CC BY
23
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВОГО ПОДХОДА К АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ АУТОПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ ПРИ ЕЕ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ
A NEW APPROACH TO ARTHROSCOPIC AUTOPLASTY OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT AFTER TRAUMATIC INJURY
Леонова С.Н. Монастырев В.В. Пономаренко Н.С.
ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии
и травматологии»,
г. Иркутск, Россия
Leonova S.N. Monastyrev V.V. Ponomarenko N.S.
Irkutsk Research Center of Surgery and Traumatology,
Irkutsk, Russia
Несмотря на усовершенствование методик артроскопической аутопластики передней крестообразной связки, после операции сохраняются проблемы в виде стойкого болевого синдрома, воспаления в суставе, остаточной нестабильности, контрактуры и нарушения функции сустава, разрывов и отрывов аутотрансплантата, что требует использования новых подходов к лечению данной патологии.
Цель исследования - показать на клиническом примере методику и результат индивидуального подхода к артроскопической пластике передней крестообразной связки при ее травматическом повреждении. Материалы и методы. Пациент А. 35 лет обратился в клинику ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» с застарелым полным травматическим повреждением передней крестообразной связки левого коленного сустава. Выполнено оперативное лечение: артроскопиче-ская пластика передней крестообразной связки левого коленного сустава аутотрансплантатом. Новый подход заключался в предварительном определении во время артроскопии перед забором аутосухожилий необходимой толщины и необходимой длины аутотрансплантата, соответствующих индивидуальным размерам передней крестообразной связки данного пациента. Аутотрансплантат формировали по заданным размерам из единого длинного сухожилия, образованного из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, соединенных общей сухожильной ножкой. Результаты. На контрольном МРТ-исследовании через 3 месяца после операции определялся целостный аутотрансплантат, отсутствие лизиса вокруг аутотрансплантата, диаметр костных каналов не изменился. Пациент удовлетворен результатом проведенного оперативного лечения, значительным улучшением функции левого коленного сустава, возможностью выдерживать активную физическую нагрузку, полным восстановлением профессиональной деятельности (работает экскаваторщиком).
Выводы. Данный клинический случай хирургического лечения пациента с травматическим повреждением передней крестообразной связки с использованием новых подходов к артроскопической аутопластике может представлять интерес для травматологов-ортопедов, так как демонстрирует пути решения проблем, связанных с повышением прочности самого аутотрансплантата, прочности его фиксации в костных каналах, и будет способствовать улучшению результатов лечения.
Ключевые слова: травматическое повреждение; передняя крестообразная связка; артроскопическая аутопластика.
Despite of the improvement in methods of arthroscopic autoplasty of anterior cruciate ligament, some postsurgical problems exist such as persistent pain syndrome, inflammation in the knee joint, residual instability, knee joint contractures and dysfunction, rupture and abruption of the autograft which require for new methods for the treatment of this pathology.
Objective - to show the clinical example of the procedure and the result of individual approach to arthroscopic autoplasty of the anterior cruciate ligament after its traumatic injury.
Materials and methods. A patient A., 35 years, applied to the clinic of Irkutsk Research Center of Surgery and Traumatology. He complained of an old injury to the left knee crucial ligament. The following surgical treatment was performed: arthroscopic plasty of the left knee anterior cruciate ligament using the autograft. The new approach included preliminary detection of necessary length and thickness of the autograft corresponding to the individual size of the patient's anterior cruciate ligament during arthroscopy, before taking the autologic tendons. The autograft was made using specified size from the single long tendon formed by the tendons of semitendinous and gracilis muscles, connected by the common tendinous intersection.
Results. Control MRI in 3 months after the surgery showed the intact autograft, no lysis around the autograft and no changes in bony canal diameters. The patient was satisfied with the result of the treatment, with significant improvement in left knee joint functions, its ability to support active physical activity, and with full return to professional activity (the patient works as a shovel operator).
Conclusion. Our clinical case of surgical treatment of the patient with the traumatic injury to the anterior cruciate ligament using new approaches to the arthroscopic autoplasty can be useful for trauma and orthopedic surgeons since it shows the methods for solution of problems concerning the increase in the tenacity of the autograft, strength of its fixation in bone canals. Also it will promote the improvement in treatment results.
Key words: traumatic injury; anterior cruciate ligament; arthroscopic autoplasty.
