала возникает связь «предмет-слово» в суженной ситуации при одновременном восприятии наглядного объекта и его словесного обозначения. Затем эта связь закрепляется в более широкой ситуации (по ближайшим признакам) при их
последовательном восприятии. И позже закрепляются замещающие качества слова, обеспечивающие представление объекта по слову в отсутствии предмета.
По данным литературы и на основании собственных наблюдений, можно констатировать, что у пациентов с афазией обнаруживается выраженная слабость актуализации представлений, причем не недостаток представлений, связанных с неполноценностью определенной модальности, а своеобразное сужение путей поисков слова в процессе формирования связей. Использование принципа «гнездной» зависимости слов, как свидетельствует наш опыт, способствует преодолению значительных амнестических трудностей, указывающих на слабость связей в речевой системе, позволяет успешно преодолевать и отчуждения смысла слова, и расширять активный словарь пациентов с афазией.
Концепция В. М. Когана явилась методологической основой для проведения собственного исследования [2]. Цель исследования состояла в разработке конкретных методов работы с больными по преодолению нарушений называния предметов. Исследование проведено на базе Центра Патологии и нейрореабилитации (Москва).
Контингент испытуемых: больные с афазией (14 человек), развившейся вследствие острого нарушения мозгового кровообращения в левом полушарии головного мозга. Для выявления особенностей номинативной стороны речи больных использовалась нейропсихологи-ческая методика обследования высших психических функций, представляющая собой одну из модификаций методики А. Р. Лурии (1969), выполненную в Центре патологии речи и ней-рореабитации (В. М. Шкловский, Т. Г. Визель) [3, 4]. Основное внимание обращалось на звено называния и на понимание предметной лексики, то есть на сохранность и устойчивость связи «предмет - слово».
Выявлено, что у 50% пациентов - грубая степень распада связи «предмет - слово», у 36% - средняя и у 14% - легкая степень. Для восстановительного обучения было отобрано 14 пациентов в возрасте от 40 до 69 лет с афатическими нарушениями, из них 12 больных -с последствиями ишемического инсульта, 2 - геморрагического. Все пациенты находились в резидуальном периоде болезни. У 6 пациентов диагностировалась преимущественно сенсорная афазия, у 4 - комплексная моторная, у 4 - акустико-мнестическая. С больными проводилось восстановительное обучение, направленное на преодоление трудностей понимания значений слов и восстановление активного называния с использованием приемов, представленных двумя вариантами «гнезд» слов: основного и расширенного. Первый тип «гнезд», использовался в работе с пациентами с моторной, сенсорной и акустико-мнестической формой афазии при условии средней и легкой степени выраженности речевого дефекта (рис. 1).
Рис. 1. Схема основного «гнезда» слов для работы с больными, имеющими афатические нарушения
Слова, предлагаемые для образования словосочетаний в этом типе гнезд, стимулируют, помимо связей, взятых из жизненного опыта, речедвигательные автоматизмы, точнее «полуавтоматизмы».
Второй, расширенный вариант рассчитан на более разнообразные смысловые связи предмета.
Процедура использования предлагаемых приемов включала следующие задания:
1. Прослушать словосочетания и найти соответствующие картинки к ним. Например, «собака - животное», «собака лохматая», «собака верная», «собака - друг человека», «собака охраняет дом» и т. д.
2. Найти картинку по услышанной номинации. Такая работа оживляет систему связей, стоящую за тем или иным словом.
Лишь после этого ставилась задача активного называния «обыгранных» слов. Если больной мог произносить слова, все словосочетания в синхронной или в повторной речи проговаривались. Благодаря такой работе достигалось расширение объема смысловых связей (рис. 2).
Результаты эксперимента показали, что улучшение понимания значений слов и активного называния зафиксировано у всех испытуемых. В приведенной ниже таблице показано процентное соотношение способности к пониманию и произнесению слов (по отношению к 100% предъявленных) у больных с разной степенью выраженности речевого дефекта до и после восстановительного обучения с использованием модифицированной методики В. М. Когана.
Как видно, использование принципа «гнездной зависимости слов» В. М. Когана по установлению и использованию «гнездной зависимости» слов повышает эффективность рабо-
Рис. 2. Схема расширенного «гнезда» слов для работы с больными, имеющими афатические нарушения
ты по восстановлению понимания слов-номинаций в среднем на60%, а по активизации произвольного называния предметов - в среднем на40%.
