CC BY
29
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.13/14:617-089.5:616-08 ПЫЛАЕВА Н.Ю.
ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», кафедра медицины неотложных состояний и анестезиологии ФПО, г. Симферополь
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МНОГОКОМПОНЕНТНЫХ полиионных КОЛЛОИДНО-ГИПЕРОСМОЛЯРНЫХ РАСТВОРОВ ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ
Резюме. В работе изучалась возможность использования многокомпонентного полиионного коллоид-но-гиперосмолярного раствора Гекотон для периоперационной инфузионной терапии при операциях на аорте и магистральных сосудах. Полученные данные показали, что использование препарата Гекотон сопровождалось более выраженной стабильностью показателей гемодинамики и насыщения артериальной крови кислородом по сравнению с пациентами, в лечении которых использовали изоволемические растворы гидроксиэтилкрахмала. Кроме этого, применение препарата Гекотон на фоне развития кро-вопотери и синдрома ишемии-реперфузии после деклипирования аорты позволило уменьшить как объем препаратов крови, так и общий объем инфузионной терапии.
Ключевые слова: многокомпонентные полиионные коллоидно-гиперосмолярные растворы, кровопотеря, хирургическое лечение аорты и магистральных сосудов.
Хирургическое лечение заболеваний аорты и магистральных сосудов является важнейшим разделом ангиохирургии.
Наиболее частыми причинами необходимости оперативных вмешательств по этому поводу являются такие виды патологии, как аневризмы и об-литерирующий атеросклероз аорты, подвздошных и бедренных артерий (синдром Лериша), при этом оперативное вмешательство зачастую является единственно эффективным способом улучшения качества и продления жизни пациентов.
Актуальность проблематики хирургического лечения заболеваний аорты и магистральных сосудов связана с выраженной распространенностью указанной патологии, значительной технической сложностью выполняемых реконструктивных вмешательств на крупных сосудах, а также высокой частотой как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений [1].
Нельзя не отметить успехи хирургического лечения аорты и магистральных сосудов в мире — в 2013 году были опубликованы результаты тринадцатилетнего изучения долгосрочных исходов после реконструктивных операций на аорте, свидетельствующие о снижении показателей летальности при данном виде нозологии за указанный срок [2]. Тем не менее летальность при данных оперативных вмешательствах все еще остается высокой [1].
Одной из значимых задач профилактики и лечения дисбаланса интра- и послеоперационного гоме-
остаза при реконструктивных операциях на аорте и магистральных сосудах, а значит, и устранения причин летальности является предупреждение и своевременная коррекция кровопотери, которая по своей частоте и прогностическому значению лидирует среди осложнений и причин летальности.
Возможность использования в настоящее время источников информации, базирующихся на убедительной доказательной базе ^vidence-based medicine), совершенствование хирургических технологий, а также создание новых инфузионных сред позволяет совершенствовать методы коррекции кровопотери при массивных хирургических вмешательствах и улучшать исходы при них.
Говоря о сегодняшних подходах к инфузионной терапии в целом, надо отметить, что восприятие этого вида вмешательства в гомеостаз организма за последние годы значительно изменилась [3].
Современная инфузионная терапия — это самостоятельная область медицинских знаний и одна из наиболее дискутабельных тем периоперационного ведения больных. Увеличивается количество сообщений о неадекватном внутривенном введении инфузионных сред, особенно при массивных хирургических вмешательствах, приводящем вместо ожидаемого терапевтического эффекта к увеличе-
© Пылаева Н.Ю., 2014 © «Медицина неотложных состояний», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
нию показателей осложнений и летальности [4]. С другой стороны, сообщается, что при некоторых видах оперативных вмешательств на желудке и кишечнике разумный подход к введению жидкости в организм улучшает исход операций [5, 6].
Наиболее частым дефектом инфузионной терапии называют ее избыточное использование, приводящее к положительному водному балансу, секвестрации жидкости, либерации провоспалительных цитокинов и снижению сердечного выброса [7, 8].
Следовательно, единственно разумной целью периоперационной инфузионной терапии является поддержание адекватного объема циркулирующей крови, гарантирующего достаточную перфузию и доставку кислорода к тканям, что может быть оценено по нормализации значений сатурации кислорода в венах (ScvO2), концентрации лактата менее 2,5 ммоль/л и коррекции дефицита оснований. Из инструментальных методов исследования, безусловно, оправданно применение чреспищеводной эхокардиографии, позволяющей адекватно оценить параметры гемодинамики и объем необходимой инфузии.
В настоящее время выбор препаратов для инфу-зионной терапии кровопотери велик, однако все больше внимания привлекают к себе инфузионные среды с многофункциональными свойствами, позволяющие одновременно достичь несколько целей и не перенасыщать организм избыточным объемом жидкости.