Для цитирования: Леонова С.Н., Монастырев В.В., Пономаренко Н.С. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВОГО ПОДХОДА К АРТРОСКОПИЧЕСКОИ АУТОПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ ПРИ ЕЕ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ //ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA. 2019. № 4, С. 52-57. Режим доступа: http://poly-trauma.ru/index.php/pt/article/view/183
Травматическое повреждение передней крестообразной связки коленного сустава характерно для лиц, ведущих активный образ жизни и спортсменов, чаще молодого возраста. На современном этапе для восстановления передней крестообразной связки применяют ар-троскопическую пластику с использованием различных трансплантатов. Актуальность проблемы лечения повреждений передней крестообразной связки обусловлена частотой данного повреждения и наличием неблагоприятных исходов.
Несмотря на усовершенствование методик артроскопической аутопластики передней крестообразной связки, после операции сохраняются проблемы в виде стойкого болевого синдрома, воспаления в суставе, остаточной нестабильности, контрактуры и нарушения функции сустава, разрывов и отрывов аутотрансплантата. На наш взгляд, имеются объективные причины, которые приводят к неблагоприятным исходам.
Выполнение артроскопической аутосухожильной пластики передней крестообразной связки включает формирование аутотранспланта-та тех размеров, которые возможно получить, исходя из размеров забранного аутосухожилия. Затем выполняют ту или иную методику артроскопической пластики, учитывая параметры полученного аутотрансплантата. При этом данного сухожилия может быть недостаточно, чтобы сформировать оптимальный для конкретного пациента аутотрансплантат, особенно в случаях тонкого и разволокнен-ного анатомического строения сухожилия [1]. Кроме того, фиксация аутотрансплантата в костных каналах может оказаться недостаточно плотной, что приводит к проникновению в канал синовиальной жидкости, нарушению процесса его интеграции с костной тканью и отрывам аутотрансплантата [2].
Улучшение результатов артро-скопической аутопластики передней крестообразной связки возможно при использовании точных индивидуальных расчетов необходимой для каждого конкретного пациента длины и толщины ауто-трансплантата.
Цель исследования — показать на клиническом примере методику и результат индивидуального подхода к артроскопической пластике передней крестообразной связки при ее травматическом повреждении.
Исследование соответствует этическим стандартам и нормам в соответствии с законодательством РФ. Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинического примера.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент А. 35 лет обратился в клинику ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии». Диагноз: «Застарелый полный разрыв передней крестообразной связки, медиального мениска левого коленного сустава. Гонар-троз II степени слева. Передняя нестабильность левого коленного сустава III степени. Разгибатель-ная контрактура левого коленного сустава. Болевой синдром».
Пациент предъявлял жалобы на боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при физической нагрузке, ощущение нестабильности коленного сустава, невозможность полноценно пользоваться левой нижней конечностью.
В анамнезе: получил спортивную травму в августе 2013 года, при
фиксированной стопе подвернул левую ногу, почувствовал резкую боль в коленном суставе. Обратился за медицинской помощью в травмпункт, где была выполнена рентгенография коленного сустава, костных повреждений не обнаружено. Прошел курс консервативного лечения с положительным эффектом, но полноценно пользоваться левой нижней конечностью не смог. 24 мая 2017 г. получил повторную травму, бытовую, подвернул левую голень. В травмпункте выполнена пункция коленного сустава, эвакуировано геморрагическое отделяемое. Был направлен на МРТ исследование левого коленного сустава, в результате которого выявлен полный разрыв передней крестообразной связки (рис. 1).
Рекомендовано оперативное лечение с использованием нового подхода (Способ артроскопиче-ской пластики передней крестообразной связки аутотрансплан-татом: заявка на изобретение РФ № 2019123703 от 22.07.2019). 18 апреля 2018 г. пациент поступил в травматолого-ортопедиче-ское отделение клиники ИНЦХТ на оперативное лечение. В локальном статусе: пациент передвигается без средств дополнительной опоры, хромает на левую нижнюю конечность. При осмотре левого
Рисунок 1
МРТ-картина полного разрыва передней крестообразной связки Figure 1
MRI-appearance of complete rupture of anterior cruciate ligament
коленного сустава кожные покровы чистые, контуры сустава сглажены. Отека нет. При пальпации болезненность в проекции суставной щели, более выражена по медиальной поверхности. Симптомы Байкова, Штеймана, Перельмана слабо положительные. Пальпация суставной фасетки надколенника болезненна. Связочный компонент: симптом переднего выдвижного ящика, тест Лахмана ++++, симптом заднего выдвижного ящика отрицательный, симптом наружного бокового качания, симптом внутреннего бокового качания отрицательный. Движения в левом коленном суставе: сгибание/разгибание 110/0/0, болезненные в крайних положениях, справа 140/0/0. Осевая нагрузка безболезненная. Сосудистых, двигательных, чувствительных нарушений в дистальных отделах конечностей не выявлено.
