CC BY
5
практикующему врач у
Журнал ГрГМУ 2005 № 4
VrtW^l^ Й ■ А 1 А С31 ОГК по
j f vwi^.u.uiw.u-'l j UU
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Л.А. Пирогова, проф., д.м.н.; Г.Н. Хованская, ассистент, к.м.н.;
Т.А. Купа, врач-реабилитолог УО «Гродненский государственный медицинский университет» Городская клиническая больница № 1 г. Гродно
В статье изложена целесообразность составления программы медицинской реабилитации больных ишеми-ческим инсультом с двигательными нарушениями в раннем восстановительном периоде на стационарном этапе реабилитации.
Ключевые слова: медгщинския реабилитация, ишемический инсульт, двигательные нарушения, кинезотера-пия.
This article is about the role of program of hospital medical rehabilitation in patients with movement disorders caused by ischemic stroke in the early recovery period.
Key words: medical rehabilitation, ischemic stroke, movement disorders, kinesitherapy.
Нарушение мозгового кровообращения (инсульты) имеют важное медико-социальное значение, что обусловлено их существенной долей в структуре заболеваемости и причин смертности населения, высокими показателями заболеваемости с времен юй утратой трудоспособности и первичной инвалидности ¡2,4]. 3 первый месяц от начала воз-иикнодеиия инсульта погибает 30-35% больных, а в течение года ■ 48-50%, и только 10-12% больных перенесших инсульт, возвращаются к груду.
Экономические потери ог инсульта I США составляют около 30 млрд. долларов в год [5].
Восстановительное лечение больного, перенесшего инсульт, это сложный и длительный процесс, продолжающийся до оптимально возможного восстановления нарушенных функций [1,3].
Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства - параличи и парезы (очаговые симптомы), обычно односторонние гемипарезы. 11о данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода эти расстройства наблюдались у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия составляет 11,2%, грубый и выраженный гемипарез - 11,1%, легкий, умеренный - 58,9%.
В восстановительном периоде у 49,7% больных наблюдается регресс парезов конечностей спустя год после инсульта. Поэтому реабилитация боль-пых. перенесших мозговой инсульт, особенно в течение первого года, чрезвычайно важна. За рубежом давно доказана эффективность реабилитационного направления в неврологии, и оно получило широкое развитие. Общеевропейское согласитель-
ное совещание (Швеция. 1995 г.) определило актуальность проблемы реабилитации больных мозговым инсультом и показало, что она наиболее эффективна, если начинается в самые ранние сроки после рацзития инсульта и проводится в течение первых 6 месяцев. Реабилитация базируется на конкретных механизмах, оптимальное использование которых позволяет получить максимально возможное функциональное восстановление
Длительный процесс реабилитации больных инсультами проводится в несколько этапов, последовательно следующих друг за другом, обеспечивая непрерывность и преемственность процесса реабилитации, который продолжается от 3-6 месяцев до 1-1,5 лет в зависимости от достигнутого результата. Разделение всего периода реабилитации на этапы или стадии принципиально важно, т.е. на каждом из них решаются конкретные задачи, без реализации которых переход к следующему этапу не возможен.
В Республике Беларусь разработана этапная система оказания медицинской помощи больным инсультом. Предусматривается помощь на догоспитальном этапе, в инсультном отделении, стационарном центре реабилитации, амбулаторном и санаторном этапах.
В острейшем периоде мозгового инсульта организация медицинской помощи подчинена концепции «терапевтического окна», основное положение которой - как можно более раннее начало медицинской помощи в первые минуты и часы от начала инсульта. Инс\льт - это модель, когда лечение и реабилитация проводятся параллельно. Продол-
Журнал ГрГМУ 2005 № 4
практикующему врачу
жительность острого периода после инсульта— до трех недель. Первые дни больной, перенесший инсульт, должен соблюдать постельный режим, но длительный постельный режим даже у здоровых людей может вызвать ряд осложнений.