В 1944 году впервые было предложено использование гиперосмолярных кристаллоидных растворов для лечения острой массивной кровопотери [9]. Последующие работы послужили толчком к дальнейшим исследованиям и возникновению понятия малообъемной реанимации (small-volume resuscitation) как одного из методов экстренной терапии гипо-волемии. Однако основным недостатком гипе-росмолярных кристаллоидов являлась небольшая продолжительность их действия, после чего введенный раствор перемещался в интерстициальное пространство, а нарушения параметров гемодинамики возобновлялись.
Способом решения этой проблемы явилась попытка добавить коллоид (гидроксиэтилкрахмал 130/0,4) для сохранения достигнутого увеличения внутрисосудистого объема за счет высокой способности связывать жидкость. В настоящее время к подобным инфузионным средам относят гипертонические гидроксиэтилкрахмалы.
На сегодняшний день накоплен большой опыт применения гипертонических гидроксиэтилкрах-малов в различных областях медицины [10, 11], но в первую очередь — для экстренной коррекции кровопотери [12], в том числе и при реконструктивных операциях на аорте и магистральных сосудах [13].
Отечественным вариантом инфузионной среды, обладающей свойствами кристаллоидно-гиперос-молярного раствора и коллоида гидроксиэтилкрах-мала, является препарат Гекотон.
К важным особенностям Гекотона, кроме быстрого наступления эффекта кровезаменителя и
продолжительного поддержания внутрисосудисто-го объема, относятся безопасность и полифункциональность раствора за счет расширенного состава, который позволяет не только быстро восстанавливать и надежно поддерживать гемодинамические показатели, но и компенсировать нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, а также осмолярность 890 мОсм/л, что дает возможность проводить инфузию раствора в периферические вены.
Таким образом, целью нашей работы было изучение эффективности препарата Гекотон для пе-риоперационной инфузионной терапии при оперативных вмешательствах на аорте и магистральных сосудах.
Материалы и методы исследования
В основу исследования положен ретро- и проспективный анализ результатов лечения 59 больных с аневризмой брюшного отдела аорты, а также атеросклеротическим поражением аорты и магистральных сосудов (синдром Лериша). Большинство прооперированных пациентов — мужчины в возрасте от 39 до 67 лет. У всех пациентов отмечалась инфраренальная локализация аневризмы или зоны критического атеросклеротического сужения аорты.
Оперативное вмешательство проводили в условиях комбинированного обезболивания при сочетании эпидуральной и общей анестезии.
Всем больным выполнены реконструктивные операции по традиционной открытой методике: бифуркационное аортобедренное шунтирование или резекция аневризмы брюшного отдела с бифуркационным аортобедренным протезированием.
Комплекс предоперационной подготовки включал общеклинические методы с обязательным использованием ультразвукового исследования функции миокарда, изучением показателей коагу-лограммы и гемограммы: содержания гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, биохимических показателей.
Исследования выполнялись при поступлении, во время и после операции.
Длительность оперативного лечения составляла 4,5—5,5 часа, объем кровопотери у всех больных составлял 8,8 ± 0,3 мл/кг/ч.
Ретроспективную (I) группу составили 38 пациентов, прооперированных в 2011—2012 годах. В этой группе использовалась либеральная стратегия инфузионной терапии (по СИарреИ Б. с со-авт.) [6]: гиперволемическая гемодилюция в объеме 70,0 ± 0,3 мл/кг, включающая кристаллоиды, препараты гидроксиэтилкрахмала, модифицированного желатина, а также 2—3 дозы эритромассы и 2—3 дозы свежезамороженной плазмы. С целью профилактики гипотонии перед проведением эпидураль-ной анестезии использовали изотонические 6% растворы гидроксиэтилкрахмала в дозе 5 мл/кг.
Во II группе (21 человек) применялась ре-стриктивная стратегия инфузионной терапии (по
Chappell D. с соавт.) [6] с использованием кристаллоидов и многокомпонентного полиионного кол-лоидно-гиперосмолярного раствора Гекотон в качестве коллоидного плазмоэкспандера.
Препарат Гекотон вводили в объеме 5 мл/кг с целью профилактики гемодинамических нарушений перед выполнением эпидуральной анестезии, затем — перед клипированием аорты (в дозе 3 мл/кг) и для предупреждения синдрома ишемии-реперфу-зии после деклипирования аорты.
При наличии кровопотери, отвечающей критериям геморрагического шока I—II степени, а также при развитии выраженного синдрома ишемии-ре-перфузии после деклипирования аорты продолжали использовать препарат Гекотон для коррекции указанных нарушений, не превышая означенную в инструкции дозировку.
По показаниям пациентам II группы проводилась гемотрансфузия.