На рентгенограммах левого коленного сустава: гонартроз II степени, костной патологии нет (рис. 2).
После клинико-рентгенологиче-ского обследования приступили к оперативному лечению: артро-скопической пластике передней крестообразной связки левого коленного сустава аутотрансплан-татом. В асептических условиях, под спинномозговой анестезией (СМА), в положении пациента лежа на спине, через два стандартных парапателлярных доступа в полость левого коленного сустава введен артроскоп с углом обзора 30 градусов. При осмотре полости сустава выявлено: хондромаляция надколенника и сочленяющейся поверхности бедра 2-й степени, равномерная хондромаляция нагружаемой поверхности медиального и латерального мыщелков бедренной кости 2-й степени, полный разрыв передней крестообразной связки в виде ее отрыва от бедренной кости, симптом переднего выдвижного ящика под СМА положительный (++++), продольно-лоскутное повреждение заднего рога медиального мениска с флотирующим краем и ущемлением, задняя крестообразная связка и латеральный мениск интактны. Выполнена парциальная и моделирующая резекция поврежденной части медиального мени-
Рисунок 2
Рентгенограммы левого коленного сустава до операции: а) прямая проекция; b) боковая проекция Figure 2
X-ray images of left knee before surgery: a) frontal view; b) lateral
ска. Выкусывателями подготовлено межмыщелковое пространство. При помощи холодноплазменного аблятора полностью удалена культя поврежденной передней крестообразной связки.
Затем применили новый подход к артроскопическому этапу пластики передней крестообразной связки (рис. 3). Отмечали точки прикрепления связки к бедренной и большеберцовой кости. До забора аутосухожилий артроскопически определяли необходимую толщину и необходимую длину аутотранс-плантата, чтобы он соответствовал индивидуальным размерам передней крестообразной связки данного пациента. Необходимую толщину аутотрансплантата определили по длине расстояния между медиальным и латеральным межмыщелко-выми бугорками межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, и она у данного пациента составила 10,5 мм. Через артроскопи-ческий медиальный доступ с помощью направителя образован сквозной канал в большеберцовой кости диаметром 2,4 мм, выходящий в
точку прикрепления передней крестообразной связки. Через канал в большеберцовой кости измеряли внутрисуставное расстояние от точки прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости до точки ее прикрепления к бедренной кости, которое составило 15 мм. Затем от точки прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости обратным сверлом сформирован канал для фиксации аутотрансплан-тата в большеберцовой кости длиной 30 мм и диаметром 10 мм. При помощи направителя был образован сквозной канал в бедренной кости, и от точки прикрепления передней крестообразной связки к бедренной кости обратным сверлом сформирован канал для фиксации аутотрансплантата длиной 25 мм и диаметром 10 мм. При расчете необходимой длины аутотрансплан-тата складывали следующие величины: расстояние между точками прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой и бедренной кости (15 мм), длины высверливаемых костных каналов
для фиксации аутотрансплантата (30 мм и 25 мм), отнимали от этой суммы 5 мм, в пределах которых мог растянуться аутотрансплантат при натяжении и фиксации его в костных каналах, и получили, что необходимая длина аутотрансплан-тата у данного пациента должна быть 65 мм.
ским раствором. На препаровочном столике разворачивали сухожилия полусухожильной и тонкой мышц, соединенные сухожильной ножкой, очищали их от жировой ткани и мышечных волокон (рис. 4). В оба держателя препаровочного столика устанавливали фиксаторы с самозатягивающейся петлей.
