CC BY
0DOI 10.24412/^37257-2024-1-216-219 Лукьянова М.С.
Использование нейролептиков у подростков с шизофреническими психотическими расстройствами в условиях стационара
ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия, ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
Введение. Основными препаратами, используемыми для лечения психотических расстройств, в том числе и в подростковом возрасте, являются классические нейролептики, а также препараты последних генераций — атипичные антипсихотики, имеющие ряд различий в механизмах и предпочтительности воздействия на нейромедиаторные системы, обеспечивающие достижение лечебного эффекта. Типичные антипсихотики (традиционные/ классические нейролептики) в большей степени воздействуют на позитивную симптоматику. Это связано с тем, что они обладают выраженным антагонизмом к дофаминовым Д2-рецепторам и способны их блокировать в мезолим-бическом дофаминовом пути, гиперактивность которого как раз и обуславливает возникновение продуктивных психотических расстройств. К сожалению, указанный механизм обеспечивает не только их эффективность, но и возникновение ряда побочных действий, в том числе экстрапирамидных и кардио-метаболических расстройств, дискинезий [1, 2], к возникновению которых дети и подростки более чувствительны, чем взрослые. Антипсихотики первого поколения представлены следующими препаратами: галоперидол, хло-промазин, перфеназин, флуанксол, трифлуоперазин, тиоридазин, левомепро-мазин, хлорпротиксен, перициазин, клопиксол, сульпирид, эглонил.
Атипичные же нейролептики (антипсихотики второго поколения) обладают антагонизмом и к дофаминовым Д2-рецепторам, и к серотониновым 5НТ2А-рецепторам головного мозга, блокирующим высвобождение серо-тонина в полосатом теле, что обеспечивает не менее выраженное антипсихотическое действие и низкий потенциал развития экстрапирамидных расстройств, однако может вызвать развитие эндокринных эффектов, таких как гиперпролактинемия, прибавка в весе, снижение толерантности к глюкозе, а также седацию [3, 4]. Данная группа нейролептиков включает клоза-пин, рисперидон, азалептин, оланзапин, кветиапин, амисульпирид, зипраси-дон, арипипразол, палиперидон.
Считается, что типичные нейролептики (часто требующие назначения корректоров экстрапирамидных расстройств) более эффективны в отношении позитивной симптоматики [1], а атипичные — в отношении негативной, большую же результативность в отношении как позитивной, так и негативной симптоматики обеспечивает прием комбинированной терапии. Однако по данным мета-анализов зарубежных исследователей выявляются про-
тиворечивые результаты: так, метаанализ Armenteros et al. (2006) выявляет бойльшую эффективность в отношении лечения психозов и шизофрении при приеме типичных антипсихотиков, чем атипичных [5], Zhang et al. (2013) это преимущество не подтверждают [6], Correll et al. (2009) определена выраженная эффективность при назначении сочетания антипсихотиков двух поколений по сравнению с монотерапией [7], но Galling et al. (2017) эти результаты опровергают [8]. Таким образом, в настоящее время не найдено подтверждений, какая терапия обеспечивает более быстрый ответ на лечение, и интерпретировать результаты в пользу назначения того или иного типа антипсихотиков не удается. Этот вопрос, как и проблема назначения комбинированной антипсихотической терапии, требует дальнейшего изучения.
Цель. Проанализировать эффективность лечения шизофренических психозов в условиях стационара, определить скорость ответа на лечение с редукцией симптоматики в соответствии с длительностью госпитализации у подростков в зависимости от использования в лечении разных групп анти-психотиков и их комбинаций.
Материал и методы. Клинико-динамическим и математико-статистиче-ским методами исследовались пациенты 14-17 лет с психотическими состояниями в структуре шизофрении, получавшие стационарную психиатрическую помощь в НПЦ ПЗДП.
Критерии включения: возраст пациентов 14-17 лет, наличие психотических расстройств в структуре шизофрении в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрики F20, F22, F23, F25), информированное согласие пациента и/ или его законных представителей.