В обеих группах пациентов изучали параметры гемодинамики, общий объем инфузии, объем инфу-зии препаратов крови, количество использованных симпатомиметиков после выполнения эпидураль-ной анестезии и деклипирования аорты, показатели насыщения артериальной крови кислородом (Sp02) и гемограммы.
Данные, полученные в нашей работе, представлены в виде M ± m. Статистическую значимость различий между группами пациентов определяли с помощью непараметрических критериев Уилкоксона (Wilkoxon test) и Манна — Уитни (Mann-Whitney). Для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости признака использовали критерий Фишера (F-критерий). Расчеты проводили в программе Statists 6.0 и Microsoft Ехсе1 2007. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Анализ полученных результатов показал, что превентивное использование препарата Гекотон позволило эффективно предотвратить гипотензивную реакцию после развития эпидуральной анестезии.
Также нами было выявлено, что на фоне ре-стриктивной стратегии инфузионной терапии во II группе пациентов с использованием многокомпонентного полиионного коллоидно-гиперосмоляр-ного раствора Гекотон по сравнению с I группой наблюдались более стабильные показатели гемодинамики. Так, если до пережатия аорты статистически значимых различий показателей гемодинамики между двумя группами не было, то после деклипи-рования аорты в I группе отмечалось снижение систолического артериального давления на 38,47 %, а на фоне применения препарата Гекотон — на 23 %, причем у 20 % пациентов этой группы показатели систолического артериального давления снизились только на 10 %.
При этом у 56 % пациентов I группы для стабилизации систолического артериального давления требовалось введение симпатомиметического пре-
парата мезатон в дозе 10—30 мг, а половине из них мезатон вводили повторно для достижения целевых цифр систолического артериального давления.
Пациентам II группы введения препаратов сим-патомиметического действия не потребовалось.
Интересны и результаты изучения показателей насыщения артериальной крови кислородом (Sp02). В I группе после деклипирования аорты уровень Sp02 снизился на 11 %, что потребовало кратковременного увеличения оксигенации, во II группе уменьшения насыщения артериальной крови кислородом не наблюдалось.
Использование многокомпонентного полиионного коллоидно-гиперосмолярного раствора Гекотон позволило уменьшить объем переливаемых препаратов крови во II группе пациентов. Так, в данной группе пациентов применяли на 1—2 дозы эритроцитарной массы меньше, а свежезамороженной плазмы — на 1 дозу меньше, чем в I группе. В I группе снизился и общий объем инфузионной терапии — до 56,0 ± 0,4 мл/кг, что позволило придерживаться рестриктивной тактики инфузионной терапии у данной категории пациентов.
Важно отметить, что в I группе, несмотря на меньший объем переливаемых препаратов крови при сопоставимой по объему кровопотере, показатели гемограммы по сравнению с данными пациентов II группы статистически значимо не различались.
Выводы
Полученные в нашей работе результаты показали, что использование многокомпонентного полиионного коллоидно-гиперосмолярного раствора Гекотон для периоперационной терапии при реконструктивных операциях на аорте и магистральных сосудах сопровождалось более выраженной стабильностью показателей гемодинамики и насыщения артериальной крови кислородом, что особенно важно для пациентов с исходной сердечно-сосудистой патологией.
Кроме этого, применение препарата Гекотон на фоне развития кровопотери и синдрома ишемии-реперфузии после деклипирования аорты позволило уменьшить как объем препаратов крови, так и общий объем инфузионной терапии по сравнению с пациентами, в лечении которых использовали изо-волемические растворы гидроксиэтилкрахмала.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о целесообразности применения многокомпонентного полиионного коллоидно-гиперосмо-лярного раствора Гекотон для периоперационной терапии при реконструктивных операциях на аорте и магистральных сосудах.
Список литературы
1. Мазур А.П. Анестезiологiчне забезпечення хiрургiчного лжування хворих з аневризмою черевного eíddúy аорти: Авто-реф. дис... д-ра мед. наук. — Донецьк, 2010. — 32 с.
2. Total aortic arch replacement; our currentsurgical management and outcomes / A. Omura, K. Okada, H. Kano // Kyobu Geka. — 2013. — Vol. 66, № 11. — P. 969-975.
«
■
3. Инфузионная терапия в периоперационном периоде /
C.Г. Решетников, А.В. Бабаянц, Д.Н. Проценко [и др.]// Медицина неотложных состояний. — 2009. — № 7. — С. 55-62.
4. Reengineering intravenous drug and fluid administration processes in the operating room: step one: task analysis of existing processes /D.B. Fraind, J.M. Slagle, V.A. Tubbesing, S.A. Hughes [et al.]// Anesthesiology. — 2002. — Vol. 97, № 1. — Р. 139-147.
5. Joshi G.P. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery //Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 101, № 2. — Р. 601-605.
