CC BY
254
УДК 614.25
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ ДИАГРАММЫ КАК ИНСТРУМЕНТА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
© Э.С. Кузнецов, О.С. Кузнецова
Ключевые слова: качество медицинской помощи; международные стандарты; ориентация на пациента; диагностический процесс; проблемы; факторы; ранжирование; клиническая информация; документооборот.
Качество медицинской помощи предполагает ориентацию всего процесса медицинской деятельности на пациента и его интересы. С этой целью возможно использование причинно -следственной диаграммы (схемы Иси-кавы), позволяющей в процессе диагностики, лечения и профилактики выявить и сгруппировать условия и факторы, влияющие на процесс постановки диагноза, и анализировать причинно -следственную связь для принятия правильного решения и выбора тактики. Применение данной схемы позволяет рационально выработать алгоритм консультаций специалистов данному пациенту, может быть примером междисциплинарного взаимодействия, информировать пациента и его родственников и создать мотивацию к обучению врачей специалистов методам доказательной медицины, а также дать объективную оценку и анализ работы как лечащего врача, так и других специалистов.
При любых вариантах реформирования здравоохранения, в т. ч. и отраслевого, необходимо обеспечить высокий уровень качества медицинской помощи путем внедрения современных технологий, основанных на Доказательной медицине, включая стандарты серии ИСО 9000:2000 [1-13]. Известно, что качество медицинской помощи - результат качественного процесса деятельности, лечения и профилактики. Ориентация на пациента и заинтересованное творческое участие медиков (лечащего врача, консультантов, лаборантов и других специалистов) в совершенствовании, прежде всего, диагностического процесса - залог качественного оказания медицинской помощи.
Разработка документации в соответствии с требованием медицинских стандартов серии 9000:2000 с учетом всех аспектов медицинских технологий позволяет лучше адаптировать регламенты работы медицинского персонала (алгоритм взаимодействия с пациентом).
Сущность использования схемы Исикавы - конкретизация информации, представление ее в удобном для анализа виде. Схема Исикавы принадлежит крупному ученому Японии в области контроля качества К. Исикава (почетный профессор Токийского университета). Схема Исикавы (диаграмма «причина-следствие», «рыбья кость», «рыбий скелет») позволяет выявить и сгруппировать условия и факторы, влияющие на изучаемую проблему (рис. 1).
Изучаемая проблема условно изображается в виде прямой горизонтальной стрелки. Факторы, прямо или косвенно влияющие на проблему, изображаются наклонными стрелками. Должны выявляться и фиксироваться все факторы, даже те, которые кажутся незначительными, т. к. цель схемы Исикавы - отыскать наиболее правильный и эффективный способ решения поставленной проблемы.
Рис. 1. Общий вид причинно-следственной диаграммы
Рис. 2. Причинно-следственная диаграмма в процессе постановки диагноза
Рекомендуется следующий порядок составления схемы Исикавы (причинно-следственной диаграммы):
1) выбор проблемы для решения - прямая горизонтальная стрелка;
2) выявление наиболее существенных факторов, влияющих на проблемы (причины первого порядка), -наклонные большие стрелки;
3) раскрытие существенных факторов - выявление причин, влияющих на эти факторы (причины второго, третьего и последующих порядков), - наклонные маленькие стрелки;
4) анализ и уточнение схемы - ранжирование факторов по их значимости; установление тех причин, которые в данный период времени поддаются корректировке;
5) установление уровня (кратности), до которого должны быть доведены факторы, подлежащие корректировке;
6) разработка формы документа (или документов) с целью слежения за корректируемыми факторами. Установление конкретных лиц, ответственных за достоверность информации;
7) составление плана дальнейших действий - разработка мероприятий на перспективу.
На рис. 2 приводится использование схемы Исика-вы (одного из семи классических методов анализа системы менеджмента качества), позволяющей выявить и сгруппировать условия и факторы, влияющие на процесс постановки диагноза у пациента, анализировать причинно-следственную связь (средство декомпозиции объектов) в этом процессе.
Диагностические исследования, выполняемые у всех больных для постановки клинического диагноза, включают основные и сопутствующие заболевания. Как правило, этот диагностический механизм включает врачебные осмотры, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, анализы крови и мочи, минимальный перечень
биохимических показателей с учетом соблюдения требований к стандарту медицинской помощи - индикаторам качества по основным заболеваниям.