Критерии невключения: наличие дефицита интеллектуальной деятельности до уровней умеренной и тяжелой степени, выраженного дефекта органической природы, соматоневрологических заболеваний в стадии обострения.
Результаты. В настоящем исследовании были проанализированы данные 116 пациентов подросткового возраста (57 юношей и 59 девушек), госпитализированных в НПЦ ПЗДП в связи с психотическими состояниями шизофренического спектра. Обследованные пациенты получали типичные или атипичные нейролептики, в ряде случаев терапия была комбинированной. Предварительный анализ данных показал, что терапия атипичными нейролептиками назначалась реже, поэтому с целью сравнения корректных данных целесообразно рассмотреть сопоставимое количество пациентов в каждой группе. Сравнивались данные по трем вариантам назначаемой антипсихотической терапии шизофренических психозов. Все пациенты исходно обнаруживали сопоставимую степень тяжести по шкале CGI (в 60 % случаев оценивавшуюся как умеренную, в 40 % — как значительную). Первую группу составили 20 юношей и 20 девушек, которые получали терапию типичными антипсихоти-ками. Наиболее часто применялись (в порядке убывания частоты назначения препарата): галоперидол, левомепромазин, трифлуоперазин и перфеназин, клопиксол, хлорпротиксен, сонапакс и флуанксол. Вторая группа представлена 17 юношами и 19 девушками, которым была назначена терапия атипичными нейролептиками. Чаще применялись следующие препараты (также в порядке убывания): рисперидон (доказанная эффективность в отношении негативной
симптоматики более чем в 90 % случаев [9]), клозапин, в одинаковом соотношении арипипразол, оланзапин и кветиапин, в одном случае назначался палиперидон. Третья группа включала 20 юношей и 20 девушек, принимавших комбинированную терапию, включающую назначение типичных и атипичных антипсихотиков одновременно. Всем пациентам лечение назначалось в средних терапевтических дозах, что составляет примерно 2/3 от необходимой дозы для взрослого пациента, при этом для подростков младшего возраста доза составляла промежуточное значение между дозами для детей и подростков старшего возраста. В каждой группе терапия, как правило, не ограничивалась антипсихотиками, использовались и другие группы психотропных препаратов, выбор которых определялся наличием сопутствующей психотическим расстройствам симптоматики. Так, в терапию дополнительно были включены антидепрессанты (в основном назначались сертралин, амитриптилин, феварин), нормотимики (ламотриджин, вальпроевая кислота, карбамазепин) и анксиолитики (гидроксизин). Оказалось, что длительность госпитализации при приеме типичных антипсихотиков у юношей составила в среднем 44,1 дня (от 12 до 66 дней), у девушек — 29,3 дня (от 8 до 68 дней). При терапии атипичными нейролептиками количество дней пребывания в стационаре варьировало у юношей от 4 до 70 дней (в среднем 42,8 дня), у девушек — от 8 до 68 дней (в среднем 35,7 дня). При назначении комбинированной терапии у юношей госпитализация в среднем длилась 58,6 дня (от 21 до 101 дня), у девушек — 40,5 дня (от 9 до 119 дней). Тяжесть расстройств у пациентов всех трех групп на этапе выписки из стационара также была сопоставима. Около 2/3 больных обнаруживали умеренное улучшение, у трети его можно было расценить как значительное. Наиболее часто из всех нежелательных явлений у обследованных пациентов наблюдалась излишняя седация. Однако на госпитальном этапе она представлялась допустимой, так как быстрая и значительная редукция психотической симптоматики в стационаре более важна, чем наличие или выраженность седативного эффекта от получаемой терапии.
На основании проведенного исследования можно предположить, что девушки несколько быстрее поддаются лечению, особенно типичными нейролептиками, у юношей же вариант терапии типичными или атипичными анти-психотиками практически не влиял на длительность госпитализации, находясь примерно на одном уровне, но по сравнению с девушками госпитализация у них длилась несколько дольше. В группе, получавшей комбинированную терапию, как у юношей, так и у девушек, количество дней пребывания в стационаре было больше в сравнении с длительностью госпитализации при назначении одного вида нейролептика. Возможными причинами увеличения длительности госпитализации у этой части пациентов являлись толерантность к изначально назначенной монотерапии, возникновение побочных эффектов и индивидуальных нежелательных реакций.