Образованное единое сухожилие вдевали в петли фиксаторов, складывая в несколько пучков, натягивая держатели на препаровочном столике, и контролировали измерительной линейкой необходимую длину 65 мм. Необходимую толщину аутотрансплантата контролировали путем проведения сложенного
Рисунок 3
Схема оперативного восстановления передней крестообразной связки коленного сустава: 1 — бедренная кость; 2 — большеберцовая кость; 3 — точка прикрепления передней крестообразной связки к бедренной кости; 4 — точка прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости; 5 — медиальный межмыщелковый бугорок межмыщелкового возвышения большеберцовой кости; 6 — латеральный межмыщелковый бугорок межмыщелкового возвышения большеберцовой кости; 7 — канал для фиксации аутотрансплантата в большеберцовой кости; 8 — канал для фиксации аутотрансплантата в бедренной кости Figure 3
The scheme of surgical restoration of anterior cruciate ligament of knee joint: 1 — femoral bone; 2 — tibial bone; 3 — a point of fixation of anterior cruciate ligament to femoral bone; 4 — a point of fixation of anterior cruciate ligament to tibial bone; 5 — medial intercondylar tubercle of intercondylar eminence of tibial bone; 6 — lateral intercondylar tubercle of intercondylar eminence of tibial bone; 7 — a canal for fixation of autograft to tibial bone; 8 — a canal for fixation of autograft to femoral bone
Для забора аутосухожилий выполняли доступ по заднемедиаль-ной поверхности в подколенной области. Пальпировали сухожилие полусухожильной и тонкой мышц и путем пальцевого сжатия кожи над этими сухожилиями формировали кожную складку, указывающую направление линии Ланге-ра. По ходу кожной складки над сухожилием полусухожильной мышцы выполняли прямой разрез кожи длиной 2 см. Выделяли сухожилия полусухожильной и тонкой мышц, выводили их из раны на лигатурах. При помощи теното-ма отсекали проксимальную часть каждого сухожилия от мышцы. Затем сухожилия полусухожильной и тонкой мышц вместе проводили в тенотом, перемещали его в дисталь-ном направлении и одномоментно отсекали оба сухожилия вместе с общей сухожильной ножкой от большеберцовой кости, что также являлось новым подходом к этапу забора сухожилий. Оборачивали сухожилия в стерильную марлевую салфетку, смоченную физиологиче-
Рисунок 4
Общий вид аутосухожилий на препаровочном столике: 1 — препаровочный столик; 2 — сухожилие полусухожильной мышцы; 3 — сухожилие тонкой мышцы; 4 — сухожильная ножка
Figure 4
General view of autotendons on preparation table:
1 — preparation table;
2 — semitendinous muscle tendon; 3 — gracilis muscle tendon; 4 — tendon pedicle
в пучки сухожилия через отверстие измерителя диаметром 10,5 мм.
После достижения необходимых размеров сложенного в восемь пучков сухожилия его излишки отсекали, прошивали каждый пучок нерассасывающимися мононитями обвивным швом в единое целое, получили сформированный сухожильный аутотрансплантат с необходимой длиной 65 мм и толщиной 10,5 мм. Через артроскопический доступ аутотрансплантат заводили в полость сустава, протягивали на всю глубину бедренного канала для фиксации аутотрансплантата и фиксировали при помощи пуговицы. Оставшуюся часть аутотранс-плантата погружали в большебер-цовый канал, натягивали до устранения нестабильности коленного сустава и фиксировали при помощи пуговицы. Объем движений в коленном суставе полный. Артро-скопический контроль: натяжение аутотрансплантата удовлетворительное, ориентация правильная, симптом переднего выдвижного ящика отрицательный, импичмента при полном разгибании коленного сустава нет. Выполнен гемостаз, наложены швы на раны. Коленный сустав дренирован активным дренажем. Наложена асептическая повязка, выполнено эластичное бинтование нижних конечностей.
Левый коленный сустав фиксирован ортезом в полной экстензии.
На контрольных рентгенограммах коленного сустава: гонартроз II степени, пуговицы на бедренной и большеберцовой кости в правильных стабильных позициях (рис. 5).
Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент прошел курс лечебной физкультуры, массажа. Через 1 месяц после операции пациент жалоб не предъявляет, отека, синовита и признаков нестабильности левого коленного сустава нет. Движения малоболезненные при полном сгибании в суставе. Спустя 2 месяца после операции пациент вернулся к работе, работает экскаваторщиком.
На контрольном осмотре через 3 месяца после операции пациент жалоб не предъявляет, активен, передвигается без средств дополнительной опоры, не хромает. В области левого коленного сустава послеоперационные рубцы без признаков воспаления, отек и болезненность отсутствуют. Менисковые симптомы Байкова, Штей-мана, Перельмана отрицательные. Связочный компонент стабилен: симптом переднего выдвижного ящика, тест Лахмана отрицательные; симптом заднего выдвижного ящика отрицательный; симптом наружного и внутреннего боково-
го качания отрицательный. Движения в левом коленном суставе в полном объеме: сгибание/разгибание 140/0/0; движения безболез -ненные в крайних положениях. Сосудистых, двигательных, чувствительных нарушений в дисталь-ных отделах конечностей не выявлено. На контрольном МРТ-ис-следовании через 3 месяца после операции определяется целостный аутотрансплантат, отсутствие лизиса вокруг аутотрансплантата, диаметр костных каналов (10 мм) не изменился (рис. 6).
