CC BY
30
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА Д3 В КОМПЛЕКСЕ с адекватным
остеосинтезом при псевдоартрозах костей голени
С. В. ГЮЛЬНАЗАРОВА1, С. С. РОДИОНОВА2, О. А. КУЗНЕЦОВА1,
И. А. ЗЕЛЬСКИЙ1, М Ю. ПЕНЬКОВ2
ФГУ «Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург
2ФГУ «Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», Москва
В сравнительном исследовании (группа лечения 23 человека, контроль-33) доказана целесообразность применения при лечении псевдоартроза (ПС) осложненного региональным иммобилизационным остеопорозом комбинации адекватного остеосинтеза и приема кальция с витамином Д3. Отмеченное в группе лечения достоверное по сравнению с контролем сокращение срока консолидации на 15.3% происходит за счет перехода характерного для данной патологии состояния ремоделирования, описываемого как «ленивая кость», на более высокий уровень. Активизация перестроечного процесса на фоне приема кальцийД3 Никомед подтверждена достоверным по сравнению с контролем повышением уровня активности щелочной фосфатазы, костного изофермента кислой фосфатазы. Доказательством преобладания в раннем послеоперационном периоде процесса костеобразования над резорбцией в группе лечения стало достоверное (р=0,004) по сравнению с контролем увеличении фосфатазного индекса в первые три месяца после операции.
ВВЕДЕНИЕ
Псевдоартрозы (ПС) являются одним из самых тяжелых осложнений переломов костей скелета, которое приводит к значительным нарушениям функции поврежденной конечности и в 10 -25% случаев становится причиной инвалидности [1,2,3]. Длительное отсутствие или снижение нагрузки на конечность при ПС способствует развитию регионального иммобилизационного остеопороза (РИОП) с вовлечением в процесс костей всей конечности. Ранее показано, что это осложнение наблюдается у 74.1% пациентов с ПС костей нижней конечности и лишь у 8,3% больных МПК проксимального отдела бедренной кости на стороне повреждения сохраняется в пределах возрастной нормы [5].
Лечение псевдоартроза на фоне иммобилизационного остеопороза до настоящего времени остается одной из сложных проблем современной травматологии и ортопедии, так как в этих случаях даже после адекватного остеосинтеза сроки сращения увеличиваются в 1,5 - 2 раза по сравнению с лицами, у которых отсутствует это осложнение [4,6,7,8]. Кроме того, при потере костной ткани в отломках кости возрастает риск развития нестабильности фиксаторов и их переломов. Перечисленные особенности течения репара-тивного остеогенеза на фоне дефицита костной ткани в поврежденной конечности свидетельствуют о необходимости пересмотра тактики лечения ПС.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить целесообразность использования при ПС костей нижних конечностей, осложненного иммобилизацион-ным остеопорозом комбинации адекватного остеосинтеза и приема кальция с витамином Д3.
Материалы и метод исследования. В исследование включены 56 пациентов (43 мужчины и 13 женщин) в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст 41,3±11,4 лет) с ги-попластическими диафизарными ПС бедра и костей голени и наличием регионарного остеопороза. Исключались из исследования больные, страдающие системным остеопорозом или имеющие заболевания, которые могли привести к его развитию, а также лица, принимающие препараты, которые могли оказать влияние на метаболизм костной ткани.
Во всех случаях псевдоартроз сформировался после получения высокоэнергетической травмы и длительного неадекватного лечения (13 человек лечились консервативно, а 43 пациента были неоднократно оперированы). Дав-
ность существования ПС колебалась от 5 месяцев до 7 лет (в среднем 17,4±10 месяцев). Следует подчеркнуть, что 42 пациента на протяжении всего периода ранее проводимого лечения не нагружали травмированную конечность; остальные нагружали лишь частично, используя костыли. ПС бедра диагностированы у 16, а костей голени - у 40 пациентов.
Всем больным, включенным в настоящее исследование, выполнялась рентгенография области ПС как при поступлении в клинику, так и после достижения консолидации на уровне ПС через 6, 12, и 18 месяцев
Наличие иммобилизационного остеопороза подтверждалось измерением МПК проксимального отдела бедренной кости на стороне ПС. После достижения консолидации ПС повторные измерения МПК этого сегмента проводилось в сроки 6, 12, и 18 месяцев.