Таким образом, по результатам текущего исследования выясняется, что на данный момент назначение одного вида нейролептика в комбинации с другими группами психотропных препаратов дает лучший эффект, обеспечивает более быструю редукцию продуктивной симптоматики, нежели одновременный прием типичного нейролептика и атипичного антипсихотика.
При этом не исключено, что воздействие на психотическую симптоматику уже на начальных этапах лечения двумя нейролептиками разной структуры было бы предпочтительным в ряде случаев, но выбор и алгоритмы подобного назначения у детей и подростков требуют дальнейшего изучения [10] с учетом особенностей незрелости их нейромедиаторных систем и иных нюансов биологического субстрата, связанных с взрослением и определяющих реагирование на терапевтические вмешательства.
Список литературы
1. Datta S.S., Kumar A., Wright S.D., Furtado V.A., Russell P.S. Evidence Base for Using Atypical Antipsychotics for Psychosis in Adolescents // Schizophr Bull. 2014. No. 40(2). P. 252-254. https://doi.org/10.1093/schbul/sbt196
2. Портнова А.А., Сиволап Ю.П. К проблеме применения антипсихотиков в детской и подростковой психиатрии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019. № 119(11). С. 123-127. https://doi.org/10.17116/ jnevro2019119111123
3. Findling R.L., Robb A., Nyilas M. et al. A multiple-center, randomized, double-blind, placebo-controlled study of oral aripiprazole for treatment of adolescents with schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2008. No. 165. P. 1432-1441. https://doi: 10.1176/ appi.ajp.2008.07061035
4. Correll C.U. Antipsychotic use in children and adolescents: minimizing adverse effects to maximize outcomes // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2008. No. 47. P. 9-20. https://doi: 10.1097/chi.0b013e31815b5cb1
5. Armenteros J.L., Davies M. Antipsychotics in early onset Schizophrenia // EurChild Adolesc Psychiatry. 2006. No. 15(3). P. 141-148. https://doi: 10.1007/s00787-005-0515-2
6. Zhang J.P., Gallego J.A., Robinson D.G., Malhotra A.K., Kane J.M., Correll C.U. Efficacy and safety of individual second-generation vs. first-generation antipsychotics in firstepisode psychosis: a systematic review and meta-analysis // Int J Neuropsychopharmacol. 2013. No. 16(6). P. 1205-1218. https://doi.org/10.1017/S1461145712001277
7. Correll C.U., Rummel-Kluge C., Corves C., Kane J.M., Leucht S. Antipsychotic combinations vs monotherapy in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials // Schizophr Bull. 2009. No. 35(2). P. 443-457. https://doi.org/10.1093/ schbul/sbn018
8. GallingB., Roldan A., Hagi K., Rietschel L., Walyzada F., Zheng W., Cao X.L., Xiang Y.T., Zink M., Kane J.M., Nielsen J., Leucht S., Correll C.U. Antipsychotic augmentation vs. monotherapy in schizophrenia: systematic review, metaanalysis and meta-regression analysis // World Psychiatry. 2017. No. 16(1). P. 77-89. https://doi.org/10.1002/ wps.20387
9. Чижова Т.Н., Малинина Е.В., Забозлаева И.В., Патракова А.А. Оценка эффективности и безопасности применения атипичных нейролептиков у детей // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2017. № 1(16). [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-effektivnosti-i-bezopasnosti-primeneniya-atipichnyh-neyroleptikov-u-detey (дата обращения 10.01.2024).
10. Иващенко Д.В., Буромская Н.И., Тазагулова М.Х., Тутова А.Д., Савченко Л.М., Шевченко Ю.С., Сычев Д.А. Доказательная фармакотерапия острого психотического эпизода и шизофрении у детей и подростков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019. № 119(12). С. 132-138. https://doi.org/10.17116/ jnevro2019119121132