Пациент удовлетворен результатом проведенного оперативного лечения, значительным улучшением функции левого коленного сустава, возможностью выдерживать активную физическую нагрузку, полным восстановлением профессиональной деятельности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предварительное определение во время артроскопии перед забором аутосухожилий необходимой толщины и необходимой длины ауто-трансплантата позволяет учесть индивидуальные параметры передней крестообразной связки и сформировать аутотрансплантат правильного размера для анатомического восстановления передней крестообразной связки и статодинамиче-
Рисунок 5 Рисунок 6
Рентгенограммы левого коленного сустава после МРТ-картина расположения аутотрансплантата
операции: а) прямая проекция; b) боковая
проекция
Figure 5
X-ray images of left knee joint after surgery: a) frontal view; b) lateral view
в костных каналах Figure 6
MRI-appearance of location of autograft in bone canals
ской функции коленного сустава без разрывов аутотрансплантата в послеоперационном периоде.
Забор двух сухожилий: полусухожильной и тонкой мышц на ножке, которая увеличивает длину сухожилий, позволяет получить единое достаточно длинное сухожилие, позволяющее сформировать при необходимости шести-, семи- или восьмипучковый ауто-трансплантат необходимой толщины и длины, тем самым воссоздать первоначальные размеры передней крестообразной связки.
Рассверливание каналов в боль-шеберцовой и бедренной кости диаметром на 0,5 мм меньше толщины аутотрансплантата выполняют
для того, чтобы добиться плотного контакта между аутотранспланта-том и стенками костного канала. В результате не происходит проникновения в костные каналы синовиальной жидкости, препятствующей процессу регенерации, аутотранс-плантат на достаточной площади интегрируется с костной тканью, обеспечивая состоятельность его фиксации и стабильность коленного сустава.
Данный клинический случай хирургического лечения пациента с травматическим повреждением передней крестообразной связки с использованием нового подхода к артроскопической аутопластике может представлять интерес для
травматологов-ортопедов, так как демонстрирует пути решения проблем, связанных с повышением прочности самого аутотрансплан-тата, прочности его фиксации в костных каналах и будет способствовать улучшению результатов лечения.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии».
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Slastilin VV, Fayn AM, Vaza AYu. Using transplant from popliteal muscle tendons for the arthroplasty of anterior cruciate ligament (advantages, problems and ways for their solution). Transplantology. 2017; 9(4): 317-324. Russian (Сластилин В.В., Файн А.М., Ваза А.Ю. Использование трансплантата из сухожилий подколенных мышц для пластики передней крестообразной связки (преимущества, проблемы и пути их решения) //Трансплантология. 2017. Т. 9, № 4. С. 317-324.)
2. Rikun OV, Khominets VV, Fedotov AO. Modern trends in surgical treatment of patients with ruptures of anterior cruciate ligament (review of literature). Traumatology and Orthopedics of Russia. 2017; 23(4): 134-145. Russian (Рикун О.В., Хоминец В.В., Федотов А.О. Современные тенденции в хирургическом лечении пациентов с разрывами передней крестообразной связки (обзор литературы) // равматология и ортопедия России. 2017. Т. 23, № 4. С. 134-145.)
Сведения об авторах:
Леонова С.Н., д.м.н., ведущий научный сотрудник научно-клинического отдела травматологии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия.
Монастырев В.В., к.м.н., старший научный сотрудник научно-клинического отдела травматологии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия.
Пономаренко Н.С., к.м.н., научный сотрудник научно-клинического отдела травматологии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия.
Адрес для переписки:
Леонова С.Н., ул. Борцов Революции, 1, г. Иркутск, Россия, 664003
Тел: +7 (914) 880-54-23
E-mail: svetlana.leonova.1963@mail.ru
Information about authors:
Leonova S.N., MD, PhD, leading researcher, scientific department of traumatology, Irkutsk Research Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russia.
Monastyrev V.V., candidate of medical science, senior researcher, scientific department of traumatology, Irkutsk Research Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russia.
Ponomarenko N.S., candidate of medical science, researcher, scientific department of traumatology, Irkutsk Research Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russia.
Address for correspondence:
Leonova S.N., Bortsov Revolyutsii St., 1, Irkutsk, Russia, 664003
Tel: +7 (914) 880-54-23
E-mail: svetlana.leonova.1963@mail.ru
Статья поступила в редакцию: 12.09.2019 Рецензирование пройдено: 16.10.2019 Подписано в печать: 25.11.2019
Received: 12.09.2019 Review completed: 16.10.2019 Passed for printing: 25.11.2019
m