Перечень диагностических и лечебных мероприятий у пациента должен быть научно обоснован.
Мероприятия медицинской помощи должны быть определены на всех основных этапах лечения и стадии заболевания. Показания к дополнительным методам диагностики и лечения должны быть четко и кратко сформулированы. Необходимо включить минимальную клиническую информацию, необходимую для принятия решения и выбора тактики.
Немаловажное значение, на наш взгляд, имеет использование схемы Исикавы с целью уменьшения документооборота, устранения дублирования информации и ее сосредоточения.
Использование этой схемы для рационального алгоритма консультации в процессе постановки диагноза позволит избежать повторов в обследовании, сократить личное время как лечащего врача, так и консультантов, улучшить контакт с пациентом (его родственниками) и, главное, осуществить объективную оценку и анализ работы различных сотрудников.
Кроме того, использование данной схемы (как инструмента) может быть примером междисциплинарного взаимодействия в процессе организации медицинской помощи и целостного подхода к лечению больного.
В большинстве клинических ситуаций диагноз и результаты лечения отдельного больного не определенны и поэтому должны выражаться через вероятности.
Потребность в консилиумах в последние годы возрастает в связи с ростом частоты сочетанной и множественной патологии, атипичных случаев стертой клинической картины, резким уменьшением доли классических случаев болезни. Правильно организованный
консилиум с использованием причинно-следственной диаграммы позволяет информировать пациента и его родственников о планируемых действиях и ожидаемых результатах и, кроме того, создает дополнительный стимул к обучению и повышению квалификации участвующих в нем врачей-специалистов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Деминг У.Э. Выход из кризиса. Тверь: Альба, 1994.
2. Исикава К. Японские методы управления качеством. М.: Экономика, 1988.
3. Каганов М. ИСО 9000 - практическое пособие по разработке и внедрению руководства по качеству. М.: Стандарты и качество, 1999. 104 с.
4. Качество медицинской помощи: сб. материалов Всерос. конф. НПО МСЭИ. М., 1997. 420 с.
5. Качество медицинской помощи: глоссарий / Россия - США. 1999. 105 с. URL: http://zdravmform.mednet.ru/dev/html/rus/docu-ments/mat_passport.php?ppmaterialid=836. Загл. с экрана.
6. Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в РФ / под ред. Ю.М. Комарова. М., 1994. 180 с.
7. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. Самара, 2000. 116 с.
8. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А., Троицкая А.Ю. [и др.] Международный стандарт ИСО 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи // Качество: теория и практика. 2000. № 4. С. 37-52.
9. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А., Троицкая А.Ю. [и др. ] Международный стандарт серии ИСО 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи // Методы менеджмента качества. 2001. № 3. С. 11-17.
10. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медио-сфера, 1998. 347 с.
11. Best practices: A selection of papers on Quality and Effectiveness in Health Promotion. Helsinki, 1999. 252 p.
12. Doblie A.E. [et al] What Evidens Supports Teaching Evidence-based Medicine? // Academic Medicine. 2000. V. 75. P. 1184-1185.
13. Quality first: Better Health Care for All Americans: Final Report to the President of the US. Washington, 1999. 294 p.
Поступила в редакцию 2 апреля 2013 г.
Kuznetsov E.S., Kuznetsova O.S. CAUSE-EFFECT DIAGRAM USE AS TOOL OF EVIDENCE MEDICINE
Quality of medical care presupposes orientation of the whole process of medical practice on patients and their interests. For this purpose you can use the cause-effect diagram (Ishikawa diagram), allowing in the diagnosis, treatment and prevention to identify and group conditions and factors, that affect the process of diagnosis, and analysis of cause and effect to make the right decision and choice of tactics. The application of this scheme allows rationally choose algorithm for expert advice to the patient, may be an example of interdisciplinary cooperation, to inform the patient and his family and create the motivation to learn the methods of evidence-based medical specialists medicine, and as well as an objective assessment and analysis of a primary care physician and other professionals.
Key words: quality of medical care; international standards; focus on patient; diagnostic process; problems; factors; ranking; clinical information; flow of documents.