Системный остеопороз исключался измерением МПК поясничного отдела позвоночника (использовался двухэнер-гетический денситометре DPX-A фирмы LUNAR, США), отсутствием переломов тел позвонков и факторов риска развития заболевания в анамнезе. Исследовались маркеры резорбции и костеобразования (костный изофермент кислой фосфатазы (КФтарт) и костный изофермент щелочной фосфатазы( ЩФтерм), использовались тест-ситемы фирмы Osteometr ВюТеЛ.Дания).Паратгормон (ПТГ) определяли с использованием набора «ELSA-HGH».
Во всех случаях выполнялась операция открытого чрез-костного остеосинтеза. В послеоперационном периоде больные были разделены на 2 группы рандомизированные по возрасту, полу, сроку давности травмы и выраженности регионарного иммобилизационного остеопороза. Начиная с 21 дня, пациентам основной (n=23) назначали препарат Са D3 Никомед по следующей схеме: в течение первых 3-х месяцев по 1 таблетке 2 раза в день, еще 3 месяца - по 1 таблетке 1 раз в день. Пациенты контрольной группы (n=33) каких-либо препаратов в послеоперационном периоде не получали. Все больным рекомендовалось с первых дней после операции частично нагружать оперированную конечность. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 2-3 месяца.
Оценку статистической значимости полученных результатов проводили с использованием программы BIOSTAT (версия 4.03). Для сравнения результатов лечения 2 групп
я
применяли однофакторный дисперсионный анализ. С целью оценки динамики МПК использовали дисперсионный анализ повторных измерений. При выявлении отличий между группами применяли критерий Ньюмена-Кейлса, различия считали значимыми при Р< 0,05.
Результаты. У всех пациентов в результате проведенного лечения, в том числе и в контрольной группе, была восстановлена целостность сегмента, опороспособность и функция поврежденной конечности. Однако сроки консолидации на уровне ПС у пациентов исследуемых групп оказались различными: при применении СаД3 Никомеда срок консолидации как ПС бедра, так и голени оказался достоверно меньшим: соответственно 276 ± 43,7 против 326 ± 58 и 191 ± 32 против 280 ± 45 дней ,р<0,05 (Таб.1).
Таблица 1
Сроки консолидации псевдоартрозов бедра и костей голени у пациентов с регионарным остеопорозом (дни) после комбинированного лечения (остеосинтез + СаД3 Никомед)
Изучение динамики МПК проксимального отдела бедренной кости (Рис 1) показало, что к моменту консолидации ПС у пациентов контрольной группы потеря МПК в оперированной конечности увеличилась, что было подтверждено снижением МПК (total hip) на 6,1% по сравнению с доопе-рационными значениями (р <0,05). При дальнейшем наблюдении этих пациентов в условиях полной функциональной нагрузки через 1,5 года после консолидации псевдоартроза МПК проксимального отдела бедра постепенно увеличивалась и достигала дооперационных значений.
У больных, получавших СаЭ3 Никомед (Рис. 1) к моменту консолидации перелома не наблюдалось подобной потери костной ткани. Более того в послеоперационном периоде выявлялся недостоверный прирост МПК (total hip) .
1 ряд (до операции), 2-й ряд (консолидация), 3-й ряд (18 месяцев после консолидации)
* — p<0,05 по сравнению с исходным уровнем Ось х — % от исходного уровня
Рис. 1. Динамика МПК проксимального отдела бедра оперированной конечности (total hip) у больных контрольной группы и получавших СаД3 Никомед
При анализе динамики маркеров метаболизма костной ткани также были отмечены некоторые различия по исследуемым группам. У пациентов, получавших СаД3 Никомед в первые, после операции остеосинтеза , 3 месяца активность костного изофермента щелочной фосфатазы (Рис. 2) увеличилась в 2,7 раза относительно фоновых измерений (р=0,017) и в 3 раза превышала показатель в контрольной группе (р=0,002).
В течение первых 6 месяцев после операции у больных обеих групп наблюдалось увеличение активности метаболического маркера остеокластов (костный изофермент кислой фосфатазы) относительно фоновых значений (Рис.3). Однако у пациентов, получавших СаД3 Никомед это увеличение было достоверным относительно фоновых значений (р <0,05) и в 1,3 раза превышало уровень увеличения показателя в контрольной группе. Различия между группами были достоверными (р<0,05).