Бригада скорой медицинской оказывает первую медицинскую помощь на дому, включая нейроме-таболическую защиту мозга, и осуществляет транспортировку больного в стационар. На этом этапе проводится интенсивная терапия острого инсульта и начинается ранняя реабилитация больного, что позволяет назвать его лечебно-реабилитационным этапом. Отнесение его к первому этапу реабилитации важно, так как на этом реабилитация показана всем больным без отбора. Она необходима для выяснения реабилитационного потенциала (РП) и реабилитационного прогноза (РПр).
Реабилитационный потенциал - интегральный показатель, учитывающий резервные возможности различных органов и систем организма, потенциал личности больного и влияние среды его обитания на процесс восстановления и компенсации нарушенных функций, потенциал восстановления основных способностей и повседневной деятельности бытовой активности, потенциал восстановления способности к профессиональному труду.
Наряду с реабилитационным потенциалом оценивается реабилитационный прогноз, под которым понимают прогнозирование возможности реализации реабилитационного потенциала. Для конкретизации реабилитационного прогноза целесообразно определить дифференцированно по отношению к отдельным составным частям реабилитационного потенциала:
- прогнозирование восстановления нарушенных функций - соответствует клиническому прогнозу и зависит от факторов, его определяющих;
- прогнозирование восстановления способности к труду, т.е. трудовой прогноз.
В остром периоде инсульта реабилитация показана всем больным. Кроме того, она необходима для оценки реабилитационного потенциала.
Ранняя реабилитация проводится на фоне интенсивной медикаментозной терапии, применяемой не менее 7-10 дней. Показано назначение антиги-поксантов (актовегин, диавитол), повышающих перерносимость гипоксии,антиоксидантов(эмок-сипин, витамины Е, С и др.) и метаболических препаратов, оказывающих нейропротекторное действие (ноотропил, церебролизин, пирацетам), для улучшения церебральной гемодинамики используют вазоактивные препараты (кавинтон, винпоце-тин, стугерон (циннаризин), сермион (ницерголин) и др.).
Важным компонентом реабилитационной программы в остром периоде инсульта является психологическая реабилитация. Одной из основных ее задач - снижение эмоционального настроения, вызванного внезапно развившимся заболеванием, коррекция масштаба переживаний, формирование активной установки на участие в реабилитационных мероприятиях.
Второе направление ранней реабилитации -физическая реабилитация. Пассивные методы (повороты в постели, лечение положением) применяются с первых дней инсульта, активно включаются, как только позволяет состояние больного.
Первым компонентом реабилитационных мероприятий при гемипарезах является лечение положением - физиологические укладки. Они начинаются сразу после обнаружения тяжелых двигательных нарушений. Удобство позы позволяет находиться в одном положении 1,5-2 часа, а путем последовательной смены поз добиваются круглосуточного пребывания в физиологически правильном положении. В положении лежа используют 3 основных вида укладок: на пораженной стороне, на здоровой стороне, на спине. Особое внимание уделяется положению парализованной руки, она и ее плечевой сустав должны находится на одном уровне в горизонтальной плоскости во избежание растяжения сумки плечевого сустава под действием силы тяжести конечности. Такое растяжение при параличе мышц, фиксирующих плечевой сустав, сопровождается возникновением пост! емиплеги-ческой артропатии, вызывающей сильные боли, и препятствует нарастанию объема движений.
Массаж начинается в те же сроки после инсульта, что и лечение положением. Проводят его в положении больного на спине и здоровом боку. Начинают с 10 минут ежедневно, постоянно увеличивая продолжительность процедуры до 20 минут. Чтобы не усилить спастичость, применяются ре-лаксирующие приёмы в медленном темпе. Массаж начинают с проксимальных отделов конечностей и продолжают по направлению к дистальным.
Лечебная гимнастика, пока нет активных движений, пассивна. Она улучшает кровоток в парализованных конечностях, способствует снижению мышечного тонуса, а также стимулирует появления активных движений. Пассивные движения выполняют как на больной, так и здоровой стороне, в медленном темпе (быстрый темп способствует повышению тонуса) плавно, без рывков, сочетают с дыхательными упражнениями и обучением больного активному расслаблению мышц.