Таблица. Показатели речевой функции у больных с афатическими нарушениями
Речевая функция Этап эксперимента Степень речевого дефекта
легкая средняя тяжелая
Понимание слов (%) Начало 72 44 24
Завершение 95 70 45
Активное называние (%) Начало 53 29 11
Завершение 70 40 25
Качественный результат использования методики состоит в том, что получено восстановление не только связи между зрительным образом предмета и соответствующим словом -наименованием, но и всей системы смысловых и языковых связей данного слова. Как показывает практика, работа над словарем методом заучивания (вне системы смысловых связей) неэффективна. Заученное слово, как правило, не входит в коммуникативную речь больного, оно остается «кабинетным».
В качестве иллюстрации можно привести пример использования описанных приемов в работе с больным Н., 63 лет. Диагноз: непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Астенический синдром. Последствия ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии от 22.07.2009г. Правосторонняя пирамидная недостаточность. Речевые нарушения.
Результаты проведенного нейропсихологического исследования указывали на патологическое функционирование задне-лобной и нижне-теменной, а также височной области коры левого полушария головного мозга, с вовлечением субкортикальных структур головного мозга (что коррелировало с данными КТ головного мозга: ликворная псевдокиста височно-теменной области слева).
Нейропсихологический статус: комплексное нарушение высших психических функций: наиболее выражена комплексная моторная (афферентно-эфферентная) афазия, менее выражен компонент сенсорной афазии и компонент проводниковой афазии, возникший в результате спонтанной компенсации со стороны правого полушария головного мозга; в состоянии других ВПФ - кинетическая и кинестетическая мануальная апраксия, нарушение нейроди-намического компонента психической деятельности (флуктуация произвольного внимания, трудности включения и переключения в видах деятельности). Речевой дефект грубой степени выраженности.
Пациент поступил в Центр на курс нейрореабилитации в третий раз. До этого больной прошел два курса с положительной динамикой. Тем не менее, его речевой дефект сохранялся в грубой степени выраженности. В непроизвольной деятельности больной мог произносить слова, но в целом словарь был ограниченным. Употреблялись преимущественно малоинформативные модальные слова. При назывании предметов имела место звуковая лабильность, литеральные и вербальные парафазии, персеверации, замещающие описания косвенных признаков предметов, отсутствовали конкретные номинации. Неспособность назвать предмет вызывала у больного постоянное чувство дискомфорта.
Через сорок дней активной работы с использованием приемов, основанных на принципе гнездной зависимости слов, пациент смог произвольно продуцировать 18 номинаций из 30 (до начала работы 5 из 30). Диссоциация между произвольной и непроизвольной речью, ярко выступавшая ранее, стала сглаживаться. Следует учесть, что с момента начала заболевания прошло два года, и возможности компенсации речевого дефекта у данного больного были в значительной степени исчерпаны. В случае более раннего начала эффективность применения данной методики гораздо выше, что свидетельствует о целесообразности ее внедрения в практику работы афазиолога.
Выводы
1. В основе нарушений называния лежит разобщение зрительного образа предмета, совокупности его смысловых связей со значением и звучанием слова, обозначающего этот предмет.
2. Принцип «гнездной» зависимости слов В.М. Когана позволил разработать приемы восстановительного обучения, рассчитанные непосредственно на оживление в следовой памяти больного смысловых связей предмета.
3. Увеличение объема смысловых связей предмета обеспечивают восстановление активного и пассивного словаря.
4. Использование в практике афазиологии предлагаемой нами методики на основе концепции Когана В.М. «гнездной» зависимости слов оптимизирует пути восстановления номинативной функции речи.
Литература
1. Коган В. М. Восстановление речи при афазии. М.: ЦИЭТИН, 1962. 45 с.
2. Коган В. М., Коробкова Э. А. Принципы и методы психологического обследования в практике вра-чебно-трудовой экспертизы. Методическое письмо ЦИЭТИН. М., 1967. 20 с.
3. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. СПб.: Питер, 2008. 624 с.
4. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», 2000. 96 с.