В группе, получавшей СаД3 Никомед, в первые три месяца после операции наблюдалось увеличение фосфатазно-го индекса (Рис. 4), который достоверно превышал аналогичный показатель в контрольной группе (р=0,004).
Исследование в динамике концентрации паратиреоид-ного гормона в сыворотке крови выявило достоверно более низкую его концентрацию в 1-3 месяцы после операции (р<0,05) у больных, принимавших СаД3 Никомед, по сравнению с пациентами контрольной группы (Рис.5).
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное исследование показало, что наличие локального остеопороза у пациентов с гипопластическими псевдоартрозами костей нижних конечностей даже при адекватном и стабильном остеосинтезе удлиняет срок консолидации. Отмеченное при этом нарастание дефицита МПК в проксимальном отделе бедра на стороне повреждения дает основание связывать выявленное замедление консолидации в зоне оперативного вмешательства, прежде всего с нарушением кальциевого гомеостаза. Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов общеизвестна. В то же время работ, касающихся влияния кальция на динамику массы кости на стороне повреждения крайне мало. Однако в исследовании Вагап I. [10] проведенном после операции эндопротезиро-вания было показано, что достаточное потребление кальция оказывает сохраняющий эффект на костную ткань, прилежащую к эндопротезу. Увеличив в контролируемом исследовании потребление кальция с 962 мг/день до 1572 мг/день, авторы выявили, что скорость потери МПК вокруг протезов в группе снижается , тогда как в контрольной группе продолжает увеличиваться. Аналогичные изменения, как показало проведенное нами исследование, происходит и при операции остеосинтеза у пациентов с ПС. В отличие от контрольной группы у лиц, получавших СаД3 Никомед, сращение на уровне ПС происходит в более короткий срок (срок лечения снижается на 15.3%) и без потери костной массы в других участках поврежденной конечности.
Позитивное влияние СаД3 Никомед на метаболизм костной ткани в зоне повреждения подтверждалось и отмеченными в сравнительном исследовании изменениями маркеров резорбции и костеобразования. Так у пациентов, принимавших СаД3 Никомед, в течение первых 1-3 месяцев после остеосинтеза наблюдалось повышение активности костного изофермента щелочной фосфатазы. Эти изменения свидетельствовали об увеличении метаболической активности остеобластов в период формирования костного регенерата. Выявленные достоверные различия с группой контроля давали основания связывать эти изменения именно с приемом препарата, тем более, что у пациентов контрольной группы в этот период, наоборот, наблюдалось снижение показателя. Кроме кальция значительная роль в активизации процесса
Группа Сроки сращения (дни)
Бедро Голень
Контрольная 326 ± 58 280 ± 45
СаД3 Никомед 276 ± 43,7* 191±32*
* р<0,05 по сравнению с контрольной группой
Рис. 2. Динамика активности костного изофермента щелочной фосфатазы сыворотки крови у пациентов с ПС бедра и костей голени контрольной группы и получавших СаД3 Никомед.
ЕД/л
фон 1-3 5-7 9-12 месяцы
* р=0,043; * * р=0,034 - по отношению к контрольной группе
* р=0,003; # # р=0,05 - по отношению к фону
Рис.3. Динамика активности костного изофермента кислой фосфатазы в сыворотке крови у пациентов с ПС бедра и костей голени контрольной группы и получавших СаД3 Никомед.
25,0
* р=0,034 по отношению к фону
# р=0,004 по отношению к контрольной группе
Рис.4. Динамика фосфатазного индекса сыворотки крови у пациентов с ЛС бедра и костей голени контрольной группы и получавших СаД3 Никомед.
костеобразования и минерализации вновь образованной костной ткани отводится витамину Д3.Его роль при ортопедической патологии отмечена ранее [11].
Различия интенсивности процесса ко-стеобразования в зоне вмешательства в исследуемых группах подтверждалось достоверно более низкой концентрацией пара-тиреоидного гормона в сыворотке крови в течение 1-3 месяцев после операции у больных, получавших СаД3 Никомед, по сравнению с пациентами контрольной группы. Анаболический эффект низких концентраций паратиреоидного гормона отмечался ранее. О превалировании метаболической активности остеобластов в этот период в группе, получавшей СаД3 Никомед, свидетельствовало и увеличение в первые три месяца после операции фосфатазного индекса, который достоверно превышал аналогичный показатель в контрольной группе (р=0,004).