Активную гимнастику (для паретичных конечностей начинают с упражнений в изометрическом
НРЛКТПКуК>Щ6А\у EPA4Y
Журнал ГрГДАУ 2005 № 4
режиме) при отсутствии противопок^ з5,ний назначают при ишемическом инсульте через 2-5 дней, при геморрагическом - через 4-7 дней от начала заболевания. Двигательная активность в пределах постели включает обучение технике подъема головы, таза («мост» и «полумост») и поворотов на больную и здоровую сторону.
Основная цель - достигнуть независимости в пределах постели, способность принять удобное положение, повернуться, поправить белье и просто удержать подушку под головой. К концу острого периода инсульта характер активных движений усложняется, увеличивается темп, число повторений.
Следующий этап двигательной активности — постепенная вертикализация(обучение стоянию и ходьбе).
Переход в положение сидя из положения лежа начинается с 3-его дня при ишемическом и с 4-7 дня при геморрагическом инсульте; если позволяет общее состояние, больного начинают обучать сидению. Вначале больному 1-2 раза в сутки придают полусидячее положение на 3-5 мину!, затем начинается обучение сидения со спущенными ногами. Вслед за этим переходят к вертикализации - обучению стоянию около кровати на обеих но-I а.ч, попеременно на больной и здоровой. Если больной овладевает стоянием, начинается обучение ходьбе.
У больных с афатическими нарушениями в комплекс ра- них реабилитационных мероприятий входит речегерапия. Проводится тренировка моторики мимических мышц и орального тракта, стимулирующая периферические рецепторы речедвига-тельной мускулатуры. Комплекс упражнений включает гимнастику губ, щек и языка и проводится 12 раза в день, каждое упражнение повторяется до 8 раз.
Через 2-3 недели от начала заболевания еще раз оценивается тяжесть инсульта и реабилитационный потенциал, от которого зависит перевод больного на последующие этапы реабилитации. Нами проведен анализ всех неврологических больных,
Таблица 1. Число больных и инвалидов неврологического профиля,
прошедших через отборочно-реабилитацюнную комиссию
2002г. 2003! 2004г 9мес.2005г^
всего 143 231 418 432
больных 82 119 213 249
-инвалидов 61 1 12 П 205 183
Закончили реабилизаиию 143 231 403 4! 0
Таблица 2. Эффективность восстановления функции из числа лиц, закончивших реабилитацию
2002г. 2(ШЗг 20<)4г. 9 мес. 2005г.
1. Функция восстановлена полностью - - 3
2. Улучшение функции на 2 ФК - 1 5
3. Улучшение функции на 1 ФК 34 34 71 193
4. Улучшение функции без измен. ФК 85 178 331 204
5 Восстановления функции нет 24 19 4 - 5
Всего 143 231 403 410
поступивших в отделение медицинской реабилитации (табл. 1), и оценена эффективность восстановления функции у лиц, закончивших реабилитацию (табл. 2).
Таким образом, учитывая актуальность проблемы и высокий уровень заболеваемости больных с нарушениями мозгового кровообращения (инсультами), видна необходимость и оправданность функционирования центра медицинской реабилитации. Раннее начало реабилитационных мероприятий, тщательный отбор пациентов с высоким и средним реабилитационным потенциалом, использование современных методов физиотерапевтического лечения, кинезотерапии, речетерапии. психокоррекции, индивидуальный подход к каждому пациенту позволлили повысит эффективность реабилитационных мероприятий.
Литература
1 Апанель Е Н Эффективность кинезотерапии у постинсультных больных с двигательными нарушениями в раннем восстановительном периоде // Мед. новости - 1998. - №11 С 3840.
2. Гусев Е. И. Ишемическая болезнь головного мозга // Вестник Рос АМН - 1993. - № 7. - С. 34-39
3. Стрелкова Н И.. Масловская С. Г. Физические методы в медицинской реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Вопр. курортологии. - 1991 - № 4 - С 6466
4. Rao P. Selecting a rehabilitation program for people with stroke // Clin. Geriartr/ Med/ - 1999. Vol. 15. - P. 857-868.
5 Trombly C. A., Wu С Y. Effect of rehabilitation tasks on organization of movement after stroke // Am J Occup Ther -1999. - Vol 53 - P 333-334