6. A rational аpproach to perioperative fluid management /
D. Chappell, M. Jacob, K. Hofmann-Kiefer, P. Conzen, M. Rehm// Anesthesiology. — 2008. — Vol. 109, № 4. — P. 723-740.
7. Jacob M. Perioperative fluid administration: another form of «work-life balance» / М. Jacob, D. Chappell, M. Rehm //Anesthesiology. — 2011. — Vol. 114, № 3. — P. 483-484.
8. Svensén C.H. Intravascular fluid administration and hemodynamic performance during open abdominal surgery / C.H. Svensén, J. Olsson, R.G. Hahn//Anesth. Analg. — 2006. — Vol. 103, №3. — Р. 671-676.
9. Конради Т.П. Механизмы патологических реакций / Под ред. В.С. Галкина. — Л.:Медицина, 1944. — Ч. 1. — С. 56-57.
10. Hetastarch with hypertonic saline loading is a better choice for the maintenance of systemic and pulmonary circulation during general and epidural anesthesia /Z. Yang, Z. Zong, С. Ke [et al.]// Panminerva Med. — 2013, Nov 4. [Epub ahead of print].
11. Comparison of 7.2% hypertonic saline — 6% hydroxyethyl starch solution and 6% hydroxyethyl starch solution after the induction of anesthesia in patients undergoing elective neurosurgical procedures/ L. Shao, B.Wang, S. Wang [et al.] // Clinics (Sao Paulo). — 2013. — Vol. 68, № 3. — Р. 323-328.
12. Hypertonic hydroxyethylstarch solution for hypovolaemia correction following heart surgery / M. Svagzdiene, J. Vaskelyte, L. Raliene, I. Marchertiene, D. Adukauskiene // Perfusion. — 2007. — Vol. 22, № 2. — Р. 121-127.
13. Hemodynamic effects of hypertonic hydroxyethyl starch 6% solution and isotonic hydroxyethyl starch 6% solution after declamping during abdominal aortic aneurism repair/ M. Ragaller Müller, J.U. Bleyl, A.. Strecker [et al.]// Shock. — 2000. — Vol. 130. — Р. 367-373.
Получено 16.12.13 □
Пилаева Н.Ю.
ДУ «Кримський державний медичний ун!верситет
¡м. С.1. Георпевського», кафедра медицини невдкладних
стан!в та анестезюлоп'1 ФПО, м. Омферополь
ВИКОРИСТАННЯ БАГАТОКОМПОНЕНТНИХ ПОЛИОННИХ КОЛО1ДНО-ППЕРОСМОЛЯРНИХ РОЗЧИЖВ ДЛЯ ПЕРЮПЕРАЦШНОТ ¡НФУЗШНОТ ТЕРАПП ПРИ ОПЕРАШЯХ НА АОРЛ ТА МАПСТРАЛЬНИХ СУДИНАХ
Резюме. У робот! вивчалася можливють використання багатокомпонентного полионного колощно-пперосмо-лярного розчину Гекотон для перюперацшно1 шфузшно! терапи при операц1ях на аорл та мапстральних судинах. Отримаш даш показали, що використання препарату Гекотон супроводжувалося бшьш вираженою стабшьшстю показниыв гемодинамiки та насичення артерiальноi кровi киснем порiвнянo з пащентами, в л^ванш яких вико-ристовували iзоволемiчнi розчини гщроксиетилкрохма-лю. Крiм цього, застосування препарату Гекотон на тлi розвитку крововтрати i синдрому шеми-реперфузи тсля деклшування аорти дозволило зменшити як обсяг препа-ратав кров^ так i загальний обсяг iнфузiйноi терапи.
Ключовi слова: багатокомпонентш полионш колощно-пперосмолярш розчини, крововтрата, хирурпчне л^ван-ня аорти та мапстральних судин.
Pylayeva N.Yu.
State Institution «Crimean State Medical University named after S.I. Georgiyevsky», Department of Emergency Medicine and Anesthesiology of the Faculty of Postgraduate Education, Simferopol, Ukraine
APPLICATION OF MULTICOMPONENT POLYIONIC COLLOID
HYPEROSMOLAR SOLUTIONS FOR PERIOPERATIVE FLUID THERAPY DURING SURGERIES ON AORTA AND GREAT VESSELS
Summary. In this paper we studied the possibility of using multicomponent polyionic colloid hyperosmolar solution Ge-coton for perioperative fluid therapy during surgeries on aorta and great vessels. The findings showed that use of Gecoton was followed by more significant stability of hemodynamic parameters and arterial oxygen saturation compared with patients in treatment of which we used isovolemic hydroxyethyl starch solutions. Additionally, use of the Gecoton against the background of hemorrhage and ischemia-reperfusion syndrome after declipping aorta enabled to reduce the use both of blood products volume and total volume of fluid therapy.
Key words: multicomponent polyionic colloid hyperosmolar solutions, blood loss, surgical treatment of the aorta and great vessels.