О переходе ремоделирования на более высокий уровень при назначении СаД3 Никомеда свидетельствовал и тот факт, что активность костного изофермента кислой фосфатазы, отражающая метаболическую активность остеокластов, также была выше по сравнению с группой контроля. Полученные данные дают основание считать, что метаболические изменения у больных, принимавших в послеоперационном периоде Кальций Д3 Никомед хотя и отмечаются в течение короткого промежутка времени оказывают влияние на срок формирования костной мозоли. Прием препаратов кальция и витамина Д3, как мы полагаем, создает условия к переходу характерного для ПС состояния ремоделирования, описываемого как «ленивая кость», на более высокий уровень, позволяющий активизировать перестроечный процесс. Сокращение срока консолидации при приеме Кальций Д3 Ни-комед как показало сравнение с контрольной группой, обеспечивается за счет преобладания в раннем послеоперационном периоде процесса костеобразования над резорбцией.
Таким образом, медикаментозная коррекция гомеостаза кальция и витамина Д3 после хирургического лечения псевдоартрозов костей голени и бедра, осложненных регионарным иммобилизационным остеопорозом сокращает сроки их сращения и предотвращает дальнейшую потерю костной массы в костях на стороне повреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барабаш, А.П. Ложные суставы длинных костей [Текст] / А.П.Барабаш, А.Г.Каплунов, Ю.А.Барабаш, И.А.Норкин, О.А.Каплунов. - Саратов: Издательство Саратовского Гос.мед.университета, 2010. - 130 с.
2. Бауэр, И.В. Научное обоснование и разработка современных методов диагностики и хирургического лечения псевдоар-
пг/мл
70-
фон 1-3 5-7 9-12 месяцы
# p<0,05 по отношению к контрольной группе
Рис.5. Динамика концентрации паратиреоидного гормона у пациентов с ЛС бедра и костей голени контрольной группы и получавших СаД3 Никомед.
трозов [Текст]: автореф.дис...д-р мед.наук / И.В.Бауэр. - Новосибирск, 2007. - С.48.
3. Гайдуков, В.М. Ложные суставы [Текст] /
B.М.Гайдуков. - СПб.: Наука, 1995. - 204 с.
4. Гюльназарова, С.В. Об особенностях лечения ложных суставов, осложненных остеопорозом [Текст] /
C.В.Гюльназарова, В.И.Мамаев, Е.Б.Трифонова [и др.] // Проблеми остеологи: науково-практичный журнал. - 1999.
- Том 2, № 3. - С.121-122.
5. Гюльназарова, С.В. Остеопороз и остеопения у пациентов с несращениями бедра и костей голени [Текст] / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова // III Российский конгресс по остеопорозу с международным участием, Россия, г.Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.: тезисы докладов. - Екатеринбург: Изд.дом «Алфавит+», 2008. - С.123.
6. Калашников, А.В. Расстройства репаративного осте-огенеза у больных с переломами длинных костей (диагностика, прогнозирование, лечение, профилактика) [Текст]: ав-тореф.дис. д-ра мед. наук / А.В.Калашников. - Киев, 2003.
- 35 с.
7. Котельников, Г.П. Новое в лечении посттравматического локального остеопороза [Текст] / Г.П. Котельников, А.В. Яшков, С.А. Панкратов // Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии: тезисы II научно-практической конференции с международным участием, Москва, 12-13 февраля 2003 г. - М.: ЦИТО, 2003. - С.99-100.
8. Леонова, С.Н. Остеопороз при лечении переломов [Тезисы] / С.Н.Леонова // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: 3 конференция с международным участием, 14-15 февраля 2006 года: тезисы. - М., 2006.
- С.52-53.
9. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Тищенко Б.П. Применение кальция и витамина Д3 для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе // Остеопороз и остеопатии .- 2001.- № 1 .-С. 29-33.
10. Baran I., Integrated luminal and cytosolic aspects of the calcium release control. Biophis J. 2003/Mar, 84(3) 1470-85.
11. D. H. Nawabi,K. F. Chin,R. W. Keen,F. S. Haddad Vitamin D deficiency in patients with osteoarthritis undergoing total hip replacement // J Bone Joint Surg [Br]2010;92-B:362-6.
НЕТ
SUMMARY
